A tuberkulózis kezelése

A tuberkulózis kezelésének bizonyos céljai vannak - a tuberkulózis klinikai tüneteinek kiküszöbölése és a tuberkulózisos változások tartós gyógyulása a betegek munkaképességének és társadalmi státuszának helyreállításával.

A tuberkulózisban szenvedő betegek kezelésének hatékonyságának kritériumai:

• a tuberkulózisos gyulladás klinikai és laboratóriumi jeleinek eltűnése:
• a bakteriális kiválasztás tartós megszűnése, amit mikroszkópos és bakteriológiai vizsgálatok igazolnak;
• a tuberkulózis radiológiai megnyilvánulásainak regressziója (fókuszos, infiltratív, destruktív);
• a funkcionális képességek és a munkaképesség helyreállítása.

Az utóbbi időben kísérleteket tettek arra, hogy az „életminőség” fogalmát használják a tuberkulózis-kezelés hatékonyságának felmérésére. Ez a koncepció meglehetősen gyakori, és gyakorlati értéket mutat különféle betegségekben.

A tuberkulózis kezelését átfogóan, higiénikus étrend mellett kell végezni. A tuberkulózisos betegek kezelésének fő összetevői a kemoterápia, a sebészeti kezelés, a patogenetikai kezelés és az összeomlásterápia.

A kemoterápia (a tuberkulózis etiotropikus tuberkulózisellenes kezelése) a tuberkulózis kezelésének fő összetevője. A tuberkulózisellenes terápiát szükségszerűen kombinálni kell ("polikemoterápia"), azaz több tuberkulózisellenes gyógyszert kell egyszerre alkalmazni kell kellően hosszú ideig.

A légzőszervek tuberkulózisának sebészeti kezelését mind az újonnan diagnosztizált betegek, mind a krónikus tuberkulózisban szenvedő betegek esetében a javallatok szerint végzik. Ezeket a javallatokat a tuberkulózis szövődményeinek kialakulása, a gyógyszerrezisztens mikobaktériumok jelenléte és a tuberkulózisellenes gyógyszerekkel szembeni intolerancia alapján határozzák meg. A tuberkulózis sebészeti kezelése a krónikus tuberkulózisformák terápiájának legfontosabb eleme, amelyek nem reagálnak a hagyományos terápiás kezelésre.

A tuberkulózis patogenetikai kezelése gyulladáscsökkentő és antihypoxiás hatású, megakadályozza a tuberkulózisellenes gyógyszerek toxikus-allergiás hatásainak kialakulását, serkenti a reparatív folyamatokat. A patogenetikai szerek alkalmazásának meg kell felelnie a tuberkulózis folyamatának szakaszainak és az etiotróp tuberkulózisellenes terápia fázisainak.

A kezelés tartalma standardokon alapul, amelyek a betegcsoportok meghatározott kezelési rendjei, figyelembe véve a tuberkulózis folyamatának formáját és fázisát. A standardokon belül a kezelési taktika individualizálása történik, figyelembe véve a betegség dinamikájának jellemzőit, a kórokozó gyógyszerérzékenységét, az alkalmazott gyógyszerek farmakokinetikáját és kölcsönhatásukat, a gyógyszertoleranciát, valamint a háttér- és társbetegségek jelenlétét. Ez az elv lehetővé teszi a betegség kezelésének standardjának és a beteg egyéni kezelési taktikájának kombinálását.

A tuberkulózis kezelését egy gyógytornász felügyelete alatt végzik, aki felelős a kezelés helyességéért és hatékonyságáért.

A tuberkulózisban szenvedő betegek teljes kezelési folyamata vagy annak egyes stádiumai kórházban, 24 órás vagy nappali tartózkodással, szanatóriumban, járóbeteg-ellátásban végezhetők. A kezelés szervezeti formáját a betegség súlyossága, a beteg járványveszélye, életének anyagi és életkörülményei, a beteg pszichológiai jellemzői, a társadalmi alkalmazkodás mértéke és a helyi körülmények figyelembevételével határozzák meg.

A szervezeti formától függetlenül be kell tartani a kezelés színvonalára és annak végrehajtásának ellenőrzésére vonatkozó követelményeket, valamint az orvosi intézmények közötti folytonosságot a kezelés szervezeti formájának egy másikra való megváltoztatásakor.

A kezelés eredményét a hatékonyság összes kritériuma alapján értékelik, és elkészítik a vonatkozó dokumentációt. A tuberkulózis-kezelés hatékonyságát a felettes tuberkulózis-ellenes intézmény ellenőrzi.

Az egyes kemoterápiás kúrák hatékonyságának felméréséhez negyedéves kohorszanalízisre van szükség, standard kimeneteli definíciók alkalmazásával.

Az egyéni komplex kemoterápia kiválasztásához nemcsak a klinikai formát, a tuberkulózis prevalenciáját, a mycobacterium tuberculosis gyógyszerérzékenységét, az egyidejűleg fennálló betegségeket kell figyelembe venni, hanem a tuberkulózisellenes gyógyszerek mikrobiológiai és farmakokinetikai szintű kölcsönhatásának jellemzőit is.

Tuberkulózis elleni gyógyszerek

A tuberkulózis elleni gyógyszerek két fő csoportra oszthatók. Az első csoportba tartozik az izoniazid, a rifampicin, az etambutol, a pirazinamid és a sztreptomicin. Ezeket esszenciális vagy első vonalbeli gyógyszereknek nevezik. Ezeket a gyógyszereket elsősorban olyan betegek kezelésére használják, akiknél először diagnosztizáltak tuberkulózist, és a kórokozó érzékeny ezekre a gyógyszerekre. A másodvonalbeli gyógyszerek közé tartozik a protionamid, az etionamid, a rifabutin, az aminoszalicilsav, a cikloszerin, a fluorokinolonok: ofloxacin, lomefloxacin, levofloxacin, kanamicin, kapreomicin. A másodvonalbeli gyógyszereket tartalék gyógyszereknek nevezik. Ezeket a tuberkulózisos betegek kezelésére használják olyan esetekben, amikor a kórokozó rezisztens az első vonalbeli gyógyszerekkel szemben, vagy ha ezek a gyógyszerek intoleránsak. Jelenleg a tuberkulózis súlyosbodása miatt. Tekintettel a Mycobacterium tuberculosis gyógyszerrezisztenciájának növekedésére, mindkét tuberkulózis elleni gyógyszercsoportot esszenciálisnak és szükségesnek kell tekinteni.

Első vonalbeli gyógyszerek

• Izoniazid
• Rifampicin
• Pirazinamid
• Etambutol
• Sztreptomicin

Másodvonalbeli gyógyszerek

• Kanamicin (amikacin)
• Etionamid (protionamid)
• Cikloszerin
• Kapreomicin
• Aminosalicilsav
• Fluorokinolonok

3. fokú gyógyszerek*

• Klaritromicin
• Amoxicillin + klavulánsav
• Klofazimin
• Linezolid

* Nincs bizonyíték a használatára.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Kombinált tuberkulózis elleni gyógyszerek

A kombinált tuberkulózisellenes gyógyszerek két-, három-, négy- és ötkomponensű gyógyszerformák, amelyek az egyes anyagok fix dózisait tartalmazzák. A kombinált gyógyszerek aktivitásuk tekintetében nem maradnak el az összetevőiktől, ha külön-külön alkalmazzák őket. A kombinált gyógyszerek megbízhatóbb kontrollt biztosítanak a gyógyszerbevitel felett, csökkentik az egyes tuberkulózisellenes gyógyszerek túladagolásának kockázatát, kényelmesen alkalmazhatók kórházakban és különösen járóbeteg-ellátásban, valamint a tuberkulózis kemoprofilaxisában. Másrészt korlátozhatják az egyéni terápia kiválasztásának lehetőségeit az egyes tuberkulózisellenes gyógyszerekkel szembeni intolerancia és a Mycobacterium tuberculosis gyógyszerrezisztenciája miatt.

A kombinált gyógyszerek farmakokinetikai paramétereinek és dózismegfelelőségének összehasonlíthatósága a külön felírt tuberkulózisellenes gyógyszerekkel bizonyított. A gyógyszereket mind az akut folyamatban, mind a követési fázisban alkalmazzák. A kombinált tuberkulózisellenes szereket főként az újonnan diagnosztizált, gyógyszerérzékeny tuberkulózis kezelésében alkalmazzák. Kivételt képeznek a lomecomb és a protiokomb, amelyek mérsékelt izoniazid- és rifampicin-rezisztencia esetén alkalmazhatók. A lomefloxacin jelenléte lehetővé teszi a kezelés hatékonyságának növelését a tuberkulózis progresszív lefolyásában, nem specifikus flóra hozzáadásával. A kombinált gyógyszerek mellékhatásainak jellege megegyezik az egyes tuberkulózisellenes gyógyszerek mellékhatásaival.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Kemoterápia tuberkulózis esetén

A tuberkulózis kemoterápia a tuberkulózis etiotróp (specifikus) kezelése, amelynek célja a mikobaktérium-populáció elpusztítása (baktericid hatás) vagy szaporodásának elnyomása (bakteriosztatikus hatás). A kemoterápia jelentős helyet foglal el a tuberkulózisos betegek kezelésében.

A tuberkulózis kemoterápia főbb alapelvei: tudományosan bizonyított és Oroszországban jóváhagyott tuberkulózisellenes gyógyszerek alkalmazása, komplexitás, folytonosság, a terápia megfelelő időtartama és annak kontrollja. Oroszországban és külföldön széleskörű tapasztalat halmozódott fel a tuberkulózisellenes gyógyszerek alkalmazásában, ami lehetővé tette a tuberkulózisos betegek kemoterápiájának főbb alapelveinek kidolgozását. A hazai gyógytornász mindig is más kezelési módszerekkel kombinálva alkalmazta a kemoterápiát.

A kemoterápia hatékonyságát mindig is klinikai szempontból értékelték. A fő cél nemcsak a bakteriális kiválasztás tartós leállítása volt, hanem a betegség klinikai tüneteinek teljes megszüntetése és az érintett szervben lévő tuberkulózisgócok gyógyulása, valamint a károsodott testi funkciók és munkaképesség maximális helyreállítása. A tuberkulózisellenes gyógyszerek klinikai hatékonyságát számos tényező befolyásolja, mint például: a mikobaktérium-populációk száma, érzékenységük a felhasznált gyógyszerekre, a gyógyszer koncentrációja, a gyógyszer behatolásának mértéke az érintett területekre és aktivitása azokban, a gyógyszerek képessége az extra- és intracelluláris (fagocitált) tuberkulózis mikobaktériumokra. A kemoterápia hatékonyságának értékelésekor el kell képzelni, hogy az aktív specifikus gyulladás fókuszában 4 tuberkulózis mikobaktérium-populáció található, amelyek lokalizációjukban (extra- vagy intracellulárisan elhelyezkedő), gyógyszerrezisztenciájukban és metabolikus aktivitásukban különböznek. A metabolikus aktivitás magasabb az extracelluláris tuberkulózis mikobaktériumokban, alacsonyabb az intracellulárisokban, és minimális a tartós formákban.

A kemoterápia során a mycobacteriumok tuberculosis gyógyszerrezisztenciája nagy jelentőséggel bír. Egy nagy és aktívan szaporodó mycobacterium populációban mindig van kis számú "vad" mutáns, amely rezisztens a tuberkulózis elleni gyógyszerekkel szemben. Az izoniaziddal vagy sztreptomicinnel szemben rezisztens mutáns baktériumok 1:1 000 000, a rifampicinnel szemben rezisztensek 1:100 000 000, az etambutollal szemben rezisztensek 1:100 000 gyakorisággal fordulnak elő. Mivel egy 2 cm átmérőjű üreg körülbelül 100 millió mycobacterium tuberculosis-t tartalmaz, biztosan vannak tuberkulózis elleni gyógyszerekkel szemben rezisztens mutánsok. Ha a kemoterápiát helyesen végzik, ezeknek a mutánsoknak a jelenléte nem számít. Azonban a nem megfelelő kemoterápiás kezelések, a tuberkulózis elleni gyógyszerek irracionális kombinációinak alkalmazása és a helytelenül kiszámított dózisok alkalmazása kedvező feltételeket teremt a gyógyszerrezisztens mycobacteriumok tuberculosis szaporodásához. A mycobacteriumok tuberculosis gyógyszerrezisztenciájának kialakulásának fő kockázati tényezője a nem hatékony kezelés, különösen a megszakított és befejezetlen.

Ahogy a kemoterápia során a tuberkulózis okozta gyulladás alábbhagy, a mikobaktériumok száma csökken a tuberkulózis mikobaktériumainak pusztulása miatt. Klinikailag ez a baktériumok számának csökkenésében nyilvánul meg a köpetben.

A kemoterápia során a tuberkulózis mikobaktériumok egy része a beteg szervezetében marad. Ezek perzisztens állapotban vannak. A perzisztáló tuberkulózis mikobaktériumokat gyakran csak mikroszkópos vizsgálattal mutatják ki, mivel táptalajra vetve nem szaporodnak. A tuberkulózis mikobaktériumok perzisztenciájának egyik változata az L-formákká, ultrakicsi és szűrhető formákká való átalakulásuk. Ebben a szakaszban, amikor a mikobaktérium-populáció intenzív szaporodását a perzisztencia állapota váltja fel, a kórokozó gyakran főként intracelluláris (a fagocitákon belül). Az izoniazid, rifampicin, protionamid. Az etambutol, a cikloszerin és a fluorokinolonok megközelítőleg azonos aktivitást mutatnak az intra- és extracelluláris tuberkulózis mikobaktériumokkal szemben. Az aminoglikozidok és a kapreomicin szignifikánsan alacsonyabb bakteriosztatikus aktivitást mutatnak az intracelluláris formákkal szemben. A viszonylag alacsony bakteriosztatikus aktivitású pirazinamid fokozza az izoniazid, a rifampicin, az etambutol és más gyógyszerek hatását, nagyon jól behatol a sejtekbe, és kifejezett aktivitást mutat savas környezetben, ami a kazeózus elváltozások gócpontjában fordul elő. Több tuberkulózisellenes gyógyszer (legalább 4) egyidejű alkalmazása lehetővé teszi a kezelés befejezését a mycobacterium tuberculosis gyógyszerrezisztenciájának megjelenése előtt, vagy a kórokozó egy vagy két gyógyszerrel szembeni rezisztenciájának leküzdését.

A mikobaktérium-populáció eltérő állapota miatt a betegség különböző szakaszaiban tudományosan indokolt a tuberkulózis kemoterápiát két időszakra vagy két kezelési fázisra osztani. A kezdeti, vagy intenzív kezelési fázis célja a mikobaktérium-populáció gyors szaporodásának és aktív anyagcseréjének elnyomása. Ennek a kezelési időszaknak a célja a gyógyszerrezisztens mutánsok számának csökkentése és a másodlagos gyógyszerrezisztencia kialakulásának megelőzése is. A tuberkulózis intenzív fázisban történő kezelésére 5 fő tuberkulózisellenes gyógyszert alkalmaznak: izoniazidot, rifampicint, pirazinamidot. Etambutol vagy sztreptomicin 2-3 hónapig. Az izoniazid, a rifampicin és a pirazinamid alkotja a kombináció magját, amikor a tuberkulózis mycobacteriumokra hat. Hangsúlyozni kell, hogy az izoniazid és a rifampicin egyformán hatékony a tuberkulózis gyulladásának gócpontjában található mikobaktérium-populáció minden csoportjával szemben. Az izoniazid baktericid hatással van mindkét gyógyszerre érzékeny tuberkulózis mycobacteriumokra, és elpusztítja a rifampicinnel szemben rezisztens kórokozókat. A rifampicin elpusztítja mindkét gyógyszerre érzékeny tuberkulózis mycobacteriumokat, és ami a legfontosabb, baktericid hatással van az izoniazid-rezisztens tuberkulózis mycobacteriumokra; a rifampicin hatékony a perzisztáló tuberkulózis mycobacteriumok ellen, ha azok elkezdenek "felébredni" és fokozzák metabolikus aktivitásukat. Ezekben az esetekben jobb a rifampicin alkalmazása az izoniazid helyett. A pirazinamid, az etambutol és a fluorokinolonok hozzáadása ezekhez a gyógyszerekhez fokozza a kórokozóra gyakorolt hatást és megakadályozza a másodlagos gyógyszerrezisztencia kialakulását.

Gyógyszerrezisztens tuberkulózis esetén felmerül a kérdés a tartalék tuberkulózisellenes gyógyszerek alkalmazásáról, amelyek kombinációja és az alkalmazás időtartama még főként empirikus.

A kezelés folytatólagos fázisában a megmaradt, lassan szaporodó mikobaktérium-populációt érinti a kezelés. Az ilyen populációban a tuberkulózis mikobaktériumok metabolikus aktivitása alacsony, a kórokozó főként intracelluláris, perzisztens formák formájában van jelen. Ebben a szakaszban a fő feladatok a megmaradt baktériumok aktív szaporodásának megakadályozása, valamint a tüdőben zajló reparatív folyamatok serkentése. A kezelést hosszú időn keresztül kell végezni a mikobaktérium-populáció semlegesítése érdekében, amelyet alacsony metabolikus aktivitása miatt nehéz elpusztítani tuberkulózis elleni gyógyszerekkel.

Fontos, hogy a beteg rendszeresen szedjen tuberkulózis elleni gyógyszereket a teljes kezelési időszak alatt. A gyógyszerbevitel rendszerességének ellenőrzését biztosító módszerek szorosan kapcsolódnak a fekvőbeteg-, szanatóriumi és járóbeteg-ellátásban történő kezelés szervezési formáihoz, amikor a betegnek csak orvosi személyzet jelenlétében kell bevennie a felírt gyógyszereket.

Tuberkulózis elleni gyógyszerek alkalmazásakor szem előtt kell tartani, hogy egy adott gyógyszer hatékonysága az adagtól és az alkalmazás módjától is függ. A tuberkulózis elleni gyógyszerek napi adagját egyszerre kell beadni, és csak mellékhatások esetén lehet legfeljebb 2 adagra osztani. Ilyen helyzetben az adagok közötti időközöknek lehetőség szerint minimálisnak kell lenniük. A tuberkulózis kórokozójára gyakorolt hatás hatékonysága szempontjából az ilyen tuberkulózis elleni gyógyszerek szedési rendje optimálisnak tekinthető. Azonban gyakran felmerülnek a tuberkulózis elleni gyógyszerek lehetséges mellékhatásaival kapcsolatos problémák. Ezekben az esetekben a gyógyszerszedési rend változása elkerülhetetlen. Használhatja a gyógyszer napi adagjának napi részleges beadását vagy a teljes adag szakaszos beadását (hetente 3 alkalommal), növelheti a különböző gyógyszerek bevétele közötti időközt, megváltoztathatja a gyógyszer beadási módját.

A kemoterápiás gyógyszerek napi adagolása mellett létezik a gyógyszerek szakaszos alkalmazásának módszere is. A gyógyszerek szakaszos vagy intermittáló adagolása csökkenti a mellékhatások valószínűségét. Ez a módszer a kemoterápiás gyógyszerek utóhatására épül, amelyek bakteriosztatikus hatást fejtenek ki a tuberkulózis mycobacteriumokra nemcsak a vérszérumban lévő magas koncentrációjuk esetén, hanem a szervezetből 2 napig vagy tovább történő kiválasztódásuk után is. Szinte minden tuberkulózis elleni gyógyszer alkalmas időszakos alkalmazásra: izoniazid, rifampicin, sztreptomicin, kanamicin, amikacin, etambutol, pirazinamid. Hetente 3 alkalommal alkalmazva kellően hatékonyak. Intermittáló kemoterápia esetén a gyógyszerek adagjának magasabbnak kell lennie, mint napi adagolás esetén.

Meg kell jegyezni, hogy az egyes tuberkulózisellenes gyógyszerek nemcsak orálisan vagy intramuszkulárisan, hanem intravénásan is beadhatók cseppentéssel vagy sugárral. Intrabronchiális infúziókat, aeroszolos inhalációkat és rektális adagolást (beöntés, kúpok) alkalmaznak.

A kemoterápia hatékonyságának felmérésére negyedéves kohorszanalízist alkalmaznak (azonos kezelési időtartamú betegek csoportját figyelik meg). Ez a megközelítés lehetővé teszi a standard kemoterápiás kezelések eredményeinek értékelését mind a tuberkulózisellenes gyógyszerek szedésének rendszerességének ellenőrzése, mind a kezelési taktika egyéni korrekcióját igénylő betegek azonosítása érdekében.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Tuberkulózis kemoterápiás kezelések

A tuberkulózis kemoterápiás kezelési rendjét, azaz a tuberkulózis elleni gyógyszerek optimális kombinációjának, dózisának, alkalmazási módjának, alkalmazási ritmusának és a kezelés időtartamának kiválasztását a következők figyelembevételével határozzák meg:

• a Mycobacterium tuberculosis regionális gyógyszerérzékenységének jellege a tuberkulózis elleni gyógyszerekkel szemben;
• a beteg epidemiológiai veszélye (fertőzőképessége);
• a betegség jellege (újonnan diagnosztizált eset, relapszus, krónikus lefolyás);
• a folyamat prevalenciája és súlyossága;
• a Mycobacterium tuberculosis gyógyszerrezisztenciája;
• a klinikai és funkcionális mutatók dinamikája;
• a bakteriális kiválasztás dinamikája;
• a tüdőben bekövetkező lokális változások involúciója (az infiltráció felszívódása és az üregek bezárása).

A kemoterápiás kezelés lehet standard vagy egyéni. A standard kemoterápiás kezelést a leghatékonyabb tuberkulózisellenes gyógyszerek kombinációjával végzik. Ez a választás annak köszönhető, hogy a mycobacteriumok tuberkulózis gyógyszerérzékenységének meghatározása 2,5-3 hónapot vesz igénybe. A kórokozó gyógyszerérzékenységéről szóló információk birtokában a terápiát módosítják és egyéni kezelést írnak elő.

Figyelembe véve a kemoterápia eltérő megközelítésének szükségességét a különböző betegek esetében, a betegeket kemoterápiás kezelési módok szerint csoportokba osztják.

A kemoterápiás kezelés kiválasztásakor a következőkre van szükség:

• meghatározza a tuberkulózisellenes gyógyszerek alkalmazásának indikációit és a megfelelő kemoterápiás kezelést;
• válasszon ki egy racionális kemoterápiás szervezési formát (kezelés járóbeteg-, fekvőbeteg- vagy szanatóriumi körülmények között) minden beteg vagy egyes betegcsoportok számára;
• a legmegfelelőbb kemoterápiás kezelés meghatározása adott körülmények között, a folyamat adott formájához a leghatékonyabb, a tuberkulózisellenes gyógyszerek különleges toleranciájával, valamint a mycobacterium tuberculosis specifikus érzékenységével szemben;
• Biztosítsa a tuberkulózis elleni gyógyszerek előírt kombinációjának ellenőrzött beadását a betegeknek a kezelés teljes időtartama alatt, mind kórházakban és szanatóriumokban, mind járóbeteg-ellátásban;
• a beteg kezelési folyamat során megszervezi a beteg orvosi megfigyelését, rendszeresen megvizsgálja a kezelés hatékonyságának ellenőrzése és eredményeinek értékelése érdekében;
• válassza ki a beteg vizsgálatának racionális módszereit, és határozza meg azok optimális időzítését.

Ezeket és a kemoterápiával kapcsolatos egyéb kérdéseket az orvos minden egyes beteg esetében egyénileg dönti el. Azokban az esetekben, amikor a terápiás hatás nem elegendő, a vizsgálatnak segítenie kell a kudarc okának megállapításában és egy másik kezelési stratégia kiválasztásában; meg kell változtatnia a kemoterápiás módszert vagy annak szervezési formáit, további gyógyszereket kell felírnia, és más kezelési módszereket kell alkalmaznia, például kollapszusterápiát, sebészeti beavatkozást stb. A kezelési taktika megválasztását egyrészt a tuberkulózis folyamatának jellemzői és dinamikája, másrészt az orvos képességei határozzák meg.

I. kezelési rend szerinti kemoterápia

Az I. kemoterápiás kezelést olyan betegeknek írják fel, akiknél először diagnosztizáltak tüdőtuberkulózist, és a köpet mikroszkópos vizsgálatának adatai bakteriális kiválasztást mutatnak. Ezt a kezelési módot olyan betegeknek is felírják, akiknél a tüdőtuberkulózis széles körben elterjedt formái vannak, és akiknél a bakteriális kiválasztást nem igazolták. Az I. kemoterápiás kezelés csak azokban a régiókban hatékony, ahol a primer MDR mycobacterium tuberculosis szintje nem haladja meg az 5%-ot, valamint azoknál a betegeknél, akiknél a kórokozó érzékenysége a fő tuberkulózisellenes szerekkel szemben teljesen megmaradt.

A kezelés intenzív fázisa négy fő tuberkulózisellenes szer (izoniazid, rifampicin, pirazinamid, etambutol vagy sztreptomicin) 2-3 hónapon keresztül történő adagolását foglalja magában (amíg a kórokozó gyógyszerérzékenységének abszolút koncentrációs módszerrel történő indirekt mikrobiológiai meghatározásának adatait nem kapják). Ebben az időszakban a betegnek legalább 60 adagot kell bevennie az előírt tuberkulózisellenes gyógyszerekből. Így a kezelés ezen fázisának időtartamát a gyógyszer szükséges adagjainak száma határozza meg. A kezelés időtartamának ilyen kiszámítását minden kemoterápiás kezelésnél alkalmazzák.

A sztreptomicin etambutol helyett történő alkalmazásának a Mycobacterium tuberculosis gyógyszerrezisztenciájának prevalenciájára vonatkozó adatokon kell alapulnia egy adott régióban ezzel a gyógyszerrel és az izoniaziddal szemben. Izoniaziddal és sztreptomicinnel szembeni primer rezisztencia esetén az etambutolt negyedik gyógyszerként alkalmazzák, mivel ebben a kezelési módban hatékonyan hat az izoniaziddal és sztreptomicinnel szemben rezisztens Mycobacterium tuberculosisra.

A terápia folytatólagos fázisába való átmenet indikációi a bakteriális kiválasztás megszűnése, valamint a folyamat pozitív klinikai és radiológiai dinamikája a tüdőben. Ha a mikobaktériumok gyógyszerérzékenysége fennmarad, a kezelést 4 hónapig (120 adag) folytatják izoniaziddal és rifampicinnel. A gyógyszereket naponta vagy szakaszosan szedik. A kezelés folytatólagos fázisában alternatív kezelési mód az izoniazid és az etambutol 6 hónapos alkalmazása. A fő kezelés teljes időtartama 6-7 hónap.

Ha a Mycobacterium tuberculosis gyógyszerrezisztenciáját észlelik, de a baktériumok kiválasztása a kezdeti kezelési fázis végére 2 hónap elteltével megszűnik, akkor lehetséges az átmenet a kemoterápia folytatólagos fázisába, de kötelező korrekcióval és annak időtartamának meghosszabbításával. A kórokozó izoniaziddal és/vagy sztreptomicinnel szembeni kezdeti gyógyszerrezisztenciája esetén a folytatólagos fázisban a kezelést rifampicinnel, pirazinamiddal és etambutollal 6 hónapig, vagy rifampicinnel és etambutollal 8 hónapig végzik. A kezelés teljes időtartama ebben az esetben 8-10 hónap.

Rifampicinnel és/vagy sztreptomicinnel szembeni kezdeti rezisztencia esetén a kezelés folytatólagos fázisában izoniazidot, pirazinamidot és etambutolt alkalmaznak 8 hónapig, vagy izoniazidot és etambutolt 10 hónapig. Ebben az esetben a kezelés teljes időtartama 10-12 hónap.

Ha a bakteriális kiválasztás folytatódik, és a tüdőben nincs pozitív klinikai és radiológiai dinamika a folyamatban, a standard kemoterápiás kezelés intenzív fázisát további 1 hónapig (30 adag) kell folytatni, amíg adatokat nem kapunk a kórokozó gyógyszerrezisztenciájáról.

Ha a tuberkulózis mycobacteriumok gyógyszerrezisztenciát mutatnak ki, a kemoterápiás kezelést módosítják. Lehetséges az elsődleges gyógyszerek, amelyekre a kórokozó megőrizte érzékenységét, és a tartalék gyógyszerek kombinációja. A kombinációnak azonban öt gyógyszerből kell állnia, amelyek közül legalább kettőnek tartalék gyógyszernek kell lennie. A kemoterápiás kezeléshez soha nem szabad csak egy tartalék gyógyszert hozzáadni, mivel fennáll a kórokozó gyógyszerrezisztenciájának kialakulásának kockázata.

A kemoterápia korrekciója után újraindul az intenzív fázis egy új tuberkulózisellenes gyógyszerkombinációval, és 2-3 hónapig folytatódik, amíg új adatokat nem kapnak a kórokozó gyógyszerérzékenységéről. A további kezelési taktikát és a kemoterápia folytatási fázisába való átmenetet, valamint annak időtartamát az intenzív fázis hatékonysága és a mycobacterium tuberculosis gyógyszerérzékenységének ismételt vizsgálatának adatai határozzák meg.

Ha a kórokozó multirezisztensnek (MDR) bizonyul az izoniaziddal és a rifampicinnel szemben, a beteg intravénás kemoterápiás kezelést kap.

IIa kemoterápiás kezelési rend

A IIa kemoterápiás kezelést olyan betegeknek írják fel, akiknél a tüdőtuberkulózis relapszusa, valamint olyan betegeknek, akik több mint 1 hónapja nem kaptak megfelelő kemoterápiát (helytelen gyógyszerkombináció és elégtelen dózisok), alacsony a Mycobacterium tuberculosis gyógyszerrezisztenciájának kialakulásának kockázata. A Pa kemoterápiás kezelés csak azokban a régiókban hatékony, ahol a Mycobacterium tuberculosis primer MDR szintje nem haladja meg az 5%-ot, vagy olyan betegeknél, akiknél a kórokozó érzékenysége a fő tuberkulózisellenes gyógyszerekkel szemben teljes mértékben megmaradt.

Ez a kezelési mód öt fő tuberkulózisellenes gyógyszer intenzív kezelési szakaszban történő adagolását foglalja magában 2 hónapon keresztül: izoniazid, rifampicin, pirazinamid, etambutol és sztreptomicin, valamint négy gyógyszer 1 hónapon keresztül történő adagolását: izoniazid, rifampicin, pirazinamid és etambutol. Ebben az időszakban a betegnek 90 adagot kell kapnia a felírt gyógyszerekből. Az intenzív szakaszban a sztreptomicin alkalmazása 2 hónapra (60 adagra) korlátozódik. A terápia intenzív szakasza folytatható, ha a bakteriális kiválasztás továbbra is fennáll, és a betegség klinikai és radiológiai dinamikája negatív, amíg a Mycobacterium tuberculosis gyógyszerérzékenységére vonatkozó adatokat nem kapják meg.

A kezelés folytatólagos fázisába való átmenet indikációja a bakteriális kiválasztás megszűnése, valamint a specifikus folyamat pozitív klinikai és radiológiai dinamikája. Ha a mycobacteriumok tuberkulózisa iránti érzékenység megmarad, a kezelést 5 hónapig (150 adag) folytatják három gyógyszerrel: izoniazid, rifampicin, etambutol. A gyógyszerek naponta vagy szakaszosan is bevehetők.

Ha az intenzív kezelési fázis végére a baktériumok kiválasztása folytatódik, és a kórokozó aminoglikozidokkal, izoniaziddal vagy rifampicinnel szembeni gyógyszerrezisztenciát mutat, akkor a kemoterápiás kezelési rendet megváltoztatják. A tuberkulózis mycobacteriumok által érzékenynek tartott fő gyógyszereket meghagyják, és legalább két tartalék kemoterápiás gyógyszert is bevezetnek a kezelési rendbe, ami az intenzív fázis további 2-3 hónappal történő meghosszabbításához vezet. A kezelés teljes időtartama 8-9 hónap.

Ha MDR mycobacterium tuberculosis izoniaziddal és rifampicinnel szembeni rezisztenciát észlelnek, a beteg intravénás kemoterápiás kezelést kap.

IIb kemoterápiás kezelési rend

A IIb kemoterápiás kezelési rendet olyan betegeknél alkalmazzák, akiknél nagy a kockázata a kórokozó gyógyszerrezisztenciájának kialakulására. Ebbe a csoportba tartoznak azok a betegek, akiknél epidemiológiai (a Mycobacterium tuberculosis primer MDR-szintje meghaladja az 5%-ot a régióban), anamnesztikus (kontaktus az intézmény által ismert, Mycobacterium tuberculosis MDR-t kiválasztó betegekkel), szociális (büntetőintézetből szabadult személyek) és klinikai (az I., IIa. és III. kemoterápiás kezelési rend szerinti hatástalan kezelésben részesült betegek, a korábbi stádiumokban nem megfelelő kezelés, a kezelés megszakítása, a tüdőtuberkulózis széles körben elterjedt, újonnan diagnosztizált és kiújuló formái) indikációk állnak fenn a kezelési rend felírására.

Az I. és IIa kemoterápiás kezelési rend szerinti betegcsoport kezelését jelentősen bonyolítja az úgynevezett tuberkulózis mikobaktériumok növekvő polivalens gyógyszerrezisztenciájának indukciós jelensége. Ez a jelenség a kórokozó kezdeti multivalens rezisztenciájával rendelkező betegeknél jelentkezik. Ezekben az esetekben az I. és IIa kemoterápiás kezelési rend szerinti betegek kezelése a 2-3. hónap végére nemcsak a pirazinamiddal, az etambutollal és az aminoglikozidokkal, hanem a protionamiddal (etionamiddal) és bizonyos esetekben más tartalék gyógyszerekkel szemben is rezisztencia kialakulását idézi elő a tuberkulózis mikobaktériumokban.

Az ilyen betegeknél a kezelés intenzív szakaszában 2-3 hónapig standard kemoterápiás kezelést alkalmaznak, amíg adatokat nem szereznek a Mycobacterium tuberculosis gyógyszerrezisztenciájáról. A kezelési rend izoniazidot, rifampicint, pirazinamidot, etambutolt, kanamicint (amikacin), fluorokinolont vagy protionamidot tartalmaz.

A fluorokinolonok (ciprofloxacin, lomefloxacin, ofloxacin, levofloxacin) és az első vonalbeli gyógyszerek: rifampicin, izoniazid, pirazinamid és etambutol kombinált hatásának in vitro vizsgálata additív hatást mutatott. Az újonnan diagnosztizált tuberkulózisban szenvedő betegek és a betegség relapszusában szenvedő betegek különböző kezelési rendjeinek elemzése azt mutatta, hogy a fő tuberkulózisellenes gyógyszerekkel kombinált kemoterápia fluorokinolonokkal kombinálva hatékonyabb, mint az etambutol. A Mycobacterium tuberculosis elleni magas baktericid aktivitás és az optimális farmakokinetika mellett, amely a fluorokinolonok magas koncentrációját biztosítja a tüdőszövetekben és -folyadékokban, valamint a fagocita rendszer sejtjeiben, nagyon fontos a hepatotoxicitás hiánya és a mellékhatások alacsony előfordulása. A IIb kemoterápiás rend jelenleg a fő standard kezelési rend a tüdőtuberkulózisban szenvedő betegeknél a Mycobacterium tuberculosis izolálásával, amíg a kórokozó gyógyszerérzékenységének vizsgálatából származó adatokat nem kapják meg.

Ez a választás annak a ténynek köszönhető, hogy a jelenlegi járványhelyzetet a krónikus tüdőtuberkulózisban szenvedő betegek felhalmozódása jellemzi a tuberkulózisellenes rendelőkben, akik folyamatosan kiválasztják a számos tuberkulózisellenes gyógyszerrel szemben rezisztens Mycobacterium tuberculosis-t. Az ilyen betegek, mint fertőzési rezervoárok, egészséges egyéneket fertőznek meg a kórokozó már gyógyszerrezisztens törzseivel. Következésképpen az I. és IIa. kemoterápiás kezelések nem mindig hatékonyak, egyrészt a Mycobacterium tuberculosis gyógyszerrezisztens törzseivel való elsődleges fertőzés magas kockázata, másrészt a kórokozó másodlagos gyógyszerrezisztenciájának kialakulásának magas kockázata miatt tüdőtuberkulózisban szenvedő betegeknél, ha a jelzett kezelések nem megfelelőek.

Így a modern epidemiológiai körülmények között, ahol a Mycobacterium tuberculosis jelentős mértékű primer és szekunder gyógyszerrezisztenciát mutat, a kemoterápia IIb. kezelési rendjének kell lennie a fő kezelésnek a bakteriális kiválasztással járó destruktív tüdőtuberkulózis kezelésében mind az újonnan diagnosztizált folyamatban szenvedő betegeknél, mind a betegség relapszusában szenvedő betegeknél, és a fluorokinolonoknak méltó helyet kell elfoglalniuk az alapvető tuberkulózisellenes gyógyszerek csoportjában.

Meg kell jegyezni, hogy az újonnan diagnosztizált tuberkulózisban szenvedő betegek és a betegség relapszusában szenvedő betegek esetében a kórházban végzett intenzív kezelési fázis fontos, és nagymértékben meghatározza a kemoterápia sikerességét.

A IIb kemoterápiás kezelésben javasolt tuberkulózisellenes gyógyszerkészlet általában baktericid hatást fejt ki, mivel a rifampicin, az izoniazid és az etambutol gátolja az ezekre érzékeny tuberkulózisellenes mikobaktériumok szaporodását, a pirazinamid a kazeózus területeken található baktériumokra hat, a fluorokinolon csoportba tartozó gyógyszer pedig izoniaziddal vagy rifampicinnel szembeni rezisztencia esetén fejti ki hatását. MDR esetén a baktericid hatást a fluorokinolon csoportba tartozó gyógyszer, a pirazinamid és az etambutol biztosítja. Ezek a gyógyszerek gátolják más tuberkulózisellenes gyógyszerekkel szembeni rezisztencia kialakulását is.

Miután adatokat kaptunk a Mycobacterium tuberculosis gyógyszerérzékenységéről, a kemoterápiát módosítjuk, és a további taktikákat és a kezelés időtartamát patogenetikai módszerekkel, összeomlásterápiával és sebészeti beavatkozásokkal határozzuk meg.

Ha MDR mycobacterium tuberculosis izoniaziddal és rifampicinnel szembeni rezisztenciát észlelnek, a beteg intravénás kemoterápiás kezelést kap.

III. kezelési rend szerinti kemoterápia

A III. módú kemoterápiát újonnan diagnosztizált, kisebb tüdőtuberkulózisos betegeknek írják fel bakteriális kiválasztás hiányában. Ezek főként fokális, korlátozott infiltratív tuberkulózisban és tuberkulómákban szenvedő betegek.

A kemoterápia 2 hónapos intenzív fázisa alatt 4 tuberkulózis elleni gyógyszert alkalmaznak: izoniazidot, rifampicint, pirazinamidot és etambutolt. A 4. gyógyszer, az etambutol bevezetése a kemoterápiás kezelésbe a mycobacterium tuberculosis magas kezdeti rezisztenciája miatt van, a streptomicinnel szemben. A kemoterápia intenzív fázisa 2 hónapig tart (60 adag). Ha információt kapunk a bakteriális kiválasztás jelenlétéről, de nincsenek adatok a kórokozó gyógyszerérzékenységéről, a kezelést akkor is folytatják, ha az intenzív fázis időtartama meghaladja a 2 hónapot (60 adag).

A tüdőben zajló folyamat pozitív klinikai és radiológiai dinamikájának hiányában a standard kemoterápiás kezelés intenzív fázisát további 1 hónappal (30 adag) kell meghosszabbítani. A további kezelési taktikát a tüdőben zajló folyamat dinamikája és a mikrobiológiai kutatási adatok határozzák meg.

A kezelés folytatási fázisába való átmenet indikációja a betegség kifejezett pozitív klinikai és radiológiai dinamikája. Az izoniaziddal és rifampicinnel végzett kemoterápiát 4 hónapig (120 adag) adják, a gyógyszerek napi és szakaszos adagolását alkalmazva. Egy másik lehetőség az izoniazid és az etambutol 6 hónapos alkalmazása.

Ebbe a betegcsoportba tartoznak azok a betegek is, akiknél a tüdőben korlátozott, kérdéses aktivitású változások figyelhetők meg. A kezelés intenzív fázisának befejezése utáni klinikai és radiológiai dinamika hiányában a folyamatot inaktívnak minősítik, és a kezelést leállítják. Pozitív radiológiai dinamika esetén a folyamatot aktívnak minősítik, és a betegeket a kezelés folytatási fázisába helyezik át. A kúra teljes időtartama 6-8 hónap.

Ha az izoniazid vagy a rifampicin elkerülhetetlen toxikus mellékhatásai jelentkeznek, de a tuberkulózis mycobacteriumok érzékenyek maradnak rájuk, a gyógyszerek lecserélhetők. A gyógyszer csak analógjával helyettesíthető, más tartalék tuberkulózis elleni gyógyszerrel nem. Így az izoniazid fenaziddal, ftivaziddal vagy metaziddal, a rifampicin pedig rifabutinnal helyettesíthető. Ha elkerülhetetlen allergiás reakciók lépnek fel, az analógokkal való csere nem javasolt, és az ebbe a csoportba tartozó gyógyszereket kizárják a kemoterápiás kezelésből. Ebben az esetben az izoniazidot vagy a rifampicint két tartalék gyógyszerrel helyettesítik.

Meg kell jegyezni, hogy az I., IIa., IIb. és III. kemoterápiás kezelési rendek alkalmazása tüdőtuberkulózisban szenvedő betegeknél indokolt kombinált tuberkulózisellenes gyógyszerek alkalmazása. A fő tuberkulózisellenes gyógyszerek optimális kombinációja egyetlen tablettában lehetővé teszi a szigorúan kontrollált kemoterápiát, ami prioritás a tuberkulózisos betegek kezelésében.

A fenti standard kemoterápiás kezelések az újonnan diagnosztizált betegek és a tüdőtuberkulózis relapszusában szenvedő betegek kezelésére, amelyeket az Orosz Egészségügyi Minisztérium 2003. március 21-i 109. számú rendelete állapított meg a jelenlegi járványügyi körülmények között, inkább történelmi érdeklődésre tartanak számot, és felülvizsgálatra szorulnak.

Célszerű csak két standard kemoterápiás kezelést kiemelni az újonnan diagnosztizált betegek és a tüdőtuberkulózis relapszusában szenvedő betegek kezelésére. Az első kemoterápiás kezelést olyan betegek kezelésére kell alkalmazni, akiknél alacsony a kórokozó gyógyszerrezisztenciájának kialakulásának kockázata. Ebbe a csoportba tartoznak az újonnan diagnosztizált betegek, akiknél nem ürül ki a tuberkulózis mycobacterium, korlátozott tüdőfolyamatokkal, tüdőszövet-károsodás nélkül, olyan régiókból, ahol az elsődleges MDR szintje nem haladja meg az 5%-ot. Ezekben az esetekben a kezelés intenzív szakaszában a tuberkulózisellenes gyógyszerek kombinációjának tartalmaznia kell az izoniazidot, a rifampicint, a pirazinamidot és az etambutolt.

A második kemoterápiás kezelést olyan betegek kezelésére kell alkalmazni, akiknél nagy a kockázata a kórokozó gyógyszerrezisztenciájának kialakulására. Ebbe a csoportba tartoznak az újonnan diagnosztizált betegek és a tüdőtuberkulózis relapszusában szenvedő betegek, akiknél a tuberkulózis mycobacteriumokat választják ki, olyan régiókból, ahol az elsődleges MDR szintje meghaladja az 5%-ot. Ezt a kezelési módot olyan betegeknél is alkalmazzák, akik bizonyítottan kapcsolatba kerültek gyógyszerrezisztens tuberkulózis mycobacteriumokat ürítő betegekkel, valamint olyan betegeknél, akiknél a kezelés több mint 1 hónapig megszakadt. Ezekben az esetekben a kezelés intenzív szakaszában a tuberkulózis elleni gyógyszerek kombinációjának tartalmaznia kell izoniazidot, rifampicint, pirazinamidot, etambutolt, kanamicint (amikacin), egy fluorokinolon csoportba tartozó gyógyszert vagy protionamidot.

IV. kemoterápiás kezelés

Az intravénás kemoterápiás kezelést tüdőtuberkulózisban szenvedő betegek számára tervezték, akiknél MDR mycobacteriumok szabadulnak fel a tuberkulózis fertőzés során. Az ilyen betegek túlnyomó többsége kazeózus tüdőgyulladásban, fibro-kavernózus, krónikus disszeminált és infiltratív tüdőtuberkulózisban szenved, destruktív elváltozások jelenlétével. Viszonylag kis hányadukat teszik ki a cirrózisos tuberkulózisban szenvedő betegek.

A WHO definíciója szerint az MDR mycobacterium tuberculosis olyan tuberkulózis kórokozókat foglal magában, amelyek legalább izoniaziddal és rifampicinnel szemben rezisztensek. Ez az osztályozás azonban tisztán epidemiológiai jellegű, és klinikai alkalmazása nem indokolt, mivel a beteg ágya mellett kezelő orvosnak ismernie kell a kórokozó specifikus rezisztenciáját a tuberkulózis elleni gyógyszerekkel szemben. Klinikai szempontból a legmegalapozottabb osztályozás V. Yu. Mishin osztályozása, amely szerint az MDR mycobacterium tuberculosis-t ürítő tüdőtuberkulózisban szenvedő betegeket két csoportra osztják:

• MDR mycobacterium tuberculosisban szenvedő betegek a fő tuberkulózis elleni gyógyszerekkel szemben:
• MDR mycobacterium tuberculosisban szenvedő betegeket elsődleges és tartalék tuberkulózis elleni gyógyszerek kombinációjára kell átállítani.

Az 1. csoportba tartozó betegek prognózisa kedvezőbb, mivel az intravénás kemoterápiás kezelésnek megfelelően használhatják a tartalék tuberkulózisellenes gyógyszerek kombinációit. A 2. csoportba tartozó betegek prognózisa kedvezőtlen, és kezelésük bizonyos nehézségeket okoz, mivel nem rendelkeznek teljes tartalék tuberkulózisellenes gyógyszerkészlettel.

A kemoterápia megkezdése előtt meg kell határozni a tuberkulózis mycobacteriumok gyógyszerérzékenységét, valamint a beteget a kezelés megkezdése előtt meg kell vizsgálni. E tekintetben célszerű gyorsított bakteriológiai vizsgálati és gyógyszerérzékenység-meghatározási módszereket alkalmazni.

A kezelést egyéni kemoterápiás kezelési rend szerint végzik. A betegeket speciális tuberkulózis-ellenes intézményekben kezelik, ahol a mikrobiológiai vizsgálatok központosított minőségellenőrzését végzik, és rendelkezésre áll a szükséges tartalék tuberkulózis-ellenes gyógyszerek.

Az intravénás kemoterápiás kezelés intenzív fázisa 6 hónap, amely alatt legalább öt tuberkulózis elleni gyógyszer kombinációját írják fel. Ebben az esetben tartalék és elsődleges gyógyszerek kombinációja is lehetséges, ha a kórokozó érzékeny marad rájuk.

Többféle intravénás kemoterápiás kezelési lehetőség áll rendelkezésre MDR Mycobacterium tuberculosis-t kiválasztó tüdőtuberkulózisban szenvedő betegeknél.

Az intenzív fázist addig kell folytatni, amíg pozitív klinikai és radiológiai dinamika, valamint legalább két negatív mikroszkópos és köpetkultúra-eredmény nem mutatkozik. Ebben az időszakban a mesterséges pneumothorax és a sebészeti beavatkozás fontos elemei az MDR mycobacterium tuberculosis okozta tüdőtuberkulózis komplex kezelésének. A kemoterápiás kezelést azonban teljes mértékben el kell végezni.

A kezelés folytatólagos fázisába való átmenet indikációi a bakteriális kiválasztás megszűnése, a tüdőben zajló specifikus folyamat pozitív klinikai és radiológiai dinamikája, valamint a betegség lefolyásának stabilizálódása. A tuberkulózis elleni gyógyszerek kombinációjának legalább három tartalék vagy fő gyógyszert kell tartalmaznia, amelyekre a kórokozó érzékeny marad. A kezelés időtartama legalább 12 hónap legyen.

Azonban nem lehet egyetérteni abban, hogy a kemoterápia eredményei, még a helyes kezelési módszer mellett sem, kizárólag a kórokozó tuberkulózisellenes gyógyszerekkel szembeni érzékenységétől függenek. A krónikus tuberkulózis folyamatában, a tüdőszövetben kialakuló rostos elváltozásokkal, az érintett területen a vér- és nyirokkeringés zavart szenved, ami a gyógyszerek diffúziójának jelentős lassulásához vezet. Ilyen helyzetben még az izoniazid is, amely baktericid hatású és jól behatol a szövetekbe, alacsonyabb koncentrációban van a rostos üreg falában és tartalmában a vérszérumhoz képest. A hosszú ideig tartalék tuberkulózisellenes gyógyszerekkel kezelt betegek tüdőjének morfológiai vizsgálata szintén megerősíti a kiterjedt sasos gócok lassú gyógyulására vonatkozó adatokat. E tekintetben az ilyen betegek kezelésekor fel kell vetni a sebészeti módszerek alkalmazásának kérdését. Fontos hangsúlyozni, hogy a műtétet még azelőtt el kell végezni, hogy olyan szövődmények alakulnának ki, amelyek zavarhatják a sebészeti kezelést. A tuberkulózisellenes gyógyszerek szerepét az ilyen tuberkulózisformákban szenvedő betegek kezelésében túlbecsülik. Így krónikus destruktív folyamat kialakulása esetén, amely során MDR-rel együtt mikobaktériumok szabadulnak fel, ha nem lehetséges a betegség stabilizálása és a baktériumok felszabadulásának megállítása tuberkulózisellenes gyógyszerekkel, sebészeti beavatkozásra van szükség. A műtétre akkor van szükség, ha a folyamat korlátozott, mivel a műtét gazdaságos lehet, és a későbbi kemoterápia segít megőrizni az egészséget. Kedvező fejlemények esetén a gyógyulás kis anatómiai defektus jelenlétében is elérhető.

A betegek kezelésének teljes időtartamát a tüdőben zajló specifikus folyamat kezdeti jellege és prevalenciája, az MDR kórokozójának jellege, a kóros gócok felszívódásának sebessége és időzítése, a tüdőüregek záródása, a bakteriális kiválasztás megszűnése és a betegség klinikai tüneteinek eltűnése, valamint az összeomlásos terápia és a sebészeti kezelés lehetősége határozza meg. A tartalék tuberkulózis elleni gyógyszerek kombinációjával végzett kezelés elégtelen hatékonyságának kockázata és az MDR mellett a mikobaktériumok okozta tuberkulózis relapszusainak esetleges kialakulása miatt a kemoterápiát legalább 12-18 hónapig végzik. Ebben az esetben nagyon fontos biztosítani az ilyen betegek hosszú távú kezelését tartalék tuberkulózis elleni gyógyszerekkel.

A tüdőtuberkulózisban szenvedő betegeknél az elsődleges és tartalék gyógyszerek kombinációjával szemben MDR-rel rendelkező kórokozó kimutatása rendkívül nehéz helyzetbe hozza az orvost a kemoterápia lehetőségei tekintetében. Ebben az esetben a kemoterápiás kúra erőltetett, és a kezelési rend tartalmazhat olyan tartalék gyógyszereket, amelyekre az érzékenység megmarad, valamint néhány elsődleges gyógyszert, például pirazinamidot és etambutolt. A gyógyszerrezisztencia ezekkel a gyógyszerekkel és az aminoszalicilsavval szemben meglehetősen lassan alakul ki, míg bizonyos mértékig megakadályozzák annak kialakulását más tuberkulózisellenes gyógyszerekkel szemben. Ugyanakkor a pirazinamid, az etambutol, a fluorokinolon csoportba tartozó gyógyszer és a kapreomicin kombinációja hatékony az MDR törzsekkel szemben, de sajnos hatékonyságában gyengébb, mint az izoniazidból, rifampicinből és pirazinamidból álló kombináció egy érzékeny kórokozóval szemben.

A kényszerített kemoterápiás kezelések különösen szükségesek a betegek sebészeti beavatkozásokra való felkészítésekor és a posztoperatív időszakban. Jelenleg a következő kemoterápiás kezeléseket tekintik a leghatékonyabbnak:

• egy olyan kezelési rend, amely a főbb tuberkulózisellenes gyógyszerek kombinációját tartalmazza: izoniazid, rifampicin, pirazinamid és etambutol, az újonnan diagnosztizált, ezekre a gyógyszerekre érzékeny mikobaktériumok által okozott tüdőtuberkulózis kezelésére;
• egy olyan kezelési rend, amely alapvető tuberkulózisellenes gyógyszerek, fluorokinolonok és kanamicin (kapreomicin) kombinációját tartalmazza újonnan diagnosztizált tuberkulózisban szenvedő betegek, valamint MDR mikobaktériumok által okozott tüdőtuberkulózis kiújulásában szenvedő betegek kezelésére.

Nincs konszenzus az MDR mikobaktériumok okozta tüdőtuberkulózisban szenvedő betegek kezelésére alkalmazott kemoterápiás kezelési rendet illetően, beleértve a tartalék tuberkulózisellenes gyógyszerek kombinációit is. A legtöbb esetben ez a kemoterápiás kezelési rend és alkalmazásának időzítése empirikus.

A tuberkulózis sebészeti kezelési módszerei

Európa, Észak-Amerika, Ausztrália és Japán gazdaságilag virágzó országaiban a tuberkulózis előfordulásának csökkenésével a műtétek iránti igény és számuk is jelentősen csökkent.

A magas morbiditási arány ellenére a tuberkulózis sebészeti kezelése továbbra is szükséges és elterjedt módszer. Évente több mint 10 ezer beteget operálnak meg.

A műtét indikációi

Tüdőtuberkulózisban szenvedő betegeknél a műtétet általában a következő esetekben jelezik:

• a kemoterápia elégtelen hatékonysága, különösen a Mycobacterium tuberculosis multirezisztenciája esetén;
• a tüdőben, hörgőkben, mellhártyában, nyirokcsomókban a tuberkulózis folyamata által okozott visszafordíthatatlan morfológiai változások;
• a tuberkulózis életveszélyes szövődményei és következményei, amelyek klinikai tünetekkel járnak, vagy nemkívánatos következményekhez vezethetnek.

A sebészeti kezelést leggyakrabban tuberkulóma és fibro-kavernózus tuberkulózis esetén alkalmazzák, ritkábban tüdőcirrózis, pleura tuberkulózisos empyema, nyirokcsomók caseous-nekrotikus elváltozásai és caseous tüdőgyulladás esetén.

A tuberkulózis folyamatának szövődményei és következményei esetén sebészeti kezelés ajánlott;

• tüdővérzés;
• spontán pneumothorax és pyopneumothorax;
• nodulobronchiális fisztula;
• a fő vagy lobaris hörgő cicatricialis szűkülete;
• gennyes hörgőtágulat;
• broncholitis (hörgőkő);
• hemoptysissel járó pneumofibrózis;
• páncélos mellhártyagyulladás vagy szívburokgyulladás, károsodott légzési és keringési funkciókkal.

A tuberkulózis műtétek túlnyomó többségét tervszerűen végzik. Előfordul azonban, hogy a beteg életét fenyegető közvetlen veszély elhárítása érdekében szükséges, és a műtét indikációi sürgősek vagy akár vészhelyzetiek is lehetnek.

A sürgősségi műtét lehetséges indikációi:

• a tuberkulózis folyamatának progressziója intenzív kemoterápia hátterében;
• ismételt tüdővérzések. Sürgősségi műtétek lehetséges indikációi:
• bőséges tüdővérzés;
• feszült pneumothorax.

Újonnan diagnosztizált betegeknél, kombinált kemoterápia esetén a tervezett tüdőreszekció indikációit és a műtét időpontjának megválasztását egyénileg határozzák meg. A kezelést általában addig folytatják, amíg a kemoterápia pozitív dinamikát nem biztosít a folyamatban. A pozitív dinamika megszűnése szolgál alapul a sebészeti beavatkozás kérdésének megvitatásához.

A korlátozott kiterjedésű tuberkulózisos elváltozásokban szenvedő betegek többségénél 4-6 hónapos kezelés után nem mutatható ki laboratóriumi úton bakteriális ürítés, de a kóros elváltozások stabil radiológiai képe alapul szolgálhat a kisebb tüdőreszekcióhoz. Összességében az újonnan diagnosztizált aktív tuberkulózisos betegek körében körülbelül 12-15%-nál fordul elő műtéti indikáció. Tuberkulóma esetén az időben elvégzett tüdőreszekció megakadályozza a tuberkulózisos folyamat progresszióját, lerövidíti a kezelési időt, és lehetővé teszi a beteg teljes rehabilitációját klinikai, szülészeti és társadalmi szempontból. Bizonyos esetekben a műtét megelőzi a tuberkulóma és a perifériás tüdőrák differenciáldiagnózisában gyakori hibákat.

A rostos-kavernózus tuberkulózisban szenvedő betegeknél a konzervatív kezelés kivétel, nem szabály. Sajnos ebben a csoportban nagyon gyakran vannak ellenjavallatok a sebészeti kezeléssel szemben. Általában az ilyen betegeknek csak 15%-a operálható.

A cirrózisos tuberkulózis és a kazeózus tüdőgyulladás következtében fellépő tüdőkárosodás esetén a kezelési taktika problémája is fontos, nemcsak az indikációk, hanem a sebészeti kezelés ellenjavallatainak felmérésében.

Több gyógyszerrel szemben rezisztens Mycobacterium tuberculosis esetén a tüdőreszekció, ha megvalósítható, alternatívát jelent a másodvonalbeli gyógyszerekkel végzett hosszú távú kemoterápiával szemben, vagy kiegészíti az ilyen terápiát, ha az hatástalan.

A műtét ellenjavallatai

A tüdőtuberkulózisban szenvedő betegek sebészeti kezelésének ellenjavallatai a legtöbb esetben a folyamat prevalenciájának köszönhetők. A műtét gyakori ellenjavallatai a betegek rossz általános állapota, az idős kor, a légzési, keringési, máj- és veseelégtelenség. Ezen rendellenességek felméréséhez multidiszciplináris megközelítés szükséges a beteg esetében.

Nem szabad elfelejteni, hogy sok betegnél a fertőzés és a mérgezés fő forrásának eltávolítása után a funkcionális mutatók javulnak, sőt normalizálódnak. Ez leggyakrabban eseti tüdőgyulladás, tüdővérzés, krónikus mellhártya-empyema esetén fordul elő széles bronchopleurális fisztulával.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Felkészülés a műtétre

A beteg műtétre való felkészítése során maximálisan javítani kell az általános állapotát, meg kell állítani vagy csökkenteni a Mycobacterium tuberculosis felszabadulását, csökkenteni kell a mérgezést, korlátozni kell a folyamatot, el kell nyomni a nem specifikus flórát. A tuberkulózis minden sebészeti beavatkozása során kombinált kemoterápiát végeznek a műtét előtti és utáni időszakban. Patogenetikai, deszenzibilizáló és immunterápiát, valamint a társbetegségek kezelését is alkalmazzák. Speciális indikációk szerint hemoszorpciót, plazmaferézist és parenterális táplálást végeznek. A műtét után számos beteget szanatóriumba kell küldeni. Célszerű a műtétet a remissziós fázisban elvégezni, amelyet klinikai, laboratóriumi és radiológiai adatok határoznak meg. Figyelembe kell venni, hogy a beteg túl hosszú műtétre való felkészítése gyakran káros. Ez a Mycobacterium tuberculosis gyógyszerrezisztenciájának növekedéséhez és a tuberkulózis folyamatának újabb kitöréséhez vezethet. A klinikai tapasztalatok azt is mutatják, hogy a műtétre való hosszú várakozási idő esetén a betegek gyakran elutasítják a javasolt sebészeti beavatkozást.

A tüdőtuberkulózis műtéti típusai

A tüdő, a pleura, az intrathoracikus nyirokcsomók és a hörgők tuberkulózisa esetén a következő sebészeti beavatkozásokat alkalmazzák:

• tüdőreszekció, tüdőeltávolítás:
• mellkasplasztika:
• extrapleurális tömés;
• kavernózus műtétek (drenázs, kavernotómia, kavernoplastika);
• a pleurális üreg videó-thorakoszkópos szanitációja;
• pleurectomia, tüdő decortication;
• mellkasi műtét;
• hörgőműtétek (elzáródás, reszekció és plasztikai sebészet, a csonk reamputációja);
• intrathoracikus nyirokcsomók eltávolítása;
• a pleurális összenövések megsemmisítése a mesterséges pneumothorax korrigálása érdekében.

Külön kell megemlíteni a granulátumok vagy hörgők endoszkópos eltávolítását bronchoszkópia során, valamint a hörgőartériák röntgen endovaszkuláris elzáródását tüdővérzés esetén. A tüdő idegein és fő erein önálló beavatkozásként műtéteket jelenleg nem végeznek.

A mellkasfalon, a tüdőn, a mellhártyán, az intrathoracikus nyirokcsomókon és a hörgőkön végzett összes műtétet érzéstelenítéssel, a légcső vagy a hörgők intubálásával és a tüdő mesterséges szellőztetésével végzik.

Tüdőreszekció, tüdőeltávolítás

A tüdőreszekció változó volumenű műtét lehet. Tuberkulózisos betegeknél leggyakrabban az úgynevezett kis vagy gazdaságos reszekciókat alkalmazzák. Az ilyen műtétek során a tüdőlebeny egy részét távolítják el (szegmentektómia, ék alakú, marginális, síkbeli reszekció). Még gazdaságosabb a precíziós ("nagy pontosságú") reszekció, amikor gócok, tuberkulóma vagy üreg konglomerátumát távolítják el a tüdőszövet nagyon kis rétegével. A legtöbb kis tüdőreszekció technikai megvalósítását jelentősen megkönnyíti a varróeszközök használata és a tantál kapcsokkal ellátott mechanikus varrat alkalmazása. A precíziós reszekciót pontszerű elektrokoagulációval vagy neodímium lézerrel végzik. A ligatúrákat viszonylag nagy ér- és hörgőágakra helyezik.

A tüdő egyik lebenyének (lobektómia) vagy két lebenyének (bilobektómia) eltávolítását általában kavernózus vagy fibro-kavernózus tuberkulózis esetén végzik, amikor a tüdő egyik lebenyében egy vagy több üreg található. Lobektómiát végeznek eseti tüdőgyulladás, nagy tuberkulómák nagy gócokkal az egyik lebenyben, tüdőlebeny-cirrózis, lebeny- vagy szegmentális hörgő heges szűkülete esetén is. Ha a tüdő megmaradt része nem elegendő a teljes pleuraüreg kitöltéséhez, akkor a rekeszizom megemelésére pneumoperitoneumot alkalmaznak. Néha a mellkas megfelelő felének térfogatának csökkentése érdekében három vagy négy borda hátsó részét reszekálik.

A tüdőreszekciók, különösen a kisebb műtétek, mindkét oldalon elvégezhetők. Ebben az esetben különbséget tesznek a szekvenciális, időközönként (3-5 hét) végzett és az egylépcsős beavatkozások között. A kis tüdőreszekciókat a betegek jól tolerálják, és rendkívül hatékonyak. A műtéten átesett betegek túlnyomó többsége meggyógyul a tuberkulózisból.

A tüdőeltávolítást főként kiterjedt, egyoldali elváltozások esetén végzik - az egyik tüdőben polikavernózus folyamat, bronchogén vetődéssel járó fibro-kavernózus tuberkulózis, óriásbarlang, esetes tüdőgyulladás, a főhörgő heges szűkülete. Kiterjedt tüdőelváltozások esetén, amelyeket a mellhártya üregének empyemája szövi, pleuropneumonectomia javallt, azaz a tüdő eltávolítása gennyes mellhártyazsákkal együtt. A tüdőeltávolítás gyakran az egyetlen lehetséges, abszolút javallott és hatékony műtét.

Mellkasplasztika

A műtét során az érintett tüdő oldalán lévő bordákat reszekcióval végzik. Ennek eredményeként a mellkas megfelelő felének térfogata csökken, és a tüdőszövet rugalmas feszültsége is csökken. A tüdő légzési mozgásai korlátozottá válnak a bordák integritásának és a légzőizmok működésének megsértése miatt. Ezután a megmaradt bordahártya-hártyából mozdulatlan csontregenerációk képződnek. Az összeesett tüdőben csökken a mérgező termékek felszívódása, feltételeket teremtenek az üreg összeeséséhez és a fibrózis kialakulásához. Így a mellkasplasztika a mechanikai hatás mellett bizonyos biológiai változásokat okoz, amelyek hozzájárulnak a tuberkulózisban a gyógyuláshoz.

A mellkasplasztika utáni üreg ritkán záródik heggel vagy sűrű, kapszulába burkolt esetes góccal. Gyakrabban egy keskeny réssé alakul, epiteliális belső fallal. Sok esetben a üreg csak összeomlik, de belülről granulációs szövet béleli, esetes nekrózisos gócokkal. Természetesen egy ilyen üreg megmaradása a folyamat súlyosbodásához és progressziójához vezethet a műtét utáni különböző időpontokban.

A mellkasplasztikát általában a tüdőreszekció ellenjavallatai esetén végzik. A műtétet a tuberkulózisos folyamat stabilizációjának fázisában végzik kis és közepes méretű üregek esetén, ha a tüdőszövetben és a barlang falában még nem alakult ki kifejezett fibrózis. A mellkasplasztika sürgős indikációja lehet a barlangból történő vérzés. Krónikus mellhártya empyemában és bronchopleurális fisztulában szenvedő betegeknél a mellkasplasztika izomplasztiával (thoracomioplasztika) kombinálva gyakran nélkülözhetetlen hatékony műtétként szolgál.

A mellkasplasztika jól tolerálható a fiatalok és a középkorúak körében. Az indikációk 55-60 év felettieknél korlátozottak. Leggyakrabban az egylépcsős mellkasplasztika az, amely a felső 5-7 borda hátsó szakaszainak reszekciójával jár. A bordákat az üreg alsó szélének helye alatt egy vagy kettővel távolítják el (az anteroposterior röntgenfelvétel szerint). Nagy felső lebenyüregek esetén a felső 2-3 bordát szinte teljesen el kell távolítani. A műtét után 1,5-2 hónapig nyomókötést alkalmaznak.

A műtét oldalán tüdő-atelektázia jelentkezhet a thoracoplastica utáni szövődményként. Megelőzése érdekében a fibrobronchoszkópia során ellenőrizni kell a köpetürítést, és szükség esetén fertőtleníteni kell a hörgőfát.

A tüdő összeomlása extrapleurális pneumolízissel is elérhető. Az extrapleurális üreg fenntartása periodikus levegő befújásával vagy tömőanyag, például szilikon tömés bevezetésével érhető el.

Barlangműveletek

A drénezéshez egy katétert vezetnek a mellkasfal átszúrásával a barlangba. A katéteren keresztül egy speciális szívórendszer segítségével folyamatosan szívják a barlang tartalmát. Időnként gyógyászati anyagokat injektálnak a barlangba. Egy vékony drénkatéter (mikroöblítő) használatával a üreg meglehetősen hosszú távú fertőtlenítése lehetséges gyógyszerkészítmények helyi alkalmazásával.

Kedvező esetekben a betegek jelentős klinikai javulást tapasztalnak. A barlang tartalma fokozatosan folyékonyabbá, átlátszóbbá válik és szerózus jelleget ölt, a barlang tartalmában lévő tuberkulózis mycobacteriumok eltűnnek. Az üreg mérete csökken. A barlang gyógyulása azonban általában nem következik be. E tekintetben a drenázst gyakran alkalmazzák kiegészítő módszerként egy másik műtét - reszekció, mellkasi plasztika vagy kavernális plasztika - előtt.

A barlang megnyitását és kezelését (kavernotómiát) nagy és óriási, merev falú üregek esetén alkalmazzák, amikor más műtétek ellenjavalltak - általában a folyamat elterjedtsége vagy a beteg rossz funkcionális állapota miatt. A műtét előtt pontosan meg kell határozni a barlang helyét komputertomográfia segítségével. A műtét után 4-5 héten keresztül nyílt, lokális kezelést végeznek tamponáddal és kemoterápiával. Az üreget alacsony frekvenciájú ultrahanggal vagy lézerrel kezelik. A barlang falai fokozatosan tisztulnak, a baktériumok kiválasztása megszűnik, és a mérgezés csökken. A sebészeti kezelés második szakaszában az üreget thoracoplasticával, izomplasztikával vagy e módszerek kombinációjával - thoracomioplasztikával - zárják.

Egyetlen üreg megfelelő higiéniája és a tuberkulózis mycobacteriumok hiánya esetén egylépcsős műtétre is lehetőség van - kavernotómiára kavernoplastikával. Ehhez a üreget felnyitják, falait lekaparják és antiszeptikumokkal kezelik, a kivezető hörgők száját összevarrják, majd a tüdő üregét lezárják. A üreget a lábon lévő izomlebennyel is lehet zárni (kavernomoplasztika). Néha két, egymáshoz közel elhelyezkedő üreggel is elvégezhető a kavernóplasztika. A műtét során ezeket egyetlen üreggé kötik össze. Az egylépcsős kavernóplasztika klinikailag hatékony műtét, amelyet a betegek jól tolerálnak.

A pleurális üreg videó-thorakoszkópos szanitációja

A műtét lényege a genny, a sajtos tömegek és a fibrinlerakódások mechanikus eltávolítása a pleurális üregből. A kóros tartalom felhalmozódását eltávolítják, és az üreget tuberkulózis elleni fertőtlenítő szerek oldatával mossák. Az ilyen fertőtlenítés általában a diagnosztikai videotorakoszkópia folytatása. Miután a pleurális üreget egy monitorhoz csatlakoztatott optikai torakoszkóppal megvizsgálták, helyet választanak a második torakoportnak. Ezen keresztül egy elszívót, csipeszeket és egyéb fertőtlenítési eszközöket helyeznek a pleurális üregbe. A manipulációk befejezése után a torakoportokon keresztül 2 drént vezetnek a pleurális üregbe az állandó leszívás érdekében.

Pleurectomia, tüdő decortication

Tuberkulózis esetén ilyen műtétet krónikus pleurális empyema, pyopneumothorax és krónikus exudatív mellhártyagyulladás esetén végeznek. A műtét során a teljes zsákot eltávolítják a gennyes, esetes tömegekkel és fibrinnel együtt. A zsák falainak vastagsága, amelyet a parietális mellhártya és a zsigeri mellhártyán lévő lerakódások alkotnak, meghaladhatja a 2-3 cm-t. A műtétet néha "empyemaktómiának" is nevezik, hangsúlyozva radikális jellegét pleurális empyema esetén. Számos empyema és egyidejű tüdőkárosodásban szenvedő betegnél az empyema zsák eltávolítását tüdőreszekcióval kombinálják. Bizonyos esetekben a teljes tüdőt a gennyes mellhártyazsákkal együtt el kell távolítani (pleuropneumonectomia).

Miután az empyemazsákot és a rostos héjat eltávolították a tüdőből, az kiegyenesedik és kitölti a mellkasüreg megfelelő felét. A tüdő légzésfunkciója fokozatosan javul. A mellkasplasztikával ellentétben a tüdődekortikációval végzett pleurectomia helyreállító műtét.

Mellkasi műtét

A műtét lényege 2-3 bordaszegmens reszekciója az empyema üregének megnyitásával. A bőr széleit a seb mély rétegeihez varrják. A mellkasfalban egy "ablakot" alakítanak ki. Ez lehetővé teszi a pleurális empyema nyílt kezelését az üreg mosásával és tamponádjával, alacsony frekvenciájú ultrahanggal és lézeres besugárzással történő kezeléssel. Korábban a tuberkulózisos empyema esetén a thoracostomia széles körben elterjedt volt a thoracostomia alkalmazása a thoracostomia előtti első szakaszként. Jelenleg a thoracostomia indikációi szűkültek.

Hörgősebészet

Az érintett tüdőlebeny hörgőjének összevarrása és keresztezése obstruktív atelektáziához vezet. Ennek eredményeként feltételek jönnek létre a reparatív folyamatokhoz az üreg területén, és a hörgőlumen lezárása segít megállítani a baktériumok kiválasztását. Az obstruktív atelektázia létrehozására irányuló műtétek klinikai hatékonysága azonban gyakran alacsony a hörgők rekanalizációja miatt. E tekintetben ritkán alkalmazzák őket, speciális indikációk szerint. Sokkal fontosabb a hörgők reszekciója hörgőanasztomózis bevezetésével. Ez olyan betegek számára javallt, akiknél a fő hörgő poszttuberkulózisos szűkülete, broncholith, bronchonoduláris sipoly áll fenn. A hörgő érintett szakaszának kimetszése és a hörgők átjárhatóságának helyreállítása lehetővé teszi egyes betegeknél a teljes tüdő vagy annak egy részének megőrzését.

Nyirokcsomók eltávolítása

Krónikus primer tuberkulózis esetén a tüdőgyökérben és a mediastinumban található kazeózus-nekrotikus nyirokcsomók gyakran a mérgezés és a tuberkulózisfertőzés terjedésének forrásai. Néha egyidejűleg tuberkulózisos hörgőkárosodások, kazeózus tömegek áttörése a hörgők lumenébe broncho-noduláris sipolyval, valamint kőképződés a hörgőkben - broncholit. Az érintett csomók mérete, topográfiája, meszesedésük mértéke és a lehetséges szövődmények széles skálán mozognak. A kazeózus-nekrotikus nyirokcsomók sebészeti eltávolítása rendkívül hatékony műtét. A szövődmények száma minimális, az azonnali és hosszú távú eredmények jók. Ha kétoldali beavatkozásra van szükség, a műtétek egymást követően vagy egyidejűleg is elvégezhetők.

Szövődmények a műtét után

A tüdőtuberkulózis szövődményeinek sürgősségi műtéteit ritkán alkalmazzák a klinikai gyakorlatban. Fontosak azonban, mivel ezek lehetnek az egyetlen eszköz a beteg életének megmentésére. Tüdővérzés esetén a tüdőreszekció, a tüdőeltávolítás vagy az összeomlásterápiás beavatkozás mellett a röntgen endovaszkuláris műtét nagyon hatékony. Ez a hörgőartéria katéterezéséből, hörgőarteriográfiából és az artéria ezt követő terápiás elzárásából áll speciális anyagokkal, amelyeket katéteren keresztül juttatnak be.

Feszült pneumothorax esetén az azonnali intézkedés a pleuraüreg aspirációs drénezése. Ez kiküszöböli a közvetlen halálveszélyt. Ezután, a mellhártya üregének repedése vagy tüdőbullák esetén döntik el a tüdőműtét célszerűségét.

Kisebb tüdőreszekciók után a halálozási arány jelenleg 1% alatt van, a tuberkulózisból gyógyultak száma eléri a 93-95%-ot. Lobektómia után a halálozási arány 2-3%, tüdőeltávolítás után 7-8%. A posztoperatív rehabilitáció időtartama szövődménymentes lefolyás esetén 2-3 héttől (kisebb reszekciók után) 2-3 hónapig (tüdőeltávolítás után) változik. A kisebb reszekciók és a lobektómia utáni funkcionális eredmények általában jók. A munkaképesség 2-3 hónapon belül helyreáll. Tüdőeltávolítás után a fiatal és középkorú emberek funkcionális eredményei általában kielégítőek. Időseknél rosszabbak, számukra a fizikai aktivitást korlátozni kell.

A Mycobacterium tuberculosis kemoterápiás szerekkel szembeni többszörös gyógyszerrezisztenciájában szenvedő betegeknél a fertőzéses és egyéb posztoperatív szövődményeket általában nem maga a gyógyszerrezisztencia okozza, hanem számos más ok. A főbbek a betegség hosszú lefolyása, a kiterjedt és bonyolult destruktív folyamat, a legyengült immunitás, a műtét bonyolultsága, a gyógyszerek rossz toleranciája. A tüdőtuberkulózisban szenvedő betegek kezelési eredményeinek javítása érdekében fontos a műtéti lehetőségek kihasználása, és ha indokolt, a betegek időben történő műtéte. E tekintetben, ha a konzervatív kezelés hatástalan, és a lefolyás bonyolult, célszerű a tüdőtuberkulózisban szenvedő betegeket mellkassebészsel konzultálni.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Extrapulmonális tuberkulózis kezelése

Az extrapulmonális tuberkulózis kezelésének céljai a következők:

• a helyi specifikus folyamat és annak szövődményeinek kiküszöbölése;
• az érintett szerv funkciójának helyreállítása;
• a betegség kiszámítható következményeinek kialakulásának kockázatának kiküszöbölése.

Ezen problémák megoldása nem mindig lehetséges időszerű és megfelelő sebészeti kezelés nélkül. Az extrapulmonális tuberkulózis minden egyes lokalizációjára vonatkozó egyedi sebészeti beavatkozási módszerek ellenére meg lehet határozni az általános elveket és a műtéti típusokat.

A céltól függően megkülönböztetünk diagnosztikai, terápiás vagy terápiás-diagnosztikai műveleteket (manipulációkat).

A diagnosztikai sebészet (manipuláció) céljai:

• a kóros formáció szerkezetének és természetének tisztázása;
• kutatási anyagok beszerzése (bakteriológiai, citológiai, szövettani, biokémiai);
• a kóros folyamat prevalenciájának mértékének, az érintett szervek kapcsolatainak tisztázása;
• az érintett szerv vizuális vizsgálata.

A diagnosztikai beavatkozások közé tartoznak a tályogok, kóros gócok, szervek és szövetek szúrása és biopsziája, a tályog- és fistulográfia, az endoszkópos eljárások (artroszkópia, laparoszkópia, cisztoszkópia), a diagnosztikai curettage és egyéb beavatkozások.

A terápiás beavatkozásokat egy bizonyos klinikai hatás elérésére alkalmazzák. Vannak radikális, helyreállító, rekonstrukciós és kiegészítő műtétek.

A radikális műtétek olyan beavatkozások, amelyek során az érintett szerv összes kóros szövetét teljesen eltávolítják. A radikális műtétek módszerei a necrektómia (kóros szövetek eltávolítása), a reszekció (a szerv érintett részének eltávolítása az egészséges szöveteken belül), az extirpáció (a teljes szerv eltávolítása), valamint ezek kombinációi tályogok és sipolyok eltávolításával.

A legjobb anatómiai és funkcionális eredmények elérése érdekében a radikális műtéteket általában helyreállító és rekonstrukciós beavatkozásokkal egészítik ki. Ilyen esetekben a radikális műtét a kombinált beavatkozás fő szakasza.

A rekonstrukciós sebészet egy elpusztult vagy eltávolított szervrész anatómiai szerkezetének helyreállítása hasonló (vagy hasonló szerkezetű) szövettel vagy mesterséges anyaggal történő plasztikai pótlással.

A rekonstrukciós műtéteket súlyos szervkárosodás esetén alkalmazzák, melynek során az elveszett (elpusztult vagy eltávolított) anatómiai struktúrákat a szervek vagy azok töredékeinek, szöveteinek mesterséges, természetellenes helyzetbe mozgatásával állítják helyre. A rekonstrukciós műtétek egyik lehetősége az endoprotetika (a sérült rész vagy az egész szerv mesterséges protézissel való cseréje).

A kiegészítő műtéteket a kóros folyamat bármely komponensének befolyásolására alkalmazzák radikális, helyreállító és rekonstrukciós műtétek mellett, vagy önálló kezelési módszerként. Leggyakrabban a kiegészítő műtétek: az abscessotomia (abszcesszektómia) és a fistulotomia (fisztulektómia) a betegség szövődményeinek vagy következményeinek kiküszöbölésére irányulnak. Ezeket akkor végzik, ha a radikális beavatkozás lehetetlen, a szerv (szegmens) deformációinak és méretének korrigálására. Mobilizáló és stabilizáló műtéteket (például instrumentális rögzítést), az érintett szerv vérellátásának javítását célzó beavatkozásokat (revaszkularizáció) és egyéb műtéteket alkalmaznak.

Az aktív tuberkulózis optimális műtéti beavatkozásainak egyszerre több problémát kell megoldaniuk (a kóros szövet teljes eltávolítása, a szerv anatómiai integritásának és funkcióinak helyreállítása), ezért az elvégzett műtétek gyakran kombinált jellegűek, például radikális helyreállító, radikális rekonstrukciós és korrekciós műtétek (tuberkulózisos spondylitis esetén a gerinc radikális rekonstrukcióit végzik, beleértve a csigolyák reszekcióját, a gerinccsatorna dekompresszióját, az elülső spondylodesist, a hátsó instrumentális rögzítést).

A terápiás és diagnosztikai műveletek magukban foglalják a felsorolt beavatkozások elemeit.

Működési hozzáférések és használt eszközök:

• hagyományos (nyílt) módszer, bőrmetszésen keresztüli hozzáféréssel, megfelelő láthatóságot biztosítva;
• mikrosebészeti módszer speciális berendezések és eszközök felhasználásával (a mikrosebészeti beavatkozások közé tartoznak a látószerv tuberkulózisára végzett lézeres műtétek);
• endoszkópos módszer speciális optikai eszközökkel (artroszkópia, laparoszkópia, citoszkópia).

Endoszkópos műtéti lehetőségek - videótámogatással végzett beavatkozások (videoasszisztens műtét). A műtétet zárt (perkután) hozzáférésből végzik speciális manipulátorok segítségével, a beavatkozás folyamatát monitorral vezérlik.

Néha a szöveti defektusok és az érintett szervek pótlásának módszerét alkalmazzák. A plasztikai beavatkozásokat leggyakrabban csontok és ízületek, valamint a húgyúti szervek tuberkulózisa esetén végzik. Biológiai eredetű műanyagokat (transzplantátumokat) vagy szintetikus implantátumokat (implantátumokat) használnak. Kísérletileg vizsgálják az állati eredetű biológiai szövetek extrapulmonális tuberkulózis műtéti alkalmazásának lehetőségét. Azonban a használatukra vonatkozó jelentős jogi, etikai, immunológiai és epidemiológiai korlátozások nem teszik lehetővé, hogy reménykedjünk e módszer klinikai gyakorlatba való bevezetésében az elkövetkező években.

A transzplantációhoz szükséges műanyagot a beteg saját szöveteiből (autograft) vagy donortól (allograft) nyerik. A csontszövet és az ízületi defektusok pótlására kortikális és szivacsos csontgraftokat, oszteokondrális graftokat és perikondriális graftokat alkalmaznak. Megkülönböztetnek szabad és nem szabad csontátültetést. A tápláló szárat vagy csak erek, vagy szövetek (erek, csonthártya, izmok) alkotják. A revaskularizáció a transzplantációs táplálás egy speciális típusa (mesterségesen létrehozott tápláló szár).

Az urogenitális rendszer beavatkozásai során a plasztikai műtéteket helyi szövetek felhasználásával vagy a gyomor-bél traktus üreges szerveinek (gyomor, vékony- és vastagbél) töredékeinek mozgatásával végzik.

A csont- és ízületi elváltozások esetén alkalmazott implantációs módszer egy speciális típusa az érintett szerv (szegmens) teljes pótlása mesterséges protézissel.

Az orvostechnológiák gyors fejlődése az elmúlt évtizedekben jelentősen kibővítette az extrapulmonális tuberkulózis sebészeti kezelését, szövődményeit és következményeit. Meghatározták az extrapulmonális tuberkulózis fő klinikai formáit és a sebészeti beavatkozás indikációit. A műtéti indikációk abszolútnak minősülnek abban az esetben, ha az extrapulmonális tuberkulózis adott formájának vagy szövődményének választott módszere a műtét. Egyéni indikációk: a műtét elvégzésének kérdése az adott betegnél a betegség klinikai tüneteinek jellemzőitől függ. A tudomány további fejlődése bővítheti (vagy csökkentheti) a sebészeti beavatkozások indikációit a tuberkulózis extrapulmonális formáiban.

A tuberkulózis patogenetikai terápiája

A „tuberkulózis patogenetikai kezelése” kifejezés nem specifikus hatásmechanizmusok alkalmazását jelenti a szervezeten. Hatásuk célpontjai a tuberkulózis patogenezisének egyes elemei, olyan mechanizmusok, amelyek meghatározzák a betegség lefolyásának jellemzőit és kimenetelét. A patogenetikai ágensek racionális alkalmazása csak akkor lehetséges, ha figyelembe vesszük a patogenezis mechanizmusait és az endogén és exogén tényezők rájuk gyakorolt hatását.

Az antibakteriális szerek tuberkulózisban történő alkalmazásának hosszú távú tapasztalata azt mutatja, hogy a góc sterilizálása és a benne lévő specifikus morfológiai elváltozások kiküszöbölése nem elegendő a beteg klinikai és „szociális” felépüléséhez. A góc gyógyulása szklerózishoz vezet, amely nagyobb területet érint, mint a kezdeti tuberkulózisos elváltozás. Ezért a kórokozók szerepe nagy, nemcsak a tuberkulózisellenes antibakteriális szerek hatásának fokozása, hanem a tökéletlen reparatív folyamatok szabályozása is lehetővé válik. Az etiotróp kezelés hatékonyságát a szervezet védekezőképességének állapota határozza meg, amelynek aktivitása a kórokozó kezelés eredményeként fokozódik.

A gyógytornászoknak jelenleg rendelkezésre álló nem specifikus kórokozók arzenálja kiterjedt. A gyulladásos reakció korlátozására glükokortikoidokat, gyulladáscsökkentő gyógyszereket és nátrium-heparint alkalmaznak; a rostos elváltozások kialakulásának megelőzésére glükokortikoidokat, hialuronidázt, pirogenált és penicillamint. Az antibiotikumok mellékhatásait antihisztaminok, piridoxin, glutaminsav, piracetám és más gyógyszerek segítségével előzik meg vagy szüntetik meg. Az immunmodulátorokat és az immunkorrektorokat széles körben alkalmazzák. Gyakran a hosszú távú tuberkulózis elleni kemoterápia hátterében a beteg több kórokozó és tüneti szert kap egyszerre. Ez növeli a gyógyszerterhelést a szervezet adaptív képességeire.

A fő figyelmet a polivalens hatású patogenetikai ágensekre fordítják, amelyek képesek egyidejűleg megelőzni vagy kiküszöbölni számos, a közös mechanizmusok által okozott patofiziológiai rendellenességet.

A tüdőtuberkulózis típusainak különbségei

Nem minden betegnek van szüksége patogenetikai kezelésre. Az újonnan diagnosztizált tüdőtuberkulózisban szenvedő betegek 20%-ánál a standard kemoterápia során klinikai gyógyulás érhető el minimális tüdőszöveti reziduális elváltozásokkal. Sok betegnek azonban egyéni patogenetikai terápiára van szüksége, figyelembe véve a betegség klinikai tüneteit és jellemzőit (mind a kezelés előtt, mind az antibakteriális kezelés különböző szakaszaiban).

Technikai nehézségek miatt nem mindig lehetséges átfogó laboratóriumi monitorozást végezni, ezért különösen fontosak az egyes csoportok betegeinek általános változásai, akiknél a betegség egyértelműen meghatározott klinikai tünetei mutatkoznak (mind a betegség kimutatásakor, mind a terápia során a lefolyás különböző szakaszaiban).

A tuberkulózis progressziójának két típusa létezik, amelyek a patogenezis klinikai és biokémiai aspektusaiban különböznek.

Az első típusú lefolyást a betegség akut (szubakut) kezdete, a tuberkulózis-intoxikáció kifejezett megnyilvánulásai, a tuberkulózis mycobacteriumok bakterioszkópos kimutatása, a tüdőszövet pusztulásának képe a röntgenfelvételen jellemzi. A tüdőben az exudatív szöveti reakciók dominálnak, az infiltratív folyamat periszkiszuritisz (beszűrődés az interlobáris fissúrába), lobitisz formájában jelentkezik, kazeózus nekrózis gócok kialakulásával.

A második típusú lefolyás: enyhe manifesztációk (vagy tünetek hiánya), bénult lefolyás, mérgezési jelenségek hiánya. A tüdőszövetben a produktív szöveti reakciók dominálnak; mire ezeknél az egyéneknél kimutatják a tuberkulózis kórokozóit, a tüdőben a kóros elváltozások korlátozottak, kötőszöveti membránok és fibrózisos gócok képződnek a kazeózus nekrózis egyes gócai körül. Általában az ilyen betegeknél a tuberkulózis mycobacteriumokat csak vetési módszerrel észlelik. A tüdőszövet pusztulását csak célzott tomográfiás vizsgálattal diagnosztizálják.

A tüdőtuberkulózis típusainak különbségei a gyulladáscsökkentő és gyulladáskeltő hormonok kölcsönhatásának köszönhetők. A gyulladáscsökkentő hormonok közé tartoznak a glükokortikoidok (hisztamin hatásúak, csökkentik a kapilláris falak és a sejtmembránok permeabilitását, mérséklik a fibroblaszt proliferációt, és gátolják az antitestek kölcsönhatását az antigénekkel). A mineralokortikoidok és az agyalapi mirigy növekedési hormonja (STH) hozzájárulnak a gyulladás kialakulásához. Ezen vegyületek gyulladáskeltő hatása eltérő: a mineralokortikoidok az endogén hisztamin mobilizációját okozzák, elősegítik a granulómák érését, a mukopoliszacharidok és a kötőszövet alapállományának degenerációját; az STH antinekrotikus hatású, serkenti a váladékképződést és a fibroblasztok számának növekedését. A különböző hormonok kölcsönhatása normális esetben kiegyensúlyozott. Ennek az egyensúlynak a zavarai allergiás reakciók vagy anergia kialakulásához járulnak hozzá.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Nem specifikus kórokozók következetes alkalmazása

Az antibakteriális terápia hátterében nem specifikus patogenetikai szereket alkalmaznak, figyelembe véve a betegek gyógyszertoleranciáját és a tuberkulózis mycobacteriumok rezisztenciáját velük szemben. A patogenetikai szerek alkalmazása a tuberkulózis folyamatának stádiumától és az etiotróp tuberkulózisellenes kemoterápia fázisaitól függ. A kezelés intenzív szakaszában a patogenetikai terápia gyulladáscsökkentő és antihipoxiás hatású, megakadályozza a tuberkulózisellenes gyógyszerek mellékhatásainak toxikus-allergiás hatásainak kialakulását. A tuberkulózisellenes terápia második szakaszában a patogenetikai szereket a reparatív folyamatok stimulálására használják.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Glükokortikoidok

A tuberkulózis kezelésében alkalmazott glükokortikoidok a következő tulajdonságokkal rendelkeznek:

• gyulladáscsökkentő hatás (képesség csökkenteni a sejtek váladékozását és migrációját az erekből);
• deszenzitizációs hatás (immunszuppresszív és antihisztamin tulajdonságok);
• a kollagén bioszintézisének elnyomása.

Farmakokinetika

A legaktívabb természetes glükokortikoid - a 17-hidroxikortikoszteron (hidrokortizon, kortizol) - jelenleg szubsztitúciós terápiaként használatos. A klinikai gyakorlatban minimális mineralokortikoid aktivitással rendelkező szintetikus glükokortikoidokat alkalmaznak.

Természetes körülmények között a glükokortikoidok periodikusan választódnak ki az emberi szervezetben, a fokozott szekréció epizódjai naponta 8-12 alkalommal fordulnak elő, a hormon maximális felszabadulása reggel, este és éjszaka van, a hormon szekréciója csökken (a kortizol koncentrációja a vérben a napszaktól függően 10-szeresére is eltérhet). Minden egyes személynél a szekréció cirkadián napi ritmusa stabil, ezt figyelembe kell venni a glükokortikoid terápia során.

A szintetikus glükokortikoidok lassabban inaktiválódnak a májban, mint a kortizol, és hosszabb a hatástartamuk. A prednizolon és a metilprednizolon közepes hatástartamú glükokortikoidok ( a plazmából felszabadulás _{félideje kb. 200 perc), a triamcinolon (afelszabadulás félideje} több mint 200 perc) és a dexametazon (a _{felszabadulás félideje} több mint 300 perc) hosszú hatástartamú gyógyszerek. A dexametazont nem alkalmazzák folyamatos kezelésre, mivel a vérben lévő glükokortikoidok koncentrációjának ingadozása miatt a cirkadián ritmus megzavaródik.

A szintetikus glükokortikoidok albuminhoz kötődnek (kb. 60%), a hormonok 40%-a szabad formában kering a vérben. Albuminhiány esetén a nem kötött, biológiailag aktív glükokortikoid molekulák száma megnő, és mellékhatások alakulnak ki. Egyes gyógyszerek (például az indometacin) kiszorítják a glükokortikoidokat a fehérjékkel alkotott komplexből, és fokozzák azok hatását.

Fő szintetikus glükokortikoidok

A prednizolon (pregnadién-1,4-triol-11β,17α,21-dion-3,20 vagy δ'-dehidrohidrokortizon) a farmakodinámiás terápia standard gyógyszere, a glükokortikoid dózisokat gyakran prednizolonban adják meg. A glükokortikoid aktivitás és a mineralokortikoid aktivitás aránya 300:1.

A metilprednizolon (6-α-metilprednizolon) alacsonyabb (a prednizolonhoz képest) étvágygerjesztő képességgel rendelkezik, és nem rendelkezik mineralokortikoid aktivitással. 4 mg metilprednizolon 5 mg prednizolonnak megfelelő dózisnak felel meg.

A triamzanolon (9α-fluoro-16α-oxiprednizolon) elősegíti a nátriumkiválasztást és fokozza a diurézist, enyhén fokozza az étvágyat, alkalmazás esetén myopathiát, hirsutizmust és bőrkiütéseket okozhat. Az 5 mg prednizolonnak megfelelő dózis 4 mg.

A dexametazon (9α-fluoro-16α-metilprednizolon) nem rendelkezik mineralokortikoid aktivitással ("tiszta" glükokortikoid), gátolja az agyalapi mirigy működését, negatívan befolyásolja a kalcium-anyagcserét, jelentősen fokozza az étvágyat, és pszichostimuláló hatású. Az 5 mg prednizolonnak megfelelő dózis 0,75 mg. Mivel hosszú hatástartamú gyógyszer, a dexametazon nem alkalmas folyamatos alkalmazásra.

Használati javallatok

A prednizolont az első típusú tuberkulózisban szenvedő betegeknek a kezelés kezdetén írják fel (közvetlenül a megfelelő etiotróp terápia kinevezése után). A második típusú betegségben szenvedő betegeknél a glükokortikoidok a kezelés megkezdése után 1,3-2 hónappal bekerülnek a komplex terápiás kezelésekbe, mivel ebben az időszakban a mineralokortikoidok aktivitása fokozódik a betegeknél.

A glükokortikoidok felgyorsítják a kollagénképződést és serkentik a fibrózis kialakulását a kollagenáz inhibitor aktiválásával. Mivel a kollagenáz az egyetlen enzim, amely lebontja az érett kollagént, a prednizolon alkalmazása elősegíti a kevésbé elterjedt, de súlyosabb és tartósabb fibrotikus elváltozások kialakulását.

A prednizolon hatása alatt a fibrózis gócok kialakulásának stimulálása, valamint a használatának számos ellenjavallata indokolja a használatának korlátozását. A prednizolont a tüdőszövetben bekövetkező masszív gyulladásos változások és súlyos allergiás reakciók esetén írják fel.

Ellenjavallatok

Egyidejű betegségek (cukorbetegség, II-III. stádiumú magas vérnyomás, gyomor- és nyombélfekély, fekélyes vastagbélgyulladás, mentális betegségek), krónikus alkoholizmus, hegesedéses sebek jelenléte.

[ 30 ]

Használati mód

A tuberkulózis patogenetikai kezelésében a glükokortikoidok adagja (prednizolonra vonatkoztatva) napi 15 mg 65 kg-nál kisebb testsúlyú egyéneknél és 20 mg 65 kg-nál nagyobb testsúlyú egyéneknél. A betegek ezt az adagot 4 héten keresztül kapják: 9,00-10 mg (2 tabletta), 14,00-5 mg (1 tabletta) napi 15 mg-os adagban; 9,00-10 mg (2 tabletta), 14,00-10 mg (2 tabletta) napi 20 mg-os adagban. A gyógyszer bevétele 16:00 óra után nem ajánlott.

A glükokortikoid kezelés fő kúrája során a kezelőorvosnak legalább hetente kétszer vérnyomást kell mérnie, gondosan ellenőriznie kell a beteg általános állapotát (figyeljen a szorongás megjelenésére, az alvás romlására). A kezelés során mérsékelt leukocitózis és a leukocita-képlet balra eltolódása jelentkezhet a vérben. A glükokortikoidok elhagyása után a megváltozott klinikai és laboratóriumi paraméterek normalizálódnak.

A glükokortikoidok adagolását fokozatosan kell leállítani, a 6. héttől kezdve, a napi adagot minden héten 5 mg-mal (prednizolonra vonatkoztatva) csökkentik, amíg a glükokortikoidok teljes mértékben el nem hagyják őket. A gyógyszeradag csökkentése során gondosan ellenőrizni kell a beteg általános állapotát.

Ha a glükokortikoid dózisának csökkentése során ízületi fájdalom, gyengeség vagy étvágytalanság jelentkezik, a kezelés kúrája 1-2 héttel meghosszabbodik, amely alatt a beteg napi 2,5 mg prednizolont kap.

A glükokortikoid-használat teljes időtartama alatt a betegeknek káliumot (kálium- és magnézium-aszpartátot), aszkorbinsavat tartalmazó készítményeket kell kapniuk standard dózisokban. A glükokortikoidok katabolikus hatása miatt a gyógyszer elhagyása alatt és az azt követő 7 napon belül célszerű antihisztaminokat felírni standard dózisokban.

Hialuronidáz

Használati javallatok

A hialuronidázt a második típusú tüdőtuberkulózisban szenvedő betegek kezelésének kezdetén alkalmazzák. Az első típusú betegségben szenvedő betegeknél a hialuronidázt a második időszakban, a prednizolonnal végzett kezelés befejezése után 2-3 héttel írják fel, feltéve, hogy a mycobacterium tuberculosis izolálása folytatódik. A harmadik időszakban a gyógyszert az első és a második típusú betegségben szenvedő betegeknél alkalmazzák a tüdőszövetben maradó elváltozások súlyosságának csökkentésére.

Ellenjavallatok

Mellékhatások: allergiás reakciók antibakteriális gyógyszerekre, ismételt vérzés. A gyógyszert nem szabad a műtét utáni felépülési időszakban, a csonttörések utáni felépülési időszakban alkalmazni.

[ 31 ]

Alkalmazási módszer

A hialuronidázt intramuszkulárisan adják be 64 E dózisban minden második nap. 15 injekció kúránként. Ha a tuberkulózis mycobacteriumok továbbra is izolálódnak, a kezelést megismétlik. Két kúra közötti időköz 1 hónap.

Pirogén

A Pyrogenalt az első típusú betegségben szenvedő betegek kezelésének második időszakában (a terápia megkezdése után 2-4 hónappal) írják fel. Ez egybeesik a prednizolon-kezelés végével. Célszerű 2-3 hetes időközt tartani a prednizolon-kezelés vége és a pirogenal-kezelés kezdete között.

A pirogén alkalmazásának indikációi

Az üregek megőrzése a tüdőszövet rostos változásainak hátterében és a kazeózus nekrózis területein, a tuberkulómák kialakulásának hajlama.

Ellenjavallatok

Láz, antibakteriális gyógyszerek súlyos allergiás mellékhatásai, ismételt tüdővérzés.

A harmadik időszakban (a kezelés kezdetétől számított 4 hónap vagy több) a pirogenált az első és második típusú betegségben szenvedő betegek komplex terápiájában alkalmazzák maradék üregek jelenlétében.

[ 32 ], [ 33 ]

Alkalmazási rendszer

A pirogenalt intramuszkulárisan adják be 50 MPD dózisban (minimális pirogén dózisok) minden második nap, az adag fokozatos 50-100 MPD-vel történő növelésével, a maximális egyszeri adag eléri az 1800-2000 MPD-t, a kurzus adagja 19 000-20 000 MPD.

A pirogenal bevezetésére adott reakció a gyógyszer alkalmazása után 2 órával (vagy később) jelentkezik, és általános egészségi állapot romlásában, fejfájásban, ízületi fájdalomban, alacsony lázban nyilvánul meg. Másnap ezek a jelenségek elmúlnak, változások jelennek meg a leukocita-képletben (leukocitózis akár 10 ezerig, a leukocita-képlet balra tolódása), az ESR 15-20 mm/h-ra emelkedik. Egyes betegeknél a leírt változások ellenére a klinikai tünetek hiányoznak.

Súlyos reakciók esetén (hidegrázás, testhőmérséklet-emelkedés 38 ^° C-ra) a pirogenal adagolását a reakciót kiváltó dózisban folytatják. A pirogenal adagolására adott súlyosabb (maximális) reakciók esetén (görcsök, hányinger, hányás, testhőmérséklet-emelkedés 40°C-ra, a leukociták számának hirtelen emelkedése 35 000-40 000-re, a leukocita-képlet kifejezett balra eltolódása) a pirogenal adagolását leállítják. Általában minden mellékhatás 24 órán belül elmúlik, a betegek állapota normalizálódik.

Meg kell jegyezni, hogy a pirogenal beadására adott mellékhatások hiányában a kezelés hatása minimális.

Ha a radiográfiai dinamika pozitív, akkor egy háromhetes szünet után egy másik pirogenális kezelést végeznek.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Antioxidánsok

A hialuronidáz és a pirogenal önálló alkalmazása nem ajánlott a rostos elváltozások kialakulásának korlátozására vagy a kialakult rostos struktúrák befolyásolására. Tüdőtuberkulózisban szenvedő betegek kezelésekor nem specifikus patogenetikai szereket kell alkalmazni, amelyek különböző hatásokkal rendelkeznek: gyulladáscsökkentő, allergiaellenes, toxikus, fibroblastellenes és reparatív folyamatok stimulálása.

Az antioxidánsok ilyen hatásokkal rendelkeznek, szabályozzák a lipidperoxidációs folyamatokat a biológiai membránokban - ez alapvető molekuláris mechanizmus számos kóros folyamat kialakulásához.

A lipidperoxidáció a szabad gyökök feleslegének képződése (nagyon reaktív molekulák, amelyek párosítatlan elektront hordoznak). A molekuláris oxigénnel egyesülve a szabad gyökök új szabad gyököket - peroxidgyököket - képeznek. Ezek a biológiai membrán egyik komponensével - egy telítetlen zsírsav molekulával - kölcsönhatásba lépnek, és nagymértékben mérgező hidroperoxidokat és szabad gyököket képeznek. A láncfolyamatot csak egy antioxidánssal való kölcsönhatás szakíthatja meg (ebben az esetben egy olyan antioxidáns gyök keletkezik, amely nem képes a lánc folytatására). A lipidperoxidáció problémája iránti érdeklődés annak köszönhető, hogy e folyamat fokozódása a gyulladásos reakció fokozódásával és rostos elváltozások kialakulásával, valamint a szív- és érrendszer, a máj, a hasnyálmirigy és más szervek toxikus reakcióinak kialakulásával jár. Az LPO termékek gátolják a reparációs folyamatokat.

Az antioxidánsok LPO-folyamatokra gyakorolt hatása további lehetőségeket nyit meg a tuberkulózisos betegek kezelésében. A tuberkulózisban kimutatott LPO-aktivitás és az antioxidáns védelem elégtelensége a betegség mindkét típusában (az emberi szervezet fő antioxidánsának - az α-tokoferolnak - a vérben való csökkenése) magyarázza az antioxidánsok alkalmazásának célszerűségét a gyógytorna klinikáján a betegek komplex kezelésében.

Jelenleg két antioxidánst használnak: az E-vitamint és a nátrium-tioszulfátot. Ezek a szerek képesek befolyásolni az LPO alapvető mechanizmusait, amelyek stressz hatására hozzájárulnak a kóros állapotok kialakulásához.

Az antioxidánsok alkalmazása a betegség első típusának kezelésének kezdeti szakaszában, a második típus esetében pedig a kezelés megkezdése után 2-3 hónappal ajánlott.

Használati javallatok

Az E-vitamin a membránlipidek fontos szerkezeti alkotóeleme, amely a szabad gyökökkel kölcsönhatásba lépve megakadályozza a peroxidok felhalmozódását, ami antioxidáns gyökök képződéséhez vezet. A nátrium-tioszulfátnak nincs antiradikális aktivitása, de antioxidánsként osztályozzák, mivel gátolja a peroxidok felhalmozódását, csökkentve a telítetlen zsírsavak oxidációjának intenzitását. A nátrium-tioszulfát antioxidáns hatása valamivel kisebb, mint az E-vitaminé, de a gyógyszer széleskörű farmakológiai aktivitással és kifejezett antiallergén hatással rendelkezik.

Az E-vitamin megakadályozza a fibrózis gócok kialakulását. Ez a tulajdonság a második típusú tuberkulózis kezeléséhez szükséges.

A bemutatott adatok lehetővé teszik számunkra, hogy differenciált indikációkat határozzunk meg az E-vitamin és a nátrium-tioszulfát alkalmazására a tüdőtuberkulózisban szenvedő betegek komplex kezelésében.

A nátrium-tioszulfát a tuberkulózisellenes gyógyszerek allergiás mellékhatásainak megelőzésére és megszüntetésére javallt. A nátrium-tioszulfát alkalmazása a választott módszer túlnyomórészt exudatív szöveti reakciókkal járó infiltratív tuberkulózis és a rostos-kavernózus tuberkulózis esetén.

Az E-vitamint a toxikus antibiotikumok mellékhatásainak megelőzésére és kiküszöbölésére használják infiltratív tuberkulózisban szenvedő betegek (mind produktív, mind exudatív szöveti reakciók) kezelésében. A gyógyszert a légzési elégtelenség kialakulásának megelőzésére vagy a III. stádiumú légzési elégtelenség korrigálására írják fel rostos-kavernózus tüdőtuberkulózisban szenvedő betegeknél.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ]

Stimuláló terápia

Biogén stimulánsokat (plazmol, aloe kivonat) írnak fel krónikus torpid formák (fókuszos, infiltratív, disszeminált, rostos-kavernózus) és újonnan diagnosztizált folyamat esetén 2-3 hónapos kemoterápia után. 1 ml szubkután naponta vagy minden második nap.

A pirogén stimulánsok (bakteriális poliszacharidok) elősegítik az infiltratív elváltozások és gócok felszívódását, a barlangok méretének csökkenését, majd azok lezárását. Prodigiosan - 1-2 ml intramuszkulárisan hetente egyszer (5-6 injekció).

Pyrogenal - 20-25 MPD dózissal kezdve intramuszkulárisan minden második nap, fokozatosan 25-50 MPD-vel növelve. Az utolsó adag 1000 MPD (a dózis egyéni kiválasztása az eltérő tolerancia miatt).

Csontvelő-készítmények

A Myelopid egy peptidkészítmény, amelyet sertés- vagy borjúcsontvelő sejtes elemeinek tenyésztésével nyernek. Helyreállítja az immunrendszer B- és T-kapcsolatait, serkenti az antitesttermelést. Kiadási forma: liofilizált por 10 ml-es ampullákban (3 mg készítmény). Naponta 3-6 mg vagy minden második nap szubkután adagolás, 3-5 injekcióból álló kúra.

A tímusz hormonok a szarvasmarha csecsemőmirigyéből származó polipeptidek, amelyek normalizálják a T-sejtek szintjét, fokozzák azok differenciálódását és funkcionális aktivitását.

Thymalin (csecérmirigy kivonat), felszabadulási forma: injekciós üvegben, 5-10 mg-os injekciókhoz. Naponta 5-20 mg intramuszkuláris adagolás 7-10 napig. Ismételt kúra 1-6 hónap elteltével elvégezhető.

Taktivin (csecérmirigy kivonat), felszabadulási forma: 0,01%-os oldatban, 1 ml-es injekciós üvegben. Naponta egyszer (éjszaka) a váll felső harmadába szubkután beadás 40 mcg/m2 testfelület (1-2 mcg/kg) mennyiségben, ^5-14 napig.

Thymostimulin - 1 mg/kg naponta 14 napig, majd hetente kétszer 12 héten keresztül.

Timoptin - felszabadulási forma: 100 mcg gyógyszeres injekciós üvegekben. Bőr alá történő beadás, 4-5 injekcióból álló kúra 4 napos szünetekkel.

[ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ], [ 52 ]

Immunterápia a tuberkulózis kezelésében

A légzőszervek tuberkulózisának komplex kezelésének egyik összetevője a másodlagos immunhiányos állapotok korrekciója. A metaanalízis eredményei még nem teszik lehetővé, hogy az immunterápiás szereket magas szintű bizonyítékokkal rendelkezőként osztályozzuk. A tuberkulózis aktív formáiban szenvedő betegeknél a sejtes és humorális immunitás legtöbb mutatójának megsértését észlelik. Különösen a következők változnak:

• a limfociták populációinak és alpopulációinak aránya;
• a vérsejtek fagocita aktivitása;
• IgA, IgM, IgG, IgE tartalom;
• citokin tartalom.

Az immunmodulátoroknak különböző osztályozásai vannak. Az RM Khaitov és B. V. Pinegin (1996, 2002) által javasolt osztályozás szerint a következőket különböztetjük meg:

• mikrobiális eredetű készítmények - BCG vakcina, tuberkulin, pirogenal, prodigiosan, ribomunil, nátrium-nukleinát,
• endogén eredetű gyógyszerek, beleértve a csecsemőmirigyet (csecérmirigy kivonat, immunofan stb.);
• csontvelőből származó gyógyszerek (mielopid);
• citokinek: humán leukocita interferon, IL-1β, IL-2, molgramosztim;
• szintetikus és félszintetikus (levamiszol, glutoxim, polioxidónium, likopid).

Az MM Averbakh (1980) által javasolt osztályozás a tuberkulózisos gyulladásra specifikus immunmodulátorok (tuberkulin, BCG vakcina) és nem specifikus szerek (levamisol, tímuszkészítmények, nátrium-nukleinát, metiluracil stb.) elosztását javasolja.

A fitíziológia gyakorlatában a közelmúltban a leggyakoribb olyan modern immunmoduláló szerek alkalmazása, mint az emberi leukocita interferon, a polioxidónium, a likopid, a glutoxim és a rekombináns humán interleukin-2. Ugyanakkor a fitíziológiában régóta alkalmazott nem specifikus immunmoduláló szerek sem veszítették el jelentőségüket: a levamizol, a nátrium-nukleinát, a metiluracil, a csecsemőmirigy-készítmények és mások, valamint a tuberkulózisos betegek specifikus immunterápiájának olyan szerei, mint a tuberkulin és a BCG vakcina.

Tuberkulin terápia

Jelenleg a tuberkulin terápiához standard hígításban tisztított tuberkulint (standard hígításban tisztított folyékony tuberkulózis allergén) használnak.

A tuberkulin terápia hatásmechanizmusa:

• az idegrendszer ingerlékenységének csökkenése;
• fokozott nyirokkeringés;
• a kapillárisok tágulása az érintett területen;
• a hisztohematikus gátak permeabilitásának növelése:
• a retikuloendoteliális rendszer fagocita funkciójának növelése;
• a reaktív folyamatok fokozódása a tuberkulózis gócokban;
• proteolitikus rendszerek aktiválása.

Azt is feltételezik, hogy a tuberkulin terápiás hatása az „antigén-antitest” reakción alapul. Egyes szerzők megjegyzik a tuberkulin deszenzibilizáló hatását. A tuberkulin terápia kifejezettebb hatást fejt ki a magas szenzibilizációjú és a szervezet csökkent általános reaktivitásával járó tüdőtuberkulózisban szenvedő betegeknél. A tuberkulin terápiát a reparatív reakciók fokozására írják fel, a tüdőben bekövetkező specifikus változások lassú involúciójával.

Tuberkulin elektroforézis technika

A tuberkulin kezdeti adagja 5 TE PPD-L, és minden alkalommal 5 TE-vel emelik. A tuberkulin adagját minden betegnél egyénileg határozzák meg, a kúra végére legfeljebb 100 TE.

A tuberkulin elektroforézisét galvanizáláshoz használt elektródákkal végzik, a kívánt dózisú tuberkulint meleg desztillált vízzel előnedvesített párnákra viszik fel, és a pozitív pólus felől adagolják. Az elektródákat szorosan a beteg mellkasára helyezik fekvő helyzetben, a tüdő érintett területének vetületével megegyezően. Az áramerősséget a beteg érzései (enyhe bizsergés a bőrön az elektródák alatt) alapján határozzák meg, de nem haladhatja meg a 10 mA-t. A szöveti elektroforézis időtartama 20 perc. Átlagosan 20 ülést végeznek. A tuberkulin terápiát szakaszos módszerrel ajánlott elvégezni (heti 3 alkalommal, minden második nap). A tuberkulin kúra dózisának és az elektroforézis ülések számának kérdését egyénileg határozzák meg a tüdőben a tuberkulózis folyamatának formájától, a klinikai, radiológiai és laboratóriumi vizsgálati adatoktól, a tuberkulin terápia felírásának céljától függően, és a tuberkulin terápia során is tisztázzák, figyelembe véve a beteg eljárástoleranciáját, a röntgen- és laboratóriumi vizsgálati adatok dinamikáját. Még a kezelés jó tolerálhatósága esetén is célszerű kontroll röntgenvizsgálatot végezni a kúra közepén (40-50 TE tuberkulin dózisban). Ha a betegnél általános, lokális vagy kombinált tuberkulin reakció jelentkezik, a későbbi beadást az előző dózisban végezzük. Szükség esetén a tuberkulin terápia 1-1,5 hónapos szünettel megismételhető.

Minden esetben megfelelő kemoterápia mellett, a kezelés megkezdésétől számított 2 héten vagy azon túl tuberkulin terápiás kúra ajánlott. Elengedhetetlen feltétel a beteg kemoterápiás szerekkel szembeni toleranciája. Célszerű tuberkulin terápiát felírni azoknak a betegeknek, akik tuberkulózis-ellenes intézményben (szakosított osztályon) fekvőbeteg-kezelésben részesülnek, hogy jobban ellenőrizhető legyen a beteg kezeléssel szembeni toleranciája. Ez a követelmény azonban nem kötelező, tekintettel a betegek jó toleranciájára az eljárásokkal szemben.

Használati javallatok

• klinikai;
• a tüdőtuberkulózis aktív formái, amelyek hajlamosak a kapszulázásra és a tuberkulómák kialakulására, a bomlási üregek lassú involúciójával;
• túlnyomórészt produktív típusú gyulladásos reakció;
• immunológiai;
• közepes és magas szintű antitestek a tuberkulózis kórokozójával szemben (IgG) ELISA-ban, ha ezek megfelelnek a tuberkulinnal szembeni magas érzékenységnek.

Kiadási forma: tisztított tuberkulin oldat 5 ml-es ampullákban, amelyek 2 TE PPD-L-t tartalmaznak 0,1 ml-ben. BCG terápia

Hatásmechanizmus

• serkenti a szervezet reakcióképességét:
• aktiválja a reparatív folyamatokat.

Vakcina terápiás technika

A vakcinaterápiás módszer magában foglalja a vakcina beadását küszöbérték alatti dózisokban, amelyek kifejezett terápiás hatással rendelkeznek, és teljesen biztonságosak a betegek számára. A BCG terápiás dózisát a Mantoux-teszt eredményei alapján határozzák meg 2 TE-vel. A vakcina dózisa fordítottan arányos a tuberkulinra adott reakció súlyosságával. Ha a betegnél 1-15 mm átmérőjű infiltrátum van, a kezelés koncentráltabb BCG-szuszpenzióval kezdődik: a vakcina harmadik egymást követő 10-szeres hígításának 0,1 ml-e. 16-21 mm-es infiltrátum esetén a vakcina negyedik egymást követő 10-szeres hígításának 0,1 ml-e kerül beadásra. Ha az infiltrátum nagyobb, mint 21 mm, a vakcina ötödik egymást követő 10-szeres hígításának 0,1 ml-e kerül beadásra. A vakcina kezdeti dózisának meghatározása után a BCG-vakcina megfelelő hígítását szigorúan intradermálisan adják be a váll külső felületének középső és felső harmadának határán, egymást követően növekvő dózisokban a következő séma szerint:

1. 0,000001 mg (a vakcina ötödik, tízszeres hígításának 0,1 ml-e);
2. 0,00001 mg (a vakcina negyedik tízszeres hígításának 0,1 ml-e);
3. 0,0001 mg (a vakcina harmadik tízszeres hígításának 0,1 ml-e);
4. 0,001 mg (a vakcina második, 10-szeres hígításából 0,1 ml):
5. 0,01 mg (a vakcina első tízszeres hígításának 0,1 ml-e).

Minden további injekciót 3-4 héttel azután adnak be, hogy az előző helyén a reakció megszűnt. Általában 3 injekció elegendő az optimális hatás eléréséhez. Az injekciók számát minden betegnél egyénileg határozzák meg.

Használati javallatok

• Klinikai:
  • a tüdőtuberkulózis aktív formái a tüdőszövet beszivárgásával és pusztulásával;
  • túlnyomórészt exudatív típusú gyulladásos reakció.
• immunológiai:
  • alacsony és közepes titerű antitestek a tuberkulózis kórokozójával (IgG) szemben ELISA-ban, függetlenül attól, hogy milyen kapcsolatban állnak a tuberkulinnal szembeni érzékenység szintjével.

Felszabadulási forma: száraz tuberkulózis elleni vakcina (BCG) intradermális beadásra - 0,5 mg (10 adag) vagy 1,0 mg (20 adag) gyógyszert tartalmazó ampullák oldószerrel - 0,9% nátrium-klorid-oldattal.

Interleukin-2 humán rekombináns

Az endogén IL-2 szerkezeti és funkcionális analógja, amelyet nem patogén Saccharomyces cerevisiae sütőélesztő sejtjeiből izoláltak, melynek genetikai apparátusába az emberi IL-2 gén integrálódott. A rekombináns humán IL-2 (rokoleukin) immuntróp hatásainak spektruma magában foglalja az endogén IL-2 szintézis helyreállítását aktivált CD4 ⁺ és CD8 ⁺ sejtek által.

Hatásmechanizmus

• kompenzálja az endogén IL-2 hiányát;
• a célsejteket érinti: NK-sejtek, T-helperek, citotoxikus T-limfociták, B-limfociták, monociták, amelyek szerepet játszanak a proliferáció és a differenciálódás aktiválásában;
• szabályozza a Th1/Th2 egyensúlyt;
• megszakítja az immunológiai toleranciát, megvédi az aktivált T-sejteket a korai haláltól;
• Végzi a veleszületett és szerzett immunitás mechanizmusainak kölcsönhatását és szabályozását;
• Serkenti az antigénfüggő és antigénfüggetlen immunválasz kialakulását, befolyásolja az immunitás sejtes és humorális kapcsolatait.

Használati javallatok

• Klinikai:
  • destruktív tüdőtuberkulózis, amelyben túlnyomórészt exudatív gyulladás alakul ki (beleértve a Mycobacterium tuberculosis gyógyszerrezisztens törzsei által okozott gyulladást is);
  • a tüdő rostos-kavernózus tuberkulózisa a folyamat kezelhetetlen progressziójának fázisában, masszív bakteriális kiválasztással a folyamatban lévő polikemoterápia hátterében;
• immunológiai:
  • az immunitás sejtes komponensének elégtelensége (limfocitaszám ≤18%, RBTL FGA-val ≤50%, RBTL PPD-L-en <3%, FGA-indukált IL-2 termelése <10,0 U/ml);
  • fibrokavernózus tuberkulózisban szenvedő betegeknél a műtétre való felkészülés időszakában a limfocita-tartalom ≤1200 sejt/ml, az érett T-limfociták ≤55%, a CD4/CD8 index ≤1,5, az FGA-n mért RBTL ≤50%, a PPD-n mért RBTL ≤3% és az FGA által indukált IL-2 termelés ≤5 U/ml csökkenésével.

Alkalmazási sémák:

• Progresszív, akut progresszív tüdőtuberkulózis formák (infiltratív, disszeminált; esetes tüdőgyulladás) esetén: intravénás cseppinfúzió minden második nap háromszor (500 ml 0,9%-os nátrium-klorid oldatban, infúziós közeg stabilizátor - 10% humán szérum albumin - 10 ml). Az adagolás sebessége 10-14 csepp percenként. Egyszeri adag 500 000 NE; kúraadag 1 500 000 NE.
• Progresszív fibrocavernózus tüdőtuberkulózis esetén: standard kezelési rend (3 millió NE kúraadag) - 1 millió NE 48 óránként háromszor; hosszan tartó kezelési rend (7 millió NE kúraadag) - az első héten 1 millió NE 48 óránként háromszor, majd 1 millió NE hetente kétszer 2 héten keresztül.

Kiadási forma: semleges üvegből készült ampullák, amelyek 0,25 mg (250 000 NE), 0,5 mg (500 000 NE), 1 mg (1 000 000 NE) liofilizált gyógyszert tartalmaznak.

Interleukin-1 β humán rekombináns

A gyógyszert géntechnológiával, E. coli baktériumból nyerték. A humán rekombináns interleukin-1β (bétaleukin) egy 18 kDa molekulatömegű polipeptid.

Hatásmechanizmus

• növeli a neutrofil granulociták funkcionális aktivitását;
• a T-limfocita prekurzorok differenciálódását indukálja;
• fokozza az IL-2-függő sejtszaporodást;
• fokozza az antitesttermelést.

Használati javallatok

• Klinikai:
  • újonnan diagnosztizált, korlátozott kiterjedésű tüdőtuberkulózis, amelyben a produktív típusú szöveti reakció dominál (roncsolódással vagy anélkül);
  • a tüdőszövetben és a „maradék” üregekben lévő produktív gócok átlagos méretének megőrzése 4-5 hónapos kezelés során, függetlenül a tüdőtuberkulózis kezdeti formájától;
• immunológiai:
  • limfocitaszám ≤18%; RBTL PPD-L-en <3% vagy ≥5%, PHA által indukált IL-2 termeléssel a normál határokon belül (≥10,0 U/ml).

Használati utasítás

5 ng/kg dózisban alkalmazzák, 500,0 ml 0,9%-os nátrium-klorid oldatban oldva. Intravénásan, cseppinfúzióban adják be 3 órán keresztül, naponta, a kúra 5 eljárásból áll.

Kiadási forma: semleges üvegből készült ampullák (injekciós üvegek), amelyek 0,001 mg (1000 ng), 0,0005 mg (500 ng), 0,00005 mg (50 ng) liofilizált gyógyszert tartalmaznak.

Polioxidónium

A polioxidónium az N-oxi-1,4-etilénpiperazin és az (N-karboxietil)-1,4-etilénpiperazinium-bromid kopolimerje - egy nagy molekulatömegű, fiziológiailag aktív vegyület, kifejezett immuntróp tulajdonságokkal.

Hatásmechanizmus

• immunmodulátor, helyreállítja és aktiválja a fagociták három fontos alpopulációjának funkcióit: a mozgó szöveti makrofágokat, a keringő vér fagocitáit és a retikuloendoteliális szövet rezidens fagocitáit;
• méregtelenítő: a polioxidónium funkciós csoportjainak képessége kölcsönhatásba lépni a nagy reakcióképességű vegyületekkel;
• antioxidáns;
• membrán stabilizátor.

Kifejezett méregtelenítő tulajdonságokkal rendelkezik, nem okoz allergiás reakciókat, a betegek jól tolerálják, jól kombinálható antibiotikumokkal, antihisztaminokkal és kortikoszteroidokkal; a gyógyszert különféle fertőző és nem fertőző patológiák kezelésére alkalmazzák. A tuberkulózisban szenvedő betegek immunstátuszának normalizálódása a polioxidónium alkalmazása során a keringő immunkomplexek gyors eliminációjában, a makrofágsejtek korábban elvesztett funkcionális aktivitásának stimulálásában nyilvánul meg. A polioxidónium aktiválja a fagociták baktericid hatásának oxigénfüggő és oxigénfüggetlen mechanizmusait is. A polioxidónium célsejtjei elsősorban a monociták/makrofágok, a neutrofilek és az NK-sejtek.

A polioxidónium bevonása a tüdőtuberkulózisban szenvedő betegek komplex terápiájába kifejezett klinikai hatással bír, amely a mérgezés rövidebb idő alatti megszüntetésében, az infiltratív elváltozások felszívódásának folyamatainak felgyorsulásában és a tüdőszövet pusztulásának megszűnésében nyilvánul meg. A polioxidóniummal végzett immunterápia eredményeként a monociták abszorpciós kapacitásának növekedése, a CD3 ⁺ limfociták relatív tartalmának növekedése, a neutrofilek kezdetben megnövekedett funkcionális aktivitásának csökkenése figyelhető meg, amelyet kemilumineszcens tesztekkel mértek. Az immunrendszerre gyakorolt hatás jellegéből adódóan a polioxidónium valódi immunmodulátor: növeli a neutrofilek funkcionális aktivitásának csökkenését és csökkentheti a csökkent aktivitást anélkül, hogy befolyásolná a változatlan immunológiai mutatókat.

A légzőszervek tuberkulózisában szenvedő betegeknél alkalmazható indikációk

• Klinikai:
  • aktív tüdőtuberkulózis a szervezet általános mérgezésével, beszivárgással, a tüdőszövet pusztulásával, progresszív és akut progresszív tüdőtuberkulózis formákkal.

A polioxidónium endobronchiális adagolásának indikációi:

• a hörgők tuberkulózisa, a tüdőtuberkulózis destruktív formái;
• immunológiai:
  • magas szérum IgA-szint (400 mg/dl és felette), magas spontán luminol-függő kemilumineszcencia (L3CL) szint (30 mV/perc), alacsony spontán luminol-függő kemilumineszcencia (1,5 mV/perc és alatta), alacsony relatív limfocitaszám a perifériás vérben (20% és alatta).

Használati utasítás

Polioxidónium intramuszkuláris és endobronchiális (ultrahangos inhaláció) beadása 6 mg-os dózisban, hetente kétszer - 10 injekció 5 héten keresztül.

Kiadási forma: semleges üvegből készült ampullák, amelyek 0,006 g polioxidóniumot tartalmaznak.

Humán leukocita interferon

Természetes interferon-α és az immunválasz első fázisának egyéb citokinjeinek (IL-1, IL-6, IL-8 és IL-12, TNF-α, a makrofágok és leukociták migrációját gátló faktorok) természetes arányú komplexe, immunmoduláló, gyulladáscsökkentő és méregtelenítő hatással rendelkezik.

Hatásmechanizmus

• a B-limfociták fagocita funkciójának és aktivitásának normalizálása;
• stimuláló hatás a T-sejtes immunitásra az 1-es típusú T-helperek túlnyomórészt aktiválódásával: a limfociták aktiválódása a T-limfocita differenciálódás stimulációjával, a CD4 ⁺ / CD8 ⁺ arány normalizálódásával, a gyulladásos gócok limfoid infiltrációjának stimulálásával nyilvánul meg;
• a fagocitózis összes paraméterének aktiválása: ölő funkció, a fagocita sejtek száma és aktivitása;
• a hematológiai paraméterek normalizálása (leukocitózis, leukopénia megszüntetése, a vérlemezkék, limfociták, neutrofilek, eritrociták számának normalizálása).

A gyógyszer bevonása a tuberkulózisban szenvedő betegek komplex terápiájába elősegíti a mérgezési tünetek regressziójának felgyorsítását, valamint a tuberkulózisellenes gyógyszerek tolerálhatóságának javítását.

Használati javallatok

• Klinikai:
  • Az aktív tüdőtuberkulózis újonnan azonosított formái - korlátozott és széles körben elterjedt; túlnyomórészt exudatív típusú gyulladásos reakció.
• immunológiai:
  • a leukinferon stimuláló hatása a polimorfonukleáris leukociták fagocita aktivitására in vitro tesztben, klinikai vérvizsgálatban - a leukocita képlet változásai.

Használati utasítás

Intramuszkuláris, endobronchiális adagolás (ultrahangos inhaláció), valamint az adagolási módok kombinációja. Egyszeri adag 10 000 NE; kúraadag 100 000-160 000 NE. A gyógyszer intrapleurális, endolymphatikus és endobronchiális (endoszkópos vizsgálat során) adagolása lehetséges. A minimális kezelési idő 3-4 hét, azonban hosszabb kúrák (3-6 hónap vagy több) kívánatosak a stabil remisszió eléréséig.

Kiadási forma: semleges üvegből készült ampullák, amelyek 10 ezer NE interferon-α-t tartalmaznak.

Lycopid

A Likopid (glükózaminil-muramil-dipeptid) a muramil-peptid sorozat gyógyszere, immuntróp aktivitással. Kémiai szerkezete szerint N-acetil-glükózaminil-N-acetil-muramil-L-alanil-D-izoglutamin. A gyógyszer sokrétű hatással van az emberi immunrendszerre, serkenti mind a sejtes, mind a humorális immunválaszok kialakulását, serkenti a leukopoézist, valamint fertőzésellenes és daganatellenes hatással rendelkezik. A Likopid minden baktérium sejtfalának egyik komponensének szintetikus analógja, amely kifejezett immunmoduláló tulajdonságokkal rendelkezik.

Hatásmechanizmus

A licopid fő alkalmazási pontja a szervezetben a monocita-makrofág rendszer sejtjei, amelyek aktiválásával a licopid fokozódik:

• lizoszomális enzimek aktivitása:
• reaktív oxigénfajták képződése;
• a mikrobák felszívódása és elpusztítása;
• citotoxikus tulajdonságok vírussal fertőzött és tumorsejtekkel szemben;
• a HLA-DR antigének expressziója;
• citokinek szintézise: IL-1, TNF, kolónia stimuláló faktor, IFN-γ.

A licopid immunológiai hatása a tuberkulózisos betegek komplex terápiájában a T-limfociták teljes számának növekedésében, a fagociták felszívódásának és baktericid funkcióinak fokozódásában nyilvánul meg. A licopiddal végzett immunterápia klinikai hatását tüdőtuberkulózisban szenvedő betegeknél az általános mérgezés megszüntetésének folyamatainak felgyorsulása, az infiltratív elváltozások felszívódása és a tüdőszövet károsodásának megszűnése, valamint a bakteriális kiválasztás rövidebb idő alatt történő leállítása jellemzi.

Használati javallatok

• Klinikai:
  • újonnan diagnosztizált és krónikus tüdőtuberkulózis formái, beleértve a széles körben elterjedt infiltratív tuberkulózist, a kazeózus tüdőgyulladást, a tuberkulózis krónikus formáinak progresszióját;
  • tüdőtuberkulózis formái mérgezéssel, széles körben elterjedt léziómérettel, tüdőszövet pusztulásával, masszív bakteriális kiválasztással;
  • a tüdőben bekövetkező tuberkulózisos elváltozások késleltetett klinikai és radiológiai regressziója esetén;
  • tuberkulózissal és a légzőszervek gyulladásos, nem specifikus betegségeivel kombinálva;
• immunológiai:
  • a fagociták abszorpciós és baktericid funkcióinak csökkenése; a T-limfociták és alpopulációik számának és funkcionális aktivitásának csökkenése;
  • a segítő és citotoxikus limfociták egyensúlyhiánya normális T-sejtszint mellett.

Használati utasítás

• A légzőszervek tuberkulózisának korlátozott formáiban, amelyek csekély bakteriális kiválasztással, pusztulás nélkül vagy a tüdőszövet kis bomlásával és a lézió lassú regressziójával jelentkeznek - 1-2 kúra 1 tablettával (10 mg) éhgyomorra 10 napig. A kúrák között 2 hetes szüneteket kell tartani;
• a légzőszervek kiterjedt, széles körben elterjedt tuberkulózis formái esetén - 1 tabletta (10 mg) reggel éhgyomorra 10 napig egymás után két kúrában;
• krónikus tuberkulózis formák esetén - 3 db 10 mg-os kúra reggel éhgyomorra 10 napig egymás után, 2 hetes szünetekkel.

Kiadási forma: 10 tabletta buborékfóliában két adagban - 1 mg és 10 mg.

Glutoxim

A glutoxim – bisz-(gamma-L-glutamil)-L-cisztein-bisz-glicin-dinátrium só – az alacsony molekulatömegű immunmodulátorok alcsoportjába tartozik. A gyógyszer a gyógyszerek egy új osztályába, a tiopoetinekbe tartozik, amelyek modulálják a tiol-anyagcsere intracelluláris folyamatait, elősegítik a citokinrendszer beindulását, a fagocitózis aktiválódását és a szöveti makrofágok aktivitásának fokozódását. Az oxidált glutation szerkezeti analógjaként a glutoxim magas biohasznosulással rendelkezik. Számos kutató kimutatta a glutoxim magas hatékonyságát a sugárzással, kémiai és fertőző tényezőkkel, akut és krónikus vírusos hepatitis B-vel és C-vel, valamint a posztoperatív szövődményekkel összefüggő másodlagos immunhiányos állapotok megelőzésében és kezelésében.

Kísérleti körülmények között megerősítést nyert, hogy a glutoxim terápiás hatásmechanizmusát jelentősen befolyásolja a peritoneális makrofágok funkcionális aktivitására gyakorolt pozitív hatása: kimutatták felszívódási és emésztési kapacitásuk stimulációját, valamint szuperoxidgyökök termelését.

Hatásmechanizmus

• befolyásolja a sejtek oxidációs-redukciós anyagcseréjét;
• serkenti a citokinek és homopoietikus faktorok endogén termelését, beleértve az IL-1, IL-4, IL-6, IL-8, IL-10, TNF, IFN, eritropoetin;
• az IL-2 hatásait receptorainak expresszióján keresztül reprodukálja;
• differenciált hatással van a normál (proliferáció és differenciálódás stimulálása) és a transzformált (apoptózis indukciója) sejtekre;
• szisztémás citoprotektív hatást fejt ki.

A glutoxim klinikai hatékonysága tüdőtuberkulózisban szenvedő betegeknél a mérgezés megszűnési idejének csökkenésében, a klinikai vérvizsgálati paraméterek normalizálódásában (helyreállítja a neutrofilek, monociták és limfociták szintjét a perifériás vérben), valamint a köpet negativizálásában nyilvánul meg a baktériumokat ürítő betegeknél. A glutoxim bevonása a tuberkulózis komplex kezelésébe lehetővé teszi a tüdőszövet infiltratív változásainak, a perifokális és perikavitáris infiltrációnak a kifejezettebb felszívódását, a gócok méretének csökkenését és a kazeózus-pneumonikus gócok részleges regresszióját.

Használati utasítás

A tuberkulózis komplex terápiájának részeként a glutoximot naponta 60 mg-os (napi kétszer 30 mg) dózisban alkalmazzák intravénásan vagy intramuszkulárisan 2 hónapig. A specifikus gyulladás produktív fázisba való átmenete után intramuszkulárisan, naponta 1-2 alkalommal, hetente 3 alkalommal, napi 10-20 mg-os dózisban 1-2 hónapig adják be.

Kiadási forma: 1% és 0,5% injekciós oldat (1 ml és 2 ml ampullák).

Derinat

A Derinat (a 2-hélixes, nagymértékben tisztított, depolimerizált, natív, kis molekulatömegű dezoxiribonukleinsav nátriumsója) antioxidáns és membránstabilizáló tulajdonságokkal, valamint méregtelenítő hatással rendelkezik.

Az immuntróp hatás a következő esetekben jelentkezik:

• a limfociták számának növekedése (T-limfociták: az érett limfociták számának és százalékos arányának növekedése, CD4 ⁺, CD8 ⁺, CD25 ⁺ T-sejtek, az NK-sejtek számának növekedése);
• a leukociták baktericid aktivitásának helyreállítása;
• humorális faktorokra gyakorolt hatás (komplement aktiváció, CIC csökkenése vagy növekedése, a teljes és aktivált B-limfociták számának növekedése):
• a fagocitózisra gyakorolt hatás (fokozott adhézió, a neutrofilek és makrofágok számának és aktivitásának növekedése).

A Derinat alkalmazása a tüdőtuberkulózis komplex terápiájában növeli az immunregulációs indexet (Th1/Th2), csökkenti az alkalmazott tuberkulózisellenes gyógyszerek negatív hatását és javítja a betegek általános klinikai állapotát.

Használati utasítás

Komplex terápia részeként a Derinat-ot intramuszkulárisan adják be (5-10 injekció kúránként). Az első 5 injekciót naponta, a következő 5 injekciót 48 óra elteltével adják be.

Kiadási forma: injekciós oldat 1,5% (5 ml-es ampullák).

[ 53 ], [ 54 ]

Tiloron

A tiloron (dihidroklorid-2,7-bisz-[2(dietil-amino)-etoxi]-fluorén-9-OH-dihidroklorid) egy orális, alacsony molekulatömegű szintetikus endogén IFN-γ induktor, amely közvetlen vírusellenes hatással rendelkezik.

Hatásmechanizmus

• visszaállítja a T-helper/T-szupresszor arányt;
• növeli a természetes gyilkos baktériumok aktivitását;
• normalizálja a humorális immunválaszt;
• szabályozza a gyulladáskeltő és gyulladáscsökkentő citokineket.

A tüdőtuberkulózisban szenvedő betegek klinikai hatása a klinikai tünetek gyorsabb megszűnésében, a bakteriális kiválasztás gyakoribb megszűnésében és a tüdőszövet-pusztulás gyakoribb lezárásában nyilvánul meg.

Használati utasítás

Az első 2 napban 0,25 g, majd minden második nap 0,125 g, 20 tablettából álló kúrán keresztül.

Kiadási forma: 0,125 g és 0,06 g filmtabletta.

Levamizol

A levamisol egy szintetikus immunmodulátor.

Hatásmechanizmus

• felgyorsítja a T-limfociták differenciálódását és érését;
• serkenti az érett T-limfociták funkcióit;
• növeli a természetes gyilkosok, makrofágok, T-szupresszorok aktivitását;
• serkenti az interferon termelését, aktiválja a limfocitákat;
• szelektíven stimulálja a sejtes immunitást (a csecsemőmirigy hormon hatásának utánzása);
• serkenti a limfociták működését, függetlenül azok immunválaszban betöltött szerepétől:
• fokozza a limfociták limfokinek termelését (egy olyan faktor, amely gátolja a limfociták migrációját és egy olyan faktor, amely aktiválja a makrofágokat);
• befolyásolja a makrofágok funkcionális állapotát - növeli antigénprezentáló funkciójukat és a mononukleáris fagociták fagocita aktivitását;
• helyreállítja a sejtes immunitás zavarait és a T- és B-limfociták közötti kölcsönhatásokat; nem annyira a T- vagy B-limfociták szintjét változtatja meg, mint inkább az inaktív limfociták számát csökkenti;
• gátolja az immunkomplexek és antitestek képződését.

Nem fokozza az immunológiai reakciókat a normál szint fölé.

Használati utasítás

Szájon át 100 mg vagy 150 mg naponta egyszer, hetente háromszor, 8 héten keresztül.

Kiadási forma: 1 tabletta (150 mg) csomagonként.

Metiluracil

A metiluracil egy szintetikus (kémiailag tiszta) anyag, amely domináns hatással van a nem specifikus védekező tényezőkre.

Hatásmechanizmus

• felgyorsítja a sejtek regenerációs folyamatait;
• serkenti a sejtes és humorális védekező tényezőket;
• immunstimuláló és gyulladáscsökkentő hatással rendelkezik:
• a leukopoézis stimulátora;
• anabolikus és antikatabolikus aktivitással rendelkezik.

Alkalmazás módja és adagolás

Felnőttek: 0,5 g naponta 4 alkalommal étkezés közben és után.

Kiadási forma: 500 mg-os tabletták.

[ 55 ], [ 56 ], [ 57 ], [ 58 ]

A tuberkulózis kezelésének fizikai módszerei

A modern kemoterápiás kezelések domináns jelentősége és nyilvánvaló hatékonysága ellenére a fizikai módszereket továbbra is széles körben alkalmazzák a phtisiopulmonológiában, és továbbra is fontos tartalékot jelentenek a tuberkulózis-kezelés hatékonyságának növelésében. A fizikai tényezők, mint a patogenetikai hatás összetevője, nem alternatívái a gyógyszeres terápiának, nem helyettesítik azt, hanem kiegészítik és fokozzák az antibakteriális szerek képességeit.

A fizioterápiás tényezők megfelelő alkalmazása a klinikai helyzetben serkenti a tüdőszövet regenerációs folyamatait, felgyorsítja a tuberkulózisos gyulladás regresszióját, ami a pusztuló üregek záródási idejének csökkenésében és a bakteriális kiválasztás megszűnésében nyilvánul meg, és nemcsak a módszer klinikai, hanem gazdasági hatékonyságát is meghatározza a fekvőbeteg-kezelés időtartamának csökkentése miatt. Ugyanakkor hangsúlyozni kell, hogy a fizikai tényezők nem minősített alkalmazása a betegek komplex terápiájában veszélyes lehet, például stimuláló módszerek kijelölése műtét előtt vagy hatástalan kemoterápia esetén.

A fizioterápia kijelölését a konkrét folyamat jellegének részletes elemzése kell, hogy előzze meg. Ebben az esetben a következőket kell figyelembe venni:

• a folyamat klinikai formája;
• szöveti reakció típusa (exudatív, proliferatív);
• a folyamat lokalizációja és időtartama;
• a beteg kora és alkalmazkodóképessége;
• az egyidejű patológia jelenléte és súlyossága.

A standardizált kemoterápia hátterében a fizikai tényezők alkalmazásának indikációi a légzőszervek újonnan diagnosztizált aktív tuberkulózisának minden klinikai formája, de ezek alkalmazása a legmegfelelőbb.

• széles körben elterjedt (több mint 1 szegmens) vagy klinikailag manifesztálódó formákban a megfelelő kemoterápia megkezdése és a mérgezési tünetek csökkentése után;
• a specifikus gyulladás késleltetett regressziójával;
• miközben a tüdőben romboló változások továbbra is fennállnak;
• egyidejű broncho-obstruktív szindrómával, „blokkolt” barlangok jelenlétével.

Ellenjavallatok minden fizikai módszer alkalmazására

Általános ellenjavallatok:

• II-III. stádiumú magas vérnyomás, gyakori krízisekkel;
• III-IV funkcionális osztályú ischaemiás szívbetegség, életveszélyes ritmuszavarok;
• rosszindulatú és jóindulatú daganatok jelenléte (méhmióma, prosztata adenoma, mastopathia, endometriózis, lipomatózis, neurofibromatózis);
• a keringési, légző-, véralvadási és egyéb alapvető életfenntartó rendszerek dekompenzált rendellenességei;
• terhesség;
• egyéni intolerancia a faktorral szemben.

A tuberkulózis folyamata miatti ellenjavallatok:

• specifikus gyulladás progressziója láz formájában, mérgezési szindróma fokozódása, infiltratív változások fokozódása és új pusztító üregek megjelenése;
• nem megfelelő antibakteriális terápia a kemoterápiás gyógyszerekkel szembeni intolerancia vagy a mikobakteriális populáció polirezisztenciája miatt;
• hemoptysis vagy tüdővérzés.

Ezenkívül mindegyik fizikai tényezőnek megvannak a maga felhasználási korlátai, amelyekről a módszer leírásában található információ.

A kezelés fő fizikai tényezőinek jellemzői

A tuberkulózis terápiás hatásainak komplexumában alkalmazott összes fizikai tényező három csoportra osztható, bizonyos fokú konvencionalitással a terápiás hatás jellege szerint.

Az első csoportba tartoznak azok a fizikai tényezők, amelyek túlnyomórészt gyulladáscsökkentő, beleértve a tuberkulosztatikus és hiposzenzibilizáló hatásokat. Az ezeken alapuló kezelési módszerek szintén hozzájárulnak az antibakteriális gyógyszerek koncentrációjának növekedéséhez a gyulladásos gócban, a helyi védőszöveti reakciók aktiválódásához. E csoport főbb képviselői közé tartozik az ultrahangos sugárzás (UHF-terápia), az extrém magas frekvenciájú (milliméteres) tartomány (UHF-terápia) elektromágneses sugárzásnak való kitettség, valamint a kombinált fizikai és gyógyászati hatások - inhalációs terápia, elektroforézis. Ezeket a tüdőtuberkulózis kezdeti szakaszában írják fel, túlnyomórészt exudatív-nekrotikus típusú gyulladással.

A második faktorcsoportba tartozik az ultrahang, a lézer és a mágneses terápia, amelyek elősegítik a tuberkulózis folyamatának felszívódását, növelik a szövetek regenerációs és helyreállítási képességét, felgyorsítják a barlangok hegesedését és a sipolyok gyógyulását. Ezt a faktorcsoportot a teljes értékű kemoterápia kezdetétől számított 2-3 hónapig alkalmazzák. Ebben az időszakban a tüdőparenchymában a specifikus folyamat fordított fejlődésen megy keresztül. Az infiltratív elváltozások felszívódása, a destrukciós üregek hegesedése és a gócok fibrotizációja következik be. A 2. csoport fizikai faktorainak alkalmazása lehetővé teszi ezen folyamatok felgyorsítását. Ezenkívül a lézer- és mágneses-lézer terápia többkomponensű klinikai hatásai egy megkülönböztető és nagyrészt egyedülálló biostimuláló és adaptogén hatásban nyilvánulnak meg, elősegítve a homeosztázis stabilizálódását és a beteg szervezetének természetes védekező mechanizmusainak aktiválódását. A 2. csoport fizioterápiás módszerei a leghatékonyabbak az exudatív-nekrotikus típusú gyulladásos szöveti reakció proliferatívra való átmenetének időszakában.

A fizikai tényezők harmadik csoportja segít minimalizálni a maradék tuberkulózisos elváltozásokat és a sérült tüdőszövet teljes funkcionális helyreállítását a specifikus gyulladás produktív fázisának aktivitásának fokozatos csillapodása esetén. A végső szakasz fő feladatai a rostos szövet túlzott képződésének, az összenövések és hegek felszívódásának megakadályozása, az anyagcsere-aktivitás fokozása, a tüdőszövet mikrocirkulációjának és trofizmusának javítása. Ennek a csoportnak a legjelentősebb képviselője az ultrahangos elektromágneses mezők - a mikrohullámú terápia - hatása.

[ 59 ], [ 60 ], [ 61 ], [ 62 ], [ 63 ], [ 64 ], [ 65 ], [ 66 ], [ 67 ]

Extrakorporális hemokorrekciós módszerek tuberkulózisban

Az extrakorporális hemokorrekció a mérgező anyagok véráramból történő eltávolításán alapul, akár a vér perfúziójával különböző adszorbenseken keresztül (hemoszorpció), akár a plazma egy részével együtt történő eltávolításával (plazmaferézis). A hemoszorpció elsősorban a közepes és nagy molekulatömegű toxikus metabolitokat távolítja el, míg a plazmaferézis a plazma egy részével együtt biztosítja az alacsony molekulatömegű toxikus termékek és néhány elektrokémiailag inert vegyület kiürülését is, amelyek nem képesek a hemoszorbenseken adszorbeálódni. Ez előfeltétele ezen extrakorporális vérkezelési módszerek együttes alkalmazásának. Ebben az esetben korrigálják a tüdőben vagy a pleurális üregben zajló fő folyamat lefolyását súlyosbító és a kezelés hatékonyságát csökkentő tényezőket: endogén mérgezési szindróma, toxikus-allergiás reakciók tuberkulózis elleni és más gyógyszerekkel szemben, májműködési zavar, veseelégtelenség, valamint javítják az egyidejűleg fennálló betegségek (hörgőasztma, cukorbetegség) klinikai lefolyását.

Javallatok

Az extrakorporális hemokorrekciós módszerek alkalmazása légzőszervi tuberkulózisban szenvedő betegeknél akkor javasolt, ha a tuberkulózis folyamatának komplex kezelése nem elég hatékony, vagy ha ezt a kezelést lehetetlen elvégezni a következő tényezők miatt (ha ezeket nem korrigálják kielégítően hagyományos módszerekkel):

• endogén mérgezési szindróma, amelyet egy specifikus folyamat jelenléte okoz a tüdőben vagy egy specifikus gennyes folyamat a pleurális üregben, nem tuberkulózisos etiológiájú tüdő- vagy pleurális patológia jelenléte tuberkulózissal egyidejűleg, más szervek akut gennyes patológiája:
• toxikus-allergiás reakciók tuberkulózis elleni szerekre és más gyógyszerekre, élelmiszer- és háztartási allergiákra, amelyek bonyolítják az alapjául szolgáló folyamat kezelését;
• különböző eredetű májműködési zavarok (gyógyszer okozta toxikus-allergiás hepatitis, fertőző hepatitisz következményei stb.), amelyek rezisztensek a hepatotrop terápiára;
• veseelégtelenség (akut és krónikus), amelyet a tüdő és a vesék kombinált tuberkulózisos elváltozásai, hosszan tartó tuberkulózisos mérgezés, tuberkulózisellenes gyógyszerek toxikus hatásai és egyéb okok okoznak;
• A légzőszervi tuberkulózisban szenvedő betegeknél gyakran előforduló és a specifikus folyamat lefolyását súlyosbító egyidejű betegségek a hörgőasztma és a cukorbetegség (különösen a polyneuropatia, retinopátia, angiopátia stb. kialakulásával járó bonyolult lefolyásában).

Ellenjavallatok

Az extrakorporális hemokorrekciós műtétek ellenjavallatai megegyeznek a nagy dózisú heparin alkalmazásának általános ellenjavallataival. Ezenkívül a hemoperfúzió ellenjavallatai közé tartozik a súlyos artériás hipo- vagy magas vérnyomás, valamint a beteg agonális állapota.

[ 68 ], [ 69 ]

A módszer technológiája

A hemokorrekció extrakorporális módszereinek tervezett alkalmazása esetén a légzőszervi tuberkulózisban szenvedő betegek hemoperfúzióra való felkészítésének célja a kezdeti hipovolémia, a vér reológiai tulajdonságaiban bekövetkező változások megelőzése és kiküszöbölése, a víz-elektrolit zavarok, a fehérjehiány, a vérszegénység és a homeosztázis egyéb eltolódásainak korrekciója, amennyiben nincs ok-okozati összefüggés az említett zavarok és a vérfeldolgozási módszerek alkalmazását kiváltó tényező között.

A légúti tuberkulózisban szenvedő betegek hemoszorpcióját standard séma szerint kell végezni, amely biztosítja a maximális klinikai hatást és minimalizálja a szövődmények kockázatát az eljárás során. Az extrakorporális körnek tartalmaznia kell egy szorpciós oszlopot. A hemokarboperfúziót venovenózus módszerrel, ideiglenes hemodilúciós körülmények között kell elvégezni. Általános heparinizáció 250 U/testtömegkg sebességgel. A véráramlási sebesség nem haladhatja meg a 70-80 ml/percet, míg az eljárás időtartamának elegendőnek kell lennie a keringő vér 1-1,5-szeres térfogatú vérátáramlásához.

A plazmaferezis technikáját a kezelő rendelkezésére álló berendezés határozza meg. A hardveres centrifugális (gravitációs) plazmaferezis során a plazma véráramból történő eltávolításához a vért vagy speciális tartályokban, például "Gemakon"-ban (szakaszos plazmaferezis) centrifugálják hűtött centrifugában, vagy folyamatos áramlású szeparátorokban (folyamatos plazmaferezis). Az érbe jutást egy perifériás vagy centrális véna katéterezésével biztosítják. Az általános heparinizációt 200 U/testtömegkg-nak számítják.

A plazmaszűrőkkel végzett szűréses plazmaferézist (plazmafiltráció) PF-0.5, FK-3.5 készülékek pumpaegységével, bármilyen más görgős pumpával vagy külföldi cégek (Fresenius, Gambro, Baxter stb.) speciális vérfrakcionálóival végezzük. A vérperfúziót venovenózus módszerrel kell elvégezni, átmeneti hemodilúció hátterében. Általános heparinizáció, akár 300 U/kg-ig. A hazai PFM membránplazmaszűrők (Szentpétervár, AO Optika) lehetővé teszik az egytűs, nem eszközös membránplazmaferézist pusztán a gravitáció hatására, egy speciális vezetékrendszer segítségével. Légzőszervi tuberkulózisban szenvedő betegeknél hardveres centrifugális plazmaferézis vagy plazmafiltráció esetén egyetlen ülésben legfeljebb 1 liter plazmát szívnak le, amelyet 0,9%-os nátrium-klorid-oldattal, reopoliglucinnal és bizonyos esetekben natív plazmával pótolnak.

Az ismételt extrakorporális műtétek szükségességét és a köztük eltelt idő időtartamát minden betegnél szigorúan egyedileg kell meghatározni, figyelembe véve a korábbi hemoszorpció vagy plazmaferézis klinikai hatékonyságát és a laboratóriumi paraméterek dinamikáját, a pozitív klinikai hatás időtartamát, a további komplex kezelés taktikáját (a konzervatív terápia folytatása vagy a műtétre való felkészülés). Figyelembe kell venni a gyakori plazmaferézis korlátozott lehetőségeit is, jelentős mennyiségű plazma exfúziójával súlyos kezdeti diszprotenémiában szenvedő tuberkulózisos betegeknél. Ha az extrakorporális hemokorrekció egyik alkalmazott módszere nem elég hatékony, a hemoszorpció és a plazmaferézis kombinált sémája ajánlott. Ebben az esetben a hemoszorpciót és a plazmaferézist (a módszer bármely változatában) 3-4 héten keresztül váltakozva végzik. Az eljárások közötti időköz 4-6 nap.

Komplikációk

Az extrakorporális hemokorrekciós műtétek leggyakoribb szövődményei a pirogén reakciók (hidegrázás, izomfájdalom és görcsök, hipertermia) és a hemodinamikai zavarok (összeomlási reakciók). Ha ilyen jellegű szövődmények alakulnak ki, az extrakorporális műtétet le kell állítani, és az indikációknak megfelelően megfelelő tüneti terápiát kell alkalmazni: antihisztaminok, trimepidin, egyes esetekben 30-60 mg prednizolon, plazmapótló oldatok intravénás infúziója stb.

A technikai szövődmények közül ki kell emelni az extrakorporális kör trombózisát és annak nyomáscsökkentését. Ilyen helyzetekben a vérátáramlást azonnal le kell állítani, és az extrakorporális műtétet be kell fejezni, mivel ilyen körülmények között a folytatása trombózis, tromboembólia vagy légembólia kialakulásával jár a pulmonális artériás rendszerben. A technika maximális szabványosítása, az extrakorporális kör gondos előkészítése, a monitorozás, az orvosi személyzet jártassága és jártassága drámaian csökkentheti a szövődmények valószínűségét és számát.

[ 70 ], [ 71 ], [ 72 ], [ 73 ], [ 74 ], [ 75 ]

A módszer használatának eredményei

Az extrakorporális hemokorrekciós módszerek alkalmazása légúti tuberkulózisban szenvedő betegeknél lehetővé teszi a legtöbb zavart homeosztázis-paraméter korrigálását. Pozitív dinamika figyelhető meg a szívizom és a központi hemodinamika, a máj és a vesék állapotát tükröző paraméterekben; csökkennek a ventilációs zavarok (főként obstruktív változásokkal összefüggésben); javul a tüdő mikrocirkulációja: csökken a szérum toxicitása; korrigálódnak a hipokalémia, a peroxid homeosztázis paraméterei, a sav-bázis egyensúly és a vérgáz-összetétel eltolódásai. Ezenkívül immunmoduláló hatás jelentkezik a sejtes és humorális immunitás tényezőivel kapcsolatban, fokozódik a fagocita sejtek (neutrofilek és monociták) metabolikus aktivitása, valamint a vér bakteriosztatikus aktivitása a tuberkulózis mikobaktériumaival szemben.

A hemoszorpciós és plazmaferézises módszerek alkalmazása kedvező hátteret teremt a tuberkulózis elleni kemoterápia fő kúrájához a fitízioterápiás klinikán, lehetőséget biztosít a sebészeti módszerekkel történő kezelésre, és kiterjeszti a működőképesség határait. A megfigyelések több mint 90%-ában pozitív klinikai hatás érhető el, 75%-ában pedig a fő folyamat lefolyását súlyosbító és kezelését bonyolító különféle tényezők stabil korrekciója.