A vérfehérjék immunelektroforézise

A paraproteinek általában hiányoznak a vérszérumból.

Az immunglobulinopátiák, vagy gammopátiák, a poliklonális vagy monoklonális hipergammaglobulinémia által jellemzett kóros állapotok nagy csoportját alkotják. Az immunglobulinok két nehéz (H) láncból (molekulatömeg 50 000) és két könnyű (L) láncból (molekulatömeg 25 000) állnak. A láncokat diszulfidhidak kötik össze, és doméneknek nevezett struktúrákból (H-4, L-2 domének) állnak. Proteolitikus enzimek hatására az Ig fragmensekre bomlik: Fc fragmensre és Fab fragmensre. Az emberi Ig nehéz láncait öt szerkezeti változat képviseli, amelyeket a görög ábécé betűi jelölnek: γ, α, μ, δ, ε. Ezek 5 Ig osztálynak felelnek meg - G, A, M, D, E. A könnyű láncokat két szerkezetileg eltérő változat képviseli: κ (kappa) és λ (lambda), amelyek mindkét osztály két Ig típusának felelnek meg. Minden Ig molekulában mind a nehéz, mind a mindkét könnyű lánc azonos. Minden emberben normális esetben minden osztályba és mindkét típusba tartozó Ig található, de ezek relatív tartalmuk nem azonos. A κ és λ molekulák aránya a különböző Ig osztályokon belül szintén nem azonos. Az Ig vagy fragmenseik arányában bekövetkező zavarok kimutatása kulcsszerepet játszik a monoklonális immunglobulinopathiák diagnózisában.

A monoklonális immunglobulinopathia (paraproteinémia) egy olyan szindróma, amely az Ig vagy azok fragmenseinek homogén felhalmozódásában nyilvánul meg a betegek vérszérumában és/vagy vizeletében, minden fizikai-kémiai és biológiai paraméterben homogén formában. A monoklonális Ig (paraproteinek, M-proteinek) egyetlen B-limfocita (plazmasejtek) klónjának szekréciójának termékei, ezért szerkezetileg homogén molekulák összességét képviselik, amelyek egy osztályba (alosztályba) tartozó nehézláncokkal, egy típusú könnyűláncokkal és azonos szerkezetű variábilis régiókkal rendelkeznek. A monoklonális immunglobulinopathiákat általában jóindulatú és rosszindulatú formákra osztják. A monoklonális gammopátiák jóindulatú formáiban a plazmasejtek proliferációját (valószínűleg az immunrendszer) oly módon szabályozzák, hogy a klinikai tünetek hiányoznak. Malignus formákban a limfoid vagy plazmasejtek kontrollálatlan proliferációja következik be, amely meghatározza a betegség klinikai képét.

A monoklonális immunglobulinopathiák osztályozása

Az onkolonális gammopátiák kategóriája	A patológia jellege	A kóros Ig koncentrációja a vérszérumban, g/l
B-sejtes rosszindulatú daganatok	Myeloma multiplex, Waldenström-makroglobulinémia	Több mint 25
	Plazmocitóma (magányos - csontos és extramedulláris), limfóma, krónikus limfocitás leukémia, nehézlánc-betegség	Jóval 25 alatt
jóindulatú B-sejtes	Ismeretlen eredetű monoklonális gammopátiák	25 év alatt
Immunhiányos állapotok az immunrendszer T- és B-láncainak egyensúlyhiányával	Elsődleges (Wiskott-Aldrich, DiGeorge, Neselef, súlyos kombinált immunhiányos szindrómák)	25 év alatt
	Másodlagos (életkorral összefüggő, immunszuppresszánsok alkalmazása által okozott, nem limfoid onkológiai betegségekkel (például vastagbélrák, emlőrák, prosztatarák stb.) összefüggő)	2,5 alatt
Immunhiányos állapotok az immunrendszer T- és B-láncainak egyensúlyhiányával	Az immunrendszer átszervezése vörös csontvelő-transzplantáció után	25 év alatt
	Antigén stimuláció a korai ontogenezisben (méhen belüli fertőzés)	25 év alatt
Homogén immunválasz	Bakteriális fertőzések	25 év alatt
	Autoimmun betegségek, mint például a krioglobulinémia, az SLE, a reumatoid artritisz stb.	25 év alatt

A vérszérumfehérjék immunelektroforézise lehetővé teszi a monoklonális (patológiás) IgA, IgM, IgG, H és L láncok, paraproteinek kimutatását. A hagyományos elektroforézis során a tulajdonságokban heterogén normál Ig a γ zónában helyezkedik el, platót vagy széles sávot alkotva. A monoklonális Ig homogenitásuk miatt főként a γ zónába, alkalmanként a β zónába, sőt az α régióba is vándorol, ahol magas csúcsot vagy egyértelműen elkülönülő sávot (M-gradiens) alkotnak.

A myeloma multiplex (Rustitsky-Kahler-kór) a leggyakoribb paraproteinémiás hemoblastózis; nem ritkábban észlelhető, mint a krónikus mielo- és limfocitás leukémia, a limfogranulomatózis és az akut leukémia. A mielóma által kiválasztott patológiás Ig osztálya és típusa határozza meg a betegség immunkémiai változatát. A patológiás Ig osztályainak és típusainak gyakorisága mielómában általában korrelál a normál Ig osztályainak és típusainak arányával egészséges emberekben.

A myeloma multiplexben szenvedő betegek szérumában a patológiás Ig-tartalom növekedésével párhuzamosan a normál Ig csökkent koncentrációban van meghatározva. Az összfehérje-tartalom meredeken emelkedik - akár 100 g/l-ig. A G-mielómában a folyamat aktivitását a szegycsontpunkcióban lévő plazmasejtek száma, a kreatinin és a szérum kalciumkoncentrációja alapján értékelik (a kalciumszint növekedése a betegség progresszióját jelzi). Az M-protein koncentrációja (vizeletben Bence-Jones fehérjének nevezik) kritériumként szolgál a betegség progressziójának értékeléséhez A-mielómában. A paraproteinek koncentrációja a szérumban és a vizeletben a betegség lefolyása során a terápia hatására változik.

A myeloma multiplex diagnózisának felállításához a következő kritériumoknak kell teljesülniük.

Nagyokkritériumok

1. Plazmacitóma biopszia eredményei alapján.
2. Plazmacytosis a vörös csontvelőben (a sejtek több mint 30%-a).
3. Monoklonális (patológiai) Ig csúcsok szérumfehérje-elektroforézissel: több mint 35 g/l IgG csúcs vagy több mint 20 g/l IgA csúcs. κ és λ láncok kiválasztása 1 g/nap vagy nagyobb mennyiségben, amit vizeletelektroforézissel mutattak ki amiloidózis nélküli betegben.

Kicsikritériumok

1. A vörös csontvelőben a sejtek 10-30%-ában plazmacytosis alakul ki.
2. A szérumban lévő PIg csúcsértéke kisebb, mint a fent megadott mennyiség.
3. Lítikus csontkárosodások.
4. A normál IgM koncentrációja 0,5 g/l alatt van, az IgA koncentrációja 1 g/l alatt van, vagy az IgG koncentrációja 0,6 g/l alatt van.

A myeloma multiplex diagnosztizálásához legalább 1 fő és 1 kisebb kritérium, vagy 3 kisebb kritérium szükséges az 1. és 2. pontban felsorolt kritériumok kötelező meglétével.

A mielóma stádiumának meghatározásához a Durie-Salmon standardizációs rendszert alkalmazzák, amely a tumorkárosodás mértékét tükrözi.

Minden mielóma csoportot alkategóriákba sorolnak a vesefunkció állapotától függően: A - szérum kreatinin koncentrációja 2 mg% alatt (176,8 μmol/l), B - 2 mg% felett. Mielóma betegség esetén a β2 mikroglobulin magas koncentrációja a vérszérumban (több mint 6000 ng/ml) kedvezőtlen prognózisra utal, akárcsak a magas LDH aktivitás (300 NE/l felett, 30 °C-on beállított reakció), anémiát, veseelégtelenséget, hiperkalcémiát, hipoalbuminémiát és nagy tumortérfogatot.

A könnyűlánc-betegségek (Bence-Jones-mielóma) a mielómás esetek körülbelül 20%-át teszik ki. Bence-Jones-mielómában csak szabad könnyűláncok képződnek, amelyek a vizeletben (Bence-Jones-protein) mutathatók ki, szérumpatológiás Ig (M-gradiens) hiányában.

A myeloma multiplex stádiumai

Színpad	Kritériumok	Tumor tömege (sejtek száma), x1012 / m2
én	Kis mielóma, ha a következő kritériumok teljesülnek: A hemoglobin koncentrációja a vérben meghaladja a 100 g/l-t; A vérszérum teljes kalciumkoncentrációja normális (<3 mmol/l); Nincsenek csontelváltozások a röntgenfelvételen, vagy szoliter plazmacitóma a csontban; Alacsony paraproteinek koncentrációja a vérszérumban (IgG 50 g/l alatt, IgA 30 g/l alatt); L-láncok (Bence-Jones-protein) a vizeletben kevesebb, mint 4 g/24 óra	<0,6
II.	Közepes mielóma (a kritériumok az I. és III. stádium között vannak)	0,6-1,2
III.	Súlyos mielóma, amely az alábbi kritériumok közül egy vagy több teljesülésével jár: A hemoglobin koncentrációja a vérben 85 g/l alatt van; A teljes szérumkalcium-koncentráció meghaladja a 12 mg% (3 mmol/l) értéket; Kiterjedt csontvázkárosodás vagy súlyos törések; Magas paraproteinek koncentrációja a vérszérumban (IgG több mint 70 g/l, IgA több mint 50 g/l); Az L-láncok (Bence-Jones-protein) mennyisége a vizeletben több mint 12 g/24 óra.	>1,2

A mielóma betegség ritka immunkémiai variánsai közé tartozik a nem szekréciós mielóma, amelyben a paraproteinek csak a mielómasejtek citoplazmájában mutathatók ki, valamint a diklonális mielómák és az M-mielóma.

A Waldenström-makroglobulinémia egy krónikus, B-sejtes eredetű szubleukémiás leukémia, amelyet morfológiailag limfociták, plazmasejtek és a PIgM-et (makroglobulint) szintetizáló sejtek minden átmeneti formája képvisel. A daganat alacsony malignitási fokú. A vörös csontvelőben kis bazofil limfociták (plazmocitoid limfociták) proliferációja észlelhető, a hízósejtek száma megnő. A vérszérumfehérjék elektroforeogramja M-gradienst mutat a β- vagy γ-globulin zónában, ritkábban a paraprotein nem vándorol elektromos térben, a helyén marad. Immunkémiailag PIgM egyfajta könnyűlánccal. A PIgM koncentrációja a vérszérumban Waldenström-makroglobulinémia esetén 30-79 g/l között mozog. A Bence-Jones fehérje a betegek 55-80%-ánál található meg a vizeletben. A normál Ig koncentrációja a vérben csökken. Veseelégtelenség ritkán alakul ki.

Limfómák. Az IgM-et kiválasztó limfómák a leggyakrabban regisztrált esetek, a második helyen az IgG-t kiválasztó paraproteinémiás limfómák állnak, az IgA paraproteinémiás limfómákat rendkívül ritkán észlelik. A limfómákban a normál Ig koncentrációjának csökkenését (általában kis mértékben) figyelik meg.

A nehézlánc-betegségek olyan B-sejtes limfómák, amelyek az Ig nehézláncok monoklonális fragmenseit termelik. A nehézlánc-betegségek nagyon ritkák. Négyféle nehézlánc-betegség létezik: α, γ, μ, δ. A γ nehézlánc-betegség általában 40 év alatti férfiaknál fordul elő, és a máj, a lép, a nyirokcsomók megnagyobbodása, a lágy szájpadlás és a nyelv duzzanata, bőrpír és láz jellemzi. Csontkárosodás általában nem alakul ki. A vérszérumban a kóros globulin koncentrációja alacsony, az ESR normális. A csontvelőben különböző érettségi fokú nyirok- és plazmasejtek találhatók. A betegség gyorsan lezajlik, és néhány hónapon belül halállal végződik. A nehézlánc-betegséget főként időseknél észlelik, és leggyakrabban hepatosplenomegalia formájában jelentkezik. A tumor szubsztrátja a különböző érettségi fokú limfoid elemek. A δ nehézlánc-betegség izolált eseteit leírták, mielóma formájában jelentkezik. Az α nehézlánc-betegség a leggyakoribb forma, főként gyermekeknél és 30 év alattiaknál alakul ki, az esetek 85%-át a Földközi-tenger térségében regisztrálják. A betegség diagnosztizálásának egyetlen módja a vérszérum és a vizelet immunelektroforézise, mivel a szérumfehérje elektroferogramján a klasszikus M-gradiens gyakran hiányzik.

A reaktív paraproteinémiák genetikai hajlam jelenlétében fordulnak elő bakteriális és vírusfertőzések (hepatitis, CMV-fertőzés) vagy parazitafertőzések (leishmaniasis, toxoplazmózis, schistosomiasis) hatására. A monoklonális immunglobulinopathia ezen formáját szervátültetés, citosztatikumokkal történő kezelés, örökletes vagy szerzett immunhiányos állapotok esetén regisztrálták. Az átmeneti paraproteinémiákat alacsony szérum PIg-koncentráció, a Bence-Jones fehérje hiánya vagy nyomokban történő jelenléte jellemzi a vizeletben.

A társuló paraproteinémia számos olyan betegséggel jár, amelyek patogenezisében az immunmechanizmusok szerepet játszanak: autoimmun betegségek, daganatok, krónikus fertőzések. Ilyen betegségek például az AL-amiloidózis és a krioglobulinémia.

Az idiopátiás paraproteinémiák időseknél fordulnak elő, és premyeloma állapotot jelezhetnek. Ilyen esetekben alapos vizsgálat szükséges a betegség kezdeti stádiumának azonosításához és hosszú távú dinamikus megfigyeléshez.

A jóindulatú paraproteinémia jelei közé tartozik: a Bence-Jones protein hiánya, a normál Ig koncentrációjának változása, a plazmasejtek száma a csontvelőben 15%-nál kevesebb, a limfociták száma 20%-nál kevesebb, a szérum paraprotein koncentrációja 30 g/l alatt.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]