Vitrectomia pars plana

A pars plana vitrectomia egy mikrosebészeti beavatkozás, amelynek során eltávolítják az üvegtestet, hogy jobb hozzáférést biztosítsanak a sérült retinához. Leggyakrabban a pars plana három különálló nyílásán keresztül végzik.

A vitrectomia céljai

• Retinaleválásos szemekben a hátsó hialoid membrán kimetszése az üvegtesti alap hátsó széléig a legfontosabb feladat. Az úgynevezett „fő” vitrectomia, amely során a PHM és a hozzá tartozó retinamembránok épek maradnak, csak endophthalmitis esetén indokolt.
• A vitreoretinális trakció enyhítése a vitreoretinális membrán preparálásával és/vagy retinotómiával.
• Retina manipuláció és adhézió.
• Tér létrehozása az üvegesedett üregben a későbbi belső tamponádhoz.
• Különböző célok (esettől függően): homályos üvegtest, szürkehályog, elmozdult lencsetöredékek vagy szemen belüli idegen testek eltávolítása.

A vitrectomia indikációi

Rhegmatogén retinaleválás

Szövődménymentes retina leválás: Bár a szklerális kihajlás általában hatékony, az elsődleges vitrectomia gyakrabban alkalmazható, mivel a következő előnyökkel jár:

• Kevesebb manipuláció, mivel néha nincs szükség a szklerális bemélyedés elvégzésére.
• A retina visszahelyezése után krio- vagy lézeres koaguláció végezhető, ami csökkenti a roncsoló energia hatását.
• Az egyik vagy másik szerrel végzett tamponád biztosítja a retina szakadásának posztoperatív blokkolását belülről.

Komplikált retinaleválások, amelyeknél a retina szakadásai nagy méretük miatt nem zárhatók egyszerű szklerális bemélyedéssel, ha a hátsó pólusban lokalizálódnak és PVR-rel kombinálva jelentkeznek.

Vontatási retina leválás

Proliferatív diabéteszes retinopátia esetén vitrectomia javasolt, ha a retinaleválás a makulát is érinti, vagy azt veszélyezteti; kombinálható belső panretinális lézerkoagulációval. A kombinált trakciós-rhegmatogén retinaleválást azonnal meg kell műteni, még akkor is, ha a makula nem érintett, mivel a makulát is érintő szubretinális folyadék nagyon gyors szivárgása lehetséges.

Penetráló sérülések esetén a vitrectomia célja a vizuális rehabilitáció és a retinaleválásra hajlamosító trakció csökkentése.

Készítmény

• az infúziós kanült az inferotemporális szklerotomia nyílásába helyezik, 3,5 mm távolságra a limbustól;
• 2 további szklerotomia lyukat készítenek a 10 és 2 órás meridiánoknak megfelelően, amelyeken keresztül behelyezik a vitreotomot és a száloptikás hegyet;
• A hátsó hialinmembránt és a középen lévő üvegtestet eltávolítják.

A lokális retina redők membránjainak boncolása a következő:

• a függőleges vágóolló végét a membránba helyezzük két szomszédos retinaredő között, és a membránt a "fűrészes" vonal felé húzzuk, amíg el nem szakad a retina felszínétől;
• belső folyadék-levegő cserét végeznek, majd retinopexiát végeznek a retina töréseinél;
• az üvegtest alapját egy széles szklerális csat támasztja alá;

A membrán disszekciója után kiegészítő retinotómiára lehet szükség, ha a retina mobilitása nem elegendő a visszatapadáshoz.

Bizonyos esetekben a szubretinális membránok eltávolítása válhat szükségessé.

Eszközök

A műszerek készletben kerülnek forgalomba; a vitreotomon kívül számos más műszerre is szükség van. A legtöbb műszer tengelyének átmérője azonos méretű, ami lehetővé teszi a cserélhetőséget és a szklerotomia nyílásán keresztüli behelyezést.

• A vitreotommal egy belső guillotine penge található, amely percenként 800-szor rezeg.
• Az intraokuláris megvilágítást egy száloptikás vég biztosítja.
• Infúziós kanül.
• További eszközök lehetnek ollók és csipeszek, kifolyó tű, endolézer és indirekt oftalmoszkóp.

Tamponád anyagok

Az ideális anyagnak nagy felületi feszültséggel kell rendelkeznie, optikailag átlátszónak és biológiailag inertnek kell lennie. Ilyen ideális anyag hiányában jelenleg a következő anyagokat használják.

A levegő a leggyakrabban használt, és általában egyszerű esetekben elegendő. Könnyebben hozzáférhető, de szűrni kell a mikroorganizmusok eltávolítása érdekében. Fő hátránya a gyors felszívódása: egy 2 ml-es buborék 3 napon belül felszívódik, míg a lézerrel vagy kriokoagulációval kiváltott chorioretinális fúzió körülbelül 10 napot vesz igénybe.

A táguló gázok előnyösebbek a hosszan tartó intraokuláris tamponádot igénylő bonyolult esetekben. A buborékok visszatartásának időtartama a szemben a gáz koncentrációjától és a befecskendezett térfogattól függ. Például:

• A hátsó retina stabilizálása epiretinális membrán disszekció során PVR-rel kezelt szemekben.
• Óriás retina szakadás kiegyenesítése.
• A lencse vagy a műlencse kificamodott töredékeinek hátrafelé elmozdulása.

A szilikonolaj alacsony gravitációjú és képes lebegni. Lehetővé teszi a kontrolláltabb sebészeti beavatkozásokat, és hosszabb posztoperatív intraokuláris tamponád esetén alkalmazható.

Technika

Proliferatív vitreoretinopathia. A műtét célja a transzvitreális trakció eltávolítása vitrectomia segítségével, felületes trakció a membránok boncolásával, ami biztosítja a retina mozgékonyságát és a repedések későbbi záródását.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

A vitrectomia posztoperatív szövődményei

A megnövekedett szemnyomást a következő okok okozhatják.

• Túlzott mennyiségű gáz bevezetése
• Korai glaukóma, amelyet a szilikonolaj felhalmozódása okoz az elülső csarnokban.
• Késői glaukóma, amelyet a trabekuláris apparátus elülső csarnokban lévő szilikonolaj okozta esetleges elzáródása okozhat. Ez elkerülhető, ha a szilikonolajat időben eltávolítják, akár a pars planán keresztül fakiás szemekben, akár a limbuson keresztül aphakmás szemekben.
• Árnyéksejtek vagy szteroid glaukóma.

A szürkehályogot a következők okozhatják:

• Gázfelhasználás. Általában átmeneti, és alacsony koncentrációjú, kis mennyiségű gázzal szabályozott.
• Szilikonolaj használata. Szinte minden esetben kialakul. Ebben az esetben a szilikonolaj eltávolítása szürkehályog-eltávolítással kombinálva javallt.
• A mag késői tömörödése, amely néha 5-10 év alatt alakul ki.

Az ismételt retinaleválás leggyakrabban gázfelszívódás után (3-6 héttel a műtét után) vagy szilikonolaj eltávolítása után jelentkezik. A fő okok a következők:

• A PDR-ben leggyakoribb a régi könny kiújulása a PVR-rel kezelt szemek nem megfelelő sebészeti preparálása vagy az epiretinális membránok újbóli proliferációja miatt.
• Új vagy kimaradt törések, különösen a pars plana vitrectomia során végzett szklerotomia lyukak körül,

A szilikonolaj korai eltávolítása a retinaleválás 25%-os kockázatával jár a parietális retinaleválás és az óriáskönnyek esetén, illetve 11%-os kockázattal a parietális retinaleválás esetén.