Agyi és gerincvelői tályogok: kezelés és prognózis

Az agy és gerincvelő tályogainak kezelése

Agyi tályogok kezelése lehet konzervatív és sebészeti. A kezelés módja elsősorban a tályog fejlődési stádiumától, méretétől és lokalizációjától függ.

Az encefalitikus fókusz kialakulásának szakaszában (az anamnézis időtartama legfeljebb 2 hétig), valamint kisebb (<3 cm átmérőjű) tályogoknál konzervatív kezelést jeleznek. A szokásos taktika empirikus antibiotikum-terápia. Egyes sebészek előnyben részesítik a sztereotaktikus biopsziákat a kórokozó diagnózisának és izolálásának végleges ellenőrzéséhez.

Abszolút indikációk műtét hinni tályogok, ami fokozott koponyaűri nyomás és az agy ficam, és a közelében található a kamrai rendszer (szünet genny a kamrai rendszer gyakran válik halálos). Az idegen test közelében található traumatikus tályogok miatt a sebészeti beavatkozás a választás módjává is válik, mivel egy ilyen gyulladásos folyamatot nem lehet konzervatív módon gyógyítani. A műtétre utaló jelek is gombás tályogok, bár a prognózis ebben a helyzetben rendkívül kedvezőtlen a kezelés módjától függetlenül.

A létfontosságú és mély struktúrákban (agytörzs, vizuális dombok, szubkortikális magok) elhelyezkedő tályogok esetén a közvetlen műtéti beavatkozás ellenjavallt. Ilyen esetekben a választott módszer lehet sztereotaxikus módszer - szúrás tályog és ürítés egyetlen vagy ismételt (több napig szerelve a katéter) mosásával az üreg és a bevezetése antibakteriális szerek.

A súlyos szomatikus betegségeket nem tekintik a műtéti beavatkozás abszolút ellenjavallatának, mivel helyi érzéstelenítés esetén sztereotaxiás kezelést lehet végezni.

A rendkívül súlyos állapotban lévő betegek (terminális kóma), bármilyen műtéti beavatkozás ellenjavallt.

Az agy tályogjainak és a gerincvelő gyógyszereinek kezelésének elvei

Empirikus (a vetés eredménye vagy a kórokozó azonosítása nélkül) az antibiotikum terápiának fedeznie kell a kórokozók maximális lehetséges spektrumát. Ezért a következő algoritmust használjuk.

• Craniocerebrális traumát vagy idegsebészeti beavatkozást nem igénylő betegeket a következő gyógyszerek egyszerre történő felírásának történetében:
  • vancomycin (felnőttek - 1 g naponta kétszer, gyermekeknél - 15 mg / kg naponta háromszor);
  • cefalosporin III generáció (pl. Cefotaxim);
  • metronidazol (felnőttek - napi 30 mg / kg 2-4 injekció, gyermekek - 10 mg / kg naponta háromszor).
• A metronidazol poszttraumás tályogokkal rendelkező betegeket rifampicinnel helyettesítik 9 mg / kg testtömegkilogrammonként naponta 1 alkalommal.
• Az immunhiányos betegeknél (a HIV-től eltérő) az agyi tályog legvalószínűbb kórokozója a Cryptococcus neoformans, ritkábban az Aspergillus spp. vagy a Candida spp. Ebben a tekintetben, vannak hozzárendelve az amfotericin B dózisban 0,5-1,0 mg / kg per nap intravénásán vagy liposzomális amfotericin B - 3 mg / kg per nap intravénás adag fokozatos emelésével, hogy 15 mg / kg per nap. Ez a tályog eltűnése szerinti képalkotó technikák beadott flukonazol 400 mg / nap orálisan és 10 hetes, majd át a beteg állandó fenntartó dózis 200 mg / nap.
• HIV-fertőzött betegekben az agytályog legvalószínűbb kórokozója a Toxoplasma gondii, ezért ilyen betegek empirikus kezelésében szulfadiazint és pirimetamint használnak.

Ha a kórokozó tenyészete megvan, a kezelést az antibiotikum figyelembevételével kell megváltoztatni. A steril vetés folytatódjon empirikus antibiotikum terápiával.

Az intenzív antibiotikum terápia időtartama legalább 6 hét, ezt követően további 6 hétig ajánlatos a szájon át alkalmazott antibakteriális gyógyszereket.

A giükokortikoidok alkalmazását csökkenéséhez vezet a súlyossága és gyorsabb regressziós rostos kapszulája tályog, hogy jól megfelelő antibiotikum terápiával, de egyéb módon nem okozhatnak a terjedését a gyulladásos folyamat túl a primer lézió. Ezért a glükokortikoidok kinevezését csak az agy növekvő ödémája és diszlokációja indokolja, más esetekben a kérdés vitát igényel.

Az agy és gerincvelő tályogainak sebészeti kezelése

Az agyi intracerebrális tályogok többségének legfontosabb kezelési módja most egyszerű vagy a vízelvezetés. A módszer lényege, hogy katétert telepít a tályog üregébe, amelyen keresztül a gént evakuálják és antibakteriális gyógyszereket vezetnek be. Ha lehetséges, az üreg több napon egy második, a kisebb átmérőjű katétert keresztül végezzük infúzió átmosóoidat (jellemzően 0,9% -os nátrium-klorid-oldattal, a hatékonyságát oldathoz antimikrobiális nem bizonyított). A váladék elvezetése kötelező antibiotikum-terápiát jelent (első empirikus, majd - figyelembe véve az izolált kórokozó antibiotikumokra való érzékenységét).

Alternatív módszer a tályog tartalom sztereotaktikus aspirációja a vízelvezetés nélkül. A módszer előnye a másodlagos fertőzés alacsonyabb kockázata és az orvosi személyzet képesítésének enyhébb követelményei (a beáramló és kiáramló rendszer működésének nyomon követése különleges tudást és szoros figyelmet igényel). Azonban, ha ezt az eljárást alkalmazzuk, az esetek mintegy 70% -ában ismételt aspirációra van szükség.

Többszörös tályogok esetén a hangsúly elsősorban a klinikai kép legfontosabb, vagy a legkomolyabb szövődményekre (agyi diszlokáció, a kamra rendszerbe jutása stb.) Összpontosít.

Ha szubdurális tályogokat vagy empyema vízelvezetést alkalmaznak, akkor a táplálék-kivonási rendszert nem használják.

A teljes tályog eltávolításának műveletei a kapszulával együtt, a tályog felnyitása nélkül, jelenleg nem alkalmazzák nagy traumás állapotok miatt. Kivételek a gombák és nokardioznye (okozta Nocardia asteroides, ritkábban Nocardia brasiliensis) tályogok, amelyek fejlődnek immunhiányos betegeknél. A tályogok radikális eltávolítása ilyen helyzetekben némileg javítja a túlélést.

Az epidurális tályogok sebészeti beavatkozása megegyezik a csontvelőgyulladásban.

Kilátás

Az agy tályogainak prognózisa számos tényezőtől függ. Nagy jelentőséggel bír a kórokozó meghatározása és az antibakteriális gyógyszerekre való érzékenysége, ami lehetővé teszi az irányított patogenetikai terápiát. A betegség kimenetelének fontos szerepe a szervezet reaktivitása, a tályogok száma, a terápiás intézkedések időszerűsége és megfelelősége.

Az agytályogok letálissága körülbelül 10%, a fogyatékosság körülbelül 50%. A túlélő betegek majdnem egyharmada epilepsziás szindrómát alakul ki.

Subduralis empyema prognostically kedvezőtlenebb, mint az agyi tályog, mivel hiányában a gennyes fókusz határok jelzi, hogy vagy magas virulencia a kórokozó, vagy csak nagyon kis ellenállást a beteg. A szubdurális empiéma letálissága körülbelül 50%. Az immunhiányos betegeknél a gombás empiémában megközelíti a 100% -ot.

Az epidurális tályogok és az empiéma általában kedvező prognózist mutat. A fertőzés szinte soha nem áthatol az ép kemény medullán keresztül, és az osteomyelitis fókuszálásának megszüntetése megszünteti az epidurális empiémát.

[1], [2], [3], [4], [5]