Agyi és gerincvelői tályogok - Kezelés és prognózis

Agy- és gerincvelő-tályogok kezelése

Az agytályogok kezelése lehet konzervatív és sebészeti. A kezelés módja elsősorban a tályog fejlődési stádiumától, méretétől és lokalizációjától függ.

Az encephalitikus góc kialakulásának szakaszában (az anamnézis időtartama legfeljebb 2 hét), valamint kis (<3 cm átmérőjű) tályogok esetén konzervatív kezelés javasolt. Az empirikus antibakteriális terápia a szokásos taktikává válik. Egyes sebészek a diagnózis végső megerősítése és a kórokozó izolálása érdekében a sztereotaktikus biopsziát részesítik előnyben.

A sebészeti beavatkozás abszolút indikációi a megnövekedett koponyaűri nyomást és agyi diszlokációt okozó tályogok, valamint a kamrai rendszer közelében elhelyezkedő tályogok (a genny áttörése a kamrai rendszerbe gyakran végzetes). Idegen test közelében elhelyezkedő traumás tályogok esetén is a sebészeti beavatkozás a választott módszer, mivel az ilyen gyulladásos folyamatot nem lehet konzervatívan kezelni. A gombás tályogok is a műtét indikációjának tekinthetők, bár a prognózis ebben a helyzetben rendkívül kedvezőtlen, függetlenül a kezelés módjától.

Létfontosságú és mély struktúrákban (agytörzs, talamusz, kéreg alatti magok) elhelyezkedő tályogok esetén a közvetlen sebészeti beavatkozás ellenjavallt. Ilyen esetekben a választott módszer lehet a sztereotaxiás módszer - a tályog punkciója és kiürítése egyetlen vagy ismételt (több napig behelyezett katéteren keresztül) az üreg öblítésével és antibakteriális gyógyszerek bevezetésével.

A súlyos szomatikus betegségek nem tekinthetők abszolút ellenjavallatnak a sebészeti beavatkozásra, mivel a sztereotaktikus műtét helyi érzéstelenítésben is elvégezhető.

Súlyos állapotban (terminális kóma) szenvedő betegeknél bármilyen sebészeti beavatkozás ellenjavallt.

Az agy- és gerincvelő-tályogok gyógyszeres kezelésének alapelvei

Az empirikus (a tenyésztési eredmények kézhezvétele előtt, vagy ha a kórokozó azonosítása lehetetlen) antibakteriális terápiának a kórokozók lehető legnagyobb spektrumát le kell fednie. Ezért a következő algoritmust alkalmazzák.

• Azoknál a betegeknél, akiknek a kórtörténetében nem szerepelt traumás agysérülés vagy idegsebészeti beavatkozás, a következő gyógyszereket írják fel egyidejűleg:
  • vankomicin (felnőttek - 1 g naponta kétszer intravénásan; gyermekek - 15 mg/ttkg naponta háromszor);
  • harmadik generációs cefalosporinok (pl. cefotaxim);
  • metronidazol (felnőttek - 30 mg/ttkg naponta 2-4 adagban; gyermekek - 10 mg/ttkg naponta 3-szor).
• Poszttraumás tályogok esetén a metronidazolt rifampicinnel helyettesítik, napi egyszeri 9 mg/ttkg dózisban, szájon át.
• Immunhiányos betegeknél (HIV kivételével) az agytályog legvalószínűbb kórokozója a Cryptococcus neoformans, ritkábban az Aspergillus spp. vagy a Candida spp. Ebben az esetben amfotericin B-t írnak fel napi 0,5-1,0 mg/kg dózisban intravénásan, vagy liposzomális amfotericin B-t - napi 3 mg/kg dózisban intravénásan, a dózis fokozatos növelésével napi 15 mg/kg-ig. Ha a tályog a neuroimaging módszerek szerint eltűnik, a flukonazolt napi 400 mg szájon át írják fel legfeljebb 10 hétig, majd a betegeket állandó, napi 200 mg-os fenntartó dózisra állítják át.
• HIV-fertőzött betegeknél az agytályog legvalószínűbb kórokozója a Toxoplasma gondii, ezért az ilyen betegek empirikus kezelésében szulfadiazint pirimetaminnal alkalmaznak.

Ha kórokozó tenyészetet nyernek, a kezelést az antibiotikum-gram figyelembevételével módosítják. Ha a tenyészet steril, az empirikus antibakteriális terápia folytatódik.

Az intenzív antibakteriális terápia időtartama legalább 6 hét, ezt követően további 6 hétig célszerű szájon át szedhető antibakteriális gyógyszereket felírni.

A glükokortikoidok alkalmazása a tályog rostos kapszulájának súlyosságának csökkenéséhez és gyorsabb visszafejlődéséhez vezet, ami megfelelő antibakteriális terápia mellett jó, de egyébként a gyulladásos folyamat terjedését okozhatja az elsődleges gócon túl. Ezért a glükokortikoidok felírása csak az agy ödémájának fokozódása és elmozdulása esetén indokolt; más esetekben a kérdés megbeszélést igényel.

Az agy és a gerincvelő tályogainak sebészeti kezelése

A legtöbb intracerebrális agytályog kezelésének fő módszere jelenleg az egyszerű vagy beáramlásos-kiáramlásos drénezés. A módszer lényege, hogy egy katétert helyeznek a tályog üregébe, amelyen keresztül a gennyet kiürítik és antibakteriális gyógyszereket adnak be. Ha lehetséges, egy második, kisebb átmérőjű katétert helyeznek az üregbe több napra, amelyen keresztül mosóoldat infúzióját végzik (általában 0,9%-os nátrium-klorid-oldatot használnak, az antibakteriális gyógyszerek hozzáadásának hatékonyságát nem bizonyították). A tályog drénezése kötelező antibakteriális terápiát jelent (először empirikus, majd figyelembe véve az izolált kórokozó antibiotikumokkal szembeni érzékenységét).

Alternatív módszer a tályog tartalmának sztereotaktikus leszívása drénezés nélkül. Ennek a módszernek az előnye a másodlagos fertőzés alacsonyabb kockázata és az egészségügyi személyzet képesítésére vonatkozó enyhébb követelmények (a be-kiáramlási rendszer működésének ellenőrzése speciális ismereteket és nagy figyelmet igényel). Ennek a módszernek az alkalmazása során azonban az esetek körülbelül 70%-ában ismételt leszívásra van szükség.

Többszörös tályog esetén először azt a gócot ürítik ki, amelyik a klinikai képben legjelentősebb, vagy a szövődmények szempontjából legveszélyesebb (agyficam, gennyes áttörés a kamrai rendszerbe stb.).

Szubdurális tályogok vagy empyema esetén drénezést alkalmazunk; a beáramlás-kiáramlási rendszert nem alkalmazzuk.

A tályog teljes eltávolítását a kapszulával együtt, az utóbbi felnyitása nélkül, jelenleg nem alkalmazzák a magas traumatizmus miatt. Kivételt képeznek a gombás és nocardiózisos (Nocardia asteroides, ritkábban Nocardia brasiliensis okozta) tályogok, amelyek immunhiányos betegeknél alakulnak ki. Az ilyen helyzetekben a tályogok radikális eltávolítása némileg javítja a túlélést.

Az epidurális tályogok sebészeti kezelése megegyezik az osteomyelitisével.

Előrejelzés

Az agytályogok prognózisa számos tényezőtől függ. Nagy jelentőséggel bír a kórokozó és az antibakteriális gyógyszerekkel szembeni érzékenységének meghatározása, ami lehetővé teszi a célzott patogenetikai terápiát. A betegség kimenetelében fontos szerepet játszik a szervezet reakcióképessége, a tályogok száma, a kezelési intézkedések időszerűsége és megfelelősége.

Az agytályogok halálozási aránya körülbelül 10%, a rokkantság körülbelül 50%. A túlélő betegek közel egyharmadánál epilepsziás szindróma alakul ki.

A szubdurális empyemák prognosztikailag kevésbé kedvezőek, mint az agytályogok, mivel a gennyes góchatárok hiánya vagy a kórokozó magas virulenciáját, vagy a beteg rendkívül alacsony rezisztenciáját jelzi. A szubdurális empyemák halálozási aránya körülbelül 50%. Immunhiányos betegek gombás empyemáiban ez megközelíti a 100%-ot.

Az epidurális tályogok és empyemák prognózisa általában kedvező. A fertőzés szinte soha nem hatol át az ép dura materen, és az osteomyelitises góc eltávolítása lehetővé teszi az epidurális empyema megszüntetését.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]