Akut bal kamrai elégtelenség gyermekeknél

Gyermekeknél az akut bal kamrai elégtelenséget leggyakrabban a nagy artériák egyszerű transzpozíciójának anatómiai korrekciója (artériás kapcsoló módszerrel), valamint a tüdővénák teljes anomáliás elvezetése után diagnosztizálják. A bal kamrai elégtelenség kialakulása a bal kamra relatív hipopláziájával vagy a koszorúér-véráramlás zavarával jár a korai posztoperatív időszakban. A korai posztoperatív időszakban ezeknél a betegeknél a mérsékelten fejletlen bal kamra nem képes teljes mértékben biztosítani a véráramlást a szisztémás keringésben. Ez pulmonális hipervolémia (és ezt követően tüdőödéma) kialakulásához, valamint szisztémás hipoperfúzió előfordulásához vezet.

Alacsony perctérfogat kritériumai:

• 4 másodpercnél hosszabb ideig tartó perifériás görcs kapilláris töltődési tünetekkel.
• A tachycardia általában nem sinus eredetű (percenként több mint 180 szívverés), normális plazma káliumkoncentrációval.
• Szívritmuszavarok.
• A diurézis sebességének csökkenése 1 ml/kg/óra alá).
• Rendkívül alacsony átlagos vérnyomás (kevesebb, mint 40 Hgmm).
• Alacsony pulzusnyomás (kevesebb, mint 20 Hgmm).
• A bal és jobb pitvar töltési nyomásának növekedése 12-14 mm Hg-ot meghaladó szintre.
• Metabolikus acidózis.
• Vénás hipoxémia (Pu02 kevesebb, mint 28 Hgmm, Bu02 kevesebb, mint 40%), a szérum laktátkoncentrációja meghaladja a 4 mmol/l-t.
• A hipotenzió az alacsony szén-dioxid-szint késői megnyilvánulása csecsemőknél. A legkorábbi jelek az alacsony pulzusnyomás (20 Hgmm alatt), az 1 ml/kg h-ra (vagy az alá) csökkent diurézis, percenként 180 feletti tachycardia és a 12 Hgmm-re (vagy magasabbra) emelkedett bal pitvari nyomás.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Akut bal kamrai elégtelenség gyógyszeres kezelése

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Nyugtatás

A szedatív hatás elérése érdekében a gyermekeknek fentanil infúziót írnak fel [3-10 mcg/(kg/h)], myoplégia esetén pedig pipecuroniumot vagy pancuroniumot adnak be életkornak megfelelő dózisban.

Infúziós terápia

A műtét utáni első és második napon beadott folyadék mennyisége legfeljebb 2 ml/(kg/h) lehet. A harmadik naptól kezdve a folyadék mennyiségét 3 ml/(kg/h)-ra emelik. Tekintettel a mesterséges keringés során fellépő folyadékretencióra, a szegycsont repozíciójának és extubációjának idejére negatív vízháztartást kell elérni, megfelelő előterhelés (CVP és bal pitvari nyomás - 5-8 Hgmm, kielégítő perifériás véráramlás) esetén.

Vízhajtó terápia

A megfelelő diurézis sebességének [legalább 1 ml/(kg x óra)] fenntartása érdekében a műtét utáni első naptól kezdve a furoszemidet bólusban, 1-4 mg/(gh x nap) dózisban adják be. Amennyiben ezzel összefüggésben folyadékretenció jelei alakulnak ki (három órán át vagy tovább tartó pozitív vízháztartás, 12 Hgmm feletti bal pitvarnyomás és szívnyomás-emelkedés, fokozódó perifériás ödéma, a máj méretének növekedése), a beadott folyadék mennyiségének maximális korlátozására és 5-25 mg/(kg x nap) dózisú furoszemid infúziók alkalmazására van szükség. 310 mmol/l feletti plazma ozmolaritás esetén a mannit egyszeri 0,5 g/kg-os dózisban történő adása ajánlott (legfeljebb napi 1 g/kg-os dózisig).

[ 14 ], [ 15 ]

Hemodinamikai támogatás

Bal kamrai elégtelenség esetén a hemodinamikai támogatás alapja a kamrai utóterhelés csökkentése, miközben a megfelelő koszorúér-véráramláshoz és diurézishez elegendő minimális artériás középnyomást fenntartják.

Az újszülött megfelelő koszorúér- és perifériás perfúziójához elegendő minimális szisztolés vérnyomás 50 Hgmm, a biztonságos szint 60 Hgmm, az átlagos vérnyomás biztonságos szintje 40-45 Hgmm. A bal pitvarban a nyomást 10-12 Hgmm között kell tartani (de nem magasabb). További növekedése nem vezet a CO növekedéséhez, és a bal kamrai elégtelenség dekompenzációját jelzi. Rendkívül fontos a szisztémás magas vérnyomás kizárása (szedáció és fájdalomcsillapítás alatt álló beteg szisztolés vérnyomásszintje nem haladja meg a 80 Hgmm-et).

Akut bal kamrai szívelégtelenség esetén a dopamin [2-10 mcg/(kg x perc) dózisban] dobutaminnal [2-10 mcg/(kg x perc)] kombinálva a kiindulási kardiotonikus gyógyszer. Minden betegnek 0,5-3 mcg/(kg x perc) dózisú nitroglicerin infúzió (értágító) adása ajánlott.

A csökkent perctérfogat klinikai tüneteinek tartós fennállása vagy kialakulása magas OPSS mellett két katekolamin infúziója mellett [mindkét gyógyszer infúziós sebessége nagyobb, mint 10 mcg/(kg x perc)], optimális szívritmus és megfelelő előterhelés mellett, az akut bal kamrai szívelégtelenség fokozódását jelzi. Ez az állapot a III-as típusú foszfodiészteráz-gátlók vagy levosimendan infúziójának megkezdésének indikációjának tekinthető.

Az enoximon (Perfan) adagolása 1-2 mg/kg telítési dózissal kezdődik 10 perc alatt, majd 3-15 mcg/(kg x perc) infúzióval.

A milrinon (Primacor) esetében a telítő dózis 25-75 mcg/(kg x perc) között van, a fenntartó dózis nem haladja meg a 0,25-0,8 mcg/(kg x perc) értéket [legfeljebb 1,0 mcg/(kg x perc)].

Ha a foszfodiészteráz III inhibitorok infúziója alatt 5-6 órán át fennállnak az alacsony perctérfogat klinikai tünetei, vagy ha két napig (vagy tovább) szükséges, a gyógyszert levosimendannal helyettesítik.

Mivel Oroszországban nincsenek foszfodiészteráz III inhibitorok, a levosimendant (Simdax) tartják a választott gyógyszernek gyermekek akut bal kamrai elégtelenségének kezelésére; azonban a gyógyszerrel kapcsolatos tapasztalatok ebben a betegcsoportban korlátozottak. A levosimendant 12-24 mcg/kg telítési dózissal kezdik 10 perc alatt, majd 0,1-0,24 mcg/(kg x perc) infúzióval adják be. A maximális hatás a gyógyszer kezdeti beadása után 6 órával figyelhető meg. Ha a telítési dózis hatékony, de a fenntartó dózis nem elegendő, a telítési dózis megismételhető. A levosimendan infúzió időtartama 24-48 óra. Az OL-1896 aktív metabolit ugyanazokkal a tulajdonságokkal rendelkezik, mint a levosimendan, biztosítva a gyógyszer hemodinamikai hatásainak megőrzését a használat befejezése után legalább 1-2 hétig.

Az adrenomimetikumok [adrenalin vagy noradrenalin 0,03-0,2 mcg/(kg x perc) dózisban] alkalmazásának egyetlen indikációja akut bal kamrai szívelégtelenségben a teljes perifériás érrendszeri ellenállás növelésének szükségessége a vérnyomás növelése érdekében megfelelő perctérfogat mellett, beleértve a foszfodiészteráz III inhibitorok vagy levosimendan intravénás adagolását is.

Minden betegnél a műtét után azonnal megkezdik a digitalizációt (30-40 mcg/kg digitálisz hat adagolásban két nap alatt). Azoknál a betegeknél, akiknél normál plazma káliumkoncentráció mellett alacsony SV klinikai tünetei vannak, gyors digitalizáció végezhető (az első 3 adagot 3-6 órával korábban adják be).

Minden alacsony perctérfogatú betegnek kreatin-foszfátot (Neoton) írnak fel 1-2 g/nap dózisban. Alacsony perctérfogat melletti hosszan tartó (180 percnél hosszabb) mesterséges keringés után, valamint vérzés hátterében 10 000 E/(kg/óra) dózisban aprotinint (trasylolt) kell infúzióban beadni, valamint protonpumpa-gátlókat (például Losec-et 1 mg/kg dózisban naponta kétszer) kell adni 1-3 napig.

A SIRS jeleinek csökkentése és az érrendszeri anasztomózisok területén a távoli resztenózisok megelőzése érdekében a műtét utáni 1-3. napon glükokortikoidokat írnak fel (napi 2-4 mg/kg prednizolon). Az adrenoreceptorok katekolaminokkal szembeni érzékenységének helyreállítására vagy növelésére tiroxint alkalmaznak 5 mcg/(kg x nap) dózisban (három napig).

Akut bal kamrai elégtelenség nem gyógyszeres kezelése

Vesepótlási terápia

A PD indikációi közé tartozik a diurézis sebességének csökkenése [kevesebb, mint 1 ml/(kg/h) 6 órán keresztül vagy kevesebb, mint 0,5 ml/(kg/h) 3 órán keresztül], a folyadékretenció tartós jelei (a fent leírt dehidratációs terápia ellenére az előző 24 órában), valamint a hiperkalémia (több mint 5 mmol/l). Dialízist akkor végeznek, ha a fenti indikációk valamelyikét vagy azok kombinációját észlelik.

Légzéstámogatás

Az ALV-t normoventilációs módban végzik (pH - 7,4-7,45, paCO2 - 30-45 mm Hg), kizárják a hiperoxiát (SaO2 - 95-98%, paO2 kevesebb, mint 100 mm Hg) és a hiperinflációt (DO - 5-9 ml/kg), a PEEP 3-4 mBar. Az akut bal kamrai szívelégtelenség jeleinek progressziójával ajánlott a PEEP-et 6-8 mBar-ra emelni.