Akut mesenterialis ischaemia

Az akut mesenterialis ischaemia a bélben a véráramlás zavara, amelyet embólia, trombózis vagy csökkent véráramlás okoz. Ez mediátorok felszabadulásához, gyulladáshoz és végül infarktushoz vezet. A hasi fájdalom mintázata nincs összhangban a fizikális vizsgálat eredményeivel.

A korai diagnózis nehéz, de a leginformatívabbak az angiográfia és a diagnosztikus laparotomia; más vizsgálati módszerek csak a betegség késői stádiumában teszik lehetővé a diagnózist. Az akut mesenterialis ischaemia kezelése embolektómiából, az életképes szegmensek revaszkularizációjából vagy bélreszekcióból áll; néha az értágító terápia hatékony. A halálozási arány magas.

[ 1 ], [ 2 ]

Mi okozza az akut mesenterialis ischaemiát?

A bélnyálkahártya anyagcseréje magas, és ennek megfelelően nagy az igénye a jó véráramlásra (a perctérfogat körülbelül 20-25%-a), ami fokozott érzékenységet eredményez a bélrendszerben a csökkent perfúzióval szemben. Az iszkémia elpusztítja a nyálkahártya-barriert, megteremtve a feltételeket a mikroflóra, a toxinok és az vazoaktív mediátorok behatolásához, ami viszont szívizomgyengeséghez, szisztémás gyulladásos válasz szindrómához, többszörös szervleálláshoz és halálhoz vezet. A mediátorok felszabadulása már a teljes infarktus kialakulása előtt is bekövetkezhet. A nekrózis általában csak a kezdeti tünetek megjelenése után 10-12 órával alakul ki.

Három fő ér látja el vérrel a hasi szerveket: a truncus coeliakiás, a superior mesenterica artéria (SMA) és az inferior mesenterica artéria (IMA). A truncus coeliakiás ellátja a nyelőcsövet, a gyomrot, a proximális nyombélfekélyt, a májat, az epehólyagot, a hasnyálmirigyet és a lépet. A superior mesenterica artéria a disztális nyombélfekélyt, a jejunumot, a vékonybélfekélyt és a vastagbelet látja el vérrel a léphajlításig. Az inferior mesenterica artéria a leszálló vastagbelet, a szigmabélt és a végbelet látja el vérrel. A mellékerek bőségesen találhatók a gyomorban, a nyombélben és a végbélben; ezek a területek ritkán vannak kitéve ischaemiának. A léphajlítás a vérellátás határát jelenti az SMA és az IMA között, és bizonyos iszkémia kockázatot jelent.

A mesenterialis véráramlást a vénás vagy artériás érrendszeri érintettség károsíthatja. Az alábbi elzáródási típusok és kockázati tényezők jellemzően 50 év feletti és nagyon magas kockázatú betegeknél fordulnak elő.

1. Artériás embolia (50%), kockázati tényezők: koszorúér-betegség, szívelégtelenség, szívbillentyű-betegség, pitvarfibrilláció és artériás embolia a kórtörténetben.
2. Artériás trombózis (10%), kockázati tényezők: szisztémás ateroszklerózis.
3. Vénás trombózis (10%), kockázati tényezők: fokozott véralvadás, gyulladásos betegségek (pl. hasnyálmirigy-gyulladás, diverticulitis), trauma, szívelégtelenség, veseelégtelenség, portális hipertónia és dekompressziós betegség.
4. Nem elzáródásos ischaemia (25%), kockázati tényezők: csökkent véráramlás (szívelégtelenség, sokk, extrakorporális keringés) és hasi erek görcse (vazopresszorok, kokain).

Sok betegnek azonban nincsenek ismert kockázati tényezői.

Az akut mesenterialis ischaemia tünetei

A mesenterialis ischaemia korai tünetei a súlyos hasi fájdalom, de minimális fizikai elváltozások. A has puha marad, kevés vagy semmilyen érzékenységgel. Mérsékelt tachycardia is előfordulhat. Később, a nekrózis kialakulásával peritonitis jelei jelentkeznek a hasi érzékenységgel, védekező izomfeszültséggel, merevséggel és a perisztaltika hiányával. A széklet véres lehet (valószínűbb az ischaemia előrehaladtával). Általában sokk tünetei alakulnak ki, és a betegség gyakran halálos kimenetelű.

A hirtelen fellépő fájdalom nem diagnosztikus, de artériás emboliára utalhat, míg a fokozatosabb kezdet a vénás trombózisra jellemző. Azoknál a betegeknél, akiknek a kórtörténetében étkezés utáni hasi diszkomfort szerepel (ami bélrendszeri anginára utal), artériás trombózis állhat fenn.

Akut mesenterialis ischaemia diagnózisa

Az akut mesenterialis ischaemia korai diagnózisa különösen fontos, mivel a halálozás jelentősen megnő bélinfarktus esetén. A mesenterialis ischaemiát minden 50 év feletti betegnél fontolóra kell venni, akinél hirtelen fellépő súlyos hasi fájdalom, ismert kockázati tényezők vagy hajlamosító betegségek állnak fenn.

Az ischaemia nyilvánvaló hasi tüneteit mutató betegeknél laparotomia szükséges a kezeléshez és a diagnózishoz. Más esetekben a mesenterialis erek szelektív angiográfiája a választott diagnosztikai módszer. Más műszeres vizsgálatok és vérvizsgálatok mutathatnak elváltozásokat, de ezek nem elég specifikusak és informatívak a betegség korai szakaszában, amikor időben történő diagnózisra van szükség. A rutinszerű hasi röntgenfelvételek elsősorban a fájdalom egyéb okainak (pl. üreges szerv perforációja) kizárására hasznosak, de a bél gázképződése vagy pneumatizációja láthatóvá válhat, ha a vena portae érintett. Ezeket a jeleket CT is kimutatja, amely közvetlenül képes láthatóvá tenni az ér elzáródását - pontosabban egy vénás fragmentumot. A Doppler ultrahangvizsgálat néha képes azonosítani az artériás elzáródást, de a módszer érzékenysége nem elegendő. Az MRI pontosan képes diagnosztizálni az ér proximális szegmensének elzáródását, de a vizsgálat kevésbé informatív a disztális elzáródás esetén. Egyes szérum biokémiai paraméterek (pl. kreatin-foszfokináz és laktát ) a nekrózis előrehaladtával emelkednek, de ezek nem specifikusak és később jelentkeznek. A szérum bélfehérjéhez kötött zsírsavak értékes korai markernek bizonyulhatnak a jövőben.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Akut mesenterialis ischaemia kezelése

Ha az akut mesenterialis ischaemia diagnózisa és kezelése az infarktus kialakulása előtt lehetséges, a halálozás alacsony; később, a bélinfarktus kialakulásával a halálozás megközelíti a 70-90%-ot.

Amennyiben diagnosztikai laparotomia során akut mesenterialis ischaemia diagnózisát állapítják meg, a kezelési lehetőségek közé tartozik az embolektómia, a revaskularizáció vagy a bélreszekció. Ha a diagnózist angiográfiával igazolják, az értágító papaverin angiográfiás katéteren keresztüli infúziója javíthatja a véráramlást mind az elzáródásos, mind a nem elzáródásos ischaemia esetén. A gyógyszer 60 mg-ját 2 perc alatt adják be, majd 30-60 mg/óra infúzióban adják be. A papaverin meglehetősen hatékony műtét előtt, valamint műtét közben és a posztoperatív időszakban. Ezenkívül artériás elzáródás esetén trombolízis vagy sebészeti embolektómia is lehetséges. A diagnosztikai folyamat során kialakuló hasi tünetek sebészeti beavatkozásra utalnak. A peritonitis jelei nélküli vénás mesenterialis trombózis papaverin infúziót igényel, amelyet antikoaguláns terápia követ, beleértve a heparint, majd a warfarint.

Az artériás embóliában vagy vénás trombózisban szenvedő betegek hosszú távú warfarinnal végzett antikoaguláns terápiát igényelnek. A nem elzáródásos ischaemiában szenvedő betegek vérlemezke-gátló terápiával kezelhetők.