Az akut középfülgyulladás kezelése

Az akut középfülgyulladás kezelésének legfontosabb eleme a hallócső átjárhatóságának helyreállítása, ami könnyen elérhető érszűkítő orrcseppek alkalmazásával és rendszeres fizioterápiás eljárásokkal. Néha, ha ez nem segít, a fülek egyszerű orrfújását alkalmazzák (Politzer szerint). 3-4 éves kortól kezdődően, idősebb gyermekeknél egyoldali folyamat esetén pedig a hallócső katéterezése. Az antibiotikumokat nem alkalmazzák akut hurutos középfülgyulladás esetén.

Javallatok más szakemberekkel való konzultációra

Tekintettel az akut középfülgyulladás és a légúti, valamint egyéb gyermekkori fertőzések közötti összefüggésre, fertőző betegségek specialistájának konzultációja javasolt; ha otogén intracranialis szövődmények tünetei jelentkeznek, neurológus és idegsebész felkeresése javasolt.

Akut középfülgyulladás gyógyszeres kezelése

Az akut középfülgyulladás antibiotikum-kiválasztásának alapelvei:

• aktivitás a legvalószínűbb kórokozókkal szemben (pneumococcus, Haemophilus influenzae);
• a kórokozók antibiotikumokkal szembeni rezisztenciájának leküzdésére való képesség, ha az egy adott régióban vagy populációban széles körben elterjedt;
• az antibiotikum koncentrációja a középfülfolyadékban és a vérszérumban meghaladja az adott kórokozó minimális gátló koncentrációját (MIC), és a vérszérumban a koncentráció a gyógyszeradagok közötti idő 40-50%-ában a MIC felett marad.

Ha antibiotikum felírásáról döntenek, a választott gyógyszernek az orális amoxicillinnek kell lennie. Az összes elérhető orális penicillin és cefalosporin közül, beleértve a második és harmadik generációs cefalosporinokat is, az amoxicillin a leghatékonyabb a penicillin-rezisztens pneumokokkuszokkal szemben.

Mint ismeretes, az amoxicillint az ampicillin molekula valamilyen módosításának eredményeként állították elő. Ez azonban jelentősen befolyásolta farmakokinetikáját: a vérben kétszer olyan magas volt a szintje, mint az ampicilliné, jelentősen alacsonyabb volt az emésztőrendszeri mellékhatások gyakorisága, és könnyen bevehető volt. Az amoxicillint naponta háromszor kell bevenni, függetlenül az étkezés időpontjától, míg az ampicillint naponta négyszer kell bevenni, 1 órával étkezés előtt vagy 2 órával étkezés után, mivel az étel 2-szeresére csökkenti az antibiotikum biohasznosulását.

Az amoxicillint azonban, az ampicillinhez hasonlóan, lebontják a béta-laktamázok, amelyeket a Haemophilus influenzae és a Moraxella termelhet. Ezért méltán terjedt el széles körben az amoxicillin és egy béta-laktamáz inhibitor, a klavulánsav kombinációja, amely generikus néven amoxicillin/klavulanát vagy ko-amoxiklav néven ismert, az akut középfülgyulladás kezelésében. A cefuroxim és a ceftriaxon rezisztens a béta-laktamázokkal szemben. Ezért az amoxicillin alternatívája lehet, különösen visszatérő középfülgyulladás vagy kezelési sikertelenség esetén az amoxicillin/klavulanát, a cefuroxim (axetil) szájon át történő alkalmazásra vagy az intramuszkuláris ceftriaxon, napi egy injekcióban 3 napig.

A makrolidokat jelenleg másodvonalbeli antibiotikumoknak tekintik, főként béta-laktámokkal szembeni allergia esetén alkalmazzák őket. Sajnos a makrolidok közül az eritromicint főként középfülgyulladás esetén alkalmazzák, de ez nem hatékony a Haemophilus influenzae ellen, nagyon keserű ízű, számos nemkívánatos reakciót okoz az emésztőrendszerből stb. Az új makrolidok (azitromicin, klaritromicin) nagyobb aktivitást mutatnak a Haemophilus influenzae ellen, mint az eritromicin. Azonban a pneumococcus és a Haemophilus influenzae eradikációja ezen antibiotikum-csoport alkalmazása esetén lényegesen alacsonyabb, mint az amoxicillin szedése esetén. Előnyük tagadhatatlanná válik a béta-laktámokkal szemben allergiás gyermekeknél. Talán a jövőben a makrolidok alkalmazása bővülni fog (miután tisztázzák az atipikus kórokozók, elsősorban a Chlamydia pneumoniae szerepét az akut középfülgyulladásban).

Különösen fontos megemlíteni a hozzáállást egy olyan gyakori gyógyszerhez, mint a ko-trimoxazol (Biseptol, Septrin stb.). Farmakoepidemiológiai adatok szerint a gyermekek középfülgyulladásos eseteinek több mint 1/3-ában írják fel. Ez a gyakorlat nem tekinthető helyesnek, mivel a pneumococcus és a Haemophilus influenzae magas szintű rezisztenciája figyelhető meg a ko-trimoxazollal szemben. Ezenkívül általánosságban a ko-trimoxazol alkalmazását jelentősen csökkenteni kell a bőr súlyos mellékhatásainak (Stevens-Johnson és Lyell szindrómák) kialakulásának lehetősége miatt. Ezen szindrómák kialakulásának kockázata a ko-trimoxazol alkalmazása esetén 20-30-szor nagyobb, mint penicillinek vagy cefalosporinok alkalmazása esetén.

A szakemberek között nincs egységes vélemény az akut középfülgyulladás antibiotikum-felírásáról, mivel az esetek 60%-ában a gyógyulás azok alkalmazása nélkül is megtörténik. Valójában az akut középfülgyulladásban szenvedő gyermekeknek csak 1/3-a szorul antibiotikumokra, akiknél a kórokozó elpusztítása (felszámolása) gyorsabb gyógyuláshoz vezet, de nehéz, sőt néha lehetetlen az ilyen betegek azonosítása a klinikai adatok alapján. Ezért az antibiotikum felírásának kérdésére adott válasz olyan tényezőktől függ, mint a gyermek életkora, társbetegségei és háttérbetegségei, fül-orr-gégészeti kórtörténete, a szülők szociokulturális szintje, a képzett orvosi ellátás elérhetősége, és ami a legfontosabb - a betegség súlyossága.

Két év alatti gyermekeknél, 38 °C feletti hőmérséklettel, mérgezési tünetekkel, azonnal antibiotikumot kell felírni a szövődmények gyors kialakulásának kockázata miatt. Idősebb korban, az első napon, enyhe általános tünetek esetén, fájdalomcsillapítókra (paracetamol, ibuprofen) és helyi kezelésre (orrban lévő érszűkítők stb.) korlátozódhat. Ha az állapot 24 órán belül nem javul, antibiotikumot írnak fel.

Az antibiotikum felírása után 48-72 óra elteltével újraértékelik az általános állapotot. Ha nem javul, antibiotikumot kell váltani, például amoxicillin helyett amoxicillin/klavulanátot vagy cefuroximot kell felírni. Nagyon kívánatos a paracentézis (vagy tympanopunktúra) elvégzése a nyert anyag bakteriológiai vizsgálatával. Az antibakteriális kúra időtartama 7 nap, ekkorra a dobhártyaüregben lévő váladék és ennek következtében a halláskárosodás általában még fennáll.

Az antibiotikumok beadási módja

Az esetek túlnyomó többségében az antibiotikumokat szájon át kell beadni. A parenterális adagolásnak kivételt kell képeznie, különösen a járóbeteg-ellátásban. Nagyon fontos, hogy az antibiotikum jó érzékszervi tulajdonságokkal (íz, utóíz, illat, állag stb.) rendelkezzen, mivel ha az íz kellemetlen, nagyon nehéz lesz rávenni a gyermeket a gyógyszer bevételére. Ezért szükséges biztosítani, hogy az óvodáskorú gyermekek szuszpenziókat és szirupokat kapjanak a "felnőtt" tabletták helyett.

Természetesen, ha akut középfülgyulladás szövődményeinek gyanúja merül fel, vagy az orális adagolás megtagadása merül fel, kórházi környezetben parenterális antibiotikum-adagolást kell alkalmazni.

Az antibiotikumok helyi alkalmazása antibakteriális gyógyszerekkel kombinált fülcseppek használatából áll. Az ilyen kezelés hatékonysága több mint kétséges. A cseppekben található antibiotikumok egyszerűen nem hatolnak át a perforált dobhártyán. Ha perforáció van és genny szabadul fel, koncentrációjuk a dobhártya váladékában nagyon kicsi, és nem éri el a terápiás szintet. Ezenkívül nagyon óvatosnak kell lenni az ototoxikus antibiotikumokat (neomicin, gentamicin, polimyxin B) tartalmazó fülcseppek használatakor, különösen perforált középfülgyulladás esetén.

A szisztémás antibiotikum-terápia a gyermekek akut középfülgyulladásának kezelésének fő módszere, de ezt kombinálni kell az otolaryngológus által végzett racionális helyi kezeléssel (paracentézis, tympanopunktúra, hallócső vérszegénysége, vazokonstriktor gyógyszerek az orrban, egyidejűleg alkalmazott akut fül-orr-gégészeti betegségek aktív terápiája), célja a hallásfunkció teljes helyreállítása, amely a középfül akut gyulladásából való felépülés fő kritériuma.

A visszatérő középfülgyulladás kezelését két szakaszban kell elvégezni. Az első szakaszban a kezelés célja a jelenlegi exacerbáció megszüntetése. Fülvécét végeznek, és egyidejűleg konzervatív kezelést írnak elő a fül-orr-gégészeti szervek egyidejű gyulladásos betegségeire. Az antibiotikumokat ebben a szakaszban ritkán alkalmazzák. A második szakasz azonban a legfontosabbnak tekinthető, célja a későbbi kiújulások megelőzése. A kezelésnek ebben a szakaszban szükségszerűen átfogónak kell lennie, gyermekorvossal együtt kell elvégezni. Az általános okok azonosítása nagy jelentőséggel bír. Például csecsemőknél néha csak a szoptató anyák étrendjének változása vezet a középfülgyulladás kiújulásának megszűnéséhez. Bizonyítékok vannak arra, hogy a visszatérő középfülgyulladásban szenvedő gyermekeknél immunrendszeri rendellenességek jelentkeznek. E tekintetben különféle immunmoduláló hatású gyógyszereket vezetnek be a kezelési rendbe. Azonban nincsenek meggyőző adatok az olyan gyógyszerek hatékonyságáról, mint a dibazol, az Y-globulinok és sok más.

A remissziós időszak alatt aktív helyi konzervatív és sebészeti kezelést végeznek, amelynek célja a hallócső szellőztetési funkciójának helyreállítása. A dobhártya pneumo- és vibrációs masszázsa, fújása történik, az indikációknak megfelelően érszűkítő cseppeket, cukrozatlan rágógumit használnak, szükség esetén arcüreggyulladás, adenotomia és mandulaműtét kezelésére. Nem szabad elfelejteni, hogy bizonyos esetekben az orrmandula egyszeri eltávolítása nem vezet a hallócső átjárhatóságának helyreállításához, hanem ezt követően kombinálni kell az izmok fejlesztésére irányuló tornával, elektroreflexoterápiával, vibrációs és pneumatikus dobhártya-masszázzsal.

A legtöbb esetben az ilyen komplex konzervatív kezelés a középfülgyulladás kiújulásának megszűnéséhez vezet. Ugyanakkor létezik egy tartós lefolyás is, amikor a hallócső helyreállított funkciója, a célzott antibiotikum-terápia és a gyermek szervezetére gyakorolt általános hatású összes intézkedés ellenére a betegség kiújulása folytatódik. Ezeket leggyakrabban a mastoid folyamat destruktív csontváltozásai magyarázzák, ezért ilyen esetekben sebészeti beavatkozásra van szükség.

Előrejelzés

A legtöbb esetben akut középfülgyulladás - kedvező.

A visszatérő középfülgyulladás veszélye egyrészt a kisgyermekek tartós halláskárosodásában rejlik, amely jelentősen befolyásolja az általános intellektuális fejlődést és a beszédképzést. Ha ilyen tartós halláskárosodás gyanúja merül fel, a gyermeket szakorvosnak kell megvizsgálnia, mivel jelenleg minden lehetőség adott a pontos audiológiai diagnózis felállítására. Másrészt a visszatérő középfülgyulladás a dobhártya tartós perforációjához, azaz krónikus középfülgyulladáshoz vezethet.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Akut középfülgyulladás megelőzése

A 3 hónapos szoptatás jelentősen csökkenti az akut középfülgyulladás kockázatát az első évben. Tekintettel az akut középfülgyulladás és a morbiditás szezonális növekedésének összefüggésére, ajánlott a megfázás megelőzését az általánosan elfogadott protokollok szerint végezni.