Akut perikarditis

Az akut pericarditis a szívburok zsigeri és parietális rétegeinek akut gyulladása (szívburok folyadékgyülemével vagy anélkül), különböző etiológiájú. Az akut pericarditis lehet önálló betegség vagy szisztémás betegség megnyilvánulása.

ICD-10 kód

• 130. Akut szívburokgyulladás.

Akut perikardiális folyadékgyülem is előfordul.

• 130.0. Akut, nem specifikus idiopátiás szívburokgyulladás.
• 130.1. Fertőző szívburokgyulladás.
• 130.8. Az akut pericarditis egyéb formái.
• 130.9. Akut szívburokgyulladás, meghatározatlan.

Az akut pericarditis epidemiológiája

Az akut pericarditis előfordulási gyakoriságát nehéz megbecsülni, mivel sok esetben a betegséget nem diagnosztizálják. Az akut pericarditis előfordulása a kórházban kezelt betegek körében körülbelül 0,1%. A betegség bármely életkorban előfordulhat.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Az akut perikarditisz okai

Az izolált akut pericarditis eseteinek körülbelül 90%-a vírusos vagy ismeretlen etiológiájú. Idiopátiás akut pericarditis diagnózisa akkor történik, ha a teljes standard vizsgálat nem képes azonosítani a specifikus etiológiát. Nincs klinikai különbség az idiopátiás és a vírusos pericarditis között (valószínűleg a legtöbb idiopátiás esetet vírusfertőzés okozza).

A múltban a heveny szívburokgyulladás tipikus okai (tuberkulózis vagy bakteriális fertőzés) ma már ritkák. A bakteriális fertőzések akut gennyes szívburokgyulladást okoznak a tüdőfertőzés közvetlen kiterjedéseként, áthatoló mellkasi sérülésekkel, szubfrenikus tályoggal, vagy hematogén fertőzés következtében szívizom-tályogokkal vagy fertőző endocarditisszel. A tuberkulózist minden olyan esetben figyelembe kell venni, ha az akut szívburokgyulladás nem gyors lefolyású, különösen a tuberkulózisra hajlamos betegek csoportjainál.

Akut pericarditis előfordulhat miokardiális infarktuson átesett betegeknél; leggyakrabban a transzmurális infarktus után 1-3 nappal alakul ki (feltehetően a nekrotikus miokardiális membrán szomszédos pericardiumra gyakorolt hatása miatt); a miokardiális infarktushoz társuló akut pericarditis második formája, a Dressler-szindróma, jellemzően hetekkel vagy hónapokkal a miokardiális infarktus után jelentkezik. Akut pericarditis traumás szívsérülés, a pericardiumon végzett sebészeti beavatkozás vagy tüdőinfarktus után alakulhat ki. A posztkardiotómiás szindróma, a Dressler-szindrómához hasonlóan, feltehetően autoimmun eredetű, és szisztémás gyulladás jeleivel jár, beleértve a lázat és a poliszerozitist. A pericarditis előfordulása miokardiális infarktusban a reperfúziós kezelés után csökken.

Akut pericarditis is megfigyelhető hemodialízist igénylő urémiás, reumás lázas, SLE-s, reumatoid artritiszben és más reumás betegségekben szenvedő betegeknél. Az akut pericarditis magas gyakorisága a mellkas és a mediastinum besugárzásával jár.

[ 6 ]

Az akut pericarditis patogenezise

A szövődménymentes akut perikarditisz minden tünetét a perikardium gyulladása okozza. A gyulladás során megnövekedett érpermeabilitás a vér folyékony frakcióinak és fibrinogénjének a perikardiális üregbe történő kiválásához vezet, amely fibrin formájában rakódik le, és hurutos, majd fibrines (száraz) perikarditist képez. A perikardium kiterjedt gyulladásos érintettsége esetén a vér folyékony frakcióinak kiválása meghaladja a reabszorpciót, ami perikardiális folyadékgyülem (exudatív perikarditisz) kialakulásához vezet. Az akut perikarditisz etiológiájától függően az folyadékgyülem lehet szerózus, szerózus-fibrinózus, vérzéses, gennyes, rothadó. A nagy mennyiségű perikardiális folyadékgyülem térfogata elérheti az egy litert vagy többet (normális esetben a perikardiális üreg 15-35 ml szerózus folyadékot tartalmaz). Már kis mennyiségű folyadék gyors felhalmozódása is megnövekedett nyomást okozhat a perikardiális üregben. A szív jobb üregeinek töltődésében bekövetkező zavar a szisztémás vénás nyomás kompenzációs növekedéséhez vezet. Ha a perikardiális üregben a nyomás eléri vagy meghaladja a szív jobb üregeinek töltőnyomását, szívtamponád alakul ki, amely a jobb pitvar és a kamra diasztolés összeomlásával, valamint a perctérfogat és a szisztémás vérnyomás csökkenésével jár. A betegek körülbelül 15%-ánál az akut pericarditis miokarditiszhez társul.

Az akut perikarditisz tünetei

Az akut pericarditis diagnózisát általában olyan betegeknél végzik, akiknél a következő jellegzetes triász jelentkezik:

• a perikardiális súrlódásos dörzsölés auszkultációja;
• mellkasi fájdalom;
• Tipikus szekvenciális EKG-elváltozások.

A további vizsgálat célja a perikardiális folyadékgyülem és a hemodinamikai zavarok jelenlétének felmérése, valamint a betegség okának meghatározása.

A betegek anamnézise és panaszai

A legtöbb akut pericarditisben szenvedő beteg (90%) mellkasi fájdalmat tapasztal:

• a fájdalom a szegycsont mögött lokalizálódik, és a nyakra, a bal vállra, a karokra, a trapézizmokra terjed; gyermekeknél fájdalom jelentkezik az epigastriumban;
• a fájdalom kezdete hirtelen lehet, majd a fájdalom állandóvá válik (órákig és napokig tart), gyakran monoton, lehet éles, tompa, égő érzéssel vagy nyomással;
• a fájdalom intenzitása enyhétől a súlyosig változhat;
• a fájdalom általában fokozódik belélegzéskor, háton fekvéskor, nyeléskor vagy a test mozgatásakor, és csökken, ha egyenesen ül vagy előrehajol;
• Bizonyos esetekben a szívfájdalom hiányozhat, például ezt gyakran megfigyelik a pericarditisben reumatoid artritiszben szenvedő betegeknél.

A betegség kórtörténetének vizsgálata során összefüggés derülhet ki a szívfájdalom és a fertőzés előfordulása között; a prodromális időszakban láz, gyengeség, izomfájdalom figyelhető meg. A múltbeli tuberkulózis, autoimmun vagy daganatos betegségekre vonatkozó információk segíthetnek az akut pericarditis specifikus okainak diagnosztizálásában.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Klinikai tünetek, amelyek perikardiális folyadékgyülemre utalnak

A beteg panaszai.

• Nyomás és kellemetlen érzés a mellkasban.
• Szívverés.
• Tartós, száraz "ugató" köhögés, légszomj, rekedt hang.
• Csuklás, nyelési nehézség.

Fizikális vizsgálat.

• Szív- és érrendszer
  • A szív tompaságának kiterjedése minden irányban, a szív határainak változása helyzetváltoztatáskor (álló helyzetben a második és harmadik bordaközi térben a tompaság zónája összehúzódik, az alsó szakaszokban pedig kitágul), a szív tompaságának szokatlan intenzitása, az abszolút szív tompaság zónájának egybeesése a relatív tompaság zónájával az alsó szakaszokban.
  • Az apikális impulzus felfelé és befelé tolódik el a szív tompaságának bal alsó határától (Jardin-jel), az apikális impulzus gyengül.
  • A juguláris vénák duzzanata, megnövekedett centrális vénás nyomás.
  • A szívhangok a szívtompaság bal alsó szakaszaiban élesen gyengülnek, de az apikális impulzus felől befelé tisztán hallhatók.
  • Ha perikardiális súrlódásos dörzsölődés jelentkezik, akkor az jobban hallható hanyatt fekvő helyzetben a belégzés végén (Poten tünete), vagy amikor a fej hátravetődik (Herx tünete); az effúzió fokozódásával a dörzsölődés megszűnhet.
  • Tachycardia (hipotireózis vagy urémia esetén hiányozhat).
  • Akrocianózis.
• Légzőrendszer
  • Evard-jel - tompa kopogtató hang a bal lapocka szöglete alatt, melyet a bal tüdő szívburok-folyadék általi összenyomódása okoz, ezen a helyen fokozott a hangképzés, gyengül a légzés. Előrehajláskor a lapocka alatti tompaság megszűnik, de megjelenik a zöngétlen, finom buborékos zihálás (Pen-jel).
• Emésztőrendszer
  • A has nem vesz részt a légzésben (Winter jele) a rekeszizom korlátozott mozgékonysága miatt.
  • A kis mennyiségű vagy lassan felhalmozódó perikardiális folyadékgyülem tünetmentes lehet. Nagy mennyiségű folyadékgyülem az akut pericarditis eseteinek akár 5%-ában is előfordulhat. A fel nem ismert perikardiális folyadékgyülem gyors, váratlan állapotromláshoz és a szívtamponád következtében bekövetkező halálhoz vezethet.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Az akut pericarditis szövődményei

• szívtamponád;
• Az akut pericarditis relapszusai a betegek 15-32%-ánál fordulnak elő; gyakrabban autoimmun pericarditis esetén, a relapszus egyes esetei összefüggésben állhatnak a vírusos pericarditis reaktiválódásával vagy az akut pericarditis első epizódja során alkalmazott nem megfelelő kezeléssel. A relapszusok gyakoribbak glükokortikoidokkal végzett kezelés, pericardiotomia vagy pericardiális ablak létrehozása után, ritkábban kolhicinnel végzett kezelés után; a relapszusok több év alatt vagy gyulladáscsökkentő gyógyszerek elhagyásakor spontán módon ismétlődhetnek;
• krónikus konstriktív pericarditis a kimenetelben (kevesebb, mint 10%).

Az idiopátiás vagy vírusos akut pericarditis ritkán progresszió szívtamponáddá. A szívtamponád kockázatával járó esetek közé tartozik a közepes vagy nagy mennyiségű friss vagy növekvő folyadékgyülem, a gennyes akut pericarditis, a tuberkulózisos akut pericarditis és a szívburok üregébe történő vérzés. A pericardiális folyadékgyülem tamponáddá progressziójának legnagyobb kockázata azoknál a betegeknél van, akiknél a közelmúltban nagy mennyiségű pericardiális folyadékgyülem volt, a jobb szívfél diasztolés összeomlásának jeleivel. Bár a tamponád valószínűsége alacsony a kis (transztorakális echokardiográfia szerint) folyadékgyülemek esetén, váratlanul előfordulhat gyors folyadékfelhalmozódás esetén, például hemopericardiumban, vagy ha valójában egy nagy, de szokatlanul elhelyezkedő folyadékgyülem van, amelyet a transztorakális echokardiográfia nem ismer fel, valamint egyes esetekben nagy pleurális és kis pericardiális folyadékgyülem kombinációja esetén. Ezért a tamponádra gyanakodni kell hemodinamikai zavarokkal küzdő betegeknél, függetlenül a szívburok folyadék mennyiségétől. A szívtamponád hirtelen jelentkezhet, vagy hosszú ideig megfigyelhető. A szívtamponád klinikai tünetei a perikardiális nyomásnövekedés mértékétől függenek: enyhe nyomásnövekedés (<10 Hgmm) esetén a tamponád gyakran tünetmentes, mérsékelt, különösen hirtelen nyomásnövekedés (>15 és akár 20 Hgmm) esetén a szívtájékon jelentkező kellemetlen érzés és légszomj jelentkezik. A tamponád klinikai és instrumentális diagnosztikáját az alábbiakban mutatjuk be. Szívtamponád gyanúja esetén sürgős echokardiográfiás vizsgálat javasolt.

[ 14 ]

Akut pericarditisben szívtamponádra vagy annak veszélyére utaló klinikai tünetek

A beteg panaszai:

• a súlyos gyengeség fájdalmas rohamainak megjelenése gyenge, gyors pulzussal;
• ájulás, szédülés, halálfélelem megjelenése;
• fokozott légszomj (a pulmonális keringés hipovolémiája miatt).

Vizsgálati és fizikai kutatási módszerekből származó adatok:

Szív- és érrendszer:

• a nyaki vénák duzzanata (kevésbé észrevehető hipovolémiás betegeknél); magas centrális vénás nyomás (200-300 mm H2O), kivéve a hipovolémiás betegeknél alkalmazott alacsony nyomású tamponád eseteit; a belégzés során a vénás nyomás csökkenése továbbra is fennáll;
• artériás hipotenzió (hiányozhat, különösen korábban megfigyelt artériás hipertónia esetén);
• Beck triásza perikardiális tamponádban: artériás hipotenzió, szívhangok gyengülése, a juguláris vénák tágulása;
• paradox pulzus: a szisztolés vérnyomás csökkenése több mint 10 mm Hg-rel belégzés közben;
• növekvő tachycardia;
• gyenge perifériás pulzus, gyengülés belégzéskor;
• kifejezett akrocianózis.

Légzőrendszer:

• légszomj vagy szapora légzés zihálás nélkül a tüdőben.

Emésztőrendszer:

• a máj megnagyobbodása és fájdalma;
• az ascites megjelenése.

Általános ellenőrzés:

• a beteg ülésben, előrehajolva, homlokát egy párnára hajtva (Breitman-pozíció), mélyen meghajolva;
• sápadt bőr, szürke cianózis, hideg végtagok;
• az arc, a váll és a kar duzzanata jelentkezhet, inkább a bal oldalon (a névtelen véna összenyomódása);
• növekvő perifériás ödéma.

A legsúlyosabb esetekben a betegek elveszíthetik az eszméletüket, és a megnövekedett vénás nyomás kivételével a klinikai kép hipovolémiás sokkra hasonlít. Az észrevétlen szívtamponád a szervek vérkeringésének zavarával járó szövődmények tüneteivel debütálhat - veseelégtelenség, májsokk, mesenterialis ischaemia. Lázas betegnél a szívtamponádot tévesen szeptikus sokknak tekinthetik.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Paradox impulzus meghatározásának technikája

A mandzsettát a szisztolés nyomás feletti nyomásra fújják fel. Ahogy a levegő lassan távozik, az első, szakaszos Korotkov-hang hallható. A beteg légzési ciklusával összehasonlítva meghatározható az a pont, ahol a hang kilégzéskor hallható, belégzéskor pedig eltűnik. A mandzsetta nyomásának további csökkenésével elérjük azt a pontot, ahol a hang a légzési ciklus során végig hallható. A pontok közötti 10 Hgmm-nél nagyobb szisztolés nyomáskülönbséget pozitív paradox pulzusnak nevezzük. A gyors klinikai tájékozódás érdekében ez a jel a radiális artérián lévő pulzus egyszerű tapintásával is vizsgálható, amely normál, felületes belégzés során jelentősen csökken vagy eltűnik. A paradox pulzus nem a szívtamponád patognómikus tünete, és tüdőembólia, szubakut mitrális regurgitáció, jobb kamrai infarktus és hörgőasztma esetén is megfigyelhető. Másrészt a paradox pulzus nehezen észlelhető súlyos sokkos állapotban lévő szívtamponádos betegeknél, és hiányozhat szívtamponád esetén is olyan betegeknél, akiknél a szívben egyidejűleg kóros elváltozások is előfordulnak: aortabillentyű-elégtelenség, pitvarsövény-defektus, bal kamrai hipertrófia vagy tágulat.

A szívtamponád diagnosztizálásának műszeres módszerei (Az Európai Kardiológiai Társaság perikardiális betegségeinek diagnosztizálására és kezelésére vonatkozó irányelvei, 2004)

Kutatási módszer	A szívtamponáddal végzett vizsgálat eredményei
EKG	Lehet normális vagy nem specifikus változásokkal (ST-T hullám); elektromos eltérés (QRS-feszültség változékonyság, ritkábban T-hullámok, amit a túlzott szívmozgás okoz), bradycardia (késői stádiumban); elektromechanikus disszociáció (az atonális fázisban)
Mellkasröntgen	Megnagyobbodott szívárnyék normál tüdőjelölésekkel
EchoCG	Nagy „cirkuláris” perikardiális folyadékgyülem: a jobb pitvar késői diasztolés összeomlása (a legérzékenyebb jel, a szívtamponádos betegek 100%-ánál megfigyelhető), a jobb kamra elülső szabad falának korai diasztolés összeomlása; a jobb kamra összeomlása, amely a diasztolé több mint egyharmadáig tart (a legspecifikusabb jel); a bal pitvarfal összeomlása a diasztolé végén és a szisztolé elején (a tamponádos betegek körülbelül 25%-ánál megfigyelhető, magas specificitású); a bal kamra falának megnövekedett vastagsága diasztoléban, „pszeudohipertrófia”; az alsó vena cava dipatica, az alsó vena cava összeomlásának csökkenése belégzéskor (kevesebb, mint 50%); „lengő szív”
DEHOCG	Megnövekedett tricuspidalis és csökkent mitralis áramlás belégzéskor (kilégzéskor ennek az ellenkezője igaz); a szisztémás vénákban a szisztolés és diasztolés áramlás csökken kilégzéskor, és megnő a fordított áramlás a pitvarösszehúzódás során.
Színes Doppler echoCG	Jelentős mitrális és tricuspidális áramlási ingadozások, amelyek a légzéssel járnak
Szívkatéterezés	A diagnózis megerősítése és a hemodinamikai zavarok kvantitatív értékelése; a jobb pitvarban a nyomás 10-30 Hgmm-rel megemelkedik (a jobb pitvari nyomásgörbe szisztolés X-irányú megereszkedése megmarad, a jobb pitvari nyomásgörbe diasztolés Y-irányú megereszkedése és a szisztémás vénás nyomás hiányzik vagy csökkent); a perikardiális üregben a nyomás megemelkedik és majdnem megegyezik a jobb pitvarban lévő nyomással (mindkét nyomás csökken légzés közben): a jobb kamrában az átlagos diasztolés nyomás megemelkedik és megegyezik a jobb pitvarban lévő nyomással és a perikardiális üregben lévő nyomással ("diasztolés depresszió és plató" nélkül); a pulmonalis artéria diasztolés nyomása enyhén emelkedett, és megfelelhet a jobb kamrai nyomásnak - a pulmonalis kapilláris éknyomása szintén emelkedett, és majdnem megegyezik a perikardiális nyomással és a jobb pitvari nyomással: a bal kamrai és az aorta szisztolés nyomása normális vagy csökkent lehet. Annak megerősítése, hogy a perikardiális folyadékgyülem aspirációja javítja a hemodinamikát. A kapcsolódó hemodinamikai zavarok azonosítása (bal kamrai elégtelenség, összehúzódás, pulmonalis hipertónia).
A jobb és bal kamra angiográfiája	Pitvarösszeomlás és kis hiperaktív kamrai üregek
Számítógépes tomográfia	A kamrák és a pitvarok konfigurációjának megváltozása (a pitvar és a kamra összeomlása)

Példa a diagnózis megfogalmazására

Akut idiopátiás szívburokgyulladás. HK0 (1 FC).

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Az akut pericarditis differenciáldiagnózisa

Differenciáldiagnosztikát végeznek más, mellkasi fájdalommal járó betegségekkel együtt. Először is kizárják a fájdalom és a szívbetegségek életveszélyes okait, mint például a miokardiális infarktus, az aorta disszekció, a tüdőembólia, az angina. A differenciáldiagnosztikai terv magában foglalja a mellhártyagyulladást vagy pleuropneumóniát, a spontán pneumothoraxot, az övsömört, a nyelőcsőgyulladást, a nyelőcső görcsét, a nyelőcsőrepedést, egyes esetekben az akut gyomorhurutot és gyomorfekélyt, a traumás rekeszizomsérvet, a Tietze-szindrómát és néhány más, mellkasi fájdalmat okozó betegséget is. A szívburok súrlódásos dörzsölődését meg kell különböztetni a mellhártya súrlódásos dörzsölődésétől, az utóbbi a légzés visszatartásával megszűnik, míg a szívburok súrlódásos dörzsölődése a légzés visszatartásával is fennáll.

Az akut pericarditisben az EKG-elváltozások hasonlóak a miokardiális infarktus, a korai repolarizációs szindróma és a Brugada-szindróma esetén észleltekhez. Miokardiális infarktusban azonban az ST-eleváció kupola alakú, az elváltozások fokálisak, reciprok ST-szakasz-depresszióval, és nem diffúzak, mint az akut pericarditisben (postinfarktusos pericarditisben az ST-szakasz-eleváció is lokalizált lehet); jellemző a kóros Q-érték és az R-hullám feszültségének csökkenése, negatív T jelenik meg az ST-normalizálódás előtt, a PR-depresszió atípusos. Korai repolarizációs szindrómában az ST-szakasz-eleváció kevesebb elvezetésben figyelhető meg. A PR-szakasz-depresszió és a stádiumspecifikus ST-T-elváltozások hiányoznak. Brugada-szindrómában az ST-szakasz-eleváció a jobb mellkasi elvezetésekre (VI-V3) korlátozódik, a QRS-komplexum változásainak hátterében, hasonlóan a jobb Tawara-szárblokkhoz.

Perikardiális folyadékgyülem esetén differenciáldiagnózist végeznek nem gyulladásos jellegű folyadékgyülemekkel (szívelégtelenség, nephrotikus szindróma, pajzsmirigy-alulműködés esetén).

A szívtamponád klinikai tünetei megkülönböztethetők más, artériás hipotenziót, sokkot és megnövekedett szisztémás vénás nyomást okozó sürgősségi állapotoktól, beleértve a szívizombetegségekben fellépő kardiogén sokkot, a jobb kamrai miokardiális infarktust, a tüdőembólia vagy egyéb okok miatti akut jobb kamrai elégtelenséget. A feltételezett szívtamponáddal rendelkező beteg echokardiográfiás vizsgálatának eredményeinek értékelésekor szem előtt kell tartani, hogy a szívtamponádra jellemző jobb pitvar diasztolés összeomlása masszív pleurális folyadékgyülemnek is köszönhető.

Akut pericarditisben szenvedő betegeknél az egyidejű szívizomgyulladás diagnosztizálásához a következő tünetek fontosak:

• megmagyarázhatatlan gyengeség és fáradtság fizikai megterhelés során, szívdobogás,
• aritmiák, különösen kamrai;
• a szívizom diszfunkciójának echokardiográfiai jelei;
• ST-szakasz emelkedés a betegség kezdetén;
• több mint 2 hétig emelkedett troponin I, CPK és mioglobin.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Akut perikarditisz diagnózisa

Az akut pericarditis patognomonikus jele a perikardiális súrlódásos dörzsölés, amelyet a betegségben szenvedő betegek 85%-ánál észlelnek:

• kaparó, súrlódó hang, mintha a bőr a bőrhöz dörzsölődne;
• A tipikus zajnak (az esetek több mint 50%-ában) három fázisa van:
  • 1. fázis - az 1. hangot megelőző preszisztolés morgás, amely a pitvari szisztolé során jelentkezik;
  • 2. fázis - szisztolés zörej az első és a második hang között, amely a kamrai szisztolé alatt jelentkezik, és egybeesik a nyaki verőerekben a csúcspulzussal;
  • 3. fázis - korai diasztolés zörej a második hang után (általában a leggyengébb), a kamrák gyors feltöltődését tükrözi a korai diasztolés időszakban;
• tachycardia, pitvarfibrilláció esetén vagy a betegség kezdetén a zörej lehet kétfázisú szisztolés-diasztolés vagy monofázisos szisztolés;
• a zaj a szegycsont bal alsó széle felett a legjobban az abszolút szívtompaság határain belül hallható, és sehol sem vezetik;
• a zaj idővel változó, és a betegség kezdetén kevésbé hallható. Annak érdekében, hogy ne maradjon észrevétlen, gyakori, ismételt hallgatózás szükséges;
• perikardiális folyadékgyülem esetén is fennállhat.

A betegeknél gyakran jelentkezik alacsony láz; azonban a 38°C feletti láz hidegrázással ritka, és gennyes bakteriális akut pericarditis lehetőségére utalhat. Az etiológiától függően egyéb szisztémás vagy általános betegség jelei is jelen lehetnek. Az akut pericarditisben a szívritmus általában szabályos, de gyakori a tachycardia. A légzés a fájdalom miatt felületes lehet; nehézlégzés is előfordulhat.

Perikardiális folyadékgyülem jelenlétében a tünetek a perikardiális zsák térfogatának növekedése, a vénás áramlás zavara és a perctérfogat csökkenése miatt jelentkeznek.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Az akut pericarditis instrumentális és laboratóriumi diagnosztikája

Az EKG-elváltozások az akut pericarditis 3. klasszikus diagnosztikai jelei (a betegek 90%-ánál fordulnak elő). A tipikus EKG-elváltozások következetesen 4 szakaszon mennek keresztül.

• Az akut pericarditis korai stádiumában jellemző az ST-szakasz emelkedése pozitív T-hullámokkal minden elvezetésben, kivéve az aVR és VI elvezetéseket, valamint a PR-szakasz eltérése a P-hullámmal ellentétes irányba. Bizonyos esetekben a PR-szakasz depressziója figyelhető meg ST-szakasz emelkedésének hiányában is.
• Néhány nap múlva az ST-szakasz, majd a PR-szakasz visszatér az izolinra.
• A T-hullámok a legtöbb elvezetésben fokozatosan ellaposodnak és invertálódnak.
• Az EKG általában 2 héten belül visszatér az alapértékre.
• Urémiás pericarditisben szenvedő betegeknél a tipikus EKG-elváltozások hiányozhatnak. A pericardiális folyadékgyülemre alacsony EKG-feszültség és sinus tachycardia jellemző.

A transzthoracalis echokardiográfia a perikardiális folyadékgyülem non-invazív diagnosztikájának standardja. Minden akut pericarditisben szenvedő betegnél, vagy ha felmerül a betegség gyanúja, el kell végezni. Akut pericarditisben szenvedő betegek echokardiográfiája kimutathatja a perikardiális folyadékgyülemet, amelynek egyik jele a viscerális és a parietális pericardium közötti viscerális és parietális pericardium közötti visszhangmentes tér. A kis folyadékgyülemeket 5 mm-nél kisebb visszhangmentes tér képviseli, és a szív hátsó felszínén láthatók. Mérsékelt folyadékgyülemek esetén a visszhangmentes tér vastagsága 5-10 mm. A nagy folyadékgyülemek 1 cm-nél vastagabbak, és teljesen körülveszik a szívet. Az folyadékgyülem jelenléte megerősíti az akut pericarditis diagnózisát, de a száraz akut pericarditisben szenvedő betegek többségénél az echokardiogram normális. Az echokardiográfia lehetővé teszi a szívtamponád kialakulása által okozott hemodinamikai zavarok megállapítását, ezáltal jellemzi az folyadékgyülem jelentőségét, valamint felméri a szívizomfunkciót, ami fontos az egyidejű miokarditis diagnosztizálásában. A transzoesophagealis echokardiográfia hasznos a lokális folyadékgyülemek, a perikardiális megvastagodás és a perikardiális neoplasztikus elváltozások jellemzésére.

Mellkasröntgen vizsgálatot végeznek a szívárnyék kiértékelésére, kizárva a tüdő és a mediastinum elváltozásait, amelyek a pericarditis specifikus etiológiájára utalhatnak. Száraz akut pericarditis esetén a szívárnyék változatlan. Jelentős pericardiális folyadékgyülem (több mint 250 ml) esetén a szívárnyék növekedése és konfigurációjának változása figyelhető meg ("lombikárnyék", gömb alakú akut nagy folyadékgyülem esetén, háromszög alakú régóta fennálló folyadékgyülem esetén), a szívárnyék kontúrjának pulzációjának gyengülése.

Laboratóriumi vérvizsgálatok (általános vérvizsgálat, biokémiai vérvizsgálat):

• Az akut pericarditisben szenvedő betegeknél általában szisztémás gyulladás jelei mutatkoznak, beleértve a leukocitózist, a megnövekedett ESR-t és az emelkedett C-reaktív protein szintet;
• A vírusos vagy idiopátiás pericarditisben szenvedő betegek 27-50%-ánál enyhén emelkedett troponin I-szintet figyelnek meg, a szívizom-károsodás egyéb jelei nélkül. A troponinszint 1-2 héten belül normalizálódik, a hosszabb emelkedés myopericarditisre utal, ami rontja a prognózist; az emelkedett CPK-szint akut pericarditisben ritkábban figyelhető meg;
• A plazma kreatinin- és karbamidszintje meredeken emelkedik urémiás akut pericarditisben;
• HIV-teszt.

További vizsgálatok akut pericarditisben

További laboratóriumi vérvizsgálatok a klinikai indikációk szerint:

• vér bakteriológiai vizsgálata (tenyésztés), ha gennyes akut szívburok-gyulladás gyanúja merül fel;
• antistreptolizin-O titer reumás láz gyanúja esetén (fiatal betegeknél);
• reumatoid faktor, antinukleáris antitestek, DNS-antitestek, különösen, ha a betegség elhúzódó vagy súlyos, szisztémás tünetekkel jár;
• A styloid mirigy működésének vizsgálata nagy mennyiségű perikardiális folyadékgyülemben szenvedő betegeknél (gyanított pajzsmirigy-alulműködés):
• A kardiotróp vírusok speciális vizsgálata általában nem javasolt, mivel eredményeik nem változtatják meg a kezelési taktikát.

Tuberkulin teszt elvégzése, köpet vizsgálata Mycobacterium tuberculosis kimutatására, ha a betegség több mint egy hétig tart.

Pericardiocentesis javallt szívtamponád vagy gennyes, tuberkulózisos vagy tumoros exudatív akut pericarditis gyanúja esetén. A nagyméretű pericardiális folyadékgyülem (echokardiográfia szerint diasztoléban több mint 20 mm) rutinszerű drénezésének klinikai és diagnosztikai hatékonysága nem bizonyított. A pericardiocentesis nem javallt, ha a diagnózis e vizsgálat nélkül is felállítható, vagy ha a tipikus vírusos vagy idiopátiás akut pericarditisben az folyadékgyülem gyulladáscsökkentő kezelésnek köszönhetően megszűnik. A pericardiocentesis ellenjavallt aorta disszekció gyanúja, korrigálatlan koagulációs zavar, antikoaguláns kezelés (ha pericardiocentesist terveznek olyan betegeknél, akik folyamatosan orális antikoagulánsokat szednek, az INR-t <1,5-re kell csökkenteni), 50x109/l-nél kisebb thrombocytopenia ^esetén.

A perikardiális folyadék elemzésének tartalmaznia kell a sejtösszetétel (leukociták, tumorsejtek), a fehérje, az LDH, az adenozin-deamináz (a Mycobacterium tuberculosis elleni sejtközvetített immunválasz markere, beleértve a T-limfociták és makrofágok aktiválódását) vizsgálatát, a Mycobacterium tuberculosis tenyésztését, közvetlen vizsgálatát és PCR-diagnosztikáját, a perikardiális folyadék speciális vizsgálatait a klinikai adatokkal összhangban (tumormarkerek rosszindulatú betegség gyanúja esetén, PCR-diagnosztika kardiotróp vírusok kimutatására vírusos perikarditisz gyanúja esetén, a "tejes" folyadék trigliceridek vizsgálata).

A komputertomográfia és a mágneses rezonancia képalkotás képes kimutatni a perikardiális folyadékgyülemeket, amelyeket az echokardiográfia esetleg nem észlel, jellemzi a perikardiális folyadék összetételét, és hasznos lehet, ha más képalkotó vizsgálatok nem adnak eredményt.

Ha a kezelés megkezdése után 3 hétig jelentős klinikai aktivitás áll fenn, vagy a pericardiocentesis után a szívtamponád kiújul, és etiológiai diagnózis nem állapítható meg, egyes szerzők perikardioszkópiát, pericardiális biopsziát javasolnak szövettani és bakteriológiai vizsgálattal.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Javallatok más szakemberekkel való konzultációra

Akut idiopátiás esetekben a beteget kardiológus vagy terapeuta kezeli.

Akut pericarditis (tuberkulózisos, gennyes, urémiás, daganatos) bonyolult vagy specifikus eseteiben multidiszciplináris megközelítésre van szükség, beleértve a szívsebész és a szakemberek (fertőző betegségek specialistája, gyógytornász, nefrológus, endokrinológus, onkológus) konzultációját.

Akut szívburokgyulladás kezelése

Idiopathiás és vírusos pericarditis esetén a kezelés célja a pericardiális gyulladás csökkentése és a fájdalom csillapítása. Az ismert etiológiájú akut pericarditis specifikus eseteiben etiotrop kezelés lehetséges; ha a pericarditis egy szisztémás betegség megnyilvánulása, akkor ennek a betegségnek a kezelését végzik.

Kórházi kezelés indikációi

A vírusos vagy idiopátiás akut pericarditisben szenvedő betegek többsége (70-85%) járóbeteg-ellátásban kezelhető, mivel a betegség általában jóindulatú, a tünetek körülbelül 2 hétig tartanak, és jól reagál a NSAID-okra. Kis vagy közepes folyadékgyülem esetén az néhány héten belül elmúlik. Újraértékelésre nincs szükség, kivéve, ha a tünetek kiújulnak vagy rosszabbodnak.

A kórházi kezelés indikációinak meghatározásához fel kell mérni a hemodinamikai instabilitás jelenlétét és az ambuláns kezelés biztonságosságát. A fekvőbeteg-kezelés fő indikációi a rossz prognózis mutatói:

• 38°C feletti láz;
• a betegség szubakut lefolyása;
• immunszuppresszió;
• akut pericarditis társulása traumával;
• akut szívburokgyulladás orális antikoagulánsokat szedő betegnél;
• szívizomgyulladás;
• nagy perikardiális folyadékgyülem;
• az NSAID-kezelés elégtelen hatása.

Bevált gyakorlati ajánlások vannak az akut pericarditisben szenvedő betegek rövid távú kórházi ápolására a kockázati tényezők felmérése érdekében, majd azokat a betegeket, akiknek nincsenek kockázati tényezőik, és akiknek a fájdalma NSAID-okra gyorsan megszűnt, 24–48 órán belül járóbeteg-kezelésre bocsátják. Sürgősségi kórházi kezelés és intenzív osztályos kezelés szükséges szívtamponáddal járó pericardiális folyadékgyülem esetén. Kórházi ápolás akkor is kötelező, ha további invazív vizsgálatokra van szükség a betegség etiológiájának megállapításához.

Akut pericarditis nem gyógyszeres kezelése

Akut pericarditisben szenvedő betegeknek ajánlott korlátozni a fizikai aktivitást.

Akut perikarditisz gyógyszeres kezelése

Az akut pericarditis kezelésének fő eleme a nem szteroid gyulladáscsökkentők (NSAID-ok) alkalmazása, amelyek az idiopátiás vagy vírusos akut pericarditisben szenvedő betegek 85-90%-ánál néhány napon belül enyhítik a mellkasi fájdalmat. Az Európai Kardiológiai Társaság (2004) ajánlásai szerint az ibuprofen az előnyösebb (kevesebb mellékhatás és nincs káros hatása a koszorúér-véráramlásra) 300-800 mg-os dózisban 6-8 óránként több napon vagy héten keresztül, amíg a fájdalom vagy az folyadékgyülem meg nem szűnik. Az előnyben részesített NSAID az acetilszalicilsav (aszpirin), 2-4 g/nap a miokardiális infarktus utáni pericarditisben szenvedő betegek kezelésére (mivel kísérleti adatok vannak arra vonatkozóan, hogy más NSAID-ok súlyosbíthatják az infarktus utáni heg kialakulását). A ketorolak (kifejezett fájdalomcsillapító hatású NSAID) parenterális adagolása 30 mg-os dózisban 6 óránként hatékony lehet a fájdalom csillapítására a betegség első napjaiban. Néha, intenzív fájdalom esetén, további narkotikus fájdalomcsillapítók alkalmazása szükséges. Ajánlások vannak a prednizolonnal történő rövid kezelés felírására is, napi 60-80 mg dózisban, 2 napon keresztül, fokozatos, teljes leállítással egy héten belül. A sztatinok NSAID-okhoz (roszuvasztatin 10 mg/nap) való hozzáadásának hatékonysága a gyulladás gyorsabb csökkentése érdekében, amelyet izolált vizsgálatokban figyeltek meg, még megerősítésre és további értékelésre szorul. NSAID-ok alkalmazásakor gondoskodni kell a gyomor-bél traktus nyálkahártyájának védelméről (általában a H+ és K+-ATPáz inhibitorokat alkalmazzák a gyomorszekréció csökkentésére). Az NSAID-ok nem akadályozzák meg a szívelégtelenséget, a szívburok-szűkületet vagy az effúzió kiújulását a jövőben.

A nemrég publikált randomizált COPE vizsgálat (Colchicine for Acute Pericarditis, 2005) eredményei szélesebb körű ajánlást tesznek lehetővé a kolhicin rutinszerű alkalmazására az akut pericarditis kezelésében. Az akut pericarditisben szenvedő, visszatérő vagy 14 napig tartó fájdalommal küzdő betegek az első napon 1-2 mg kolhicint kapnak, majd két adagban 0-5-1 mg/nap (legalább 3 hónapon keresztül), külön-külön vagy NSAID-okkal kombinálva. Ez a kezelés jól tolerálható, csökkenti a szívtamponád valószínűségét és a konstriktív pericarditis kimenetelét, és a leghatékonyabb az akut pericarditis kiújulásának megelőzésében.

Az akut pericarditis általában jól reagál a glükokortikoidokra, de bizonyítékok vannak arra, hogy azoknál a betegeknél, akik a betegség kezdetén szedték őket, nagyobb valószínűséggel tapasztalható az akut pericarditis kiújulása (feltehetően a vírusfertőzés súlyosbodásának kísérletileg igazolt valószínűsége miatt). A randomizált COPE-vizsgálat szerint a glükokortikoidok alkalmazása független kockázati tényező az akut pericarditis kiújulásában, ezért alkalmazásuk csak rossz általános állapotú, NSAID-okra és kolhicinre rezisztens betegeknél, vagy autoimmun akut pericarditisben szenvedő betegeknél jöhet szóba. A glükokortikoidok felírása előtt alapos vizsgálat szükséges az akut pericarditis etiológiájának tisztázása érdekében. A prednizolont szájon át, napi 1-1,5 mg/kg dózisban alkalmazzák legalább egy hónapig, majd a lemondás előtt lassan csökkentik az adagot. A glükokortikoidokat 3 hónapon belül le kell állítani, ezt követően kolhicint vagy ibuprofent kell felírni. Bizonyítékok vannak arra, hogy a glükokortikoidok intrapericardialis beadása hatékony az autoreaktív akut pericarditisben, és nem jár fokozott kiújulás kockázatával, de ez korlátozza a módszer invazív jellegét.

Az akut pericarditis kezelésének jellemzői pericardiális folyadékgyülem jelenlétében tamponád veszélye nélkül:

• A perikardiális folyadékgyülem specifikus kezelése az etiológiától függ;
• idiopátiás vagy vírusos akut pericarditis esetén a gyulladáscsökkentő kezelés általában hatékony;
• a fizikai aktivitás korlátozása javasolt;
• el kell kerülni a kiszáradást (a diuretikumok hibás felírása szívtamponád kialakulásához vezethet „alacsony vénás nyomással”);
• kerülni kell a béta-blokkolók alkalmazását, amelyek elnyomják a szimpatikus rendszer kompenzáló aktiválódását, és más, a pulzusszámot lassító gyógyszereket;
• ha a beteg korábban véralvadásgátlókat kapott, célszerű azokat ideiglenesen abbahagyni, vagy a közvetett véralvadásgátlókat heparinokkal helyettesíteni,

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ]

Kezelési taktika perikardiális folyadékgyülem esetén szívtamponáddal

• sürgősségi pericardiocentézis vagy pericardiális drenázs (még kis mennyiségű folyadék eltávolítása is a tünetek jelentős enyhüléséhez és a hemodinamika javulásához vezet);
• Az összes folyadékgyülem eltávolítása normalizálja a perikardiális nyomást, a pitvari és kamrai diasztolés nyomást, az artériás nyomást és a perctérfogatot, kivéve, ha a betegnél egyidejűleg perikardiális szűkület vagy más szívbetegség áll fenn). A pericardiocentesis ellenjavallt aorta disszekció miatti szívtamponád esetén;
• az intravaszkuláris térfogat feltöltése a perikardiális drenázs előkészítéseként (kis mennyiségű sóoldat vagy kolloid oldat - 300-500 ml - segíthet a hemodinamika javításában, különösen hipovolémia esetén; a vazopresszorok, a dobutamin 5-20 mcg/kg/perc dózisban, a dopamin kevésbé hatékonyak);
• pozitív nyomású lélegeztetés hiánya - ez csökkenti a vénás visszaáramlást és a szívteljesítményt, és hirtelen vérnyomásesést okozhat;
• hemodinamikai monitorozás.

A jobb szívkamrák diasztolés összeomlásának echokardiográfiás jelei tamponád klinikai tüneteinek hiányában nem kötelezőek sürgősségi pericardiocentesishez. Az ilyen betegek gondos klinikai megfigyelést igényelnek, mivel az effúzió enyhe további növekedése is szívtamponádot okozhat. Egyes betegeknél a jobb szívkamrák összenyomódásának echokardiográfiás jelei néhány napon belül eltűnhetnek, és a pericardiocentesis elkerülhető.

Akut pericarditis sebészeti kezelése

A perikardiocentézist a következő esetekben javasolják.

• szívtamponád;
• feltételezett gennyes vagy neoplasztikus pericarditis;
• nagyon nagy mennyiségű folyadékgyülem klinikai tünetekkel, amely egy hétig rezisztens a gyógyszeres kezelésre.

A szívburok behelyezett katéteren keresztüli drenálása (több napon keresztül) csökkenti az ismételt tamponád kockázatát, ha a folyadékgyülem továbbra is fennáll. A szívburok üregének sebészi drenálása előnyösebb gennyes szívburokgyulladás, visszatérő folyadékgyülem vagy szívburok-biopszia szükségessége esetén. Kis számú akut szívburokgyulladásban szenvedő betegnél, akiknél a gyógyszeres kezelés ellenére gyakori és súlyos relapszusok jelentkeznek, sebészi pericardiectomia válhat szükségessé.

A keresőképtelenség hozzávetőleges időtartama

Szövődménymentes idiopátiás akut pericarditis esetén a rokkantság időtartama körülbelül 2-4 hét.

[ 43 ], [ 44 ], [ 45 ]

További kezelés

Akut pericarditis után a betegeket kardiológusnak kell ellenőriznie a kiújulás időben történő diagnosztizálása vagy a konstriktív pericarditis hozzáadása céljából.

Akut pericarditis relapszusainak kezelése és megelőzése

Gyógyszeres kezelés - a CORE randomizált vizsgálat (Colchicine in Recurrent Pericarditis, 2007) eredményei a kolhicinnel történő kezelés hatékonyságát mutatják legfeljebb 6 hónapig aszpirinnel kombinálva; más NSAID-okat vagy prednizolont hagyományosan alkalmaznak; ha az ilyen kezelés hatástalan, gyakori relapszusok, immunopatológiai formák esetén ciklofoszfamid vagy azatioprin (50-100 mg/nap dózisban) vagy triamcinolon intraperikardiális beadása (300 mg/m3 dózisban ⁾ lehet hatékony.

Pericardiectomia vagy pericardiális ablak csak gyakori és klinikailag jelentős, gyógyszeres kezelésre rezisztens relapszusok esetén indokolt. A betegeknek a pericardiectomia előtt néhány hétig nem szabad glükokortikoidokat kapniuk.

Betegeknek szóló információk

A betegeket tájékoztatni kell az akut pericarditis súlyosbodásának klinikai tüneteiről és a tamponád veszélyéről (fokozott nehézlégzés, csökkent terheléstolerancia), amelyek a valószínűsíthető sürgősségi ellátás miatt azonnali orvosi ellátást igényelnek. Azokat a betegeket, akik korábban akut pericarditisben szenvedtek, tájékoztatni kell a betegség kiújulásának lehetőségéről, és a tünetek (mellkasi fájdalom, nehézlégzés, palpitáció) orvosi ellátást és ismételt vizsgálatot igényelnek.

Hogyan előzhető meg az akut pericarditis?

Az akut pericarditis megelőzését nem végzik el.

Akut pericarditis prognózisa

Az akut pericarditis kimenetele lehet az effúzió felszívódása, amikor a gyulladás alábbhagy, ritkábban - az effúzió szerveződése pericardiális összenövések kialakulásával, a pericardiális üreg részleges vagy teljes elzáródásával. Néhány betegnél, akik ezen a betegségen átestek, később konstriktív pericarditis alakulhat ki. A halálozási arány az októl függ. Az idiopátiás és vírusos pericarditis a betegek közel 90%-ánál magától, kedvező lefolyású, szövődmények nélküli. A gennyes, tuberkulózisos és tumoros pericarditis súlyosabb lefolyású: tuberkulózisos pericarditis esetén az esetek 17-40%-ában halálos kimenetelű kimenetelről számolnak be, kezeletlen gennyes pericarditis esetén a halálozás eléri a 100%-ot.