Az akut tüdőgyulladás kezelése

A tüdőgyulladást gyakran légzési és szívelégtelenség jelei kísérik. Valójában a nehézlégzés a tüdőgyulladás egyik fontos klinikai tünete. Az akut veseelégtelenség (ARF) általában a tüdőben zajló masszív gyulladásos folyamatokban (kruppos, poliszegmentális tüdőgyulladás) vagy szövődményes tüdőgyulladásban figyelhető meg, amelyet a tüdőszövet pusztulása és mellhártyagyulladás kialakulása kísér. Tüdőgyulladás esetén az alsó légutak elzáródása ritkán fordul elő, így a légzési fázisok aránya közel normális marad.

A gyermekeknél akut veseelégtelenséggel (ARF) járó tüdőgyulladás kezelése számos sajátossággal jár, de általában a tüdőgyulladás célzott terápiájával szüntethető meg. Hipoxia esetén oxigénterápia javallt. A túlzott lélegeztetés során fellépő nagy folyadékveszteség miatt az oxigént lehetőleg 90%-os párásítással és 30-35 °C-ra melegítve kell adagolni. A mukolitikumok inhalációját ritkán alkalmazzák; ezzel szemben a tüdőgyulladás destruktív formáiban proteolízis-gátlókat (contrycal, gordox) írnak fel.

A mesterséges lélegeztetés indikációi gyermekeknél lehetnek toxikus szindróma, súlyos hipoxémia a tüdőszövet masszív infiltrációja vagy mellhártyagyulladás (restriktív típus) miatt, valamint ezek kombinációja, különösen csecsemőknél. Ez utóbbi esetben a mesterséges lélegeztetést nem kísérheti a DO jelentős növekedése és a magas PEEP érték. Invertált módot, nagyfrekvenciás mesterséges lélegeztetést vagy annak hagyományos mesterséges lélegeztetéssel való kombinációját, az oxigénrendszer variációit alkalmazzák.

Mivel a pneumococcus továbbra is domináns szerepet játszik a közösségben szerzett tüdőgyulladás etiológiájában, a kiindulási gyógyszerek a penicillinek vagy aminopenicillinek, védett penicillinek (amoxiclav stb.). Másodszor, a 3.-4. generációs cefalosporinokat vagy azok aminoglikozidokkal való kombinációit írják fel. Különösen súlyos esetekben imipenemeket (tienam, meronem), fluorokinolonokat (tsifran stb.), azlocillint (pseudoaeruginosa fertőzés esetén) metronidazollal (Klion) kombinálva alkalmaznak 7,5 mg/kg dózisban intravénásan, napi 2-3 alkalommal csepegtetve.

A szerzett tüdőgyulladás terápiájának fő taktikája a Gram-pozitív kórokozók ellen ható antibiotikumok megválasztása. Az ambuláns tüdőgyulladás kórokozóinak spektrumában bekövetkező változás (a Haemophilus influenzae, a mycoplasma és más, penicillinre érzéketlen baktériumok meglehetősen magas aránya) arra kényszerített minket, hogy megváltoztassuk az országunkban évek óta alkalmazott intramuszkuláris penicillin-adagolás taktikáját. A penicillin-rezisztens pneumococcus törzsek megjelenése, valamint a penicillin 3-4 óránkénti adagolásának szükségessége megköveteli az ambuláns tüdőgyulladás kezelésének első vonalbeli gyógyszerének megváltoztatását.

A ciprofloxacin, az ofloxacin és más fluorokinolonok hatékonyak a H. influenzae, a Legionella pneumoniae és a Mycoplasma pneumoniae okozta tüdőgyulladás kezelésében.

A kórházban szerzett tüdőgyulladás fő kórokozói az anaerobok és a Gram-negatív mikroorganizmusok, ezért a kezelésére cefalosporinokat és aminoglikozidokat alkalmaznak, anélkül, hogy megvárnák a bakteriológiai vizsgálat eredményeit. A kinolonok is hatékonyak, mivel a makrolidokhoz hasonlóan képesek jól koncentrálódni a gyulladás gócpontjaiban.

Nagy segítséget nyújtanak a hiperimmun gyógyszerek (anti-staphylococcus Ig, plazma), valamint a Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella és más mikroorganizmusok ellen célzottan ható gyógyszerek, intravénás beadásra szánt hazai Ig, oktagám, pentaglobin stb.

Immunhiányos betegeknél az antibakteriális terápia megválasztása a kórokozó jellegétől függ. Leggyakrabban a cefalosporinokat, különösen a cefaklórt (vercef) és az aminoglikozidokat alkalmazzák. A légúti gombás fertőzésben szenvedő betegeknél az amfotericin B, a nizoral és más gombaellenes szerek hatékonyak. Pneumocystis tüdőgyulladás esetén biszeptolt és ko-trimoxazolt írnak fel.

A másodlagos tüdőgyulladás racionális terápiája (figyelembe véve a rezisztens kórházi törzseket és a beteg kedvezőtlen kezdeti állapotát) antibiotikumok kombinációját foglalja magában (a hatásspektrum bővítése és a hatás fokozása érdekében), valamint új generációs antibiotikumok (fluorokinolonok, béta-laktámáz inhibitorok) alkalmazását.

A legtöbb esetben a tüdőgyulladás kezelésére nincs szükség infúziós terápiára. Csak súlyos és szövődményes tüdőgyulladás esetén, különösen gennyes-roncsoló formában, súlyos mérgezéssel együtt, javallt IT a vízháztartás, a basálsejtes sejtszám (BAC) és a méregtelenítés fenntartása érdekében. A legtöbb esetben az infúzió térfogata nem haladhatja meg a napi 30 ml/kg-ot kisgyermekeknél, és a 20 ml/kg-ot idősebb gyermekeknél. Az oldatok beadási sebessége 2-4 ml/(kg/óra), ami segít elkerülni a szív túlterhelését térfogattal és a folyadék gyulladásos zónába jutását. A folyadék teljes térfogatát (az étellel együtt) a pitvarfibrilláció alapján határozzák meg; egyidejű akut szívelégtelenség (AHF) esetén a térfogat Uz-vel csökken.

Tüdőgyulladásban szenvedő gyermekeknek indokoltnak tekinthető az eufillin (2-3 mg/kg dózisban) intravénásan cseppentéssel vagy orálisan (napi 2-3 alkalommal), valamint C-vitamin (100-300 mg), kokarboxiláz (napi 1 alkalommal 5 E/kg) felírása; a kúra időtartama 7-10 nap.

Gyermekek tüdőgyulladásának szövődményeinek kezelése

Vízháztartási zavar (exikózis); az I. fokú exikózist (a testtömeg legfeljebb 5%-át kitevő) izzadással járó vízveszteség okozza, amelyet az antidiuretikus hormon (ADH) vérbe történő felszabadulása miatt oliguria kísér:

• A folyadékot intravénásan adják be - legfeljebb 20-30 ml/kg-ot (lehetőleg orálisan). Az első napon a folyadék teljes térfogata nem haladhatja meg az FP-t.

A DN esetében a következő használatos:

• 30-40%-os oxigén sátorban, maszkon vagy orrkatéteren keresztül, amíg a légzési elégtelenség meg nem szűnik;
• Szükség esetén mesterséges lélegeztetés.

Szívelégtelenség esetén görcsoldókat, vízhajtókat és káliumkészítményeket alkalmaznak. A szívelégtelenség tartós és fokozódó tünetei szívglikozidok (lehetőleg lassú szaturációjú vagy azonnal fenntartó dózisú digoxin) adagolását igénylik. Hyposystole, érrendszeri elégtelenség jelei esetén kardiotonikus szerek (dopamin, dobutrex) adása javasolt.

A bal kamrai elégtelenség szindrómájaként jelentkező tüdőödéma általában „volumen túlterheléssel”, túlzott intravénás folyadék (főként krisztalloidok) adagolásával alakul ki, napi 50 ml/kg-nál nagyobb mennyiségben idősebb gyermekeknél és napi 80 ml/kg-nál kisgyermekeknél:

• az infúzió ideiglenes leállítása, diuretikumok, alfa-adrenerg blokkolók (droperidol), fájdalomcsillapítók (promedol) alkalmazása;
• Mechanikus lélegeztetés PEEP módban.

DIC-szindróma:

• hiperkoaguláció esetén (hiperfibrinogenémia, megnövekedett vérlemezkeszám, csökkent vérsejtszám, fokozott infiltráció, a bőr súlyos sápadtsága, foltosodás) - heparin 200-400 E/(kg/nap) dózisban 4 adagban vagy folyamatosan adagolóval, reopoliglucin (10-15 ml/kg), curantil, trental;
• hipokoaguláció (vérzés, csökkent PTI, megnövekedett VSC) esetén - heparin 50-100 U/kg/nap dózisban, proteolízis inhibitorok (contrycal - akár 1000 U/kg, gordox - 10 000 U/kg naponta), FFP - 10-20 ml/(kg-nap).

Toxikus szindróma (mérgezés) - letargia vagy ingerlékenység, magas láz, foltosodás, a bőr cianózisa, toxikus változások a vérvizsgálatban:

• orális méregtelenítés 0,5-1,0 térfogatnyi életkorral összefüggő diurézis keretein belül; intravénásan, azonos térfogatban, egyenletesen a nap folyamán, stimulációval;
• plazmaferézis napi 0,5-1,0 VCP mennyiségben;
• immunglobulinok, plazma.

Neurotoxikózis

• görcsgátlók droperidollal kombinálva (neurovegetatív blokád) intravénásan;
• oxigénterápia vagy mechanikus lélegeztetés hiperventilációs módban;
• agyi ödéma leküzdésére (GCS, előnyösen dexazon napi 0,5-1,5 mg/kg dózisban), mannit és lasix (1-2 mg/kg);
• koponya hipotermia, fizikai hűtési módszerek, lázcsillapító gyógyszerek (intravénás analgin) beadása, mikrokeringtetők.

Mellhártyagyulladás:

• Nem szteroid gyulladáscsökkentő gyógyszerek (brufen, voltaren, indometacin) vagy prednizolon 1-2 mg/(kg/nap) dózisban, rövid ideig (3-7 napig) javallottak.

Az akut tüdőgyulladás kezelésének fő elve, hogy csak a feltétlenül szükségeseket írják fel.

Patogenetikai szempontból alapvető fontosságú különbséget tenni az elsődleges és a másodlagos tüdőgyulladás között. Ez utóbbi magában foglalja a vérkeringési zavarok (pangásos), aspirációs, posztoperatív, kórházi, AIDS-betegeknél fellépő tüdőgyulladást, szepszisben kialakuló embolikus tüdőgyulladást, infarktusos tüdőgyulladást (tüdőembólia - PE) stb.

A betegek kezelési programjai szükségszerűen magukban foglalják az antibiotikum-terápiát, figyelembe véve a specifikus etiológiai ágenst (a mikroorganizmusok kolonizációjának szakaszában), előnyben részesítve a monoterápiát; csak súlyos esetekben alkalmaznak antibiotikum-kombinációkat (penicillinek aminoglikozidokkal vagy cefalosporinokkal), valamint tartalék antibiotikumokat (fluorokinolonok, béta-laktámáz inhibitorok, makrolidok és a legújabb generációs cefalosporinok, rifampicin, vankomicin stb.).

Az antibakteriális terápia hatékonyságát az első 2-3 napban értékelik (szükség esetén antibiotikumok cseréjével vagy kombinációjával, különösen meghatározatlan kórokozó esetén).

A kezelés hatékonyságának kritériumai

• Klinikai tünetek: lázcsökkenés, mérgezés enyhülése, általános állapot javulása, könnyebb köptetés, köhögés csökkenése stb.
• Laboratóriumi mutatók: a leukocita-képlet normalizálódása, sav-bázis egyensúly, a gennyes köpet mennyiségének csökkenése stb.
• Radiológiai kép: a radiológiai adatok pozitív dinamikája a beszűrődés eltűnéséig a betegség kezdete után 2-4 héttel.
• Funkcionális paraméterek: a légzésfunkciós indexek normalizálása.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]