Tüdőgyulladás kezelése gyermekeknél

Javallatok más szakemberekkel való konzultációra

Más szakorvosokkal való konzultáció nem javasolt. Kivételt képez a tüdőszövődmények kialakulása (sebészi konzultáció szükséges).

Kórházi kezelés indikációi

Gyermekek és serdülők tüdőgyulladásának kórházi kezelésére utaló jelek: a betegség súlyos lefolyása, valamint a betegség kedvezőtlen lefolyására vonatkozó kockázati tényezők jelenléte (módosító kockázati tényezők).

A tüdőgyulladást súlyosnak tekintik, ha:

• a gyermek 3 hónapnál fiatalabb (függetlenül a folyamat súlyosságától és prevalenciájától);
• 3 év alatti lebenyes tüdőgyulladásos gyermek életkora:
• A tüdő 2 vagy több lebenyét érinti (kortól függetlenül);
• pleurális folyadékgyülem van (kortól függetlenül);
• tüdőtályog gyanúja merül fel.

A tüdőgyulladás kedvezőtlen lefolyásának kockázati tényezői a következő állapotok gyermekeknél:

• súlyos encephalopathia;
• legfeljebb egy éves kor és méhen belüli fertőzés jelenléte;
• II-III. fokozatú hipotrófia;
• veleszületett rendellenességek, különösen a szív és a nagy erek hibái;
• krónikus tüdőbetegségek, beleértve a bronchopulmonális diszpláziát, a hörgőasztmát, a szív- és érrendszeri betegségeket, a vesebetegségeket (nephritis), az onkohematológiai betegségeket;
• immunhiányos állapotok.

Ezenkívül a kockázati tényezők közé tartozik a megfelelő ellátás biztosításának és az otthoni orvosi előírások betartásának képtelensége - a szociálisan hátrányos helyzetű családok, a rossz társadalmi és életkörülmények (kollégiumok, menekülttelepek, belső menekültek stb.), a szülők vallási meggyőződése, a módosító társadalmi tényezők.

Az intenzív osztályon történő kórházi kezelés indikációja, függetlenül attól, hogy a gyermeknek vannak-e kockázati tényezői, a tüdőgyulladás gyanúja a következő tünetek jelenlétében:

• 80/perc feletti légszomj az élet első évében lévő gyermekeknél és 60/perc feletti légszomj egy évnél idősebb gyermekeknél;
• a juguláris fossa visszahúzódása a gyermek légzése során;
• nyöszörgő légzés, légzési ritmuszavar (apnoe, zihálás);
• akut szív- és érrendszeri elégtelenség jelei;
• kontrollálhatatlan hipertermia vagy progresszív hipotermia;
• tudatzavar, görcsrohamok.

A sebészeti osztályon vagy a megfelelő sebészeti ellátás lehetőségével rendelkező osztályon történő kórházi kezelés indikációja a tüdőszövődmények (metapneumonikus mellhártyagyulladás, pleurális empyema, tüdőkárosodás stb.) kialakulása.

Gyermekek tüdőgyulladásának nem gyógyszeres kezelése

A gyermeknek a láz idejére ágynyugalmat és normál étrendet írnak elő.

Kórházban szerzett és súlyos, közösségben szerzett tüdőgyulladás esetén különös figyelmet fordítanak a légzésfunkció hatékonyságára, különösen a pulzoximetriás értékekre. Kimutatták, hogy az oxigénszaturáció (S _a 0 ₂ ) szintje, amely egyenlő vagy alacsonyabb, mint 92 Hgmm, a betegség kedvezőtlen kimenetelének előrejelzője. E tekintetben az S _a 0 ₂ 92 Hgmm alá csökkenése bármilyen módszerrel oxigénterápiára utal. Például a gyermek oxigénsátorba helyezése, oxigénmaszk vagy orrkatéter használata, vagy a tüdő mesterséges lélegeztetése, különösen megnövekedett nyomás alatt. A lényeg az oxigénszaturáció növekedésének elérése és a beteg állapotának stabilizálása.

Gyermekek tüdőgyulladásának gyógyszeres kezelése

A tüdőgyulladás kezelésének fő módszere az azonnali (ha súlyos gyermekállapotban tüdőgyulladást diagnosztizálnak vagy gyanítanak) antibakteriális terápia, amelyet empirikusan írnak fel. Ezért az orvosnak ismernie kell a tüdőgyulladás etiológiáját különböző korcsoportokban, közösségben szerzett és kórházi tüdőgyulladás esetén, különböző immunhiányos állapotokban.

Az antibiotikum/antibiotikumok cseréjének indikációja - a klinikai hatás hiánya 36-72 órán belül, valamint a felírt gyógyszer/gyógyszerek mellékhatásainak kialakulása. A hatás hiányának kritériumai: a testhőmérséklet tartósan 38 °C felett van és/vagy a gyermek állapotának romlása, és/vagy a tüdőben vagy a mellhártyaüregben bekövetkező változások fokozódása; chlamydiális és pneumocystis tüdőgyulladás esetén - fokozódó nehézlégzés és hipoxémia.

Fontos megjegyezni, hogy a közösségben szerzett vagy kórházi tüdőgyulladásban szenvedő betegek, valamint az immunhiányos betegek kedvezőtlen prognózisának kockázati tényezőinek jelenlétében a tüdőgyulladás fulmináns lefolyása jellemző, gyakran fertőző-toxikus sokk, DIC-szindróma és halál is kialakulhat. Ezért az antibakteriális gyógyszerek felírása a deeszkalációs elv szerint történik, azaz a lehető legszélesebb spektrumú antibiotikumokkal kezdik, majd szűkebb spektrumú antibakteriális gyógyszerekre térnek át.

Antibiotikum-terápia közösségben szerzett tüdőgyulladás esetén

Figyelembe véve a tüdőgyulladás specifikus etiológiáját az élet első 6 hónapjában élő gyermekeknél, az enyhe tüdőgyulladás esetén is a választott gyógyszerek az inhibitorral védett amoxicillin (amoxicillin + klavulánsav) vagy a második generációs cefalosporin (cefuroxim vagy cefazolin). Normális vagy szublázas lázzal járó tüdőgyulladás esetén, különösen obstruktív szindróma és az anya hüvelyi klamidia jelei esetén, C. trachomatis okozta tüdőgyulladásra lehet gondolni. Ezekben az esetekben tanácsos azonnal szájon át szedni egy makrolid csoportba tartozó antibiotikumot (azitromicin, roxitromicin vagy spiramicin). Nem szabad elfelejteni a Pneumocystis carinii okozta tüdőgyulladás kialakulásának lehetőségét koraszülötteknél. Pneumocisztózis gyanúja esetén a gyermekeknek antibiotikumokkal együtt ko-trimoxazolt írnak fel, majd ha a tüdőgyulladás pneumocisztás etiológiája megerősítést nyer, akkor csak ko-trimoxazolra váltanak, amelyet a gyermek legalább 3 hétig kap.

Súlyos tüdőgyulladás, módosító tényezők jelenléte által szövődményezett vagy a kedvezőtlen kimenetel magas kockázatával járó tüdőgyulladás esetén a választott gyógyszerek az inhibitorral védett amoxicillin, harmadik vagy negyedik generációs aminoglikozidokkal vagy cefalosporinokkal (ceftriaxon, cefotaxim, cefepim) kombinálva monoterápiában vagy aminoglikozidokkal kombinálva, a betegség súlyosságától függően, valamint a karbapenemek (imipenem az élet első hónapjától, imipenem és meropenem az élet második hónapjától). Staphylococcus etiológia gyanúja vagy megerősítése esetén linezolid vagy vankomicin javallt (a betegség súlyosságától függően) külön-külön vagy aminoglikozidokkal kombinálva.

Alternatív gyógyszerek, különösen a tüdőben zajló destruktív folyamatok esetén, lehetnek linezolid, vankomicin és karbapenemek.

Antibakteriális gyógyszerek kiválasztása közösségben szerzett tüdőgyulladásban szenvedő gyermekeknél az élet első hat hónapjában

A tüdőgyulladás formája	Választott gyógyszerek	Alternatív terápia
Enyhe tipikus tüdőgyulladás	Amoxicillin + klavulánsav vagy második generációs cefalosporinok	Cefalosporinok II és III generáció monoterápiában
Súlyos tipikus tüdőgyulladás	Amoxicillin + klavulánsav + harmadik vagy negyedik generációs aminoglikozid vagy cefalosporinok monoterápiában vagy aminoglikozidokkal kombinálva Linezolid vagy vankomicin monoterápiában vagy aminoglikozidokkal kombinálva Karbapenemek	Linezolid Vankomicin Karbapenemek
Atípusos tüdőgyulladás	Makrolid csoportba tartozó antibiotikum	-
Atípusos tüdőgyulladás koraszülöttnél	Ko-trimoxazol	-

6-7 hónapos és 6-7 éves kor között, a kezdeti antibakteriális terápia kiválasztásakor 3 betegcsoportot különböztetnek meg:

• enyhe tüdőgyulladásban szenvedő betegek, akiknél nincsenek módosító tényezők, vagy akiknél szociális jellegű módosító tényezők állnak fenn;
• súlyos tüdőgyulladásban szenvedő betegek és olyan betegek, akiknél a betegség prognózisát rontó módosító tényezők állnak fenn;
• súlyos tüdőgyulladásban szenvedő betegek, akiknél nagy a káros kimenetel kockázata.

Az első csoportba tartozó betegeknél (enyhe tüdőgyulladással és módosítható tényezők nélkül) a legcélszerűbb orális antibakteriális gyógyszereket felírni. Amoxicillin, amoxicillin + klavulánsav, vagy második generációs cefalosporin - cefuroxim (axetin) alkalmazható. Bizonyos esetekben azonban (az utasítások betartásának bizonytalansága, a gyermek meglehetősen súlyos állapota, a szülők kórházi kezelésének elutasítása és más hasonló helyzetek) a fokozatos terápia indokolt, amikor az első 2-3 napban parenterális kezelést alkalmaznak, majd amikor a beteg állapota javul vagy stabilizálódik, ugyanazt az antibiotikumot orálisan írják fel. Amoxicillin + klavulánsav felírható, de intravénásan adják be, ami otthon nehézkes. Ezért a cefuroximot gyakrabban intramuszkulárisan, a cefuroximot (axetin) pedig orálisan alkalmazzák.

A béta-laktámok mellett makrolidokkal is lehet kezelni. Tekintettel azonban a Haemophilus influenzae etiológiai jelentőségére (akár 7-10%-a is előfordul ebben a korcsoportban), a kezdeti empirikus terápiához választott gyógyszer azitromicin, amely a H. influenzae ellen hat. Más makrolidok alternatív gyógyszerek lehetnek ennél a betegcsoportnál a béta-laktám antibiotikumokkal szembeni intolerancia vagy azok hatástalansága esetén atípusos kórokozók - M. pneumoniae, C. pneumoniae - okozta tüdőgyulladás esetén (ami ebben a korban meglehetősen ritka). Ezenkívül, ha a választott gyógyszerek hatástalanok, alternatívaként harmadik generációs cefalosporinokat alkalmaznak.

A második csoportba tartozó betegeknél (súlyos tüdőgyulladásban és módosító tényezőkkel járó tüdőgyulladásban, a szociális esetek kivételével) parenterális antibiotikum-adagolást vagy fokozatos adagolási módszert mutatnak be. A választott gyógyszerek (a folyamat súlyosságától és prevalenciájától, a módosítható tényezők jellegétől függően) az amoxicillin + klavulánsav, a cefuroxim vagy a ceftriaxon, a cefotaxim. Alternatív gyógyszerek, ha a kezdeti terápia hatástalan, a harmadik vagy negyedik generációs cefalosporinok és a karbapenemek. A makrolidokat ritkán alkalmazzák ebben a betegcsoportban, mivel az atipikus kórokozók által okozott tüdőgyulladások túlnyomó többsége nem súlyos.

A kedvezőtlen kimenetel nagy kockázatával járó, súlyos gennyes-roncsoló szövődményekkel küzdő betegeknél antibakteriális terápia javasolt a deeszkalációs elv szerint, amely magában foglalja a linezolid alkalmazását kiindulási gyógyszerként önmagában vagy aminoglikoziddal kombinálva, vagy glikopeptid és aminoglikozidok kombinációjával, vagy harmadik vagy negyedik generációs cefalosporinnal és aminoglikoziddal kombinálva. Alternatív terápia - karbapenémek, ticarcillin + klavulánsav.

Antibakteriális gyógyszerek kiválasztása tüdőgyulladás kezelésére 6-7 hónapos és 6-7 éves kor közötti gyermekeknél

A tüdőgyulladás formája	Választott gyógyszer	Alternatív terápia
Enyhe tüdőgyulladás	Amoxicillin Amoxicillin + klavulánsav Cefuroxim Azitromicin	Cefalosporinok II. generáció Makrolidok
Súlyos tüdőgyulladás és módosító tényezők jelenlétében bekövetkező tüdőgyulladás	Amoxicillin + klavulánsav Cefuroxim vagy ceftriaxon Cefotaxim	Harmadik vagy negyedik generációs cefalosporinok, önmagukban vagy aminoglikoziddal kombinálva Karbapenemek
Súlyos tüdőgyulladás, magas rossz kimenetelű kockázattal	Linezolid önmagában vagy aminoglikoziddal kombinálva Vankomicin önmagában vagy aminoglikoziddal kombinálva Cefepim önmagában vagy aminoglikoziddal kombinálva	Karbapenemek Tikarcillin + klavulánsav

A 6-7 évesnél idősebb gyermekek és serdülők tüdőgyulladására antibakteriális gyógyszerek kiválasztásakor két betegcsoportot különböztetnek meg:

• enyhe tüdőgyulladással;
• súlyos, kórházi kezelést igénylő tüdőgyulladásban, vagy gyermek vagy serdülő tüdőgyulladásában módosító tényezőkkel.

Az első betegcsoport (enyhe tüdőgyulladás esetén) esetében a választott antibiotikumok az amoxicillin és az amoxicillin + klavulánsav (szájon át) vagy a makrolidok. Alternatív antibiotikumok a cefuroxim (axetin) vagy a doxiciklin (szájon át), illetve a makrolidok, ha korábban amoxicillint vagy amoxicillin + klavulánsavat írtak fel.

A második csoportba tartozó betegek (súlyos, kórházi kezelést igénylő tüdőgyulladás, vagy módosító tényezőkkel járó tüdőgyulladás esetén gyermekeknél és serdülőknél) esetében a választott antibiotikumok az amoxicillin + klavulánsav vagy az első generációs cefalosporinok. Alternatív antibiotikumok a harmadik vagy negyedik generációs cefalosporinok. A makrolidokat kell előnyben részesíteni béta-laktám antibiotikumokkal szembeni intolerancia esetén, valamint feltehetően M. pneumoniae és C. pneumoniae által okozott tüdőgyulladás esetén.

Antibakteriális gyógyszerek kiválasztása tüdőgyulladás kezelésére gyermekeknél és serdülőknél (7-18 éves korig)

A tüdőgyulladás formája	Választott gyógyszer	Alternatív terápia
Enyhe tüdőgyulladás	Amoxicillin Amoxicillin + klavulánsav Makrolidok	Makrolidok Cefuroxim Doxiciklin
Súlyos tüdőgyulladás, módosító tényezőkkel járó tüdőgyulladás gyermekeknél és serdülőknél	Amoxicillin + klavulánsav Második generációs cefalosporinok	Cefalosporinok III vagy IV generáció

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Antibakteriális terápia kórházi tüdőgyulladás esetén

A kórházban szerzett tüdőgyulladás antibakteriális terápiájának megválasztását jelentősen befolyásolja, hogy ezt a betegséget villámgyors lefolyás jellemzi, gyakran halálos kimenetellel. Ezért súlyos kórházban szerzett tüdőgyulladás és VAP esetén a gyógyszerkiválasztás deeszkalációs elve feltétlenül indokolt. Enyhe és viszonylag súlyos kórházban szerzett tüdőgyulladás esetén a kezelést a hatásspektrumuk szempontjából legmegfelelőbb gyógyszerekkel kezdjük.

Így egy enyhe vagy viszonylag súlyos kórházi tüdőgyulladásban szenvedő gyermeknek a terápiás osztályon orálisan, ha a beteg állapota megengedi, vagy intravénásan is felírható amoxicillin + klavulánsav. Súlyos tüdőgyulladás esetén harmadik (cefotaxim, ceftriaxon) vagy negyedik generációs (cefepim), vagy tikarcillin + klavulánsav (timentin) felírása javasolt. Mindezek az antibiotikumok jól hatnak az S. aureus et epidermidis, K. pneumoniae, S. pneumoniae baktériumokra, azaz a terápiás osztályon a kórházi tüdőgyulladás leggyakoribb kórokozóira. Enyhe staphylococcus okozta kórházi tüdőgyulladás gyanúja esetén az oxacillin monoterápiában vagy aminoglikozidokkal kombinálva is felírható. De ha súlyos staphylococcus okozta tüdőgyulladás gyanúja merül fel, különösen destruktív, vagy ilyen diagnózist már felállítottak, akkor linezolidot vagy vankomicint írnak fel monoterápiában vagy aminoglikozidokkal kombinálva.

A második szoptatási szakaszban lévő koraszülött csecsemőknek, akiknél kórházban szerzett tüdőgyulladás alakult ki, és feltételezhetően Pneumocystis tüdőgyulladásról van szó (amelyet szubakut lefolyás, kétoldali tüdőkárosodás, a tüdőben bekövetkező infiltratív elváltozások kis gócú jellege, súlyos hipoxémia jellemez), ko-trimoxazolt írnak fel antibiotikumokkal párhuzamosan. Ha a Pneumocystis kórházban szerzett tüdőgyulladás diagnózisát megállapítják, a kezelést legalább 3 hétig csak ko-trimoxazollal végzik.

Onkohematológiai betegeknek (azokban az esetekben, amikor a betegség akut módon kezdődik, lázzal, légszomjjal és gyakran köhögéssel) harmadik generációs cefalosporinokat írnak fel antipszeudomonális hatásúakkal. Alternatív terápia - karbapenémek (tienam, meropenem) vagy ticarcillin + klavulánsav. Staphylococcus okozta kórházi tüdőgyulladás gyanúja esetén, különösen köhögés hiányában, légszomj jelenlétében, a tüdőkárosodás veszélye miatt, hólyagok és/vagy pleurális empyema kialakulásával, linezolidot vagy vankomicint írnak fel monoterápiában vagy aminoglikozidokkal kombinálva, az állapot súlyosságától függően.

Az onkohematológiai betegek gombás eredetű kórházi tüdőgyulladását általában Aspergillus spp. okozza. Ezért a nehézlégzésben szenvedő onkohematológiai betegeknél a mellkasröntgen mellett tüdő-CT-vizsgálatot is végeznek. Az Aspergillus spp. okozta kórházi tüdőgyulladás diagnosztizálásakor az amfotericin B-t növekvő dózisban írják fel. A kúra időtartama legalább 3 hét, de általában a terápia hosszabb.

Sebészeti vagy égési osztályokon kezelt betegeknél a kórházi tüdőgyulladást leggyakrabban a Ps. aeruginosa okozza, gyakoriságban a második helyen a K. pneumoniae és az E. coli, az Acenetobacter spp. és mások állnak. Az S. aureus et epidermidis ritkán észlelhető, néha anaerobokat is kimutatnak, amelyek gyakrabban társulnak a Ps. aeruginosa-hoz, a K. pneumoniae-hoz és az E. coli-hoz. Ezért az antibiotikumok megválasztása megközelítőleg megegyezik a kórházi tüdőgyulladásban szenvedő onkohematológiai betegekével. Harmadik generációs, antipszeudomonális hatású (ceftazidim) és negyedik generációs (cefepim) cefalosporinokat írnak fel aminoglikozidokkal kombinálva. Alternatív terápia a karbapenem terápia (taenam, meropenem) vagy ticarcillin + klavulánsav, akár monoterápiában, akár aminoglikozidokkal kombinálva, a folyamat súlyosságától függően. Staphylococcus okozta kórházi tüdőgyulladás gyanúja esetén linezolidot vagy vankomicint írnak fel monoterápiában vagy aminoglikozidokkal kombinálva, a folyamat súlyosságától függően. A metronidazol anaerob tüdőgyulladás esetén javallt.

Az intenzív osztályon kezelt betegeknél kialakuló kórházi tüdőgyulladás ugyanolyan spektrumú antibiotikum-kezelést igényel, mint a sebészeti és égési sérülteknél. Ugyanakkor a késői VAP esetén a kórházi tüdőgyulladás etiológiája pontosan ugyanaz. Ezért az antibakteriális terápiának meg kell egyeznie a sebészeti és égési sérülteknél kezelt betegekével. A vezető etiológiai tényező a Ps. aeruginosa.

Korai VAP esetén a kórházban szerzett tüdőgyulladás etiológiája és ennek megfelelően az antibakteriális terápia spektruma a gyermek életkorától függ, és megismétli a közösségben szerzett tüdőgyulladás spektrumát.

A leggyakoribb antibiotikumok adagjai, alkalmazási módjai és gyakorisága

Antibiotikum

Adagok

Beadási módok

Az alkalmazás gyakorisága

Penicillin és származékai

Benzilpenicillin	12 év alatti gyermekek 100 000–150 000 E/(kg x nap) 12 év feletti gyermekeknek 2-3 g/nap, napi 3-4 alkalommal	I/m, IV	Naponta 3-4 alkalommal
Ampicillin	12 év alatti gyermekek 50-100 mg/ttkg/nap) 12 év feletti gyermekeknek 2-4 g 6 óránként	I/m, IV	Naponta 3-4 alkalommal
Amoxicillin	12 év alatti gyermekek 25-50 mg/(kg x nap) 12 év feletti gyermekeknek 0,25-0,5 g 8 óránként.	Belső	Naponta 3 alkalommal
Amoxicillin + klavulánsav	12 év alatti gyermekek 20-40 mg/(kg x nap) (amoxicillin esetén) 12 év feletti, enyhe tüdőgyulladásban szenvedő gyermekeknek 0,625 g 8 óránként vagy 1 g 12 óránként	Belső	Naponta 2-3 alkalommal
Amoxicillin + klavulánsav	12 év alatti gyermekek 30 mg/(kg x nap) (amoxicillin esetén) 12 év feletti gyermekeknek 1,2 g 8 vagy 6 óránként	I/V	Naponta 2-3 alkalommal
Oxacillin	12 év alatti gyermekek 40 mg/(kg x nap) 4-12 g/nap	Infúzió, Infúziós	Naponta 4 alkalommal
Tikarcillin + klavulánsav	100 mg/(kg/nap)	I/V	Naponta 3 alkalommal

Cefalosporinok I. és II. generáció

Cefazolin	12 év alatti gyermekek 60 mg/(kg x nap) 12 év feletti gyermekeknek 1-2 g 8 óránként	I/m, IV	Naponta 3 alkalommal
Cefuroxim (cefuroxim-nátrium)	12 év alatti gyermekek 50-100 mg/(kg x nap) 12 év feletti gyermekeknek 0,75-1,5 g 8 óránként	I/m, IV	Naponta 3 alkalommal
Cefuroxim (axetin)	12 év alatti gyermekek 20-30 mg/(kg x nap) 12 év feletti gyermekeknek 0,25-0,5 g 12 óránként.	Belső	Naponta kétszer

Harmadik generációs cefalosporinok

Cefotaxim	12 év alatti gyermekek 50-100 mg/(kg x nap) 12 év feletti gyermekeknek 2 g 8 óránként	I/m, IV	Naponta 3 alkalommal
Ceftriaxon	12 év alatti gyermekek 50-75 mg/(kg x nap) 12 év feletti gyermekeknek napi egyszer 1-2 g	I/m, IV	Naponta 1 alkalommal
Cefoperazon + szulbaktám	12 év alatti gyermekek 75-100 mg/(kg x nap) 12 év feletti gyermekeknek 1-2 g 8 óránként	Infúzió, Infúziós	Naponta egy zraz
Ceftazidim	12 év alatti gyermekek 50-100 mg/(kg x nap) 12 év feletti gyermekeknek 2 g 8 óránként	I/m, IV	Naponta 2-3 alkalommal

Cefalosporinok (5. generáció)

Cefepim

12 év alatti gyermekek 100-150 mg/(kg x nap) 12 év feletti gyermekeknek 1-2 g 12 óránként

I/V

Naponta 3 alkalommal

Karbapenemek

Imipenem	12 év alatti gyermekek 30-60 mg/(kg x nap) 12 év feletti gyermekeknek 0,5 g 6 óránként	V/m I/V	Naponta 4 alkalommal
Meropenem	12 év alatti gyermekek 30-60 mg/(kg x nap) 12 év feletti gyermekeknek 1 g 8 óránként	I/m, IV	Naponta 3 alkalommal

Glikopeptidek

Vankomicin

12 év alatti gyermekek 40 mg/(kg x nap) 12 év feletti gyermekeknek 1 g 12 óránként

I/m, IV

Naponta 3-4 alkalommal

Oxazolidinonok

Linezolid

12 év alatti gyermekek 10 mg/(kg x nap) 12 év feletti gyermekeknek 10 mg/(kg x nap) naponta kétszer

I/m, IV

Naponta 3 alkalommal

Aminoglikozidok

Gentamicin	5 mg/(kg/nap)	I/m, IV	Naponta kétszer
Amikacin	15-30 mg/(kg x nap)	I/m, IV	Naponta kétszer
Netilmicin	5 mg/(kg/nap)	I/m, IV	Naponta kétszer

Makrolidok

Eritromicin	12 év alatti gyermekek 40-50 mg/(kg x nap) 12 év feletti gyermekeknek 0,25-0,5 g 6 óránként	Belső	Naponta 4 alkalommal
Spiramicin	12 év alatti gyermekek 15 000 egység/(kg x nap) 12 év feletti gyermekeknek 500 000 NE 12 óránként	Belső	Naponta kétszer
Roxitromicin	12 év alatti gyermekek 5-8 mg/(kg x nap) 12 év feletti gyermekeknek 0,25-0,5 g 12 óránként	Belső	Naponta kétszer
Azitromicin	12 év alatti gyermekeknek 10 mg/(kg x nap) az első napon, majd 5 mg/(kg x nap) 3-5 napig 12 év feletti gyermekeknek 0,5 g naponta egyszer (naponta)	Belső	Naponta 1 alkalommal
Klaritromicin	12 év alatti gyermekek 7,5-15 mg/(kg x nap) 12 év feletti gyermekeknek 0,5 g 12 óránként	Belső	Naponta kétszer

Tetraciklinek

Doxiciklin	8-12 éves gyermekek 5 mg/(kg x nap) 12 év feletti gyermekeknek 0,5-1 g 8-12 óránként	Belső	Naponta kétszer
Doxiciklin	8-12 éves gyermekek 2,5 mg/(kg x nap) 12 év feletti gyermekeknek 0,25-0,5 g 12 óránként	I/V	Naponta kétszer

Különböző csoportokba tartozó antibakteriális gyógyszerek

Ko-trimoxazol (trimetoprim + szulfametoxazol)	20 mg/(kg/nap) (trimetoprim szerint)	Belső	Naponta 4 alkalommal
Metronidazol	12 év alatti gyermekek 7,5 mg/(kg x nap) 12 év feletti gyermekek 0,5 g 8 óránként	Intravénásan, orálisan	Naponta 3-4 alkalommal
Amfotericin B	Kezdje 100 000–150 000 NE-vel, fokozatosan növelje 50 000 NE-vel 3 naponta egyszer, 500 000–1 000 000 NE-ig.	I/V	3-4 naponta 1 alkalommal
Flukonazol	6-12 mg/(kg x nap)	Intravénásan, orálisan	Naponta 1 alkalommal

A tetraciklineket csak 8 év feletti gyermekeknél alkalmazzák.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Antibakteriális terápia immunhiányos betegeknél

Immunhiányos betegeknél a tüdőgyulladás empirikus terápiája harmadik vagy negyedik generációs cefalosporinokkal vagy vankomicinnel kezdődik aminoglikozidokkal kombinálva. Ezt követően, ahogy a betegség etiológiája tisztázódik, a terápiát vagy folytatják, például ha a tüdőgyulladást Enterobacteriaceae (K. pneumoniae, E. coli stb.), S. aureus vagy Streptococcus pneumoniae okozza, vagy ko-trimoxazolt (20 mg/kg trimetoprim) írnak fel, ha pneumocisztózist észlelnek, vagy flukonazolt kandidózis esetén, vagy amfotericin B-t más gombás fertőzések esetén. Ha a tüdőgyulladást Mycobacterium tuberculosis okozza, rifampicin antibiotikumot és más tuberkulózis elleni szereket írnak fel. Ha a tüdőgyulladást vírusok, például citomegalovírus okozza, ganciklovirt írnak fel; ha herpeszvírusról van szó, akkor aciklovirt stb.

Antibakteriális gyógyszerek kiválasztása immunhiányos betegek tüdőgyulladása esetén

Az immunhiány természete	A tüdőgyulladás etiológiája	Terápiás gyógyszerek
Elsődleges sejtes immunhiány	Pneumocystis carinii Candida nemzetségbe tartozó gombák	Ko-trimoxazol 20 mg/kg trimetoprim formájában Flukonazol 10-12 mg/kg vagy amfotericin B 8 növekvő adagban, 150 E/kg-tól kezdve és 500 vagy 1000 E/kg-ig
Elsődleges humorális immunhiány	Enterobaktériumok (K. pneumoniae, E. coli stb.) Staphylococcusok (S. aureus, epidermidis stb.) Pneumococcusok	III. vagy IV. generációs cefalosporinok monoterápiában vagy aminoglikozidokkal kombinálva Linezolid vagy vankomicin monoterápiában vagy aminoglikozidokkal kombinálva Amoxicillin + klavulánsav monoterápiában vagy aminoglikozidokkal kombinálva
Szerzett immunhiány (HIV-fertőzött, AIDS-es betegek)	Pneumocystis Cytomegalovirusok Herlesvirusok Mycobacterium tuberculosis Candida gombák	Ko-trimoxazol 20 mg/kg trimetoprim szerint Ganciklovir Aciklovir Rifampicin és egyéb tuberkulózis elleni szerek Flukonazol 10-12 mg/kg vagy amfotericin B növekvő dózisokban
Neutropénia	Gram-negatív enterobaktériumok Candida, Aspergillus, Fusahum nemzetségbe tartozó gombák	Harmadik vagy negyedik generációs cefalosporinok önmagában vagy aminoglikozidokkal kombinálva, növekvő dózisú amfotericin B

Az antibiotikum-kúra időtartama a hatékonyságuktól, a folyamat súlyosságától, a tüdőgyulladás szövődményeitől és a gyermek premorbid hátterétől függ. A közösségben szerzett tüdőgyulladás szokásos időtartama 6-10 nap, és a stabil hatás elérése után még 2-3 napig tart. A szövődményes és súlyos tüdőgyulladás általában 2-3 hetes antibiotikum-terápiát igényel.

A kórházi tüdőgyulladás antibakteriális terápiájának időtartama legalább 3 hét. Az antibakteriális terápia abbahagyásának indikációja a betegség klinikai tüneteinek hiánya, kötelező röntgenmonitorozással.

Immunhiányos betegeknél az antibakteriális gyógyszerekkel történő kezelés időtartama legalább 3 hét, de hosszabb is lehet.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Immunkorrekciós terápia

Az immunkorrekciós gyógyszerek alkalmazására vonatkozó ajánlások a közösségben szerzett tüdőgyulladás kezelésében még fejlesztés alatt állnak. A frissen fagyasztott plazma és az immunglobulin intravénás alkalmazásának indikációinak kérdését vizsgálták a legtöbbet. Ezeket a következő esetekben javallják:

• 3 hónaposnál fiatalabb gyermekek;
• módosító tényezők jelenléte, a társadalmi tényezők kivételével, súlyos tüdőgyulladás esetén;
• a tüdőgyulladás kedvezőtlen kimenetelének magas kockázata:
• bonyolult tüdőgyulladás, különösen romboló.

A frissen fagyasztott plazmát 20-30 ml/kg dózisban intravénásan cseppinfúzióban adják be legalább 3 alkalommal naponta vagy minden második nap, a betegség súlyosságától függően. Az intravénás alkalmazásra szánt standard immunglobulinokat (imbioglobulinintraglobin, oktagám stb.) a lehető leghamarabb, a terápia 1-2. napján kell felírni; a szokásos terápiás dózisokban (500-800 mg/kg) legalább 2-3 alkalommal, naponta vagy minden második nap adják be. Ebben az esetben kívánatos, hogy a beteg vérében az IgG-szint több mint 800 mg%-kal, az újszülöttek vérében pedig több mint 600 mg%-kal emelkedjen. Destruktív tüdőgyulladás esetén IgG-t és IgM-et (pentaglobint) tartalmazó immunglobulin-készítmények intravénás beadása javallt.

A kórházi tüdőgyulladás már önmagában is arra utal, hogy a megbetegedett gyermekek másodlagos vagy ritkábban primer immunhiányban szenvednek. Ezért az immunkorrekciós terápia indikációja maga a kórházi tüdőgyulladás ténye. Ezért a frissen fagyasztott plazmával és intravénás immunglobulinokkal végzett helyettesítő immunterápia kötelező módszer a kórházi tüdőgyulladás kezelésére (az antibakteriális terápia mellett). A frissen fagyasztott plazmát intravénásan adják be naponta egyszer, vagy 2-3 naponta egyszer (összesen 3-5 alkalommal, az állapot súlyosságától függően). Az intravénás immunglobulinokat a lehető leghamarabb, a terápia 1-3. napján kell felírni. Kórházi tüdőgyulladás esetén, különösen súlyos esetben, IgG és IgM (pentaglobin) tartalmú immunglobulin-készítmények beadása javasolt.

Szindróma terápia

Tüdőgyulladás esetén a rehidratációnak teljesnek kell lennie. Nem szabad elfelejteni, hogy a tüdőgyulladásban a hiperhidratáció, különösen a folyadék parenterális adagolása esetén, könnyen kialakulhat az antidiuretikus hormon (ADH) fokozott felszabadulása miatt. Ezért enyhe és szövődménymentes tüdőgyulladás esetén orális rehidratációt alkalmaznak gyümölcslevek, tea, ásványvíz és rehydron fogyasztása formájában.

Infúziós terápia indikációi: exicosis, összeomlás, mikrokeringési zavarok, DIC szindróma. A beadott folyadék térfogata 30-100 ml/kg (exicosis esetén 100-120 ml/kg). Infúziós terápiához 10%-os glükózoldatot alkalmazunk Ringer-oldat hozzáadásával, valamint reopoliglucin oldatot 20-30 ml/kg sebességgel.

A köhögéscsillapító terápia a tüneti terápia egyik fő iránya, és nagy szerepet játszik a tüdőgyulladás kezelésében. A köhögéscsillapító gyógyszerek közül a választott gyógyszerek a mukolitikumok, amelyek a nyák szerkezetének megváltoztatásával jól hígítják a hörgőváladékot. A mukolitikumokat belsőleg és inhalációval alkalmazzák 3-10 napig. Ambroxolt (ambrohexal, ambrobene stb.), acetilciszteint (ACC), brómhexint, karbociszteint használnak.

Lazolvan (ambroxol) - oldat orális adagolásra és belélegzésre.

Mukolitikus gyógyszer. Szekrétmotoros, szekretolitikus és köptető hatással rendelkezik. A Lazolvan a hörgőnyálkahártya mirigyeinek szerózus sejtjeinek stimulálásával hígítja a köpetet, normalizálja a köpet szerózus és nyálkás komponenseinek zavart arányát, serkenti a felületaktív anyagok képződését az alveolusokban és a hörgőkben. A hidrolizáló enzimek aktiválásával és a lizoszómák felszabadulásának fokozásával a Clara sejtekből csökkenti a köpet viszkozitását és adhéziós tulajdonságait. Növeli a csillós hám csillóinak motoros aktivitását, fokozza a köpet mukociliáris transzportját. Növeli az amoxicillin, cefuroxikám, eritromicin és doxiciklin penetrációját a hörgőváladékba.

Használati javallatok: akut és krónikus légúti betegségek viszkózus köpet felszabadulásával: akut és krónikus hörghurut, tüdőgyulladás, krónikus obstruktív tüdőbetegség, hörgőasztma, amely nehézséget okoz a köpet kiürítésében, bronchiectasia.

Alkalmazás módja és adagolás: 2 ml oldat 15 mg ambroxol-hidrokloridot tartalmaz (1 ml = 25 csepp). Belélegzés esetén: 6 év alatti gyermekek - napi 1-2 belégzés, 2 ml-es oldat. Felnőttek és 6 év feletti gyermekek: napi 1-2 belégzés, 2-3 ml oldat. Szájon át történő alkalmazás: 2 év alatti gyermekek: napi 2-szer 1 ml (25 csepp), 2-6 éves korig: napi 3-szor 1 ml (25 csepp), 6 év felett: napi 2-3-szor 2 ml (50 csepp). Felnőttek és 12 év feletti gyermekek: a kezelés kezdetén napi 3-szor 4 ml.

A tüneti terápia egy másik iránya a lázcsillapító terápia, amelyet 39,5 °C feletti láz, lázas görcsrohamok és metapneumonikus mellhártyagyulladás esetén írnak fel, amelyeket gyakran súlyos láz szöv. Jelenleg a gyermekeknél alkalmazott lázcsillapító gyógyszerek listája a paracetamolra és az ibuprofenre korlátozódik. Ezeket külön-külön vagy első generációs antihisztaminokkal (prometazin, klórpiramin) kombinálva írják fel.

A paracetamolt szájon át vagy rektálisan, 10-15 mg/(kg x nap) adagban, 3-4 adagban írják fel. Az ibuprofent szintén szájon át, 5-10 mg/(kg x nap) adagban, 3-4 adagban írják fel. A prometazint (pipolfen) szájon át, 3 év alatti gyermekeknek 0,005 g-ot, 5 év alatti gyermekeknek - 0,01 g-ot naponta egyszer, 5 év feletti gyermekeknek - 0,03-0,05 g-ot naponta egyszer; vagy a klórpiramint (suprastin) szájon át, ugyanilyen adagokban írják fel (3 év alatti gyermekeknek 0,005 g-ot, 5 év alatti gyermekeknek - 0,01 g-ot, 5 év feletti gyermekeknek - 0,03-0,05 g-ot naponta egyszer).

40 °C feletti hőmérsékleten lítikus keveréket alkalmaznak, amely klórpromazint (aminazint) tartalmaz 0,5-1,0 ml 2,5%-os oldatban, prometazint (pipolfent) 0,5-1,0 ml oldatban. A lítikus keveréket intramuszkulárisan vagy intravénásan adják be egyszer. Súlyos esetekben metamizol-nátriumot (analgint) adnak a keverékhez 10%-os oldat formájában, 0,2 ml / 10 kg testtömegre vonatkoztatva.

Gyermekek tüdőgyulladásának sebészeti kezelése

Punkciót tüdőtályog, szinpneumonikus mellhártyagyulladás, pyopneumothorax és pleurális empyema esetén végzünk.

Tüdőgyulladás prognózisa

A tüdőgyulladások túlnyomó többsége nyom nélkül elmúlik, bár az infiltrátum felszívódásának folyamata akár 1-2 hónapig is eltarthat.

Ha a tüdőgyulladást nem kezelik megfelelően vagy időben (főleg krónikus tüdőbetegségekben, például cisztás fibrózisban, fejlődési rendellenességekben és másokban szenvedő gyermekeknél), szegmentális vagy lobaris pneumosclerosis és hörgődeformációk alakulhatnak ki az érintett területen.

Kedvező kimenetelű esetben a korai gyermekkorban elszenvedett tüdőgyulladás tartós tüdőfunkciós zavarként és krónikus tüdőpatológia kialakulásában nyilvánul meg felnőtteknél.