A tüdőgyulladás osztályozása

A múltban számos sikeres klinikai tüdőgyulladás-osztályozás létezett, amelyek a tüdőgyulladás etiológiájától, klinikai és morfológiai változatától, a lézió lokalizációjától és kiterjedésétől, a klinikai lefolyás súlyosságától, a légzési elégtelenség jelenlététől és egyéb szövődményektől függően osztották fel őket.

A hazai orvosi gyakorlatban sokáig a tüdőgyulladások klinikai és morfológiai elv szerinti felosztása volt uralkodó, főként lobar (lobar) és fokális tüdőgyulladásra (bronchopneumonia), amelyek jelentősen eltértek a tüdő parenchyma morfológiai változásaiban, a patogenezisben, a klinikai tünetekben és a prognózisban. Az utóbbi években azonban új adatok láttak napvilágot, amelyek arra utalnak, hogy ez a felosztás nem tükrözi a tüdőgyulladás klinikai változatainak teljes sokféleségét, és ami a legfontosabb, nem informatív az optimális etiotróp terápia kiválasztása szempontjából.

Így kimutatták a tüdőgyulladás intracelluláris kórokozói (Legionella, mycoplasma, chlamydia stb.), Gram-negatív mikroflóra, anaerob baktériumok stb. által okozott betegség klinikai lefolyásának és kimenetelének jelentős jellemzőit. Leírták az aspirációs tüdőgyulladás, valamint az immunhiányos állapotok és más egyidejű betegségek hátterében kialakuló tüdőgyulladás jelentős jellemzőit. Így kimutatták az etiológiai tényező döntő jelentőségét.

A modern koncepciók szerint a tüdőgyulladás osztályozásának alapja az etiológiai elv, amely a tüdőgyulladás kórokozójának azonosítását biztosítja. Ezt az elvet a legnagyobb mértékben a Betegségek Nemzetközi Statisztikai Osztályozása, 10. revízió, 1992 (ICD-X) valósította meg.

Azonban fel kell ismerni, hogy jelenleg a valós klinikai gyakorlatban, nemcsak hazánkban, hanem külföldön is, a tüdőgyulladás etiológiai dekódolása a beteggel való első kapcsolatfelvételkor gyakorlatilag lehetetlen. Ezenkívül a tüdőgyulladás kórokozójának megbízható azonosítása a betegség kezdetétől számított 4-7 napon belül, még egy jól felszerelt szakosított kórházban sem haladja meg a 60-70%-ot, ambuláns ellátásban pedig a 10%-ot. Mindazonáltal a tüdőgyulladás diagnózisának klinikai vagy klinikai-radiológiai megerősítése után azonnal, megfelelő és lehetőség szerint egyénileg kiválasztott etiotróp terápiát kell felírni a betegnek.

Ezért az elmúlt 10 évben általános elismerést kapott az Európai Pulmonológusok Társasága és az Amerikai Mellkasi Társaság által javasolt és az V. Légúti Betegségek Nemzeti Kongresszusa (Moszkva, 1995) által jóváhagyott tüdőgyulladás-osztályozás. E besorolás szerint a tüdőgyulladás 4 fő formáját különböztetik meg, amelyek mindegyikét a tüdőgyulladás legvalószínűbb kórokozóinak nagyon specifikus spektruma jellemzi.

1. A közösségben szerzett tüdőgyulladás kórházon kívül, „otthoni” környezetben alakul ki, és a tüdőgyulladás leggyakoribb formája.
2. Kórházban szerzett (kórházi, nozokomiális) tüdőgyulladás, amely legkorábban 48-72 órával a beteg kórházba kerülése után alakul ki. A tüdőgyulladás ezen formáinak aránya az összes betegség 10-15%-a, de a halálozási arány eléri a 30-50%-ot, sőt egyes esetekben még többet is, a Gram-negatív mikroflóra speciális virulenciája és antibakteriális terápiával szembeni rezisztenciája miatt, amely a tüdőgyulladás ezen formájának fő oka.
3. Az „atipikus” tüdőgyulladások intracelluláris („atipikus”) kórokozók (Legionella, mycoplasma, chlamydia stb.) által okozott tüdőgyulladások.
4. Tüdőgyulladás immunhiányos állapotú betegeknél.

Ennek az osztályozásnak a konvencionális jellege és belső ellentmondása ellenére a klinikai gyakorlatban való alkalmazása jelenleg teljes mértékben indokolt, mivel a tüdőgyulladás közösségben szerzett és kórházi (nosocomiális) felosztása a legtöbb esetben lehetővé teszi a gyakorló orvos számára, hogy ésszerűbben közelítse meg az optimális antibakteriális kezelés kiválasztását, és közvetlenül a beteg anamnézisének és klinikai vizsgálatának összegyűjtése után.

Ugyanakkor számos kutató – nem alaptalanul – vitatja az úgynevezett „atipikus” tüdőgyulladások külön csoportként való kiemelésének jogosságát, mivel utóbbiak, amelyeket elsősorban intracelluláris kórokozók okoznak, mind „otthoni” (kórházon kívüli), mind kórházi körülmények között kialakulhatnak. Ezért az Amerikai és Brit Mellkassebészeti Társaságok (2001) jelenlegi irányelveiben az „atipikus” tüdőgyulladások kifejezés teljes mellőzése javasolt.

Másrészt egyre inkább megvitatják más típusú tüdőgyulladás azonosításának célszerűségét, amelyek előfordulása egy adott klinikai helyzethez kapcsolódik: a gyomortartalom aspirációja, a mesterséges szellőzés alkalmazása, műtétek, sérülések stb.

A tüdőgyulladás modern klinikai osztályozásában az etiológiai tényező ellenőrzése mellett nagy jelentőséget tulajdonítanak a tüdőgyulladás súlyosságának, a tüdőkárosodás lokalizációjának és mértékének, a tüdőgyulladás szövődményeinek diagnosztizálásának, amely lehetővé teszi a betegség prognózisának objektívebb értékelését, a komplex kezelés racionális programjának kiválasztását és az intenzív ellátást igénylő betegek csoportjának azonosítását. Kétségtelen, hogy mindezeket a fejezeteket, valamint a betegség legvalószínűbb kórokozójára vonatkozó empirikus vagy objektíven megerősített információkat be kell mutatni a tüdőgyulladás modern osztályozásában.

A tüdőgyulladás legteljesebb diagnózisának a következő címszavakat kell tartalmaznia:

• tüdőgyulladás formája (közösségben szerzett, kórházban szerzett, immunhiányos állapotok hátterében kialakuló tüdőgyulladás stb.);
• a tüdőgyulladás előfordulásához további klinikai és epidemiológiai feltételek jelenléte;
• a tüdőgyulladás etiológiája (igazolt vagy feltételezett fertőző ágens);
• lokalizáció és kiterjedés;
• a tüdőgyulladás klinikai és morfológiai változata;
• a tüdőgyulladás súlyossága;
• a légzési elégtelenség mértéke;
• szövődmények jelenléte.

A klinikai és radiológiai tünetek helyes értelmezése szempontjából fontos figyelmet fordítani a betegség klinikai és morfológiai szubsztrátjára – a fokális vagy lobaris tüdőgyulladásra – is, amelyek klinikai tüneteikben, valamint etiológiájuk és patogenezisük egyes jellemzőiben különböznek. Nem szabad elfelejteni, hogy a „lobaris” és a „lobaris” tüdőgyulladás kifejezések nem szinonimák a szó szoros értelmében, mivel a tüdő teljes lebenyének károsodása (pleuropneumonia) bizonyos esetekben fokális konfluens bronchopneumonia kialakulásának eredménye lehet, amely több szegmentet is károsít. Másrészt vannak olyan esetek, amikor a lobaris tüdőgyulladás sikertelen lefolyásúvá válik, és a tüdőlebenynek csak néhány szegmentjének megfelelő károsodásával végződik.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

A tüdőgyulladás munkaosztályozása

Forma szerint

• Kórházon kívüli (otthoni)
• Intrahospitális (kórházi, nozokomiális)
• Tüdőgyulladás immunhiányos betegeknél

Etiológia szerint (igazolt vagy feltételezett kórokozó)

• Streptococcus pneumoniae
• Haemophilus influenzae
• Moraxella catarrhalis
• Mycoplasma fajok
• Chlamydophila (Chlamydia pneumoniae)
• Legionella fajok
• Staphylococcus aureus
• Klebsiella pneumoniae
• Escherichia coli
• Proteus vulgans
• Pseudomonas aeruginosa
• Anaerob baktériumok (Fusobacterium spp., Bacteroides spp., Peptostreptococcus spp. stb.)
• Vírusok
• Gombák
• Egyéb kórokozók

A klinikai és epidemiológiai előfordulási körülményektől függően

• Törekvés
• Korai VAP
• Késői VAP
• Posztoperatív
• Poszttraumás
• A COPD hátterében
• Az alkoholizmus hátterében
• A rosszindulatú daganatok hátterében
• Az immunhiányos állapotok hátterében
• 25 év alatti személyeknél
• 60 év feletti személyeknél
• Egyéb lehetőségek

Klinikai és morfológiai jellemzők szerint

• Fokális (hörgőgyulladás)
• Összefolyó fókusz
• Lobar (lobar)
• Kétoldali (a lokalizációt és a kiterjedést jelzi)

Lokalizáció és kiterjedés szerint

• Teljes
• Megosztás (a részesedés megjelölésével)
• Szegmentális (a szegmens számát jelzi)

A kurzus súlyossága szerint

• Súlyos lefolyás
• Mérsékelt súlyosság
• Enyhe folyás

Komplikációk

• Légzési elégtelenség (akut vagy krónikus), a mérték megjelölésével
• Mellhártya-folyadék
• Tályogképződés
• Fertőző toxikus sokk
• Vérmérgezés
• Akut respirációs distressz szindróma
• Egyéb szövődmények

* - Az úgynevezett "atipikus" tüdőgyulladások ki vannak zárva, amelyek érvényességét jelenleg vitatják

Az alábbiakban néhány példát láthatunk a tüdőgyulladás diagnózisának megfogalmazására, figyelembe véve a munkaosztályozásban bemutatott összes címszót.

Diagnózis példái

• Közösségben szerzett pneumococcus bronchopneumonia a jobb tüdő IX. és X. szegmenseinek károsodásával, közepes súlyossággal, II. fokú légzési elégtelenséggel szövődve.
• Kórházi (nosocomialis) lélegeztetéses-aspirációs tüdőgyulladás (kórokozó - Pseudomonas aeruginosa) a jobb tüdő VIII-X szegmenseinek károsodásával, súlyos lefolyású, exudatív mellhártyagyulladással, fertőző toxikus sokkkal és III. stádiumú légzési elégtelenséggel bonyolítva.
• Közösségben szerzett legionella tüdőgyulladás, amely a jobb tüdő alsó lebenyében (lobaris) lokalizálódik, súlyos lefolyású, parapneumonikus folyadékgyülem mellhártyagyulladással, fertőző toxikus sokkkal és III. stádiumú légzési elégtelenséggel bonyolítva.
• Ismeretlen etiológiájú, közösségben szerzett lobaris (krupuszos) pleuropneumonia, a jobb tüdő alsó lebenyében lokalizálódik, közepes súlyosságú, II. stádiumú légzési elégtelenséggel bonyolítva.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]