Akut veseelégtelenség - kezelés

Az akut veseelégtelenség kezelését az akut veseelégtelenség etiológiája, formája és stádiuma határozza meg. Mint ismeretes, mind a prerenális, mind a posztrenális forma szükségszerűen átalakul a fejlődés során veseformává. Ezért az akut veseelégtelenség kezelése a betegség korai diagnózisával, okának meghatározásával és az efferens terápia időben történő megkezdésével lesz sikeres.

Az akut veseelégtelenség kezelésének céljai a következők:

• az akut veseelégtelenség kialakulásához vezető alapbetegség kezelése;
• a víz-elektrolit egyensúly helyreállítása, valamint a sav-bázis egyensúly korrekciója;
• vesefunkció-pótlás;
• megfelelő táplálkozás biztosítása;
• egyidejű betegségek kezelése.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Kórházi kezelés indikációi

Minden gyanús vagy megerősített akut veseelégtelenségben szenvedő beteg sürgősségi kórházi kezelésnek van kitéve egy multidiszciplináris kórházban, ahol hemodialízis osztály is található.

A kórházból való elbocsátáskor a betegeknél továbbra is fennáll a polyuria, a nitrogén-metabolitok és elektrolitok koncentrációja normalizálódott. A gyógyulási időszak alatt az akut veseelégtelenségben szenvedő betegeknek legalább 3 hónapig tartó, lakóhelyükön nefrológus általi hosszú távú járóbeteg-megfigyelésre és kezelésre van szükségük.

Akut veseelégtelenség nem gyógyszeres kezelése

Az akut veseelégtelenség kezelésének az azt kiváltó alapbetegség kezelésével kell kezdődnie.

A beteg szervezetében lévő folyadékretenció mértékének felméréséhez napi mérlegelés szükséges. A hidratáció mértékének, az infúziós terápia mennyiségének és indikációinak pontosabb meghatározásához katétert kell behelyezni a központi vénába. Figyelembe kell venni a napi diurézist, valamint a beteg vérnyomását is.

Prerenális akut veseelégtelenség esetén a keringő vér mennyiségének gyors helyreállítása és a vérnyomás normalizálása szükséges.

Különböző gyógyászati és nem gyógyászati anyagok, valamint egyes betegségek okozta akut veseelégtelenség kezelésére a méregtelenítő terápiát a lehető legkorábban kell elkezdeni. Célszerű figyelembe venni az akut veseelégtelenséget okozó toxinok molekulatömegét és az alkalmazott efferens terápia (plazmaferézis, hemoszorpció, hemodiafiltráció vagy hemodialízis) clearance-képességét, az antidotum mielőbbi beadásának lehetőségét.

Posztrenális akut veseelégtelenség esetén a húgyutak azonnali drenázsa szükséges a megfelelő vizeletáramlás helyreállításához. Akut veseelégtelenség esetén a vesén végzett sebészeti beavatkozás taktikájának kiválasztásakor a műtét előtt tájékozódni kell az ellenoldali vese megfelelő működéséről. Az egyetlen vesével élő betegek nem ritkák. A drenázs után általában kialakuló poliuria stádiumában ellenőrizni kell a beteg szervezetében a folyadékegyensúlyt és a vér elektrolit-összetételét. Az akut veseelégtelenség poliuriás stádiuma hipokalémiaként jelentkezhet.

Akut veseelégtelenség gyógyszeres kezelése

A gyomor-bél traktuson való zavartalan áthaladás esetén megfelelő enterális táplálás szükséges. Ha ez nem lehetséges, a fehérjék, zsírok, szénhidrátok, vitaminok és ásványi anyagok iránti igényt intravénás táplálással elégítik ki. A glomeruláris filtrációs zavar súlyosságát figyelembe véve a fehérjebevitel napi 20-25 g-ra korlátozódik. A szükséges kalóriabevitelnek legalább 1500 kcal/napnak kell lennie. A poliuriás stádium kialakulása előtt a beteg által igényelt folyadékmennyiséget az előző napi diurézis térfogata és további 500 ml alapján határozzák meg.

A kezelés legnagyobb nehézségeit az akut veseelégtelenség és az urosepsis kombinációja okozza a betegeknél. Kétféle mérgezés - urémiás és gennyes - egyidejű kombinációja jelentősen bonyolítja a kezelést, és jelentősen rontja az élet és a gyógyulás prognózisát. Ezen betegek kezelésénél efferens méregtelenítő módszereket (hemodiafiltráció, plazmaferézis, a vér közvetett elektrokémiai oxidációja) kell alkalmazni, az antibakteriális gyógyszereket a vér és a vizelet bakteriológiai elemzésének eredményei alapján kell kiválasztani, valamint a tényleges glomeruláris filtráció figyelembevételével kell adagolni.

A hemodialízisben (vagy módosított hemodialízisben) részesülő beteg kezelése nem lehet ellenjavallat az akut veseelégtelenséghez vezető betegségek vagy szövődmények sebészeti kezelésével szemben. A véralvadási rendszer monitorozásának és gyógyszeres korrekciójának modern lehetőségei lehetővé teszik a vérzés kockázatának elkerülését a műtétek során és a posztoperatív időszakban. Az efferens terápiához célszerű rövid hatású antikoagulánsokat, például nátrium-heparint alkalmazni, amelynek feleslege a kezelés végére antidotummal - protamin-szulfáttal - semlegesíthető; nátrium-citrát is alkalmazható koagulánsként. A véralvadási rendszer monitorozására általában az aktivált parciális tromboplasztin idő vizsgálatát és a vérben lévő fibrinogén mennyiségének meghatározását alkalmazzák. A véralvadási idő meghatározására szolgáló módszer nem mindig pontos.

Az akut veseelégtelenség kezelése még a poliuriás stádium kialakulása előtt hurokdiuretikumok, például napi 200-300 mg furoszemid adagolását igényli, osztott adagokban.

A katabolikus folyamatok kompenzálására anabolikus szteroidokat írnak fel.

Hiperkalémia esetén 400 ml 5%-os glükózoldat intravénás beadása javasolt 8 E inzulinnal, valamint 10-30 ml 10%-os kalcium-glükonát oldat. Ha a hiperkalémia konzervatív módszerekkel nem korrigálható, a beteg sürgősségi hemodialízisre van szükség.

Akut veseelégtelenség sebészeti kezelése

Az oliguria során a vesefunkció pótlására bármilyen vértisztítási módszer alkalmazható:

• hemodialízis;
• peritoneális dialízis;
• hemofiltráció;
• hemodiafiltráció;
• alacsony áramlású hemodiafiltráció.

Többszervi elégtelenség esetén jobb alacsony áramlású hemodiafiltrációval kezdeni.

Akut veseelégtelenség kezelése: hemodialízis

A hemodialízis vagy annak módosítása indikációi krónikus és akut veseelégtelenség esetén eltérőek. Az akut veseelégtelenség kezelésében az eljárás gyakoriságát, időtartamát, a dialízis terhelését, a filtrációs sebességet és a dializátum összetételét egyénenként választják ki a vizsgálat során, minden kezelés előtt. A hemodialízis kezelést folytatják, megakadályozva a vér karbamidtartalmának 30 mmol/l fölé emelkedését. Az akut veseelégtelenség megszűnésekor a vér kreatininkoncentrációja korábban csökkenni kezd, mint a vér karbamidkoncentrációja, amit pozitív prognosztikai jelnek tekintenek.

Sürgősségi hemodialízis indikációk (és módosításai):

• „kontrollálatlan” hiperkalémia;
• súlyos hiperhidratáció;
• a tüdőszövet hiperhidratációja;
• súlyos urémiás mérgezés.

[ 6 ], [ 7 ]

A hemodialízis tervezett indikációi:

• a vér karbamidtartalma nagyobb, mint 30 mmol/l és/vagy a kreatininkoncentráció nagyobb, mint 0,5 mmol/l;
• az urémiás mérgezés kifejezett klinikai tünetei (például urémiás encephalopathia, urémiás gastritis, enterokolitisz, gastroenterokolitisz);
• túlhidratáció;
• súlyos acidózis;
• hiponatrémia;
• a vérben lévő urémiás toxinok tartalmának gyors (néhány napon belüli) növekedése (a karbamidtartalom napi növekedése meghaladja a 7 mmol/l-t, a kreatinin pedig 0,2-0,3 mmol/l-t) és/vagy a diurézis csökkenése

A poliuria stádiumának kezdetével a hemodialízis kezelés szükségessége megszűnik.

Az efferens terápia lehetséges ellenjavallatai:

• afibrinogén vérzés;
• megbízhatatlan sebészeti hemosztázis;
• parenchymális vérzés.

A dialíziskezelés során érrendszeri hozzáférésként egy kétirányú katétert helyeznek a központi vénák egyikébe (kulcscsont alatti, juguláris vagy femorális).

A keresőképtelenség hozzávetőleges időtartama

Az akut veseelégtelenség kialakulásához vezető alapbetegségtől függően a rokkantság időtartama 1-4 hónap lehet.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

További kezelés

A betegeket tájékoztatni kell a fizikai aktivitás korlátozásáról és a mérsékelt fehérjetartalmú étrend betartásáról.

Az akut veseelégtelenség prognózisa

A túlélő betegek nagy részénél a vesefunkció teljes helyreállása tapasztalható; az esetek 10-15%-ában a felépülés hiányos: a vesefunkció különböző mértékben csökken.