Allergiás keratitis

A szaruhártya allergiás reakcióinak és betegségeinek köre még mindig kevésbé egyértelműen meghatározott, mint a szem járulékos szerveinek allergiái. A helyzetet bonyolítja, hogy a szaruhártya nemcsak exo- és endoallergéneknek van kitéve, hanem a saját szövetéből származó allergéneknek is, amelyek sérülésekor keletkeznek.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Allergiás keratitisz okai

A szaruhártya allergiás folyamatának klasszikus példája a Wessely-jelenség: marginális keratitisz kialakulása egy olyan állatban, amelyet heterogén szérumnak a szaruhártya közepébe juttatása szenzibilizál.

A klinikumban a Wessel-jelenséghez hasonló patogenezisű reakció lép fel a szaruhártya égési sérülései során, bár ezt autoallergének okozzák. Az autoallergia rétegződése a károsodási zóna kiterjedését okozza az égő anyagnak kitett szaruhártya-felületen túlra, ami súlyosbítja az égés súlyosságát. A szaruhártya- és bőrégések során keletkező antitestek affinitása szolgált alapul a szemégések kezelésére szolgáló hatékony módszer kidolgozásához, amelyet égésből lábadozók vérsavójával lehetne kezelni.

A legmagasabb autoimmun szervspecificitással a szaruhártya hámja és endotéliuma rendelkezik, melyek gyulladás, trauma, sebészeti beavatkozás során történő károsodása antitestek képződésével jár, és az ezt követően kialakuló allergiás reakciók súlyosbítják a fenti folyamatok lefolyását. Ezen kedvezőtlen hatások csökkentésének vágya az egyik oka annak, hogy a modern szemsebészetben megfigyelhető tendencia a szaruhártya endotéliumának maximális kímélése a műtétek során. Sok szemsebész például az ultrahang által okozott szaruhártya endotéliumának károsodása miatt tartózkodik a szürkehályog-fakoemulzifikációtól.

A szaruhártya allergiás reakcióit lényegében bármilyen exo- és endoallergén okozhatja, amelyre a szem és a segédrendszerei reagálnak. Az exogén allergének közül a gyógyszerek a legfontosabbak. A tudósok szerint a gyógyszerallergiában szenvedő betegek 20,4%-ánál okoztak szaruhártya-elváltozásokat, a helyi alkalmazás főként hámkárosodást (64,9%), a gyógyszerek orális vagy parenterális szedése pedig stromális keratitiszhez (13,4%) vezet.

A fenti szerzők osztályozása szerint a szaruhártya-epitheliopátia, annak centrális eróziója, epiteliális, fonalas, stromális és marginális keratitisz a szaruhártya gyógyszerallergiájának fő klinikai formáit képviseli. Ez az allergia sok tekintetben hasonlít a szaruhártya más allergénekkel, különösen a pollenekkel, kozmetikumokkal, vegyszerekkel stb. szembeni reakcióihoz. Az ilyen betegeknél gyakran észlelhetők a szaruhártya pontszerű szubepitheliális infiltrációi, eróziói, perilimbális homályai és a szaruhártya szövetének fekélyei. Még a betegség enyhe megnyilvánulásai esetén is észlelhetők szövettani elváltozások és a hám hámlása, Bowman membránjának és limfocitás szöveti reakciója helyenként hiányzik. A szaruhártya festése (fluoreszcein, fuscin) és a biomikroszkópia segít azonosítani az ilyen, gyakran gyengén kifejezett változásokat a klinikumban.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Allergiás keratitisz tünetei

A szaruhártya exogén allergénekkel szembeni klinikailag megfigyelt allergiás reakciói általában az elülső rétegeinek változásaira korlátozódnak: az epitélium, a Bowman-membrán és a felületes stroma rétegek érintettek. Gyakrabban ezek az elváltozások a szemhéjak és a kötőhártya allergiás betegségeinek szövődményei. Például a Pillat-féle szaruhártya-ekcéma kifejezett serózus abakteriális kötőhártya-gyulladással kezdődik, amelyhez hólyagos hámsejtes keratitisz, majd mélyebb szaruhártya-infiltrátumok társulnak bőrekcéma jelenlétében egyidejűleg.

A szaruhártya allergénnel való ismételt érintkezése nem mindig korlátozódik avaszkuláris reakciókra. Ekcémás betegeknél körkörös szaruhártya-pannus alakulhat ki. A veleszületett szifilitikus parenchymás keratitisz, amely jelenleg rendkívül ritka, a szaruhártyába benőtt erek kifejezett benövésével jelentkezik, amelyek során spirocheták elleni antitestek képződnek, és az antigének megváltozott szaruhártya-fehérjék. A rosaceás keratitisz vaszkuláris eredetű, amelynek kialakulásában ma már nagy jelentőséget tulajdonítanak az endokrin allergiás faktoroknak, különösen a tesztoszteronnak.

Gyakori szemkárosodás a marginális allergiás keratitisz. Egy vagy több szürke, felületes, megnyúlt alakú, láncszerűen elrendezett beszűrődéssel kezdődik a limbus mentén. Később a beszűrődések intenzitása fokozódik, fekélyesednek, és ha a gyógyulás késik, a limbusból kiindulva felületes erek jelennek meg. A Morax-Lexenfold bacillus okozta hurutos fekélytől eltérően nincs ép terület az infiltrátum és a limbus között, és a limbus mentén nincs bemélyedés, amelybe a szaruhártya elvékonyodott hátsó rétegei bedudorodnának. Épp ellenkezőleg, az allergiás eredetű infiltrátumokat gyakran "illékonyságuk" jellemzi: miután több napig egy területen maradtak, itt eltűnnek, hogy hamarosan más helyeken jelenjenek meg. A szemirritáció kifejezett. A kezelés hasonló a szaruhártya más allergiás betegségeihez. Ebben a kórképben G. Gunther különösen a gócos fertőzés szerepét hangsúlyozza, amelynek krónikus gócai az orrmelléküregekben, a fogakban és az orrgaratban találhatók. Az innen származó mikrobiális allergének a szaruhártya felületes és fekélyes, ritkábban parenchymás marginális és centrális gyulladásait okozzák. A fertőző gócok eltávolítása az ilyen betegek szemének gyors gyógyulásához vezet.

Allergiás keratitisz kezelése

A szemallergia és járulékos szerveinek kifejezett megnyilvánulásainak hatékony terápiája helyi és általános komplex hatást igényel a szervezetre, figyelembe véve az etiológiai és patogenetikai tényezők teljes skáláját, a patogenezis összetettségét, az endokrin, a központi és az autonóm idegrendszer zavarait. A kezelés leghatékonyabb módja az allergénnel való érintkezés megelőzése, annak eliminálása, ami gyakran gyors felépüléshez vezet.

Azonban nem lehetséges minden betegnél időben azonosítani és kikapcsolni az allergént. Ilyen esetekben, a betegség okának keresésének leállítása nélkül, az allergiás folyamat patogenetikai láncának bizonyos láncszemeit kell befolyásolni a képződés lassítása, az antitestek semlegesítése vagy az allergia patokémiai fázisának elnyomása érdekében. Szükség van olyan eszközökre is, amelyek növelik a szervezet ellenálló képességét és csökkentik allergiás reaktivitását, normalizálják az anyagcserét, az erek áteresztőképességét, az idegrendszeri és endokrin szabályozást.

Az első feladatot - az antitestképződés és az allergén-antitest reakció gátlását - deszenzibilizáló gyógyszerek, elsősorban szteroid hormonok felírásával oldják meg. A glükokortikoidok csökkentik az antitesttermelést, mérséklik a kapilláris permeabilitást, késleltetik a komplex mukopoliszacharidok lebomlását, és kifejezett gyulladáscsökkentő hatásúak. Terápiás hatásuk leginkább a késleltetett típusú allergiás reakciókban nyilvánul meg.

Szemészetben ezeket a súlyos mellékhatásokkal járó erős gyógyszereket súlyos szemallergiában szenvedő betegeknél javallják (akár önálló folyamatként, akár egy másik patológia szövődményeként), amelyeket más módszerekkel nehéz kezelni. Ezek általában a szemgolyó betegségei. A szem járulékos készülékének allergiás elváltozásai esetén lehetőség szerint kerülni kell a szteroidokat.

Az allergia szemészeti manifesztációinak kezelésére a leginkább ajánlott a dexametazon becseppentése (0,4%-os oldat) vagy az adrezon napi 4-6 alkalommal, prednizolon, hidrokortizon és kortizon kenőcsök (0,5-1%), dexametazon (0,1%), súlyos betegség esetén dexametazon vagy dexazon injekciók a kötőhártyába, valamint prednizolon (5 mg), triamcinolon (4 mg), dexametazon (0,5 mg adagonként), medrizon, fluorometalon orális felírása napi 3-4 alkalommal. A kezelést általában rövid kúrákban végzik, az adagok fokozatos csökkentésével, úgy számítva, hogy 10-15 nap elteltével a gyógyszer orális adagolása abbahagyható legyen. Az ilyen kúráknál jelentkező elvonási szindróma, ha jelentkezik, csak a szembetegség enyhe súlyosbodása, ami a glükoterápia rövidebb ideig tartó meghosszabbítását igényli.

Hosszú kezelési kúrák (1,5-2 hónap vagy több) és nagyobb dózisú szteroid hormonok (napi 60-70 mg prednizolon a kezelés kezdetén) krónikus, visszatérő, gyakrabban fertőző-allergiás szembetegségekben szenvedő betegeknek, valamint szimpatikus szemészeti tünetek kezelésében írnak fel. Mikrodózisokban dexametazont (0,001%-os vizes oldat) Yu. F. Maychuk (1971) ajánl allergiás reakciók kezelésére Sjögren-szindrómában, ismeretlen etiológiájú krónikus kötőhártya-gyulladásban, vírusos szemkárosodásokban stb. Mivel a szalicilsav- és pirazolontartalmú gyógyszerek bizonyos immunszuppresszív tulajdonságokkal rendelkeznek, közepes dózisokban sikeresen alkalmazzák allergiás szembetegségek, különösen a szemhéjak és a kötőhártya allergiáinak kezelésében, elkerülve a kortikoszteroidok alkalmazását. Az allergiaellenes hatás mechanizmusainak hasonlósága meghatározza a szteroidok ezen gyógyszerekkel való helyettesítésének lehetőségét is azoknál a betegeknél, akiknél ellenjavallt. A kezelést 3-5 hétig tartó kúrákban végzik.

Az utóbbi években speciális immunszuppresszív szereket, főként a daganatellenes kemoterápia arzenáljából, teszteltek pozitív eredményekkel allergiás szembetegségekben.

Az allergiás reakció patokémiai fázisának elnyomását főként antihisztaminok végzik, amelyek a legnagyobb hatást az azonnali típusú allergiákra gyakorolják. Ezeknek a gyógyszereknek a száma nagy. A szemészek leggyakrabban difenhidramint (0,05 g naponta 3-szor), szuprastint (0,025 g naponta 2-3-szor), diprazint (pipolfen 0,025 g naponta 2-3-szor), levomepromazint (magyarul tizercin 0,05-0,1 g naponta 3-4-szer), diazolint (0,1-0,2 g naponta 2-szer), tavegilt (0,001 g naponta 2-szer), fenkarolt (0,025-0,05 g naponta 3-4-szer) használnak. Az utolsó három gyógyszer, amelyeknek nincs altató hatásuk, járóbeteg-ellátásra alkalmasak. A gyógyszerek kiválasztásakor elsődleges fontosságú a betegek általi tolerálhatóságuk; ha az egyik szer hatása gyenge, ajánlott egy másikkal helyettesíteni.

Helyi terápiára a következő gyógyszereket alkalmazzák: difenhidramin cseppekben. A beteg reakciójától függően napi 2-3 alkalommal 0,2%, 0,5% és 1%-os oldatokat írnak fel. A cseppek hasznosak mind a kötőhártya-, mind az elülső szem allergiájának súlyos és enyhe megnyilvánulásaiban szenvedő betegek számára. Az antihisztaminok hatásmechanizmusát nem vizsgálták kellőképpen. Úgy vélik, hogy blokkolják a hisztamint a recipiens sejteken, csökkentik az érpermeabilitást, összehúzzák a kapillárisokat, és gátolják a hialuropidáz képződését, ami elősegíti a hisztamin terjedését. Jelentős gyulladáscsökkentő hatásuk is fontos.

Az LD Ldo az antihisztaminok hosszú távú alkalmazásának három hatásfokát különbözteti meg:

1. terápiás szakasz (maximális hatás);
2. a hozzászokás szakasza (nincs hatás, vagy gyenge);
3. allergiás szövődmények stádiuma (egyes betegeknél a gyógyszerrel szembeni túlérzékenység megjelenése).

Az ilyen dinamika 3-4 hétre korlátozza a kezelés folyamatát, és megerősíti a gyógyszerek függősége miatti cseréjének célszerűségét.

A fenti gyógyszerek mellett a hisztoglobulin (gamma-globulin és hisztamin keveréke) segít inaktiválni a hisztamint és csökkenteni az érzékenységét. 2-4 naponta egyszer 1-3 ml-t szubkután adnak be; összesen 4-10 injekciót kúránként. A betegség lefolyásának jelentős javulása csak 1-2 hónap után figyelhető meg. A szer kortikoszteroidokkal való kombinálása nem ajánlott.

A szemallergia súlyos megnyilvánulásainak komplex kezelése magában foglalhatja 0,5%-os novokain oldat intravénás infúzióját is csepegtetéssel, napi 150 ml-t 8-10 napig. 10 ml 5%-os aszkorbinsavoldatot adunk a csepegtetőhöz, és a rutint szájon át írjuk fel.

Az allergiák leküzdésére szolgáló általános szerek közül a szemészet széles körben felírja a kalcium-kloridot szájon át (5-10%-os oldat, 1 evőkanál naponta 3-4 alkalommal étkezés után), ritkábban intravénásan (10%-os oldat, 5-15 ml naponta) vagy kalcium-glükonátot szájon át (1-3 g naponta 2-3 alkalommal). Ugyanezen célból AD Ado és munkatársai (1976) nátrium-tioszulfátot (30%-os oldat, 5-10 ml intravénásan; 7-10 injekció kúránként) ajánlanak. Mindezek a gyógyszerek jól kombinálhatók antihisztaminokkal.

_{A C- és B2-vitamin} (riboflavin) és a nyugtatók szintén hasznosak a szemallergiás betegek számára. Feltétlenül szükséges a fertőzési gócok fertőtlenítése, más általános szomatikus folyamatok kezelése, a mentális állapot, az alvás normalizálása stb. Az allergiára, beleértve a szemet is, való hajlamot a test edzésével, testneveléssel és sporttal lehet csökkenteni. Lényegében ebből áll az allergiás betegségek, és különösen a szemallergia megelőzése.

Nagyon nehéz feladat a polivalens allergiában szenvedő szemészeti betegek ellátása, akik gyakran szinte bármilyen gyógyszer helyi alkalmazására kifejezett helyi, néha pedig általános reakciót mutatnak. Allergének számukra akár ugyanazok a glükokortikoidok és antihisztaminok is lehetnek, amelyek az allergiát kezelik. Ilyen esetekben minden gyógyszert el kell hagyni, függetlenül attól, hogy az alapbetegség kezelésére van-e szükség, majd nagyon körültekintően, lehetőleg előzetes vizsgálatok elvégzésével ki kell választani a tolerálható gyógyszereket.

Az allergiás reakciók valamilyen módon történő elnyomása közben a szemésznek nincs joga elfelejteni, hogy a szervezet teljes immunrendszere szenved, és a fertőző és más ágensekkel szembeni védelme romlik.

Hatékony, de a széles körben elterjedt gyakorlatban nehezen megvalósítható, a tuberkulinnal, toxoplazminnal és más antigénekkel történő specifikus deszenzitizációt részletesen ismertetik A. Ya. Samoilov, II. Shpak és mások munkái.

A szem allergiás patológiájának jellegétől függően, az antiallergiás terápiával együtt tüneti kezelést végeznek, főként lokálisan, szárítással, fertőtlenítéssel, összehúzó és egyéb gyógyszerekkel, mydriatikumokat vagy miotikumokat írnak fel stb.

Különösen a Quincke ödéma szemészeti manifesztációi esetén, ha az allergén azonosítása és kiküszöbölése nem lehetséges, akkor tüneti kezelést végeznek, főként antihisztaminokkal. A difenhidramint helyileg alkalmazzák; azt vagy más hisztaminokat szájon át írnak fel. A betegség kifejezett tünetei esetén amidopirin, brufen, aminokapronsav javallt (0,5-2,5-5 g, életkortól függően, édesített vízzel lemosva). A szövődmények kezelése szokásos. A kortikoszteroidok általában nem javallottak.

Súlyos allergiás dermatitisz és ekcéma esetén, az allergén esetleges eliminációja mellett, tüneti terápiát végeznek, hasonlóan a fent említett Quincke-ödéma esetén ajánlotthoz. Antihisztaminok felírása javasolt ezzel a terápiával kombinálva, mivel nem zárható ki a késleltetett-azonnali, és néha csak az azonnali típusú vegyes allergia. Kalcium-, nátrium-tioszulfát- vagy magnézium-tioszulfát-készítmények is ajánlottak. Kortikoszteroidokat csak a betegség nagyon súlyos tüneteivel rendelkező betegeknek írnak fel.

Maceráció és nedvedzés esetén szárító testápolók ("borogatások") alkalmazása javasolt 10-15 percig, naponta 3-4 alkalommal, különböző oldatokkal: 1-2%-os bórsavoldat, 1%-os rezorcinol oldat, 0,25%-os amidopirin oldat, 0,25-0,5%-os ezüst-nitrát oldat, 0,25%-os tannin oldat. A kéregeket steril halolajjal vagy olívaolajjal történő lágyítás után eltávolítjuk, a repedéseket és a mély kivirágzásokat 2-5%-os ezüst-nitrát oldattal hegyesen kiégetjük. A kezelés kötszer nélkül történik (fényvédő szemüveg). A szemváladékozással járó bőr macerációjának csökkentése érdekében fertőtlenítő, összehúzó, érszűkítő cseppeket, éjszaka pedig a szemhéjak ciliáris szélének kenését kenőccsel végezzük.

Ahogy a gyulladásos jelenségek gyengülnek, vazelinmentes szem alapú fertőtlenítő kenőcsök és speciálisan elkészített szalicil-cink paszta javasolt. A márkás kenőcsök, mint például a "Geocortop", "Sinalar", "Oxicort", "Dermatolon", "Lokakortei" és mások, amelyeket a szem szöveteinek és segédberendezéseinek jellemzőinek figyelembevétele nélkül készítenek, csak külsőleges használatra alkalmasak. Yu. F. Maychuk (1983) a szemhéjak bőrére történő napi 1-2 alkalommal történő alkalmazásával 1-2 napig hatásosnak bizonyult azokban az esetekben, amikor más kortikoszteroidok nem segítettek.

A kontaktallergiás kötőhártya-gyulladás és a dermatokonjunktivitisz kezelésében az antihisztaminok hatástalanok, az érszűkítők nem hatnak. Az ilyen betegeknek fertőtlenítőszereket írnak fel cseppekben, kenőcsökben vagy filmekben (GLN), kortikoidokat, kalcium-kloridot vagy kalcium-glükonátot szájon át, acetilszalicilsavat, amidopirint, és elhúzódó betegség esetén - rövid glükokortikoid kúrákat közepes dózisokban.

Kutatások szerint a glükokortikoidok a leghatékonyabbak a tavaszi nátha kezelésében. Mivel fiatal korban jobban tolerálják őket, a betegség súlyosbodásának teljes időtartama alatt naponta 2-3 alkalommal cseppentve írják fel őket, és a meleg időjárás beállta előtt a kiújulások megelőzésére is használják. A betegség súlyos tünetei esetén a helyi kortikoszteroid-terápiát általános, időszakos kezelésekkel kell kiegészíteni, közepes dózisokban. A kezelés hatékonyságát fokozza a kötőhártya- és limbális kinövések krioapplikációja, néha azok kimetszése. A szteroidok mellett hasznos a kalcium-klorid vagy kalcium-glükonát, a riboflavin és a nátrium-kromolin (Intal). A viszketés csökkentése és a váladék hígítása érdekében naponta 3-5 alkalommal 3-5%-os nátrium-hidrogén-karbonátot, adrenalinnal kevert cink-szulfátot, néha 0,1-0,25%-os dikainoldatot stb. cseppentnek a szembe. A remisszió időszakában a betegeket kórházi megfigyelés és kiújulásgátló kezelés alatt tartják; kiújulás esetén járóbeteg-ellátásban vagy szemészeti kórházakban kezelik őket.

Gyógyszerek beadása vagy vizsgálatok elvégzése során a szemész megfigyelheti az allergia legsúlyosabb általános megnyilvánulását - anafilaxiás sokkot. A gyanús sokk esetén, különösen a nyilvánvaló tünetek esetén, a beteget azonnal szigorúan vízszintes helyzetbe kell helyezni. Intramuszkulárisan 0,5 ml 0,1%-os adrenalin oldatot, dexametazont (4-20 mg) vagy prednizont (0,5-1 mg testtömegkilogrammonként), eufillint (1-2 ml 2,4%-os oldat), shik diprofillint (5 ml 10%-os oldat) és difenhidramint (5 ml 1%-os oldat) vagy más antihisztamint adnak be. Ha ezek és más antisokk szerek nem elegendőek, intravénásan adják be őket.