Alvási és ébrenléti zavar: okok, tünetek, diagnózis, kezelés

Az amerikai lakosság közel fele alvászavarokkal küzd, a krónikus alváshiány pedig érzelmi stresszhez, memóriaproblémákhoz, finommotoros készségek romlásához, teljesítménycsökkenéshez és a gépjárműbalesetek fokozott kockázatához vezet. Az alvászavarok a szív- és érrendszeri morbiditáshoz és halálozáshoz is hozzájárulnak.

Az alvászavarok leggyakoribb típusai az álmatlanság és a kóros nappali aluszékonyság (PDS). Az álmatlanság az elalvás és az alvás fenntartásának zavara, vagy a rossz minőségű alvás érzése. A PDS-t a nappali, azaz az ébrenlét normális időszakában történő elalvásra való hajlam jellemzi. Az álmatlanság és a PDS nem független betegségek, hanem az alvászavarokkal összefüggő különféle betegségek tünetei. A "parasomniák" kifejezés számos különböző állapotra utal, amelyek alvás közben jelentkeznek, vagy azzal összefüggésben állnak.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Az alvás fiziológiája

Az alvásnak két fázisa van: a nem gyors szemmozgásos alvás [nem REM alvás, más néven lassú hullámú alvás vagy NREM alvás] és a gyors szemmozgásos alvás [REM alvás, más néven REM alvás]. Mindkét fázisra jellemzőek a megfelelő fiziológiai változások.

A nem REM alvás a felnőttek teljes alvási idejének 75-80%-át teszi ki. Négy, növekvő alvásmélységű szakaszból áll, és a szakaszok ciklikusan 4-5 alkalommal ismétlődnek éjszakánként (lásd 215-1. ábra). Az I. szakaszban az EEG az elektromos aktivitás diffúz lassulását mutatja, 4-8 Hz frekvenciájú 9 (théta) ritmus megjelenésével, a III. és IV. szakaszban pedig 1/2-2 Hz frekvenciájú 5 (delta) ritmussal. Az ébrenlétet és az I. szakasz kezdetét jellemző lassú, forgó szemmozgások az alvás későbbi szakaszaiban eltűnnek. Az izomaktivitás is csökken. A III. és IV. szakasz a mély alvás szakaszai, magas ébredési küszöbbel; az ebben az alvási szakaszban felébredő személy „minőségi alvásként” jellemzi. A lassú hullámú alvási fázist a REM alvási fázis követi, amelyet az EEG-n gyors, alacsony feszültségű aktivitás és izomtonia jellemez. Az alvás ezen szakaszában a légzés mélysége és gyakorisága inkonzisztens, és az álmodás jellemző.

Az egyéni alvásigény nagymértékben változik, napi 4-10 óra között. Az újszülöttek a nap nagy részét alvással töltik; az életkorral az alvás teljes időtartama és mélysége általában csökken, és az alvás szakaszosabbá válik. Idősebb embereknél a IV. stádiumú alvás teljesen hiányozhat. Az ilyen változásokat gyakran kóros nappali álmosság és fáradtság kíséri az életkorral, de klinikai jelentőségük nem egyértelmű.

Felmérés

Kórtörténet. Fontos felmérni az alvás időtartamát és minőségét, különösen a lefekvés idejét, az alvási latenciát (a lefekvéstől az elalvásig eltelt időt), a reggeli ébredés idejét, az éjszakai felébredések számát, valamint a nappali szunyókálások számát és időtartamát. Személyes alvásnapló vezetése lehetővé teszi a megbízhatóbb információk gyűjtését. Lefekvés előtt mindig fontos tisztázni a körülményeket (különösen az étel- vagy alkoholfogyasztást, a fizikai vagy szellemi aktivitást), valamint megtudni, hogy a beteg szed-e felírt (vagy abbahagyott) gyógyszert, a beteg hozzáállását az alkoholhoz, a koffeinhez, a dohányzáshoz, valamint a lefekvés előtti fizikai aktivitás szintjét és időtartamát. Figyelembe kell venni a pszichiátriai tüneteket, különösen a depressziót, a szorongást, a mániát és a hipomániát.

Szükséges egyértelműen különbséget tenni az elalvási nehézségek és a valódi alvászavarok (az alvás fenntartásának nehézségei) között. Az elalvási nehézség jellemző a késői elalvási szindrómára (más néven késleltetett alvási fázis szindróma, késleltetett alvási fázis szindróma), a krónikus pszichofiziológiai álmatlanságra, a nem megfelelő alvási higiéniára, a nyugtalan láb szindrómára vagy a gyermekkori fóbiákra. Az alvás fenntartásának nehézsége általában a korai elalvási szindrómával, a depresszióval, a központi alvási apnoe szindrómával, a periodikus végtagmozgás szindrómával vagy az öregedéssel jár.

A kóros nappali álmosság súlyosságát az elalvásra hajlamosító helyzetek felmérésének eredményei alapján jellemzik. Az egyik népszerű helyzetértékelő eszköz az Epworth Almossági Skála; a 10-es pontszám kóros nappali álmosságot jelez.

A beteget meg kell kérdezni az alvászavarral összefüggő specifikus tünetekről (pl. horkolás, légszomj, egyéb éjszakai légzési zavarok, túlzott mozgások és a végtagok rángatózása); a házastárs vagy más családtagok pontosabb leírást adhatnak a beteg éjszakai tüneteiről.

Fontos tudni, hogy volt-e a betegnek korábban olyan betegsége, mint a COPD vagy az asztma, a szívelégtelenség, a pajzsmirigy-túlműködés, a gastrooesophagealis reflux, a neurológiai betegségek (különösen a mozgásszervi és degeneratív rendellenességek), valamint a fájdalom szindrómával járó betegségek (például reumatoid artritisz), amelyek zavarhatják az alvást.

[ 5 ], [ 6 ]

Epworth álmossági skála

Helyzet

• Ülsz és olvasol
• TV-t nézel
• Nyilvános helyen ülsz.
• Egy órán át utasként utazol egy autóban.
• Ebéd után lefekszel pihenni.
• Ülsz és beszélgetsz valakivel
• Csendben ülsz vacsora után (alkohol nélkül)
• Az autódban ülsz, pár percre megálltál az úton

Minden helyzetben a beteg az elalvás valószínűségét a következő skála szerint értékeli: „nem” – 0, „enyhe” – 1, „közepes” – 2 vagy „magas” – 3. A 10-es pontszám kóros nappali álmosságot jelez.

Fizikális vizsgálat. A fizikális vizsgálat elsősorban az obstruktív alvási apnoe szindrómára jellemző tünetek azonosítására irányul, különösen az elhízás, amelyben a zsírszövet túlnyomórészt a nyakban vagy a rekeszizomban oszlik el; az állkapocs hipoplaziája és a retrognathia; az orrdugulás; a mandulák, a nyelv, a lágy szájpadlás megnagyobbodása, a garat nyálkahártyájának hiperpláziája. A mellkast kifoszkoliozis és stridoros légzés szempontjából vizsgálják.

Figyelni kell a jobb kamrai elégtelenség tüneteinek jelenlétére. Alapos neurológiai vizsgálatot kell végezni.

Műszeres vizsgálatok. További vizsgálatokra van szükség, ha a klinikai diagnózis kétséges, vagy ha az előírt kezelés hatékonysága nem kielégítő. Nyilvánvaló problémákkal küzdő betegek (pl. jellegzetes habitussal, stresszes helyzetben, éjszakai műszakban dolgozva) nem igényelnek további vizsgálatokat.

A poliszomnográfia olyan rendellenességek kizárására javallt, mint az obstruktív alvási apnoe, a narkolepszia vagy a periodikus végtagmozgási zavar. A poliszomnográfia olyan paraméterek monitorozását foglalja magában, mint az EEG, a szemmozgások, a pulzusszám, a légzésszám, a vér oxigénszaturációja, az izomtónus és az alvás közbeni aktivitás. A videofelvétel az alvás közbeni rendellenes mozgások rögzítésére szolgál. A poliszomnográfiát jellemzően alváslaboratóriumokban végzik. Az otthoni használatra szánt berendezések még nem széles körben elérhetők.

A többszörös alváslatencia-teszt (MSLT, a nappali álmosság felmérésére) öt, kétórás időközönként végzett poliszomnográfiai vizsgálatban méri fel az elalvási sebességet. A beteget egy sötét szobába helyezik, és megkérik, hogy aludjon el; az elalvás folyamatát és az alvás szakaszait (beleértve a REM fázist is) poliszomnográfon rögzítik. Ezzel szemben az ébrenléti teszt során a beteget arra kérik, hogy ne aludjon el egy csendes szobában. Az ébrenléti teszt feltehetően pontosabb módszer a beteg nappali elalvási hajlamának felmérésére.

A PDS-ben szenvedő betegeknél további vizsgálatokat végeznek a vese-, máj- és pajzsmirigyfunkció tekintetében.

Az alvás- és ébrenléti zavarok kezelése

Egyes rendellenességek korrekcióra szorulnak. Először is gondoskodni kell a megfelelő alváshigiéniáról, annak elmulasztása esetén figyelni kell, hogy mi okozza az alvászavarokat, és a korrekció gyakran az egyetlen szükséges kezelés az enyhe alvászavarok megszüntetésére.

Altatók. Az altatók használatára vonatkozó általános ajánlások célja a visszaélés, a helytelen használat és a függőség minimalizálása.

Minden altató a GABAerg receptorokra hat, és meghosszabbítja a GABA gátló hatását. A gyógyszerek főként a hatás időtartamában (felezési idő) és a terápiás hatás kezdetéig eltelt időben különböznek. A rövid hatástartamú gyógyszereket alvászavarok esetén javallják. A hosszabb hatástartamú gyógyszereket alvási problémák esetén ajánlják. Ezen gyógyszerek nappali utóhatásai könnyebben tolerálhatók, különösen hosszan tartó használat után és időseknél. Ha a hipnotikumok szedése alatt nappali időszakban túlzott szedáció, koordinációs zavar vagy egyéb utóhatás-tünetek jelentkeznek, kerülni kell a fokozott figyelmet igénylő tevékenységeket (pl. gépjárművezetés), csökkenteni kell az adagot, abba kell hagyni a gyógyszer szedését, vagy az indikációknak megfelelően helyettesíteni kell egy másikkal. A hipnotikumok mellékhatásainak spektruma magában foglalja az amnéziát, a hallucinációkat, a koordinációs zavarokat és az eséseket.

Az altatókat óvatosan kell alkalmazni légzési elégtelenségben szenvedőknél. Nem szabad elfelejteni, hogy időseknél bármilyen altató, még kis adagban is, diszfóriát, izgatottságot vagy a delírium és a demencia súlyosbodását okozhatja.

Alvást javító tevékenységek

Esemény	Végrehajtás
Rendszeres alvási ütemterv	Lefekvés és különösen ébredés minden nap ugyanabban az időben, beleértve a hétvégéket is. Nem ajánlott túl sokáig ágyban maradni.
Korlátozza az ágyban töltött időt	Az ágyban töltött idő korlátozása javítja az alvást. Ha 20 percen belül nem tudsz elaludni, kelj fel az ágyból, és akkor menj vissza, amikor újra álmosnak érzed magad. Az ágyat csak a rendeltetésének megfelelően használd - alvásra, de nem olvasásra, evésre vagy tévénézésre.
Ha lehetséges, kerülje a nappali alvást. Kivételek csak a műszakban dolgozók, az idősek és a narkolepsziában szenvedők számára engedélyezettek.	A nappali alvás rontja az éjszakai alvászavarokat álmatlanságban szenvedőknél. Általános szabály, hogy a nappali alvás csökkenti a stimulánsok iránti igényt a narkolepsziában szenvedőknél, és javítja a műszakban dolgozó utcai munkások teljesítményét. A nappali alvást lehetőleg ugyanabban az időben végezzük, időtartama nem haladhatja meg a 30 percet.
Rituálék betartása lefekvés előtt	A szokásos napi tevékenységek elvégzése lefekvés előtt – fogmosás, arcmosás, ébresztőóra beállítása – általában segít az elalvásban.
Alváshoz kedvező külső környezet biztosítása	A hálószobának sötétnek, csendesnek és hűvösnek kell lennie; csak alvásra szabad használni. A szoba sötétségét vastag függönyökkel vagy speciális maszkkal, a csendet füldugóval lehet biztosítani.
Kényelmes párnák választéka	A nagyobb kényelem érdekében párnákat helyezhet a térd vagy a derék alá. Egy nagyméretű párna a térd alá ajánlott olyan helyzetekben, amikor a hátfájás zavarja a normális alvást.
Rendszeres testmozgás	A testmozgás jót tesz az egészséges alvásnak és a stresszoldásnak, de ha késő este edzel, az ellenkező hatást válthatja ki: az idegrendszer stimulálása zavarja a relaxációt és az alvást.
Relaxációs technikák használata	A stressz és a szorongás zavarja az alvást. Lefekvés előtti olvasás vagy egy meleg fürdő segíthet ellazulni. Alkalmazhatók relaxációs technikák, mint például a mentális képalkotás, az izomlazítás és a légzőgyakorlatok. A betegeknek nem szabad az órát nézniük.
Stimulánsok és diuretikumok kerülése	Nem ajánlott alkoholt vagy koffeint fogyasztani, dohányozni, koffeintartalmú termékeket (csokoládét) fogyasztani, étvágytalanságot okozó gyógyszereket és vízhajtókat szedni röviddel lefekvés előtt.
Erős fény használata ébrenlét közben	Az ébrenlét alatti fény javítja a cirkadián ritmusok szabályozását

Az altatók hosszú távú szedése nem ajánlott a tolerancia és a függőség (megvonási szindróma) kialakulásának kockázata miatt, amikor a gyógyszer hirtelen elhagyása álmatlanságot, szorongást, remegést és akár epilepsziás rohamokat is kiválthat. Az ilyen hatások jellemzőek a benzodiazepinek (különösen a triazolám) elhagyására. A megvonással járó negatív hatások csökkentése érdekében ajánlott rövid ideig a minimálisan hatásos dózist felírni, fokozatosan csökkentve azt, mielőtt teljesen elhagynánk a gyógyszert. Az új generációs, közepes hatástartamú eszopiklon (1-3 mg lefekvés előtt) gyógyszer hosszú távú (legfeljebb 6 hónapos) használat esetén sem okoz függőséget és dependenciát.

Egyéb nyugtatók. A klasszikus altatókon kívül számos más gyógyszert is használnak az alvás elősegítésére és fenntartására. Az alkohol népszerű, de nem jó választás, mert a hosszú távú, nagy dózisú alkoholfogyasztás alvás utáni „megtörtség” érzését, gyakori éjszakai ébredéssel járó megszakított alvást és nappali álmosságot okozhat. Az alkohol obstruktív alvási apnoe szindrómában szenvedőknél alvás közbeni légzést is megzavar. Egyes vény nélkül kapható antihisztaminok (pl. doxilamin, difenhidramin) szintén altató hatásúak, de hatásuk kiszámíthatatlan, és nagy valószínűséggel jelentkeznek mellékhatások, mint például a reziduális nappali szedáció, zavartság és szisztémás antikolinerg hatások, amelyek gyakoribbak az időseknél.

Ajánlások az altatók használatára

• Világos indikációk és kezelési célok meghatározása.
• Minimálisan hatásos dózisok felírása.
• A kezelés időtartamának korlátozása több hétre.
• Az egyéni dózisok kiválasztása.
• Dóziscsökkentés központi idegrendszeri depresszánsok vagy alkohol egyidejű szedése esetén, valamint vese- és májbetegségben szenvedő betegeknél.
• Kerülje a hipnotikumok felírását alvási apnoéban szenvedőknek, akiknek kórtörténetében hipnotikus drogfogyasztás szerepel, és terhes nőknek.
• Kerülje a gyógyszerek hirtelen elhagyását (ehelyett fokozatosan csökkentse az adagot).
• A kezelés hatékonyságának és biztonságosságának ismételt értékelése.

Egyes antidepresszánsok alacsony dózisban, éjszaka is javíthatják az alvást: például a 25-50 mg-os doxepin, az 50 mg-os trazodon, a 75-200 mg-os trimipramin és az 5-20 mg-os paroxetin. Ezeket azonban főként akkor alkalmazzák, ha a standard altatókat rosszul tolerálják (ritka), vagy ha depresszió áll fenn.

A melatonin egy tobozmirigy hormon, amelynek szekrécióját a sötétség serkenti, a fény pedig gátolja. A hipotalamusz suprachiasmatikus magjában található azonos nevű receptorokhoz kötődve a melatonin közvetve befolyásolja a cirkadián ritmust, különösen a fiziológiás alvás kezdeti szakaszában. A melatonin szedése (általában 0,5-5 mg szájon át lefekvés előtt) kiküszöbölheti a műszakos munkával, a másik időzónába költözéskor fellépő bioritmuszavarokkal, valamint a vaksággal, a késői alvás szindrómával és az időskori alvásfragmentációval járó alvászavarokat. A melatonint csak az endogén melatonin kiválasztásának időpontjában szabad szedni, különben csak súlyosbíthatja az alvászavarokat. A melatonin hatékonysága még nem bizonyított, bár vannak kísérleti adatok a melatonin szív- és érrendszerre gyakorolt negatív hatásáról. A kereskedelmi forgalomban kapható melatonintermékeket a szabályozó hatóságok nem hagyták jóvá, így hatóanyag-tartalmuk és tisztaságuk, valamint hosszú távú alkalmazásuk terápiás hatásai ismeretlenek. A melatonin alkalmazása orvosi felügyelet mellett ajánlott.