Amyloidosis és vesekárosodás - Diagnózis

Fizikális vizsgálat és megállapítások

A vizsgálati adatok jelentősen eltérnek a különböző típusú amiloidózisban szenvedő betegeknél.

Másodlagos AA amiloidózis esetén a betegek 80%-a különböző súlyosságú nephrotikus szindróma kezdetekor fordul orvoshoz. Az ilyen betegek fő panasza a különböző súlyosságú ödéma és az amiloidózisra hajlamosító betegség - reumatoid artritisz, osteomyelitis, periodikus betegség stb. - tünetei.

A legsúlyosabb és legváltozatosabb klinikai kép az AL amiloidózisra jellemző. A vese amiloidózis fő tünetei a különböző fokú nehézlégzés, az ortosztatikus jelenségek, a szív amiloidózis és az ortosztatikus hipotenzió kombinációja által okozott syncopalis állapotok; a betegeknél általában nephrotikus szindróma, kisebb mértékben pedig keringési elégtelenség okozta ödéma jelentkezik. A perifériás amiloid polineuropátiában szenvedő betegeknél a károsodott izomtrofizmus miatt jelentős súlycsökkenés (9-18 kg) jellemző. A súlyvesztés másik oka a motoros hasmenés, amelyet a betegek 25%-ánál figyeltek meg a bél idegfonatainak amiloid károsodása miatt, ritkábban (4-5%) valódi malabszorpciós szindróma miatt. A betegek vizsgálatakor általában megnagyobbodott máj és/vagy lép észlelhető. A máj sűrű, fájdalommentes, sima szélű, gyakran gigantikus.

Az AL amiloidózist más típusoktól megkülönböztető sajátosság a perifériás izmok makroglossziája és pszeudohipertrófiája. A nyelv és a szublingvális régió amiloid infiltrációja hirtelen növekedést okoz. Előfordulhat, hogy nem fér el a szájüregben; a rágás és a beszédfunkciók károsodnak, a betegek gyakran fulladoznak; a beszéd artikulálatlanná válik. Az amiloid makroglossziával ellentétben a pajzsmirigy-alulműködés és a vérszegénység esetén a nyelv megnagyobbodását az intersticiális szövet ödémája okozza, ezért nem jár a nyelvszövet jelentős tömörödésével, és nem rontja annak működését. Az izmok amiloid infiltrációját azok pszeudohipertrófiája kíséri - fokozott izomenyhülés az izomerő jelentős csökkenésével.

Az AL típusú amiloidózisra jellemző másik tünet a periorbitális vérzés, amelyet általában köhögés, erőlködés vált ki, és amelyet "mosómedve szemekhez" vagy vérzéses "szemüvegekhez" hasonlítanak. A vérzés tovább súlyosbodik, a bőr súrlódásával, borotválkozással, a has tapintásával jelentkezik, a test jelentős területeire kiterjed, és trofikus rendellenességek kialakulását idézi elő a bőrön, egészen a felfekvésekig.

Más típusú amiloidózis klinikai tünetei az amiloid lerakódások elsődleges lokalizációjától és prevalenciájától függenek, néha jelentősek, míg a klinikai kép hasonlíthat az AL amiloidózis manifesztációira.

A vese amiloidózis laboratóriumi diagnosztikája

A klinikai vérvizsgálatok az ESR tartós és jelentős emelkedését mutatják, gyakran a betegség korai szakaszában. Az anémia az amiloidózis ritka tünete, amely elsősorban krónikus veseelégtelenségben szenvedő betegeknél alakul ki. Az AA és AL típusú amiloidózisban szenvedő betegek közel felénél trombocitózis lép fel, amelyet a Jolly-testes eritrociták megjelenésével együtt a lép amiloid károsodása következtében kialakuló funkcionális hyposplenismus megnyilvánulásának tekintenek.

Az AL-típusú amiloidózisban szenvedő betegek közel 90%-ánál kimutatható a vérben monoklonális immunglobulin (M-gradiens) hagyományos elektroforézissel; az immunfixációval végzett immunelektroforézis informatívabb. Az elsődleges AL-amiloidózisban szenvedő betegeknél az M-gradiens koncentrációja nem éri el a mielóma betegségre jellemző értékeket (>30 g/l a vérben és 2,5 g/nap a vizeletben). Az AL-típusú amiloidózist a Bene-Jones fehérje jelenléte jellemzi a vizeletben, amelynek meghatározására a legpontosabb módszer az immunfixációval végzett immunelektroforézis. Kifejlesztettek egy módszert az immunglobulinok szabad könnyűláncainak meghatározására a vérben is, amely nemcsak az M-gradiens nagy érzékenységű diagnosztikájához, hanem a betegség lefolyásának és a kezelés hatékonyságának monitorozásához is a legalkalmasabb.

A monoklonális gammopátia immunforetikus kimutatása mellett minden AL-típusú amiloidózisban szenvedő betegnél mielográfiai vizsgálatot is végeznek a plazmasejtek diszkráziájának kimutatására, amely az ilyen típusú amiloidózis okát okozza: primer amiloidózisban a plazmasejtek száma átlagosan 5%, de a betegek 20%-ánál meghaladja a 10%-ot; mielómabetegséggel összefüggő amiloidózisban a plazmasejtek átlagos száma meghaladja a 15%-ot.

A vese amiloidózis instrumentális diagnosztikája

A klinikai és laboratóriumi adatok alapján feltételezett amiloidózist morfológiailag kell megerősíteni az amiloid szövettani biopsziákban történő kimutatásával.

AL-amiloidózis gyanúja esetén csontvelő-punkciós és/vagy trefinbiopsziát végeznek. A plazmasejtszám és az amiloidfestés segít megkülönböztetni az AL-amiloidózis primer és mielómával összefüggő variánsait, és emellett magát az amiloidózist is diagnosztizálja. Az AL-amiloidózisban szenvedő betegek 60%-ánál pozitív csontvelő-amiloid teszteredményt figyelnek meg.

Egy egyszerű és biztonságos diagnosztikai eljárásnak tekinthető a bőr alatti zsír aspirációs biopsziája, amely az AL-típusú amiloidózis eseteinek 80%-ában amiloidot mutat ki. Az eljárás előnyei közé tartozik az informatív jelleg mellett a vérzés ritkasága is, ami lehetővé teszi a módszer alkalmazását véralvadási zavarokban szenvedő betegeknél (a primer amiloidózisban szenvedő betegeknél gyakran hiányzik az X-koagulációs faktor, ami vérzésekhez vezethet).

A vese amiloidózis diagnózisához végbélnyálkahártya, vese és máj biopsziája szükséges. A végbélnyálkahártya és a submucosalis réteg biopsziája lehetővé teszi az amiloid kimutatását a betegek 70%-ában, vesebiopszia pedig az esetek közel 100%-ában. Karpális alagút szindrómában szenvedő betegeknél a dekompresszió során eltávolított szövetet vizsgálják amiloid kimutatására.

Az amiloid kimutatására szolgáló biopsziás anyagot kongóvörössel kell festeni. Fénymikroszkóppal az amiloid rózsaszín vagy narancssárga színű amorf eozinofil tömegként jelenik meg, polarizált fénymikroszkóppal pedig ezeknek a területeknek az almazöld fénye detektálható, amit a kettős fénytörés jelensége okoz. A tioflavin T-vel történő festés, amely a világoszöld fluoreszcenciát határozza meg, érzékenyebb, de kevésbé specifikus, ezért az amiloidózis pontosabb diagnózisához mindkét festési módszer alkalmazása ajánlott.

Az amiloidózis modern morfológiai diagnosztikája nemcsak az amiloid kimutatását, hanem típusának meghatározását is magában foglalja, mivel típusa határozza meg a terápiás taktikát. A típusmeghatározáshoz leggyakrabban kálium-permanganáttal végzett tesztet alkalmaznak. A Kongóvörösre festett preparátumok 5%-os kálium-permanganát oldattal történő kezelésekor az AA típusú amiloid elveszíti színét és kettős fénytörési tulajdonságát, míg az AL típusú amiloid megtartja azokat. Az alkáli guanidin használata lehetővé teszi az AA és AL típusú amiloidózis megkülönböztetését a Kongóvörösre pozitív preparátumok színének az alkáli guanidinnal történő kezelés utáni eltűnésének ideje alapján - 30 percen belül (AA típus) vagy 1-2 órán belül (nem AA típus). A festési módszerek azonban nem elég megbízhatóak az amiloid típusának meghatározásában.

Az amiloid tipizálásának leghatékonyabb módszerének az immunhisztokémiai kutatást tekintik, amely az amiloid fehérje fő típusai (specifikus AT az AA fehérje ellen, immunglobulin könnyűláncok, transztiretin és béta _-2 mikroglobulin) elleni antiszérumokat alkalmazza.

Az amiloid lerakódások in vivo felmérésének értékes módszere ^{a 1311 -gyel jelölt szérum béta-komponenssel végzett radioizotópos szcintigráfia. A módszer lehetővé teszi az amiloid eloszlásának és térfogatának monitorozását a szervekben és szövetekben a betegség kialakulásának minden szakaszában, beleértve a kezelést is. A módszer elve azon a tényen alapul, hogy a jelölt P szérumkomponens specifikusan és reverzibilisen kötődik minden típusú amiloid fibrillumhoz, és az amiloid lerakódások összetételében azok térfogatával arányos mennyiségben szerepel, amelyet szcintigramok sorozatán vizualizálnak. Dialízisben részesülő amiloidózisban szenvedő betegeknél alternatív szcintigráfiai módszernek tekinthető a radioizotóppal jelölt béta2} mikroglobulin alkalmazása.