Amyloidosis és vesekárosodás - Kezelés

A modern koncepciók szerint az amiloidózis kezelése a prekurzor fehérjék mennyiségének csökkentése (vagy ha lehetséges, eltávolítása) az amiloidózis progressziójának lassítása vagy megállítása érdekében. Az amiloidózis természetes lefolyásának kedvezőtlen prognózisa indokolttá teszi bizonyos agresszív gyógyszeres kezelések vagy más radikális intézkedések alkalmazását (nagy dózisú kemoterápia, majd autológ őssejt-transzplantáció AL amiloidózisban szenvedő betegeknél). Az ilyen típusú kezelésekkel elérhető klinikai javulás a létfontosságú szervek működésének stabilizálásában vagy helyreállításában, valamint a folyamat további generalizációjának megelőzésében rejlik, ami növeli a betegek várható élettartamát. A kezelés hatékonyságának morfológiai kritériuma az amiloid lerakódások csökkenése a szövetekben, amelyet jelenleg szérum béta-komponensű radioizotópos szcintigráfiával lehet értékelni. A fő terápiás kezelések mellett az amiloidózis kezelésének tartalmaznia kell a pangásos keringési elégtelenség, az aritmiák, az ödéma szindróma súlyosságának csökkentését, valamint az artériás hipotenzió vagy magas vérnyomás korrekcióját célzó tüneti módszereket is.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

AA amiloidózis kezelése

A másodlagos amiloidózis kezelésének célja az SAA prekurzor fehérje termelődésének elnyomása, amelyet krónikus gyulladások kezelésével érnek el, beleértve a sebészeti beavatkozásokat (sequestrectomia osteomyelitis esetén, tüdőlebeny eltávolítása bronchiektázia esetén), daganatokat és tuberkulózist. Jelenleg különösen fontos a reumatoid artritisz kezelése, tekintettel a másodlagos amiloidózis okai között vezető helyére. A reumatoid artritisz citosztatikus gyógyszerekkel – metotrexáttal, ciklofoszfamiddal, klórambucillal – történő alapterápiájával, amelyeket hosszú ideig (több mint 12 hónapig) írnak fel, az amiloidózis ritkábban alakul ki. A már kialakult amiloidózisban szenvedő betegeknél a citosztatikumokkal végzett kezelés a legtöbb esetben lehetővé teszi az amiloid nephropathia klinikai tüneteinek csökkentését. Az amiloidózis kezelésének eredményeként a proteinuria csökken, a nephrotikus szindróma enyhül, és a vesefunkció stabilizálódik. Egyes betegeknél megelőzhető a krónikus veseelégtelenség kialakulása, vagy lassítható annak progressziója, ami jelentősen javítja a prognózist. Az amiloidózis citosztatikumokkal történő kezelésének hatékonyságának nyomon követése a C-reaktív protein koncentrációjának normalizálódása a vérben. Egy ígéretes kezelési módszer, amely helyettesítheti a hagyományos citosztatikumokat, a TNF-α-gátlók alkalmazása.

Az AA amiloidózis periodikus lefolyású kezelésére választott gyógyszer a kolhicin. Állandó alkalmazásával a legtöbb betegnél teljesen meg lehet állítani a rohamok kiújulását, és biztosítani lehet az amiloidózis kialakulásának megelőzését. Kialakult amiloidózis esetén a kolhicin hosszú távú (esetleg egész életen át tartó) alkalmazása 1,8-2 mg/nap dózisban remisszióhoz vezet, ami a nefrózis szindróma megszűnésében, a proteinuria csökkenésében vagy eltűnésében nyilvánul meg normál vesefunkciójú betegeknél. Krónikus veseelégtelenség esetén a kolhicin kezdeti dózisa a glomeruláris filtráció értékétől függően csökken, bár a vér kreatininkoncentrációjának csökkenése esetén az adag a standard értékre emelhető. A kolhicin megakadályozza az amiloidózis kiújulását az átültetett vesében is. A betegek jól tolerálják ezt a gyógyszert. Diszpepszia (a kolhicin leggyakoribb mellékhatása) esetén nincs szükség a gyógyszer abbahagyására: általában magától vagy enzimkészítmények kinevezésével elmúlik. A kolhicin egész életen át tartó alkalmazása biztonságos. A kolhicin amiloidellenes hatása azon a képességén alapul, hogy kísérletileg képes elnyomni az SAA prekurzor fehérje akut fázisú szintézisét, és blokkolni az amiloid-gyorsító faktor képződését, amely gátolja az amiloid fibrillumok képződését. Bár a kolhicin hatékonysága az amiloidózisban az időszakos betegség összefüggésében kétségtelen, csak néhány tanulmány utal sikeres alkalmazására másodlagos amiloidózisban szenvedő betegeknél. Az a feltételezés, hogy a gyógyszer hatékonyan alkalmazható az AA-típusú amiloidózis általános kezelésében, még nem bizonyított. A kolhicin mellett dimetil-szulfoxidot is alkalmaznak AA-típusú amiloidózis esetén, amely az amiloid lerakódások felszívódását okozza. Azonban nagy dózisban (legalább 10 g/nap), amely a sikeres kezeléshez szükséges, korlátozott a betegek által a szedése során kibocsátott rendkívül kellemetlen szag miatt. Az amiloid felszívódását célzó modern gyógyszer a Fibrillex; alkalmazása a hajlamosító betegség fő terápiájának vagy a kolhicinnel történő kezelésnek a kiegészítéseként indokolt.

AL-típusú amiloidózis kezelése

Az AL-típusú amiloidózisban, akárcsak a mielómában, a kezelés célja a proliferáció elnyomása vagy a plazmasejt-klón teljes elpusztítása az immunglobulin könnyűláncok termelésének csökkentése érdekében. Ezt melfalan és prednizolon kombinációjával érik el. A kezelést 12-24 hónapig folytatják 4-7 napos kúrákban, 4-6 hetes időközzel. A melfalan adagja napi 0,15-0,25 mg/ttkg, prednizolon - 0,8 mg/ttkg naponta. Krónikus veseelégtelenségben szenvedő betegeknél (SCF kevesebb, mint 40 ml/perc) a melfalan adagját 50%-kal csökkentik. Ha 3 hónapos kezelés után az amiloidózis progressziójának jelei mutatkoznak, a terápiát abba kell hagyni. A terápia hatékonyságának kétségtelen mutatója 12-24 hónap után a proteinuria 50%-os csökkenése vesefunkció-károsodás nélkül, a kezelés megkezdése előtt megemelkedett kreatininkoncentráció normalizálódása a vérben, a keringési elégtelenség tüneteinek eltűnése, valamint a monoklonális immunglobulin tartalmának 50%-os csökkenése a vérben és a vizeletben. A hosszú távú (legalább 12 hónapos) kezelés azonban nem minden betegnél végezhető el, mivel a betegség progressziója meghaladhatja a melfalan pozitív hatását: mielotoxikus tulajdonságokkal rendelkezik, ami leukémia vagy mielodiszplázia kialakulásához vezethet. Az amiloidózis melfalánnal és prednizolonnal történő kezelése a megadott séma szerint lehetővé teszi a melfalan mielotoxicitásának elkerülését: a betegek 18%-ánál pozitív hatást érnek el, és a legjobb eredményeket vesefunkció-károsodás és keringési elégtelenség nélküli NS esetén figyelik meg. A kezelésre pozitív választ adó betegek várható élettartama átlagosan 89 hónap.

Az utóbbi időben egyre inkább alkalmazzák az agresszívabb polikemoterápiás kezeléseket, amelyek vinkrisztint, doxorubicint, ciklofoszfamidot, melfalánt és dexametazont tartalmaznak különböző kombinációkban AL-amiloidózis esetén (nemcsak a mielóma betegség, hanem a primer amiloidózis összefüggésében is). A legújabb tanulmányok a nagy dózisú kemoterápia nagyobb hatékonyságát mutatják. Így RL Comenzo és munkatársai 1996-ban publikálták 5 AL-amiloidózisban szenvedő beteg intravénás melfalán infúzióval történő kezelésének előzetes eredményeit 200 mg/m2 testfelület dózisban ^, majd autológ őssejteket (CD34 ⁺ ) juttattak a vérbe. Az autológ őssejteket a beteg vérének leukaferézisével nyerik, miután azokat kívülről bevitt granulocita-kolónia stimuláló faktor hatására előzetesen mobilizálták a csontvelőből. A súlyos agranulocitózis és a terápia egyéb szövődményei azonban jelentősen korlátozzák az ultra nagy dózisú melfalán terápia alkalmazását, különösen keringési elégtelenségben szenvedő betegeknél. Az AL-amiloidózisban szenvedő betegek alacsony túlélési aránya nem teszi lehetővé ezen kezelési módok hatékonyságának végleges értékelését. A kolhicin alkalmazása az AL-amiloidózis kezelésében hatástalannak bizonyult.

Dialízis amiloidózis kezelése

A kezelés célja a prekurzor fehérje mennyiségének csökkentése a béta2-mikroglobulin clearance-ének növelésével _modern vértisztítási módszerekkel: nagy áramlású hemodialízis szintetikus membránokon, amely javítja a béta2-mikroglobulin felszívódását, hemofiltráció és immunszorpció. Ezek a módszerek körülbelül 33%-kal csökkenthetik a prekurzor fehérje koncentrációját, ami késleltetheti vagy lassíthatja a dialízis amiloidózis kialakulását. Az egyetlen valóban hatékony kezelés azonban a veseátültetés. A transzplantáció után a béta2 mikroglobulin-tartalom a normál értékre csökken, amit az amiloidózis klinikai tüneteinek gyors eltűnése kísér, bár az amiloid lerakódások a csontokban évekig fennmaradnak. A betegség tüneteinek csökkenése nyilvánvalóan összefügg a transzplantáció utáni immunszuppresszív terápia gyulladáscsökkentő hatásával, és kisebb mértékben a hemodialízis eljárások leállításával.

Örökletes amiloid neuropátia kezelése

Az ATTR-típusú amiloidózis kezelésének választott módja a májátültetés, amely során eltávolítják az amiloidogén prekurzor szintézisének forrását. E műtét után, ha nincsenek előrehaladott neuropátia jelei, a beteg gyakorlatilag gyógyultnak tekinthető.

Vesepótlási terápia

Mivel a krónikus veseelégtelenség a szisztémás amiloidózisban szenvedő betegek egyik fő haláloka, a hemodialízis vagy a folyamatos ambuláns peritoneális dialízis javítja ezen betegek prognózisát. Az amiloidózisban szenvedő betegek túlélése a hemodialízis során, típusától függetlenül, összehasonlítható más szisztémás betegségekben és cukorbetegségben szenvedő betegek túlélésével. Ugyanakkor az AA és AL típusú betegségben szenvedő betegek 60%-ánál jó és kielégítő rehabilitáció figyelhető meg. A szív- és érrendszeri károsodás a hemodialízisben szenvedő amiloidózisban szenvedő betegek halálának fő oka. A folyamatos ambuláns peritoneális dialízisnek (PD) vannak előnyei a hemodialízissel szemben, mivel nincs szükség állandó érrendszeri hozzáférésre, a dialízis eljárás során nem fordul elő artériás hipotenzió, és AL típusú amiloidózisban szenvedő betegeknél az immunglobulin könnyűláncok eltávolítása lehetséges az eljárás során. A veseátültetés mindkét típusú szisztémás amiloidózisban egyformán hatékony. A betegek és a transzplantátumok ötéves túlélési aránya 65, illetve 62%, és összehasonlítható a krónikus veseelégtelenségben szenvedő betegek más csoportjainak megfelelő mutatóival.

Veseátültetést végeznek olyan betegeknél, akiknél az amiloidózis lassan progrediál, szív- vagy gyomor-bélrendszeri érintettség nélkül. Különböző adatok szerint az átültetett vesében az amiloidózis a betegek körülbelül 30%-ánál fordul elő, de csak 2-3%-uknál okoz transzplantációs veszteséget.