Érzéstelenítés a szülés során

Minden, a szülészeti osztályra felvett nő potenciális jelölt a tervezett vagy sürgősségi érzéstelenítésre a szülés során. E tekintetben az aneszteziológusnak legalább a következőket kell ismernie az osztályon fekvő minden várandós nőről: életkor, terhességek és szülések száma, a jelenlegi terhesség időtartama, társbetegségek és szövődmények.

Gestózis esetén, beleértve a HELLP szindrómát is (H - hemolízis; EL - emelkedett májfunkciós tesztek; LP - alacsony vérlemezkeszám - thrombocytopenia), elvégzendő laboratóriumi és műszeres vizsgálatok listája:

• teljes vérkép, beleértve a vérlemezkéket, a vérképet és a hematokritot;
• általános vizeletvizsgálat (a proteinuria felmérése);
• hemosztáziográfia, beleértve a parakoagulációs teszteket is;
• teljes fehérje és frakciói, bilirubin, karbamid, kreatinin, vérplazma glükóz;
• elektrolitok: nátrium, kálium, klór, kalcium, magnézium;
• ALT, AST, ALP, LDH, CPK;
• a vér ozmolalitása és KOI-értéke;
• vér sav-bázis egyensúly és vérgáz mutatók;
• a szabad hemoglobin jelenlétének meghatározása a vérplazmában;
• EKG;
• CVP-monitorozás a javallatoknak megfelelően.

Eklampszia esetén - szemész és neurológus konzultációja, a javallatok szerint és ha lehetséges: lumbálpunkció, az agy mágneses rezonancia képalkotása és az agyi erek transzkraniális Doppler ultrahangja.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Premedikáció:

Difenhidramin intravénásan az indukció előtt 0,14 mg/kg, egyszeri adag
+
Atropin intravénásan 0,01 mg/kg, egyszeri adag a műtőasztalon vagy Methocinium-jodid intravénásan 0,01 mg/kg, egyszeri adag a műtőasztalon
+
Ketoprofen intravénásan 100 mg, egyszeri adag vagy Ketorolac intravénásan 0,5 mg/kg, egyszeri adag.

Milyen érzéstelenítési módszereket alkalmaznak a szülés során?

A szülés során léteznek nem gyógyszeres és gyógyszeres érzéstelenítési módszerek.

A vajúdás alatti fájdalomcsillapítás és anesztézia posztulátumai:

• ha egy gyógyszer hatása kiszámíthatatlan és/vagy a mellékhatások előfordulása magas, akkor azt nem alkalmazzák;
• Az aneszteziológus azt az érzéstelenítési módszert (fájdalomcsillapítás, punkció stb.) alkalmazza, amelyben a legjobban ért.

A szülészeti aneszteziológiai kézikönyv feltételesen 5 részből áll.

Az első rész az érzéstelenítés a szülés során, beleértve a farfekvéses megjelenést és a többes terhességet:

• egészséges terhes nőnél, akinek a terhesség fiziológiás lefolyása van;
• extragenitális patológiában szenvedő terhes nőnél;
• egy gesztózisban szenvedő terhes nőnél;
• egy terhes nőnél, akinek gesztózisa van az extragenitális patológia hátterében.

Megjegyzendő, hogy az elsőtől az utolsó csoportig növekszik a kóros vajúdási aktivitás (ALA) kialakulásának valószínűsége, azaz csökken a fiziológiás szülések száma, amivel összefüggésben a következő szakasz alakul ki.

A második rész az érzéstelenítés a fent említett csoportokba tartozó terhes nőknél a természetes szülőcsatornán keresztül történő szülés során, ARDS-szel kezelt, farfekvéses és többes terhesség esetén.

Néha, gyenge RD és/vagy a magzat méhen belüli hipoxiája esetén a második időszakban, amikor a császármetszés lehetősége elmarad, szülészeti fogó alkalmazása javasolt, ami érzéstelenítő támogatást igényel.

Az ADH leggyakrabban súlyos szülészeti és nőgyógyászati kórtörténettel (AHA), extragenitális patológiával, gesztózissal rendelkező terhes nőknél alakul ki, de a nem megfelelő vajúdási taktika következménye is lehet. Az uterotonikumok (oxitocin) ismételt, nem szisztematikus alkalmazása a méh összehúzódó funkciójának koordinációjának zavarának egyik oka lehet. Ezen gyógyszerek túladagolása hipoxiához és akár a magzat halálához is vezethet. Nem szabad elfelejteni, hogy a vajúdás koordinációjának zavara (DLD) és az AG esetén a ganglionblokkolók alkalmazása ellenjavallt, mivel méhhiányt okoznak, és hozzájárulnak az agyi neuronok ischaemiás károsodásának kialakulásához a magzatban.

Az ARD a következőket tartalmazza:

• RD gyengeségei:
• elsődleges;
• másodlagos;
• a tolóerő gyengesége;
• túlzottan erős RD;
• RD diszkoordináció;
• diszkoordináció;
• a méh alsó szegmensének hipertóniája;
• görcsös összehúzódások (méh tetánia);
• nyaki disztócia.

Hasi görcsök (OAG), extragenitális patológia, gesztózis, krónikus magzati hipoxia jelenlétében a császármetszéssel járó RD-koordinációs zavar kezelése nem javasolt; császármetszéssel történő szülés javasolt. Ez annak köszönhető, hogy a fenti tényezők mind életveszélyesek a terhes nő és a magzat számára konzervatív szülésvezetés mellett. A RD-koordinációs zavar olyan szövődményekre hajlamosít, mint a méhrepedés, a magzatvíz-embólia és a méhlepényleválás, amelyeket hipotóniás és/vagy koagulopátiás vérzés kísér. A preeclampsia, eklampszia és HELLP-szindróma formájában jelentkező gesztózis, a köldökzsinór előesése farfekvéses állapotban és a rendellenes magzati pozíciók a hasi szülés indikációi.

Ezért a szülészeti anesztézia harmadik szakasza az aneszteziológiai támogatás lesz a fent említett csoportokba tartozó terhes nők császármetszéséhez, akiknél az ARD nem kezelhető vagy nem kezelhető, farfekvéses és rendellenes magzati pozícióban, valamint többes terhességben szenvednek.

Az olyan helyzeteket, mint a méhüreg manuális vizsgálata, a méhlepény manuális elválasztása/eltávolítása, a gát helyreállítása, a méhüreg kürettázsa késői vetélés után és a terhességmegszakítás (magzatroncsoló műtétek) egyesíti az a tény, hogy érzéstelenítő támogatásuk nem jár a gyógyszerek magzatra gyakorolt káros hatásainak kiküszöbölésével - ez a szülészeti anesztézia negyedik szakasza: érzéstelenítő támogatás a fenti csoportokba tartozó terhes nők (szülők) kisebb szülészeti műtéteihez.

A várandós nőknek a terhességgel nem összefüggő állapotok miatt műtétre lehet szükségük; ezért a szülészetben az anesztézia ötödik szakasza az aneszteziológiai támogatás lesz a fenti csoportokba tartozó terhes nőknél a terhességgel nem összefüggő sebészeti beavatkozásokhoz.

A terhesség alatti/következményesen kialakuló kezdeti és kialakuló funkcionális zavarok ilyen fokozatosságának szükségessége annak köszönhető, hogy ezek jelentősen csökkenthetik a terhes nő és a magzat adaptív képességeit, és ezáltal megváltoztathatják a farmakológiai hatásokra adott válaszukat. A fiziológiailag lezajló terhesség egyedisége abban rejlik, hogy ötvözi az adaptációs szindrómákat, mivel fiziológiai folyamat, és a maladaptációt, mivel a létfontosságú szervek és rendszerek magas szintű válasza esetén következik be, ami nem jellemző egy egészséges felnőttre. Következésképpen minél magasabb a funkcionális zavarok mértéke egy terhes nőnél, annál nagyobb a terhesség, a szülés (spontán és sebészeti) és azok érzéstelenítő támogatásának szövődményeinek kockázata a maladaptációs folyamat elterjedtsége miatt.

A szülés során alkalmazott érzéstelenítés indikációja a súlyos fájdalom a kialakult RD (rendszeres összehúzódások) hátterében, a méhnyak 2-4 cm-es nyitásával és ellenjavallatok hiányával (a szülészorvos határozza meg, de a szülés során alkalmazott érzéstelenítés típusát az aneszteziológus választja ki).

Egy objektív kritérium, amely lehetővé teszi számunkra, hogy felmérjük a terhes nő egyéni fájdalomküszöbét és az érzéstelenítés taktikáját a szülés során, a összehúzódások és a szülési fájdalom közötti kapcsolat, amely alapján egy fájdalomcsillapítási algoritmust készítettünk:

• nagyon magas fájdalomküszöb mellett a fájások során fellépő fájdalom szinte nem érezhető, és a szülés során nincs szükség érzéstelenítésre;
• magas fájdalomküszöb esetén a fájdalom 20 másodpercig érezhető az összehúzódás csúcspontján. Az első időszakban fájdalomcsillapítók alkalmazása javasolt, a másodikban - dinitrogén-oxid és O2 szakaszos belélegzése 1:1 arányban;
• Normális fájdalomküszöb esetén az összehúzódás első 15 másodpercében nincs fájdalom, majd a fájdalom megjelenik és 30 másodpercig tart. Az első időszakban fájdalomcsillapítók alkalmazása is javasolt, a másodikban - a dinitrogén-oxid és az O2 állandó belélegzése 1:1 arányban;
• Alacsony fájdalomküszöb esetén a fájdalom a teljes összehúzódás alatt érezhető (50 másodperc); EA vagy alternatív lehetőség javallt - fájdalomcsillapítók és nyugtatók intravénás beadása az első időszakban, és a dinitrogén-oxid állandó belélegzése O2-vel 2: 1 arányban (a kontroll szükséges a magzati hipoxia kockázata miatt) - a másodikban.

A szülési érzéstelenítés dinitrogén-oxiddal különféle okok miatt nem terjedt el széles körben hazánkban, a regionális fájdalomcsillapítási és érzéstelenítési módszerekkel kapcsolatos technikai képességek és a hozzáállás instabil volt, ami nem tette lehetővé azok előnyeinek és hátrányainak időben történő, nagyszabású értékelését a gyakorlatban. A szorongásoldók (nyugtatók) szülés közbeni alkalmazásával kapcsolatos hozzáállást fentebb tárgyaltuk. E tekintetben a megadott algoritmusnak csak az első részét vehetjük át: az egyéni fájdalomküszöb meghatározását a fájások és a szülési fájdalom közötti kapcsolat alapján.

Az algoritmus második része – a szülés alatti érzéstelenítés taktikája – komoly fejlesztést igényel a terhességet a SIRS és a méhlepényi ischaemia/reperfúziós szindróma szempontjából értékelő legújabb tanulmányok eredményei alapján. Hosszú ideig narkotikus (trimeperidin, fentanil) és nem narkotikus (metamizol-nátrium és más NSAID-ok) fájdalomcsillapítókat alkalmaztak intravénásan vagy intramuszkulárisan adagolva a szülés alatti érzéstelenítéshez. Az utóbbi időben széles körben vita tárgyát képezte az opioidok intramuszkuláris adagolásának teljes elhagyásának kérdése. Farmakokinetikai és farmakodinamikai szempontból ez az alkalmazási mód kontrollálhatatlansága miatt nem megfelelőnek tekinthető. Hazánkban a szülés alatti érzéstelenítéshez leggyakrabban használt opioid a trimeperidin. Kialakult RD és legalább 2-4 cm-es méhnyaktágulat esetén intravénásan adják be. A narkotikus fájdalomcsillapítók alkalmazása a vajúdás látens vagy korai aktív fázisában gyengítheti a méhösszehúzódásokat. Ugyanakkor a kialakult RD esetén trimeperidinnel végzett szülés alatti érzéstelenítés segít megszüntetni a koordinációs zavarokat az adrenalin felszabadulásának csökkenése miatt. A trimeperidin adagolását a szülés előtt 3-4 órával le kell állítani. A szülés előtt 1-3 órával történő alkalmazásának lehetőségét (alternatíva hiányában) neonatológussal kell egyeztetni, mivel a trimeperidin T1/2-es felezési ideje a magzatban 16 óra, ami növeli a központi idegrendszeri depresszió és a légzési distressz kockázatát az újszülöttnél. Meg kell jegyezni, hogy az opiátreceptor-agonistáknak-antagonistáknak és a tramadolnak nincsenek előnyei az agonistákkal szemben, mivel képesek a légzés és a központi idegrendszer működésének elnyomására is, de a specifikus hatásmechanizmus és a magzat állapota miatt az elnyomás mértéke kiszámíthatatlan.

E tekintetben az EA jelenleg a legnépszerűbb érzéstelenítő módszer a vajúdás során, mivel hatékonyan szünteti meg a fájdalmat anélkül, hogy befolyásolná a vajúdó nő tudatát és az együttműködési képességét. Ezenkívül csökkenti a metabolikus acidózist és a hiperventilációt, a katekolaminok és más stresszhormonok felszabadulását, aminek eredményeként javul a méhlepény véráramlása és a magzat állapota.

Annak érdekében, hogy rendszerezhessük a különböző gyógyszerek alkalmazásának indikációit és alkalmazási módszereiket a szülés alatti érzéstelenítéshez, új algoritmust kell kidolgozni, amely nemcsak a terhesség SIRS szempontjából történő értékelésén alapul, hanem a terhes nő és a magzat/újszülött általános adaptációs szindróma kialakulásának nem specifikus mechanizmusainak diszfunkciójának azonosításán is a terhesség/szülés folyamatában. Ismert, hogy a műtéten átesett betegek több mint 70%-ánál szimpatotóniás állapot (a SAS diszfunkciója - egy nem specifikus kiváltó láncszem az általános adaptációs szindróma kialakulásában). Következésképpen a nők ANS-ének kezdeti állapotát a terhesség előtt gyakran szimpatotónia jellemzi.

E tekintetben még a fiziológiailag lezajló terhességet sem a vagotóniára való hajlam (a terhesség normája), hanem a szimpatikotónia kíséri. Az extragenitális patológia (általában a szív- és érrendszerből) és/vagy a gestosis jelenléte hozzájárul a szimpatikotónia progressziójához a terhes nők ezen kategóriájának 80%-ánál. A szülés alatti fájdalom szindróma, különösen kifejezett, bezárja a szimpatikotónia (az ANS diszfunkciója) negatív hatásának ördögi körét az anya és a magzat testének kompenzált metabolikus reakciójának (általános adaptációs szindróma) kialakulására a szülés folyamatára, átvive azt egy dekompenzált állapotba (szövődmények).

Különösen a katekolaminok (adrenalin) túlzott felszabadulása a béta2-adrenerg receptorok stimulációján keresztül csökkentheti az összehúzódások gyakoriságát és erősségét, lassítva a vajúdás folyamatát. A hiperkatekolaminémia miatti fokozott OPSS jelentősen csökkenti az uteroplacentáris véráramlást, ami a hipoxia következtében fokozott transzplacentális permeabilitáshoz és az endothelkárosodás progressziójához vezet. Következésképpen, a szimpatikotonia fokozódásával nő a regionális fájdalomcsillapítási/anesztézia módszerek és a nem opiát típusú fájdalomcsillapító hatású gyógyszerek (központi alfa-adrenerg agonisták) alkalmazásának indikációja a vajúdás során, amelyek a fájdalom vegetatív komponensére gyakorolt hatáson keresztül valósulnak meg.

Ugyanakkor nem szabad elfelejteni, hogy a gesztózis egy SVR, amely nem specifikus lévén, nem specifikus ischaemia/reperfúziós szindrómával jár, ebben az esetben a méhlepény iszkémia/reperfúziós szindrómájával. A méhlepényi ischaemia okai a trofoblasztképződés zavarai, az endothelin szintézis zavarai a terhesség első trimeszterében, a spirális artériák fejlődési zavarai, a méhlepényi hipertrófia, az érrendszeri betegségek és az immunrendszeri rendellenességek. A kalciumantagonisták gesztózisban történő alkalmazásának jó eredményei nyilvánvalóan nem annyira a gyógyszereknek az erek simaizmaira gyakorolt hatásával, hanem a sejtkárosodás kalciummechanizmusának megakadályozásával (a másodlagos hírvivő - a kalcium - diszfunkciójának megszüntetése) és a fagociták aktivitásának csökkenésével járnak. A sejtkárosodás kalciummechanizmusának szerepét megerősítik azok a vizsgálatok, amelyek a gesztózisban szenvedő terhes nők endotéliumában a sejten belüli kalciumkoncentráció növekedését mutatták ki az egészséges terhes és nem terhes nőkhöz képest. A kalciumionok koncentrációja az endotéliumban korrelált az ICAM-1 szintjével. Ezért a szimpatikotónián kívül a méhlepényi ischaemia szindróma kifejeződésének mértéke is meghatározza az anya és a magzat/újszülött metabolikus válaszának jellegét a vajúdás folyamatára. Így az anya endothel elégtelensége és a méhlepény érrendszeri elégtelensége szükségessé teszi a nem opiát típusú fájdalomcsillapító hatású gyógyszerek alkalmazását a vajúdás alatti érzéstelenítéshez, amely a szövetek hipoxiával szembeni ellenállásának növelésén keresztül valósul meg. Ilyen gyógyszerek például a kalciumantagonisták (nifedipin, nimodipin, verapamil stb.) és bizonyos mértékig a béta-blokkolók (propranolol stb.).

Súlyos gesztózis (SIRS - a szervezet nem specifikus reakciója) esetén, amelynek patogenezisében a citokinszintézis szabályozási zavara mellett a Hageman-faktor által aktivált fájdalom- és gyulladásmediátorok (hemosztázis rendszer, kinin-kallikrein, komplement és közvetve - arachidonikus kaszkád) játsszák a főszerepet, olyan gyógyszerek javallottak, amelyek nem opiát típusú fájdalomcsillapító hatással rendelkeznek, ezen mediátorok szintézisének gátlása és inaktiválása révén. Ilyen gyógyszerek közé tartoznak a proteázgátlók, beleértve szintetikus analógjukat, a tranexámsavat, és az algogén prosztaglandinok szintézisét gátló NSAID-ok. Ezek a gyógyszerek különösen hatékonyak a SIRS második "mediátorhullámának" klinikai megnyilvánulásainak megelőzésében szövetkárosodás (császármetszés, kiterjedt szöveti trauma szülés során) esetén.

Így a szülés során az érzéstelenítés algoritmusa így néz ki.

Anesztézia spontán vajúdáshoz

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Intravénás fájdalomcsillapítás

Az egészséges terhes nőknél, akiknek a terhesség fiziológiás lefolyása van, a szülés során leggyakrabban érzéstelenítést végeznek több farmakológiai csoportból származó, intravénásan beadott gyógyszer kombinációjával (1. reakcióvázlat):

Trimeperidin intravénásan 0,26 mg/kg (20-40 mg), az alkalmazás gyakoriságát a klinikai alkalmasság határozza meg
+
Difenhidramin intravénásan 0,13-0,26 mg/kg (legfeljebb 10-20 mg), az alkalmazás gyakoriságát a klinikai alkalmasság határozza meg
+
Atropin intravénásan 0,006-0,01 mg/kg, egyszeri adagban vagy Methocinium-jodid intravénásan 0,006-0,01 mg/kg, egyszeri adagban.

Az opioidok alkalmazása az esetek 50%-ában hányingerrel és hányással járhat, amelyet a hányásközpont kemoreceptor triggerzónájának stimulációja okoz. A narkotikus fájdalomcsillapítók gátolják a gyomor-bél motilitását, ami növeli a gyomortartalom regurgitációjának és aspirációjának kockázatát a légcsőbe az általános érzéstelenítés során. A fenti csoportokba tartozó gyógyszerek kombinációja segít megelőzni ezen szövődmények kialakulását.

A trimeperidin adagolásának ellenjavallatai, kezdeti szimpatikotonia jelenléte esetén a szülés során a következő érzéstelenítési rendet kell alkalmazni (2. reakcióvázlat):

Klonidin intravénásan 1,5-3 mcg/kg, egyszeri adag
+
Ketorolac intravénásan 0,4 mg/kg, egyszeri adag
+
Difenhidramin intravénásan 0,14 mg/kg, egyszeri adag
+
Atropin intravénásan 0,01 mg/kg, egyszeri adag. Ha a fájdalomcsillapító hatás nem elegendő, 30-40 perc elteltével kiegészítő klonidint adnak be: klonidin intravénásan 0,5-1 mcg/kg (de legfeljebb 2,5-3,5 mcg/kg), egyszeri adag.

A fentieken túlmenően a kezdeti szimpatikotóniával, extragenitális patológiával, gestosissal, farfekvéses megjelenéssel és többes terhességgel (általában a terhesség betegségeivel és szövődményeivel, amelyeket az ANS diszfunkciója kísér - szimpatikotonia) küzdő terhes nőknél a következő sémát mutatjuk be (3. ábra):

Trimeperidin intravénásan 0,13-0,26 mg/kg (legfeljebb 20 mg), az alkalmazás gyakoriságát a klinikai alkalmasság határozza meg
+
Difenhidramin intravénásan 0,13-0,26 mg/kg (legfeljebb 10-20 mg), az alkalmazás gyakoriságát a klinikai alkalmasság határozza meg
+
Atropin intravénásan 0,01 mg/kg, egyszeri adagban vagy Methocinium-jodid intravénásan 0,01 mg/kg, egyszeri adagban
+
Klonidin intravénásan 1,5-2,5 mcg/kg (legfeljebb 0,15-0,2 mg), az alkalmazás gyakoriságát a klinikai alkalmasság határozza meg. Merev méhnyak esetén a fenti csoportokba tartozó terhes nőknek nátrium-oxibátot is adnak. A gyógyszer alkalmazásával kapcsolatos hosszú távú tapasztalataink azt mutatják, hogy a bármilyen eredetű magas vérnyomásban (beleértve a gesztózist is) szenvedő terhes nőknél történő alkalmazásának veszélye hihetetlenül eltúlzott:

Nátrium-oxibát intravénásan 15-30 mg/kg (legfeljebb 1-2 g), az alkalmazás gyakoriságát a klinikai megvalósíthatóság határozza meg. Felmerülhet a kérdés: miért van szükség az utolsó három csoport megkülönböztetésére, ha a fenti sémák mindegyikre alkalmazhatók? A tény az, hogy az újszülöttnél a központi idegrendszeri és légzésdepresszió súlyossága és klinikai jelentősége a felhasznált gyógyszerek farmakológiai tulajdonságaitól és dózisaitól, a magzati vér érettségétől és pH-jától függ. A koraszülöttség, a hipoxia és az acidózis jelentősen növeli az érzékenységet a központi idegrendszert depresszáns gyógyszerekkel szemben. A fenti rendellenességek súlyossága a magzatban a gesztózis jelenlététől és súlyosságától, valamint az extragenitális patológia jelenlététől és súlyosságától függ. Ezenkívül a betegek 10-30%-a nem vagy gyengén érzékeny a fájdalom vegetatív komponensét nem befolyásoló narkotikus fájdalomcsillapítókra. E tekintetben a gyógyszerek (narkotikus és/vagy nem narkotikus fájdalomcsillapítók), az adagok, az adagolás sebessége és ideje (a szülés pillanatáig) kiválasztása ezen csoportok terhes nőinél optimális (minimális, de csoportokonként eltérő, amit az orvos szakértelme és tapasztalata határoz meg) legyen. Következésképpen az utolsó három csoportba tartozó, magas és normális fájdalomküszöbű terhes nők esetében célszerűbb nem opiát hatásmechanizmusú fájdalomcsillapítók kombinációját alkalmazni opioidokkal (csökkentett dózis) és/vagy EA-val kombinálva (az indikációk szerint), mint a trimeperidinnel (opioidokkal) végzett vajúdás alatti altatást.

A megfelelő érzéstelenítés a vajúdás során, a szülési aktivitás anomáliájával (ALA) együtt, 1,5-3-szorosára gyorsíthatja a méhnyak megnyílását, azaz megszüntetheti az ALA-t a katekolaminok felszabadulásának csökkenése és a méh véráramlásának normalizálódása miatt. E tekintetben a fent vázolt vajúdás alatti érzéstelenítés elvei (módszerei) (különös tekintettel az epidurális érzéstelenítésre) továbbra is relevánsak a terhes nők ezen kategóriája számára.

A szimpatikotónia és a méhlepényi elégtelenség (gestosis) mértékétől függően előnyben részesítik azokat a módszereket, amelyek klonidint, béta-blokkolókat és kalcium antagonistákat tartalmaznak. Lehetetlen egyértelmű határvonalat húzni a szülés alatti érzéstelenítés és az ARD-terápia között ebben a terhes kategóriában. A kézikönyv feladatai nem tartalmazzák az ARD-kezelési módszerek leírását (ez egy szülészeti probléma, amelyet a magas szintű farmakoracionalitással rendelkező szülészeti kórházakban oldanak meg egy átfogó szülészeti-aneszteziológiai-újszülöttkori ellátás kidolgozásával).

Szülési érzéstelenítés és kalcium antagonisták

Ismert, hogy a kalciumantagonisták antiischaemiás, tokolitikus, mérsékelt fájdalomcsillapító, nyugtató és enyhe myoplegikus tulajdonságokkal rendelkeznek.

A kalcium antagonisták alkalmazásának indikációi:

• koraszülés;
• túlzottan erős szülési aktivitás - a myometrium hipertóniájának csökkentése érdekében;
• a gyenge szülési aktivitás hipertóniás formája - a méh megnövekedett bazális tónusának normalizálása céljából;
• DRD (szabálytalan összehúzódások, ritmuszavarok) - a méh tónusának normalizálására;
• ARD által okozott intrauterin magzati hipoxia - intrauterin újraélesztés;
• a szülésre való felkészülés biológiai felkészültség és kóros előzetes időszak hiányában.

A kalcium antagonisták alkalmazásának ellenjavallatai:

• minden kalcium antagonista esetében - artériás hipotenzió;
• verapamil és diltiazem esetén - beteg sinus szindróma, II. és III. fokú AV-blokk, súlyos bal kamrai diszfunkció, WPW-szindróma anterográd ingerületvezetéssel további útvonalak mentén;
• dihidropiridin-származékok esetén - súlyos aorta-szűkület és hipertrófiás kardiomiopátia obstruktív formája.

Óvatosság szükséges ezen gyógyszerek alkalmazása során prazosinnal, eufillinnel, magnézium-szulfáttal, béta-blokkolókkal, különösen intravénás adagolás esetén. A nifedipin vagy riodipin fent említett kezelési rendbe való felvétele egészséges terhes nőknél, gesztózisban szenvedő terhes nőknél, hipokinetikus típusú hemodinamikával, a fájdalomcsillapítás fokozása mellett a stroke index, az SI növekedésével és a TPR csökkenésével (hipovolémia hiányában), a magzat kardiotokográfiai paramétereinek kedvező változásaival jár, ami lehetővé teszi számunkra, hogy a gyógyszerek alkalmazását intranatális hipoxia elleni védelemnek tekintsük: Nifedipin szublingválisan, transzbukálisan vagy orálisan, szülésenként legfeljebb 30-40 mg-ig, az alkalmazás gyakoriságát a klinikai alkalmasság határozza meg, vagy Riodipin orálisan 30-40 mg szülésenként, az alkalmazás gyakoriságát a klinikai alkalmasság határozza meg.

Hiper- és eukinetikus hemodinamikai típusú terhes nőknek az ARD típusától függően verapamil vagy propranolol alkalmazása ajánlott.

A verapamilt intravénásan csepegtetve vagy infúziós pumpán keresztül adják be, a céltól és az elért eredménytől függően (a tokolízis elérése után az adagolást általában leállítják):

Verapamil intravénásan cseppentve 2,5-10 mg vagy infúziós pumpán keresztül 2,5-5 mg/óra sebességgel, a terápia időtartamát a klinikai alkalmasság határozza meg.

A sejtek citoplazmájában lévő kalciumionok olyan folyamatokat indítanak el, amelyek a hipoxia utáni reoxigenizáció során magzati agykárosodáshoz vezetnek a glutamát- és aszpartát-felszabadulás, a proteázok, a foszfolipáz és a lipoxigenáz aktiválódása miatt. E tekintetben a méhlepényi elégtelenség körülményei között kialakuló poszthipoxiás agykárosodás farmakológiai megelőzésének magában kell foglalnia a kalciumantagonisták alkalmazását.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Szülési érzéstelenítés és béta-blokkolók

A propranolol (béta-blokkoló) fokozza a narkotikus és nem narkotikus fájdalomcsillapítók, érzéstelenítők hatását, megszünteti a félelem és a feszültség érzését, stresszoldó és vajúdást serkentő hatással rendelkezik, növeli a neurovegetatív gátlás (NVI) mértékét az érzéstelenítés során. A propranolol vajúdást serkentő hatása a méh béta-adrenerg receptorainak blokkolásának és az alfa-adrenerg receptorok mediátorokkal (norepinefrin) és uterotonicumokkal szembeni érzékenységének növekedésének köszönhető. A gyógyszert szublingválisan írják fel (figyelmeztetés szükséges a gyógyszer helyi érzéstelenítő hatására) atropin, difenhidramin és ketorolak intravénás beadása után (1. és 2. reakcióvázlat; súlyos fájdalom szindróma esetén trimeperidinnel kombinálva - a megadott adag legfeljebb 2/3-a) kalcium-kloriddal kombinálva, ha a feladat a DRD kezelése:

Propranolol szublingválisan 20-40 mg (0,4-0,6 mg/kg)
+
kalcium-klorid, 10%-os oldat, intravénásan 2-6 mg.

Szükség esetén ez a propranolol adag kétszer megismételhető egyórás időközönként, ha a szülész-nőgyógyász a DRD kezelésének elégtelen hatását látja.

A béta-blokkolók alkalmazásának ellenjavallatai közé tartozik a hörgőasztma, a COPD, a II-III. fokú keringési elégtelenség, a magzati bradycardia, a túlzottan erős vajúdás, az alsó szegmens hipertóniája és a méh tetánia.

Ha a szülés 18 óránál tovább tart, a méh és a terhes nő testének energiaforrásai kimerültek. Ha ez alatt a 18 óra alatt a szülési aktivitás elsődleges gyengeségének képe figyelhető meg, és a szülés következő 2-3 órán belüli befejeződésének lehetősége teljesen kizárt (a szülész-nőgyógyász határozza meg), akkor a vajúdó nőnek gyógyszeres alvást kell biztosítani. Az érzéstelenítő segítséget a fenti sémák egyike szerint nyújtják, de a nátrium-oxibát kötelező alkalmazásával:

Nátrium-oxibát intravénásan 30-40 mg/kg (2-3 g).

Abszolút ellenjavallatok jelenlétében a Droperidolt alkalmazzák: Droperidol intravénásan 2,5-5 mg.

A vajúdás másodlagos gyengesége esetén az aneszteziológus taktikája hasonló, de a gyógyszerrel kiváltott alvásnak rövidebbnek kell lennie. Ebben a tekintetben a nátrium-oxibát adagja csökken.

Nátrium-oxibát intravénásan 20-30 mg/kg I (1-2 g).

Szülészeti fogó alkalmazása esetén a következők alkalmazhatók: ketamin vagy hexobarbitál alapú intravénás érzéstelenítés; ketamin vagy hexobarbitál alapú intravénás érzéstelenítés szülés közben

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Anesztézia bevezetése és fenntartása a szülés alatt:

Ketamin intravénásan 1 mg/kg, egyszeri adagban vagy hexobarbitál intravénásan 4-5 mg/kg, egyszeri adagban
±
klonidin intravénásan 1,5-2,5 mg/kg, egyszeri adagban.

A ketamint premedikáció után, 1 mg/kg dózisban adják be, szükség esetén klonidinnal kombinálva (a klonidin fájdalomcsillapító hatása az intravénás beadás után 5-10 perccel alakul ki).

Szülés közbeni intravénás érzéstelenítés során a méh rövid távú relaxációja nitroglicerin (intravénás, szublingvális vagy intranazális) adagolásával is elérhető, feltéve, hogy a hipovolémia megszűnik.

Inhalációs érzéstelenítés szülés közben

Gestózisban szenvedő nőknél a ketamint hexenállal helyettesítik, vagy maszkérzést végeznek (halotán vagy jobb analógok - rövid távú a méh relaxációjára, dinitrogén-oxid, oxigén):

Dinitrogén-oxid oxigénnel belélegzéssel (2:1,1:1)
+
Halotán belélegzéssel, maximum 1,5 MAK-ig.

Retonáris érzéstelenítés szülés közben

Ha szülés közben epidurális érzéstelenítést alkalmaznak, akkor nincs probléma a szülészeti fogó alkalmazásával.

A választott módszer szintén a CA, amely a T10-S5 szegmenseket fedi le:

Bupivakain, 0,75%-os oldat (hiperbárikus oldat), subarachnoidális 5-7,5 mg, egyszeri adag vagy Lidokain, 5%-os oldat (hiperbárikus oldat), subarachnoidális 25-50 mg, egyszeri adag.

Előnyök:

• a megvalósítás és az ellenőrzés egyszerűsége - a CSF megjelenése;
• a hatás gyors fejlődése;
• az érzéstelenítő toxikus hatásainak alacsony kockázata a szív- és érrendszerre és a központi idegrendszerre;
• nincs depresszív hatása a méh összehúzódó aktivitására és a magzat állapotára (miközben stabil hemodinamikát tart fenn);
• A gerincfájdalomcsillapítás olcsóbb, mint az epidurális és az általános érzéstelenítés.

Hibák:

• artériás hipotenzió (az efedrin gyors infúziójával és intravénás adagolásával enyhíthető);
• korlátozott időtartam (a speciális vékony katéterek jelenléte megoldja a problémát);
• posztdurális punkció utáni fejfájás (a kisebb átmérőjű tűk használata jelentősen csökkentette a szövődmény előfordulását).

Szükséges:

• a spontán légzés és a hemodinamika megfelelőségének monitorozása,
• teljes felkészültség a beteg mechanikus lélegeztetésre való áthelyezésére és korrekciós terápia elvégzésére.