Érzéstelenítés császármetszés esetén

A császármetszés anesztéziája változhat. Az aneszteziológusnak emlékeznie kell és tájékoztatnia kell a szülész-nőgyógyászt és a neonatológust, ha a bőrmetszéstől a magzat eltávolításáig több mint 8 perc, a méhmetszéstől pedig a magzat eltávolításáig pedig több mint 3 perc telik el. A technikától függetlenül nagy a kockázata a méhen belüli hipoxia és acidózis kialakulásának a magzatnál/újszülöttnél.

Az RAA előnyei:

• minimális a gyomortartalom légcsőbe jutásának kockázata;
• a tracheális intubáció során fellépő kudarc kockázata csak akkor jelentkezik, ha szövődmények alakulnak ki;
• jelenlét a szülésnél, korai kapcsolatfelvétel a gyermekkel;
• nincs veszélye az altatás állapotából való váratlan kilépésnek.

Az RAA hátrányai:

• teljes hiánya vagy elégtelen hatás lehetséges;
• váratlanul magas vagy teljes blokk;
• fejfájás gerincpunkció után;
• neurológiai szövődmények;
• A helyi érzéstelenítők toxicitása epidurális alkalmazás esetén.

Az endotracheális érzéstelenítés előnyei császármetszés esetén:

• gyors előrehaladás;
• gyors hozzáférést biztosít a test minden területéhez sebészeti és érzéstelenítő beavatkozásokhoz;
• lehetővé teszi a gázcsere és a hemodinamika szabályozását;
• gyorsan enyhíti a görcsöket.

Az endotracheális érzéstelenítés hátrányai császármetszés esetén:

• a sikertelen légcső intubáció kockázata;
• a gyomortartalom légcsőbe jutásának veszélye;
• az intraoperatív eszmélet-visszanyerés kockázata;
• az újszülött központi idegrendszeri depressziójának kockázata;
• lehetséges a felhasznált gyógyszerekre adott kóros reakciók kialakulása.

A terhes nőt az asztalra helyezik, egy párnát helyeznek a jobb/bal fenék alá. A regionális módszerek alkalmazásakor nagyobb az artériás hipotenzió kialakulásának kockázata, mint a vajúdás alatti fájdalomcsillapítás céljából történő alkalmazásuk esetén. Ezen módszerek kiválasztásakor megelőző jelleggel 1200-1500 ml krisztalloidot és/vagy keményítőt kell beadni, és efedrinoldatot kell készíteni:

Hidroxietil-keményítő, 6%-os oldat, intravénás alkalmazásra

500 ml,

+

Kristályloidok intravénásan 800 ml, vagy Kristályloidok intravénásan 1200-1500 ml.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidurális érzéstelenítés császármetszéshez

Tervezett császármetszés esetén ez a választott módszer. Alkalmazzák:

Bupivakain, 0,5%-os oldat, epidurális 15-25 ml, vagy Lidokain, 1,5-2%-os oldat, epidurális 15-25 ml. Ha a tesztdózis nem mutat ki helytelen katéterpozíciót, az MA-t frakcionáltan, 5 ml-enként adják be, legfeljebb 15-25 ml összdózisig. Szimpatikotoniás terhes nőknél a klonidin hozzáadása az MA oldathoz elmélyíti és meghosszabbítja az érzéstelenítést a császármetszés során anélkül, hogy hátrányosan befolyásolná a magzatot és az újszülöttet:

Klonidin epidurálisan 100-200 mcg, az indikáció szerint (általában több részletben). Fájdalom esetén az MA-t 5 ml-es több részletben ismét beadják, amíg a hatás el nem érik. A műtét végén epidurálisan beadott morfin 24 órán át megfelelő posztoperatív fájdalomcsillapítást biztosít. Alternatív megoldásként a fentanil vagy szufentanil folyamatos epidurális infúziója is lehetséges:

Morfin epidurálisan 3-5 mg, vagy szufentanil epidurálisan 10-20 mcg/óra, az adagolás időtartama a klinikai alkalmasságtól függ, vagy fentanil epidurálisan 50-75 mcg/óra, az adagolás gyakorisága a klinikai alkalmasságtól függ.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Spinális érzéstelenítés császármetszéshez

Gyors és megbízható érzéstelenítés császármetszés esetén ellenjavallatok hiányában. Alkalmazás:

Bupivakain, 0,5%-os oldat (hiperbárikus oldat), subarachnoidális 7-15 mg, vagy Lidokain, 5%-os oldat (hiperbárikus oldat), subarachnoidális 60-90 mg. Vékony (22 G és vékonyabb) ceruzaszerű gerinctűk (Whitacre vagy Sprott) használata csökkenti a szúrás utáni fejfájás kockázatát. Még a Th4 blokád szintje esetén is előfordulhat kellemetlen érzés a terhes nőnek a méhhúzás során. Kis dózisú opioidok hozzáadása a MA-hoz (fentanil 10-25 mcg) csökkenti ezen érzések intenzitását anélkül, hogy hátrányosan befolyásolná az újszülött állapotát. Vannak adatok a klonidin (50-100 mcg) bupivakainnal kombinált alkalmazásáról Dél-Afrikában.

A dura mater epidurális tér katéterezése során történő véletlen megszúrása esetén császármetszés esetén hosszú távú spinális érzéstelenítés javasolt. A katétert 2-2,5 cm mélyen a subarachnoidális térbe helyezik és rögzítik, majd gyógyszerinfúzióhoz használható.

Általános érzéstelenítés császármetszéshez

A választott módszer tervezett és sürgősségi császármetszések esetén, amikor a reumatoid artériás anatómia (RAA) ellenjavallt, jelentős vérveszteség várható vagy már bekövetkezett (méhlepényleválás és previa, méhrepedés stb.). Premedikáció:

Difenhidramin intramuszkulárisan 0,14 mg/kg (vészhelyzetben - intravénásan az indukció előtt) 30-40 perccel a tervezett műtét előtt

+

Atropin intravénásan 0,01 mg/kg, a műtőasztalon vagy Metocinium-jodid intravénásan 0,01 mg/kg, a műtőasztalon

+

Ketoprofen intravénásan 100 mg, 30-40 perccel a tervezett műtét előtt, vagy Ketorolac intravénásan 0,5 mg/kg, 30-40 perccel a tervezett műtét előtt. Tervezett helyzetben felírható: Ranitidin orálisan 150 mg, 6-12 órával és 1-3 órával az indukció előtt, vagy Cimetidin orálisan 400 mg vagy intramuszkulárisan 300 mg, 6-12 órával és 1-3 órával az indukció előtt.

+

Metoklopramid IV 10 mg, 1,5 órával az indukció előtt

+

Nátrium-citrát, 0,3 M oldat, szájon át 30 ml, 30 perccel az indukció előtt. Az omeprazol leghatékonyabb alkalmazása:

Omeprazol szájon át 40 mg, este és reggel a műtét napján. Vészhelyzet esetén a következőket írják fel:

Ranitidin intravénásan 50 mg, vagy cimetidin intravénásan 200 mg,

Metoklopramid intravénás 10 mg,

+

Nátrium-citrát, 0,3 M oldat, szájon át 30 ml, 30 perccel az indukció előtt. Alternatív megoldásként omeprazol adagolása is lehetséges:

Omeprazol intravénásan 40 mg.

Nincs egyetértés a gyomor kiürítésének módjában. A szerző a következő módszert kedveli

Ha az étkezés óta 3-4 óra telt el, és a nehéz tracheális intubáció kockázata alacsony, a fent említett profilaxis elegendő. Ha az étkezés óta kevesebb, mint 3-4 óra telt el, és a nehéz intubáció kockázata magas, össze kell hasonlítani a hiperkatekolaminémia következményeinek és a gyomorszonda bevezetésére adott öklendezési reflex "kiváltásának" jelentőségét a gyomortartalom légcsőbe történő aspirációjának kockázatával, ha a bevezetését megtagadják, valamint a terhes nőknél végzett tracheális intubációban szerzett saját ismereteinket. A következtetés a probléma optimális megoldását javasolja. A nazogasztrikus szonda megbízhatatlan a gyomortartalom eltávolításának eszközeként (de ha használják, az átmérőjének maximálisnak kell lennie), jelenléte a gyomorban az indukció során növeli a regurgitáció kockázatát, ezért jobb a szondát az indukció előtt eltávolítani. Nem szabad feltételezni, hogy a gyomor teljesen kiürül a hányás és/vagy a szonda bevezetése miatt, ezért a fent említett profilaxist mindig el kell végezni.

Akkor a következőket kell tenned:

• helyezzen be egy nagy átmérőjű katétert (1,7 mm) egy vénába (perifériás és/vagy centrális);
• helyezzen be egy katétert a hólyagba (a szülész-nőgyógyász dönti el, hogy nincsenek-e közvetlen indikációk);
• szabványos monitoringot végez;
• Fektesse a terhes nőt a hátára, és mozgassa a méhét balra/jobbra úgy, hogy párnát helyez a jobb/bal fenék alá;
• 100%-os oxigénnel 3 percig előoxigénezést kell végezni (vészhelyzetben a gépi lélegeztetést csak a tracheális intubáció után kezdik meg). Ha az aneszteziológus nehéz tracheális intubációra készül (a nehézség felmérése SR Mallampati szerint), a végrehajtás során a kudarc kockázata jelentősen csökken: egy tudatos algoritmus lehetővé teszi a megoldások keresésének idejének, a szükséges felszerelések elérhetőségének (készenlétének) pedig a megvalósításuk idejének jelentős csökkentését. A vajúdó nő élete elsőbbséget élvez a szüléssel szemben, de nem szabad elfelejteni az új élet sikeres megszületéséért járó nagy felelősséget sem.

A szükséges felszerelés a következőket tartalmazza (a listát rendszeresen felül kell vizsgálni):

• második laringoszkóp;
• endotracheális csövek készlete;
• kombinált cső nyelőcső-obturátorral;
• orális légutak készlete; o orrlégutak;
• gégemaszkok (3-as és 4-es méret) a megfelelő szellőzés ideiglenes fenntartására kritikus helyzetben;
• konikotómiai készlet;
• Tágító tracheostomia készlet; o szálas bronchoszkóp;
• a fentiek mindegyikének tudatos algoritmus szerinti magas szintű professzionális alkalmazása. A leírt műtét előtti előkészítés minden olyan várandós nő számára ajánlott, akinek a szülési módja császármetszés, mivel a regionális módszerek sikertelensége esetén alternatívaként endotracheális érzéstelenítést alkalmaznak császármetszéshez, de nincs idő a felkészülésre.

Indukált érzéstelenítés császármetszéshez

Ketamin intravénásan 1-1,2 mg/kg (1. reakcióvázlat) vagy hexobarbitál intravénásan 4-5 mg/kg, egyszeri adagban (2. reakcióvázlat) vagy ketamin intravénásan 0,5-0,6 mg/kg

+

Hexobarbitál intravénásan 2 mg/kg (3. reakcióvázlat) vagy klonidin intravénásan 2-3,5 mcg/kg,

+

Ketamin intravénásan 0,8-1 mg/kg (4. reakcióvázlat) vagy klonidin intravénásan 2-3,5 mcg/kg,

+

Hexobarbitál intravénásan 3-3,5 mg/kg, egyszer (5. reakcióvázlat).

Ellenjavallatok hiányában a császármetszés indukált érzéstelenítését intravénás ketaminnal vagy hexobarbitállal (vagy ezek kombinációjával) végzik. Vérzés esetén nincs alternatívája a ketaminnak, de nem szabad elfelejteni, hogy súlyos vérzéses sokkban, keringési elégtelenségben szenvedő terhes nőknél az LS csökkentheti a szívizom összehúzódási képességét a szimpatikus hiperstimuláció miatt.

Kezdeti szimpatikotóniával és/vagy gesztózissal rendelkező terhes nőknél a kezdeti vérnyomásszinttől függően a 4. vagy 5. sémát alkalmazzák tranexámsav további adagolásával, amely az 1-3. sémákba is beilleszthető, ha jelentős vérveszteséggel járó traumás műtét várható:

Tranexámsav intravénásan 8-9 mg/kg, egyszeri alkalommal.

Izomlazítás:

Szuxametónium-klorid intravénásan 1,5 mg/kg, egyszeri adagban.

Az indukció után császármetszés előtt szuxametónium-kloriddal altatást végzünk (kívánatos, hogy a magzat eltávolítása előtti teljes dózis ne haladja meg a 180-200 mg-ot), Sellick-manőverrel tracheális intubációt végzünk, és mesterséges lélegeztetésre váltunk. Az egyetlen gyógyszer, amely gyors izomlazítást biztosít, a szuxametónium-klorid. A szuxametónium-klorid rosszul oldódik zsírokban és magas ionizációs fokú. Emiatt nagyon kis mennyiségben jut át a méhlepényen. A gyógyszer egyszeri, 1 mg/kg-os adagolása az anyának biztonságos a magzat számára, de a nagy dózisok vagy az ismételt, rövid időközönkénti adagolás befolyásolhatja az újszülött neuromuszkuláris transzmisszióját. Ezenkívül, ha az anya és a magzat homozigóta az atipikus plazma pszeudokolinészterázra, akkor a szuxametónium-klorid minimális dózisának az anyának történő beadása ellenére a magzat vérében lévő koncentrációja elegendő lehet a neuromuszkuláris ingerületvezetés súlyos depressziójához.

Az 1., 2. vagy 3. reakcióvázlat szerinti császármetszés érzéstelenítésének indukciója esetén a császármetszés érzéstelenítését a következőkkel végezzük:

Dinitrogén-oxid oxigénnel inhalációval (1:1 vagy 2:1). A magzat eltávolítása után a következőket adják be:

Fentanil intravénásan 3-4 mcg/kg (0,2-0,3 mg), egyszeri adag, majd 15-20 perc elteltével intravénásan 1,4 mcg/kg, egyszeri adag

+

Diazepam IV 0,14-0,2 mg/kg (10-15 mg), egyszer, a javallat szerint

±

Droperidol intravénásan 0,035-0,07 mg/kg, egyszeri adagban.

Az anesztézia 4. és 5. reakcióvázlat szerinti indukciója esetén a császármetszés érzéstelenítését a következőkkel végezzük:

Dinitrogén-oxid oxigénnel inhalációval (1:1 vagy 2:1). A magzat eltávolítása után a következőket adják be: Fentanil intravénásan 1,4-2 mcg/kg egyszer, majd 25-30 perc elteltével intravénásan 0,7-0,8 mcg/kg egyszer.

+

Diazepam intravénásan 0,07-0,14 mg/kg, egyszeri adagban.

Kezdeti szimpatikotóniában és/vagy gesztózisban szenvedő terhes nőknél a kezdeti vérnyomásszinttől függően a 4. vagy 5. sémát alkalmazzák, a méhmetszés szakaszában további tranexámsav adagolásával, amely az 1-3. sémákban is szerepel, ha a műtét traumatikus és jelentős vérveszteséggel járhat:

Tranexámsav intravénásan 5-6 mg/kg, egyszeri adagban.

A magzat eltávolításáig a mesterséges lélegeztetést dinitrogén-oxiddal és oxigénnel 1:1 arányban folytatják; az izomrelaxációt szuxametónium-kloriddal vagy rövid hatású, nem depolarizáló izomrelaxánsok (mivakurium-klorid) adagolásával tartják fenn.

A hiperventilációt kerülni kell a méh véráramlására gyakorolt negatív hatása miatt. A magzat eltávolítása után antibiotikumot adnak be (a műtét alatti fertőzés megelőzése - egyeztessen a szülészorvossal). A méhlepény leválása és eltávolítása után - metilergometrin (ha nincsenek ellenjavallatok) és/vagy oxitocin infúzióra való áttérés (egyeztessen a szülészorvossal): Metilergometrin intravénásan 1 ml, egyszer vagy Oxytocin intravénásan 5-10 E, egyszer, majd cseppentésként 5-10 E.

Méhhipotenzió esetén kalciumkészítményeket is adnak be:

Kalcium-glükonát, 10%-os oldat, intravénásan 5-10 ml, egyszeri alkalommal vagy kalcium-klorid, 10%-os oldat, intravénásan 5-10 ml, egyszeri alkalommal.

A köldökzsinór elzárása után folytassa a mesterséges lélegeztetést dinitrogén-oxiddal és oxigénnel 1:1 vagy 2:1 arányban, majd térjen át nitrogén-lisztérzékenységre vagy ataralgéziára. Fentanilt és diazepámot vagy midazolámot ekvivalens dózisban adjon be.

Nem szabad elfelejteni, hogy a diazepam enterohepatikus ciklussal rendelkezik, amely resedációt vált ki, időben egybeesve az aktív metabolitok megjelenésével. Néhány órán belül egy ilyen rebound jelenség nemcsak resedációt, hanem légzési elégtelenséget is okozhat. A fentanilt 15-20 perc elteltével ismét beadják -1,4 mcg/kg (0,1 mg) dózisban, az adagolást 30-40 perccel a műtét vége előtt leállítva (mielőtt a méhet a hasüregbe merítik). Droperidolt alkalmaznak, ha indokolt. Kezdeti szimpatikotóniában és/vagy gesztózisban szenvedő terhes nőknél (lásd az algoritmust) ajánlott központi alfa-adrenerg agonistákat (klonidin és analógjai - dexametazon stb.) és/vagy proteáz inhibitorokat (tranexámsav) bevonni az érzéstelenítési rendbe. A császármetszés érzéstelenítését klonidinnal (4. és 5. reakcióvázlat) végzik, a fentiekkel megegyezően. A klonidint közvetlenül a terhes nő műtőbe való felvétele után adják be (a volémiás állapot alapos felmérése és szükség esetén korrekciója szükséges; a gyógyszer ebben a helyzetben csak vérnyomáscsökkentő hatású, miközben fenntartja a szisztémás véráramlás autoregulációját).

5 percen belül megmérik a vérnyomást, a pulzusszámot és az eszméletszintet, majd a pulzusszám adatok alapján meghatározzák és beadják az atropin (metocinium-jodid) szükséges adagját. A klonidin fájdalomcsillapító, nyugtató és vegetatív stabilizáló tulajdonságai miatt megnő a szervezet érzékenysége az érzéstelenítőkkel, szorongásoldókkal, fájdalomcsillapítókkal, neuroleptikumokkal és izomlazítókkal szemben, amelyek adagja a standard adagokhoz képest 1/3-ával csökken. Az indukciót ketaminnal vagy hexenallal végzik.

A magzat eltávolítása után fentanilt és diazepámot (vagy midazolámot) adnak be. A fentanilt 25-30 perc múlva ismét beadják, a traumától és a műtét időtartamától függően.

A standard érzéstelenítéshez képest a császármetszés stabilabb hemodinamikai paramétereket biztosít az intra- és posztoperatív szakaszokban: az eszmélet helyreállítása után nincs fájdalom, izomremegés vagy mikrocirkulációs zavar.

A császármetszés során alkalmazott tranexámsav érzéstelenítése megegyezik a fentivel. A fenti lehetőség mellett van egy másik lehetőség a tranexámsav alkalmazására is - 7-8 mg/kg az angina beindítása előtt, és ugyanebben a dózisban intravénásan, óránként cseppinfúzióban. A tranexámsav alkalmazása lehetővé teszi a narkotikus fájdalomcsillapítók, szorongásoldók és izomlazítók adagjának csökkentését, így a mellékhatások és szövődmények gyakorisága is csökken, valamint kevesebb vérzéssel és vérveszteséggel jár (20-30%-kal).

Ellenjavallatok hiányában a császármetszés során kifejezett szimpatikotóniával és súlyos gesztózissal rendelkező terhes nőknél kombinált (endotracheális és regionális) érzéstelenítés alkalmazása javasolt császármetszés során, amelyben a fájdalomcsillapítást és az NVT-t főként a regionális módszer képviseli, a fennmaradó komponensek pedig endotracheálisak, amelyeket együttesen többkomponensű érzéstelenítésnek neveznek, amely az alkomponensek szintjén és az alkalmazásuk módjában kiegyensúlyozott.