Sürgősségi császármetszés

Sürgősségi császármetszést a következő esetekben végeznek:

1. Az anya vagy a gyermek életét fenyegető közvetlen veszély.
2. Az anya vagy a magzat patológiája, amely nem jelent közvetlen veszélyt az életre.
3. A korai szülés szükségessége az anya vagy a magzat patológiája nélkül.
4. Olyan időpontban, ami a betegnek és a szülészorvosnak is megfelel.

[ 1 ], [ 2 ]

Sürgősségi császármetszés műtét előtti előkészítése

• Egy gyors műtét előtti vizsgálatot végeznek, amelynek során ellenőrzik az allergiákat, a szedett gyógyszereket, a korábbi érzéstelenítéseket és az általános egészségi állapotot. Azt is tisztázni kell, hogy mikor evett vagy ivott utoljára.
• Biztosítson intravénás hozzáférést, ha még nem biztosított. Kezdje el a rehidratációt - gyors krisztalloid infúzió, vagy kolloid/vér adása hipovolémia esetén.
• Premedikáció: 30 ml 0,3 M nátrium-citrát per os, ha osteoarthritis tervezhető vagy valószínű. 10 mg metoklopramid vagy 50 mg ranitidin intravénásan adható be, ha van idő.
• Háton fekvő helyzet balra döntve - helyezzen valamit a jobb oldal alá, vagy döntse meg az asztal síkját. Ha az altatás és a műtét megkezdése miatt nem várható késedelem, akkor ez a pozíció azonnal használható. Ha némi késedelem történik, akkor a teljesen bal oldali pozíció az előnyösebb, mivel ebben a helyzetben az aortocavális kompresszió minimális.
• A preoxigenizációt azonnal meg kell kezdeni, amint a beteg a műtőasztalra kerül.

Sürgősségi császármetszés: az érzéstelenítési módszer kiválasztása

• Az általános érzéstelenítés gyorsabban elkezdhető, mint bármely más érzéstelenítés, de nagyobb számú, az anya életére veszélyes szövődménnyel és a magzati depresszió gyors kialakulásával jár. Az érzéstelenítés megválasztásához gyorsan tisztázni kell a következő tényezőket: a helyzet sürgőssége (egyeztessen a sebészrel), az anya preferenciája (kérdezze meg a beteget), valamint a specifikus ellenjavallatok és nehézségek (rövid kórtörténet, a fent említettek szerint, műtét előtti légúti vizsgálat, testtömegindex, hát, véralvadási állapot). Ha regionális érzéstelenítést kísérelnek meg, az általános érzéstelenítés megkezdése előtt időkorlátot kell meghatározni.
• A már elhelyezett epidurális katéter használatának módjai eltérőek.

Egy olyan epidurális katéter, amely megfelelő fájdalomcsillapítást biztosít a vajúdáshoz, bizonyos esetekben nem elegendő a fájdalommentes műtét biztosításához. Egyes kórházak rutinszerűen helyi érzéstelenítőt fecskendeznek az epidurális katéterbe, amint döntés születik a császármetszés elvégzéséről, míg mások, amikor csak lehetséges, gerincmetszéssel próbálkoznak. Az alábbiakban egy alternatív szelektív megközelítést ismertetünk.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Általános érzéstelenítés

• Formálisan az általános érzéstelenítés előtti preoxigenizáció 100%-os oxigén 3 perces légzéséből áll egy szorosan illeszkedő arcmaszkon keresztül. További CPAP-lélegeztetések vagy több mély lélegzetvétel csökkentheti a légutak összeomlását és javíthatja a ventiláció/perfúzió arányt, valamint a denitrogénezést és a PaO2-t. A háromperces légzésvolumen-befecskendezés hatékonyabb denitrogénezést biztosít, mint a négy VEP-légzéssel végzett preoxigenizáció.
• Az anya hipovolémiája vagy hipotenziója esetén célszerűbb ketaminnal vagy etomidáttal az anesztézia kiváltása tiopentál helyett.
• Magzati elégtelenség esetén a szülés alatt 100%-os FiO2-t kell fenntartani, a N20 hiányának kompenzálására növelni kell az inhalációs érzéstelenítő koncentrációját.

Gerincvelői érzéstelenítés

• A legsürgetőbb helyzetekben „gyors szekvenciális gerincvelői érzéstelenítésre” lehet szükség. Az aneszteziológus ismeri a gerincpunkció helyét, de a köldökzsinór előesése vagy összenyomódása miatt néha ki kell zárni az oldalra ülést vagy fekvést. A gerincpunkció és a helyi érzéstelenítő beadása után a beteget hanyatt fektetik, bal oldalra döntve.
• Egy további lipofil opioid (25 mcg fentanil vagy 0,3 mg diamorfin) adása csökkentheti a kellemetlenséget bizonyos szintű szenzoros blokád esetén, de a gyógyszer megérkezésének megvárása nem lehet ok a spinális érzéstelenítés megkezdésének késleltetésére. Nem szabad elfelejteni, hogy az ampulla csomagolása nem feltétlenül steril.
• Egy adott dózis nagyobb mértékű gerincvelői blokádot eredményez, ha epidurális érzéstelenítő után adják be. Ez a hatás annál nagyobb, minél nagyobb a nemrég beadott koncentrált helyi érzéstelenítő dózisának térfogata (térfogathatás) (további blokkoló hatás). Hasonlóképpen, az intubációt igénylő veszélyesen magas szintű gerincvelői blokád gyakoribb epidurális érzéstelenítő után (60-ból 1, szemben a spinális érzéstelenítő önmagában adott több ezerből 1-gyel), és a kockázatot egy nemrégiben beadott epidurális érzéstelenítő után is nagyobbnak tartják. Az ebben az esetben gerincvelői blokádhoz adandó dózisok sok vita tárgyát képezik: a túl magas dózis erős blokádot, a túl alacsony dózis elégtelen blokádot eredményez.

2. vagy 3. szintű sürgősség esetén néha alacsony dózisú kombinált spinális-epidurális érzéstelenítést javasolnak.

Sürgősebb helyzetekben az általános vélemény az egyetlen gerincvelői injekció mellett szól, a helyi érzéstelenítő adagjának 20-40%-os csökkentésével.

Gyors szekvenciális spinális érzéstelenítés

• Kérjen további személyzetet a véna monitorozására és katéterezésére – ne kezdje meg a gerincvelői behelyezést, amíg az intravénás katéter a helyén és rögzítve nincs.
• Spinális érzéstelenítés kísérlete során a betegnek előzetesen oxigénellátást kell biztosítania.
• Érintésmentes technika – csak kesztyű; klórhexidin steril szalvétán; a kesztyű csomagolását steril felületként használja.
• Ha az idő engedi, adjon 25 mcg fentanilt 2,5 ml 0,5%-os erős bupivakainhoz; ha a fentanil leadása késik, növelje a bupivakain adagját 3 ml-re.
• Helyi infiltráció nem szükséges.
• Csak egy gerincpunkciós kísérlet megengedett - a második csak akkor megengedett, ha a korrekció garantálja a sikert.
• Amennyiben a műtét megkezdése T10-nél nagyobb és csökkenő blokkszint esetén válik szükségessé, fel kell készülni az altatásra való áttérésre. Tájékoztassuk a vajúdó nőt.

Epidurális egylépcsős érzéstelenítés

• Alkalmazott helyi érzéstelenítők: lidokain 2%, bupivakain 0,5%, ezek keveréke 50:50, L-bupivakain 0,5%, ropivakain 0,75%.
• Lehetséges adalékanyagok:
  • adrenalin 1:200 000 (100 mcg / 20 ml helyi érzéstelenítő oldat)
  • 8,4%-os nátrium-hidrogén-karbonát (2 ml 20 ml lidokainhoz vagy lidokain és bupivakain keverékéhez, 0,2 ml 20 ml bupivakainhoz);
  • fentanil 100 mcg.
• Egyes keverékekről kimutatták, hogy felgyorsítja a hatást, de figyelembe kell venni az elkészítésükhöz szükséges időt.
• Elsőfokú sürgősség esetén fontolóra kell venni az érzéstelenítés megkezdését a szülőszobában.

Sürgősségi császármetszéshez a következő eszközökre van szükség:

• cseppentő gyors infúzióhoz;
• vazopresszor;
• oxigénellátás és a tüdő szellőztetésének képessége.

Sürgősségi császármetszés során az orvosnak 15 másodpercenként biztonsági értékelést kell végeznie:

• Az epidurális térben van a tű (azaz szivárog)?
• Sikertelen volt a gerincpunkció - fennáll-e túlzott motoros blokk ± visszatérő hipotenzió?
• Intravénásan adják be a gyógyszert?
• Hatékony-e a blokád – szükségesek-e gyakori ismételt injekciók ± a helyi érzéstelenítő toxicitásának tünetei?

Szükség esetén további gyógyszerek adagolása válhat szükségessé 2 percenként.

A további adagolás standard össztérfogata 20 ml. Csökkentse 15 ml-re, ha a blokk magas és sűrű, vagy a nő alacsony.

Bupivakain 0,5%

• Fecskendezzen be 3 ml-t (±1 ml a szűrőkatéter holt tere esetén); várjon 30 másodpercet; értékelje a blokkváltozásokat (pl. S1 hidegérzet, lábfej dorzálflexiója), amelyek spinális beadásra utalhatnak.
• Adjon be újabb 2 ml-t; várjon 1 percet, értékelje a tüneteket (furcsa íz, fülzúgás), amelyek intravénás beadásra utalhatnak.
• Írd be a többit.

2% lidokain

Ami a bupivakaint illeti, de:

• Először fecskendezzen be 2 ml-t (±1 ml a szűrőkatéter „holt terébe”).
• Adjunk hozzá még 3 ml-t.
• Írd be a többit.

Egy sürgősségi császármetszéshez hasonló beavatkozás során az orvosnak a nővel kell maradnia, és fenn kell tartania a kommunikációt. Figyelnie kell a vérnyomást és a pulzusszámot. Fel kell készülni a magas vérnyomás kialakulására. Megjegyzés: ha a dura mater szúrása történt vagy gyanúja merül fel, további injekciókat nem lehet a szülőszobában beadni.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]