Antifoszfolipid szindróma - okok és patogenezis

Az antifoszfolipid szindróma okai ismeretlenek. Az antifoszfolipid szindróma leggyakrabban reumatikus és autoimmun betegségekben, főként szisztémás lupus erythematosusban alakul ki. Foszfolipidek elleni antitestek szintjének emelkedését bakteriális és vírusfertőzések (streptococcusok és staphylococcusok, mycobacterium tuberculosis, HIV, citomegalovírus, Epstein-Barr vírusok, hepatitis C és B, valamint más mikroorganizmusok, bár az ilyen betegeknél trombózis ritkán alakul ki), rosszindulatú daganatok, valamint bizonyos gyógyszerek (hidralazin, izoniazid, orális fogamzásgátlók, interferonok) szedése esetén is megfigyelik.

Az antifoszfolipid antitestek a negatív töltésű (anionos) foszfolipidek antigéndeterminánsai és/vagy a foszfolipid-kötő (kofaktor) plazmafehérjék elleni antitestek heterogén populációja. Az antifoszfolipid antitestek családjába tartoznak azok az antitestek, amelyek álpozitív Wasserman-reakciót okoznak; lupus antikoaguláns (antitestek, amelyek meghosszabbítják az in vitro véralvadási időt a foszfolipid-függő koagulációs tesztekben); és olyan antitestek, amelyek reagálnak a kardiolipin aPL-lel és más foszfolipidekkel.

Az antitestek és a foszfolipidek kölcsönhatása összetett folyamat, amelyben a kofaktorfehérjék központi szerepet játszanak. A foszfolipidekhez kötődő plazma kofaktorfehérjék közül a legismertebb a béta ₂ -glikoprotein 1 (béta _{2 GP-I), amely antikoaguláns tulajdonságokkal rendelkezik. A béta2} GP-I és az endothelsejtek membránjainak, valamint a vérlemezkék foszfolipidjeinek kölcsönhatása során "neoantigének" képződnek, amelyekkel a keringő foszfolipidek elleni antitestek reagálnak, ami vérlemezke-aktivációhoz, az érrendszer endotéliumának károsodásához és antitrombogén tulajdonságainak elvesztéséhez, a fibrinolízis folyamatainak zavarához és a természetes antikoaguláns rendszer fehérjéinek (C és S fehérjék) aktivitásának elnyomásához vezet. Így antifoszfolipid szindrómában szenvedő betegeknél a hemosztázis rendszer tartós aktiválódása figyelhető meg, amely a protrombotikus aktivitás fokozódása és az antitrombotikus mechanizmusok gátlása miatt alakul ki, és visszatérő trombózishoz vezet.

Az antifoszfolipid szindrómában szenvedő betegek trombózis kialakulásának okának magyarázatára a „kettős csapás” hipotézist javasolták. E szerint a foszfolipidek elleni keringő antitestek („első csapás”) elősegítik a hiperkoagulációt, megteremtve a trombózis kialakulásának előfeltételeit, a trombusképződést pedig további tényezők indukálják („második csapás”), amelyeket lokális trombotikus mechanizmusoknak tekintenek.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Az antifoszfolipid szindróma patomorfológiája

Az antifoszfolipid szindrómával összefüggő nephropathia morfológiai képét az akut és krónikus vazookklúziós változások kombinációja jellemzi.

• Az akut változásokat trombotikus mikroangiopátia képviseli, fibrintrombusokkal a glomeruláris kapillárisokban és a preglomeruláris erekben, amelyet az antifoszfolipid szindrómával összefüggő nephropathiában szenvedő betegek vese biopsziájának mindössze 30%-ában figyelnek meg.
• Szinte minden biopsziában megfigyelhetők krónikus elváltozások jelei. Ezek közé tartozik az intrarenális erek arterioszklerózisa és arterioloszklerózisa, az interlobuláris artériák intimájának és ágainak rostos hiperpláziája a miofibroblasztok proliferációja miatt, amelyek "hagymahéj" megjelenését öltik, trombusokat szervezve rekanalizáció jeleivel vagy anélkül (lásd "Trombotikus mikroangiopátia"). Az akut és krónikus elváltozások kombinációja a vese biopsziában a trombusképződés visszatérését tükrözi a vesék érrendszerében, és jelzi az akut trombotikus mikroangiopátia kialakulásának lehetőségét krónikus érelzáródásos patológiában szenvedő betegeknél.

Az antifoszfolipid szindrómához társuló nephropathia főbb morfológiai változásai

Lokalizáció	Éles változások	Krónikus változások
Labdák labdái	A mesangium tágulása Mezangiolízis Kapilláris hurkok összeomlása Az alaphártyák gyűrődése Dupla hurokú membránok Szubendotheliális lerakódások Intrakapilláris trombózis Szívroham	Az alaphártya megvastagodása Kapilláris köteg visszahúzódása Bowman kapszuláterének bővítése Kapilláris hurok ischaemia Szegmentális vagy globális glomeruloszklerózis
Artériák, arteriolák	Friss elzáródásos trombusok Ödéma és endothel degeneráció A szubendothelium nyálkás duzzanata Elhalás	Trombik szervezése Trombik rekanalizációja Mikroaneurizmák Szubendotheliális fibrózis Az intima és az izomréteg koncentrikus hiperpláziája Miofibroblaszt proliferáció Diffúz fibrózis

A trombotikus mikroangiopátia progressziójának eredményeként az érintett erek rostos elzáródása alakul ki, a legsúlyosabb esetekben az ér medencéjében ischaemiás kéregsorvadás gócok jelennek meg. A kérgi ischaemia gócokban a vese parenchyma minden elemében bekövetkező változások egész komplexuma figyelhető meg: masszív intersticiális fibrózis, tubuláris atrófia, érrendszeri elzáródás az intima rostos hiperpláziája és/vagy szerveződő trombusok (ritkábban friss trombusok) miatt. A glomerulusok mérete csökkent, szklerotikus, csoportosan gyűlik össze, vagy éppen ellenkezőleg, cisztásan megnagyobbodott, kapilláris hurkok nélküliek, vagy a kapilláris köteg kifejezett visszahúzódással rendelkezik. Az antifoszfolipid szindrómával összefüggő nephropathia morfológiai képének jellemzője a szklerotikus és "pszeudocisztás" glomerulusok jelenléte egyetlen biopsziában.

Az arterioszklerózis, az ér intima rostos hiperpláziája és a kéreg fokális sorvadása, valamint a tubuláris atrófiával járó intersticiális fibrózis kombinációja, függetlenül a trombotikus mikroangiopátia jelenlététől vagy hiányától, nagy valószínűséggel feltételezi az antifoszfolipid szindrómával összefüggő nephropathia diagnózisát. Így a trombotikus mikroangiopátia csak a vesében lévő erekben zajló trombotikus folyamat akut lefolyásának morfológiai megfelelője. Az „antifoszfolipid szindrómával összefüggő nephropathia” fogalma magában foglalja a trombotikus mikroangiopátiát is, de nem korlátozódik erre.

Az antifoszfolipid szindrómával járó vese biopsziás mintákban az érrendszeri elzáródásos változások mellett gyakran megfigyelhető a glomeruláris kapilláris alaphártya kettős kontúrozása, néha - a fokális glomeruloszklerózis képe. Az immunhisztokémiai vizsgálat fibrinlerakódásokat mutat az érfalakban és a glomerulusokban, egyes esetekben a komplement C3 komponensének és az IgM-nek az artériák intimájában történő lerakódásaival kombinálva.