Aortaelégtelenség: okok, tünetek, diagnózis, kezelés

Az aorta elégtelenséget okozhatja az aortabillentyű-vitorlák elsődleges károsodása vagy az aortagyök károsodása, amely jelenleg az izolált aortabillentyű-elégtelenség összes esetének több mint 50%-át teszi ki.

[ 1 ]

Mi okozza az aorta elégtelenséget?

A reumás láz az aortaelégtelenség egyik fő billentyű eredetű oka. A kötőszöveti infiltráció miatt a billentyűk gyűrődése megakadályozza, hogy diasztolé alatt bezáródjanak, ezáltal a billentyű közepén egy defektust hoz létre – egy „ablakot” a vér bal kamra üregébe történő visszaáramlásához. A komisszurák ezzel járó összenövése korlátozza az aortabillentyű nyitását, ami egyidejűleg aortaszűkület megjelenéséhez vezet.

Fertőző szívbelhártya-gyulladás

Az aortabillentyű-elégtelenséget okozhatja a billentyű károsodása, a csücskök perforációja, vagy a növekvő növényzet jelenléte, amely megakadályozza a csücskök záródását a diasztolé alatt.

Az időseknél kialakuló kalcifikációs aorta-szűkület az esetek 75%-ában aorta-elégtelenség kialakulásához vezet, mind az aortabillentyű rostos gyűrűjének életkorral összefüggő tágulása, mind az aorta tágulása következtében.

Az aorta regurgitáció egyéb elsődleges billentyű eredetű okai:

• trauma, amely a felszálló aorta szakadásához vezet. A komisszúra tapadási pontjának megszakadása az aortabillentyű bal kamrai üregébe történő süllyedéséhez vezet;
• veleszületett kéthegyű billentyű a billentyűk hiányos záródása vagy süllyedése miatt;
• nagy szeptális kamrai szeptális defektus;
• hártyás subaortikus szűkület;
• rádiófrekvenciás katéter abláció szövődményei;
• az aorta billentyű myxomás degenerációja;
• a biológiai billentyűprotézis megsemmisítése.

Aortagyök sérülése

A következő betegségek károsíthatják az aorta gyökét:

• az aorta életkorral összefüggő (degeneratív) tágulata;
• az aorta média cisztás nekrózisa (izoláltan vagy a Marfan-szindróma részeként);
• aorta disszekció;
• osteogenesis imperfecta (csontritkulás);
• szifilitikus aortitisz;
• Bechterew-kór;
• Behcet-szindróma;
• pikkelysömörös ízületi gyulladás;
• ízületi gyulladás fekélyes vastagbélgyulladásban;
• visszatérő polikondritisz;
• Reiter-szindróma;
• óriássejtes arteritisz;
• szisztémás magas vérnyomás;
• bizonyos étvágycsökkentők használata.

Az aorta elégtelenség ezekben az esetekben az aortabillentyű-gyűrű és az aortagyök kifejezett tágulása, majd a csücskök szétválása miatt alakul ki. A gyökér későbbi tágulása elkerülhetetlenül a csücskök túlzott feszültségével és görbülésével jár, amelyek ezután megvastagodnak, ráncosodnak, és képtelenek teljesen befedni az aortanyílást. Ez súlyosbítja az aortabillentyű-elégtelenséget, az aorta további tágulatához vezet, és bezárja a patogenezis ördögi körét ("a regurgitáció fokozza a regurgitációt").

Függetlenül az októl, az aorta elégtelenség mindig a bal kamra tágulását és hipertrófiáját okozza, ami a mitrális gyűrű későbbi tágulásához és a bal pitvar tágulatának kialakulásához vezethet. Gyakran "zsebek" alakulnak ki az endocardiumon a regurgitáns áramlás és a bal kamra falának érintkezési helyén.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Az aorta elégtelenség típusai és okai

Szelep:

• Reumás láz.
• Kalcifikus aorta-szűkület (CAS) (degeneratív, szenilis).
• Fertőző endocarditis.
• Szívsérülések.
• Veleszületett kéthegyű billentyű (aorta-szűkület és aortabillentyű-elégtelenség kombinációja).
• Az aortabillentyű-vitorlák myxomás degenerációja.

Aortagyök lézió:

• Az aorta életkorral összefüggő (degeneratív) tágulata.
• Szisztémás artériás magas vérnyomás.
• Aorta disszekció.
• Kollagenózisok (spondylitis ankylopoetica, reumatoid artritisz, óriássejtes arteritis, Reiter-szindróma, Ehlers-Danlos-szindróma, Behcet-szindróma).
• Veleszületett szívhibák (kamrai sövénydefektus az aortabillentyű-vitorlák prolapsusával, izolált subaorta-szűkület).
• Anorektikumok szedése.

Az aorta elégtelenség patofiziológiája

Az aorta elégtelenség fő kóros tényezője a bal kamra térfogati túlterhelése, amely kompenzációs adaptív változások sorozatát vonja maga után a szívizomban és az egész keringési rendszerben.

A regurgitáns folyadék térfogatának fő meghatározói a regurgitáns nyílás területe, az aortabillentyűn uralkodó diasztolés nyomásgradiens és a diasztolé időtartama, amely viszont a pulzusszám deriváltja. Így a bradycardia az aortabillentyű-elégtelenség térfogatának növekedéséhez, a tachycardia pedig csökkenéséhez járul hozzá.

A végdiasztolés térfogat fokozatos növekedése a bal kamra falának szisztolés feszültségének növekedéséhez vezet, amelyet az azt követő hipertrófia kísér, amit a bal kamra üregének egyidejű tágulása kísér (a bal kamra excentrikus hipertrófiája), ami elősegíti a bal kamra üregében megnövekedett nyomás egyenletes eloszlását a szívizom minden motoros egységéhez (szarkomer), és ezáltal segít fenntartani a lökettérfogatot és az ejekciós frakciót a normál vagy szuboptimális határokon belül (kompenzációs szakasz).

A regurgitáció térfogatának növekedése a bal kamra üregének fokozatos tágulásához, alakjának gömb alakúvá válásához, a bal kamra diasztolés nyomásának növekedéséhez, a bal kamra falának szisztolés feszültségének növekedéséhez (utóterhelés) és az ejekciós frakció csökkenéséhez vezet. Az ejekciós frakció csökkenése a kontraktilitás gátlása és/vagy az utóterhelés növekedése miatt következik be (dekompenzációs stádium).

Akut aorta elégtelenség

Az akut aorta-elégtelenség leggyakoribb okai az infektív endocarditis, az aorta-disszekció vagy a trauma. Az akut aorta-elégtelenséget a változatlan bal kamrába jutó vér diasztolés térfogatának hirtelen növekedése jellemzi. Az adaptív mechanizmusok kialakulásához szükséges elégtelen idő a bal kamra és a bal pitvar EDV-jének hirtelen növekedéséhez vezet. A szív egy ideig a Frank-Starling-törvény szerint működik, amely szerint a szívizomrostok összehúzódásának mértéke a rostok hosszának származéka. Azonban a szívkamrák gyors kompenzációs tágulásra való képtelensége hamarosan az aortába kilövellt vér térfogatának csökkenéséhez vezet.

A keletkező kompenzációs tachycardia nem elegendő a megfelelő perctérfogat fenntartásához, ami hozzájárul a tüdőödéma és/vagy kardiogén sokk kialakulásához.

Különösen hangsúlyos hemodinamikai zavarok figyelhetők meg koncentrikus bal kamrai hipertrófiában szenvedő betegeknél, melyet nyomástúlterhelés és a bal kamra üregének méretei, valamint az EDV méretei közötti eltérés okoz. Ez a helyzet fordul elő szisztémás magas vérnyomás hátterében végzett aorta disszekció esetén, valamint veleszületett aorta-szűkület esetén ballonos commissurotomia utáni akut aortabillentyű-elégtelenség esetén.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Krónikus aorta elégtelenség

Krónikus aortaelégtelenségben a vértérfogat növekedésére válaszul számos kompenzációs mechanizmus aktiválódik a bal kamrában, elősegítve annak alkalmazkodását a megnövekedett térfogathoz a töltőnyomás növelése nélkül.

A diasztolés térfogat fokozatos növekedése lehetővé teszi a kamra számára, hogy nagyobb lökettérfogatot löjjön ki, ami meghatározza a normális perctérfogatot. Ezt a szarkomerek longitudinális replikációja és a bal kamrai szívizom excentrikus hipertrófiájának kialakulása biztosítja, így a szarkomer terhelése hosszú ideig normális marad, fenntartva az előterhelés tartalékát. A bal kamrai rostok ejekciós frakciója és frakcionális rövidülése a normál határokon belül marad.

A bal szívkamrák további megnagyobbodása, a megnövekedett szisztolés falnyomással kombinálva, a bal kamra egyidejű koncentrikus hipertrófiájához vezet. Így az aortabillentyű-elégtelenség a térfogat- és nyomástúlterhelés kombinációja (kompenzációs stádium).

Ezt követően mind az előterhelési tartalék kimerülése, mind a térfogatnak nem megfelelő bal kamrai hipertrófia kialakulása következik be, majd az ejekciós frakció csökkenése (dekompenzációs stádium).

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

A bal kamrai adaptáció patofiziológiai mechanizmusai aorta-elégtelenségben

Fűszeres:

• tachycardia (a diasztolés regurgitációs idő lerövidülése);
• Frank-Starling mechanizmus.

Krónikus (kompenzált):

• excentrikus típusú hipertrófia (térfogat-túlterhelés);
• geometriai változások (gömb alakú megjelenés);
• A diasztolés térfogat-nyomás görbe jobbra eltolódása.

Krónikus (dekompenzált):

• elégtelen hipertrófia és fokozott utóterhelés;
• fokozott szívizomrost-csúszás és a Z-regiszter elvesztése;
• a szívizom összehúzódásának elnyomása;
• fibrózis és sejtszám csökkenése.

Az aorta elégtelenség tünetei

Krónikus aorta elégtelenség tünetei

Súlyos krónikus aorta-elégtelenségben szenvedő betegeknél a bal kamra fokozatosan kitágul, míg maguknak a betegeknek nincsenek (vagy szinte semmilyen) tünetük. A szívtartalék csökkenésére vagy a miokardiális ischaemiára jellemző jelek általában a 4. vagy 5. életévtizedben alakulnak ki súlyos kardiomegalia és miokardiális diszfunkció kialakulása után. A fő panaszok (fizikai megterhelés alatti nehézlégzés, orthopnoe, rohamokban jelentkező éjszakai nehézlégzés) fokozatosan halmozódnak. Az angina pectoris a betegség késői szakaszában jelentkezik; az „éjszakai” angina rohamok gyötrővé válnak, és bőséges, hideg, ragacsos verejtékezéssel járnak, amelyet a pulzusszám lassulása és a diasztolés nyomás kritikus csökkenése okoz. Az aortabillentyű-elégtelenségben szenvedő betegek gyakran panaszkodnak a szívverések intoleranciájára, különösen vízszintes helyzetben, valamint elviselhetetlen mellkasi fájdalomra, amelyet a szív mellkashoz dübörgése okoz. A tachycardia, amely érzelmi stressz vagy megterhelés során jelentkezik, palpitációt és fejrázást okoz. A betegeket különösen zavarják a kamrai extraszisztoléi, mivel a bal kamra térfogatának növekedése miatt különösen erős posztextrasisztolés összehúzódás következik be. Mindezek a panaszok a bal kamrai diszfunkció tüneteinek megjelenése előtt jóval megjelennek és léteznek.

A krónikus aortaelégtelenség fő tünete a második hang után azonnal kezdődő diasztolés zörej. Ez a zörej a pulmonális regurgitáció zörejétől abban különbözik, hogy korán kezdődik (azaz közvetlenül a második hang után) és megnövekedett pulzusnyomással jár. A zörejt legjobban ülő helyzetben vagy előrehajolva hallható, a kilégzés magasságában visszatartott lélegzettel. Súlyos aortaelégtelenség esetén a zörej gyorsan eléri a csúcspontját, majd a diasztolé során lassan csökken (decrescendo). Ha a regurgitációt primer billentyűkárosodás okozza, a zörej a szegycsont szélének bal szélén, a harmadik vagy negyedik bordaközi térben hallható legjobban. Ha azonban a zörejt főként a felszálló aorta tágulata okozza, az auscultatory maximum a szegycsont szélének jobb széle lesz.

Az aortaelégtelenség súlyossága leginkább a zörej időtartamával, nem pedig annak intenzitásával korrelál. Mérsékelt aortaelégtelenség esetén a zörej általában a korai diasztoléra korlátozódik, magas hangú és lökésre emlékeztet. Súlyos aortaelégtelenség esetén a zörej a diasztolé teljes időtartama alatt tart, és „kaparó” hangzást is felvehet. Ha a zörej muzikálissá („galambturbékolás”) válik, az általában az aortabillentyű-bokrok „kifordulását” vagy perforációját jelzi. Súlyos aortaelégtelenségben és bal kamrai dekompenzációban szenvedő betegeknél a bal kamrában és az aortában a nyomás kiegyenlítődése a diasztolé végén a zörej ezen zenei komponensének eltűnéséhez vezet,

A közép- és késői diasztolés apikális zörej (Austin-Flint zörej) gyakran észlelhető súlyos aorta-elégtelenségben, és változatlan mitrális billentyű esetén is megjelenhet. A zörejt a magas EDP miatti mitrális véráramlással szembeni ellenállás, valamint a mitrális billentyű elülső vitorlájának oszcillációja okozza a regurgitáns aortaáramlás hatására. A gyakorlatban nehéz megkülönböztetni az Austin-Flint zörejt a mitrális stenosis zörejtől. További differenciáldiagnosztikai kritériumok az utóbbi javára: fokozott első hang (csapkodó első hang) és mitrális billentyű nyitási hang (kattanás).

Az akut aorta elégtelenség tünetei

Mivel a bal kamra korlátozottan képes tolerálni a súlyos aorta-regurgitációt, az ilyen betegeknél gyakran jelentkeznek akut kardiovaszkuláris összeomlás jelei, gyengeséggel, súlyos nehézlégzéssel és hipotenzióval, amelyet a csökkent lökettérfogat és a megnövekedett bal pitvari nyomás okoz.

A súlyos aortabillentyű-elégtelenségben szenvedő betegek állapota mindig súlyos, tachycardiával, súlyos perifériás érszűkülettel és cianózissal, néha pangással és tüdőödémával jár. Az aorta-elégtelenség perifériás jelei általában nem kifejezettek, vagy nem érik el azt a mértéket, mint krónikus aortabillentyű-elégtelenség esetén. A kettős Traube-tónus, a Durozie-zaj és a biszférikus pulzus hiányzik, a normális vagy enyhén megnövekedett pulzusnyomás pedig a billentyűkárosodás súlyosságának komoly alábecsléséhez vezethet. A bal kamra apikális impulzusa normális, a mellkas rángatózó mozgásai hiányoznak. Az első hang meredeken gyengül a mitrális billentyű idő előtti záródása miatt, amelynek záróhangja időnként a diasztolé közepén vagy végén hallható. Gyakran kifejeződnek a pulmonális hipertónia jelei a második hang pulmonális komponensének hangsúlyosodásával, a harmadik és negyedik szívhang megjelenésével. Az akut aorta-elégtelenség korai diasztolés zöreje általában alacsony frekvenciájú és rövid, ami az EDP gyors növekedésével és az aortabillentyűn átívelő diasztolés nyomásgradiens csökkenésével jár.

Fizikális vizsgálat

A krónikus, súlyos aorta-regurgitációban szenvedő betegek gyakran a következő tüneteket tapasztalják:

• a fej rázása minden szívverésnél (de Musset-tünet);
• kollaptoid impulzus vagy „hidraulikus szivattyú” impulzus megjelenése, amelyet a pulzushullám gyors tágulása és gyors csökkenése jellemez (Corrigan-impulzus).

Az artériás pulzus általában jól kifejezhető, tapintható és jobban értékelhető a beteg felemelt karjának radiális artériáján. A biszférikus pulzus is gyakori, és a beteg brachiális és femorális artériáin sokkal jobban tapintható, mint a carotis artériákon. Érdemes megjegyezni a megnövekedett pulzusnyomással összefüggő számos auszkultációs jelenséget. A Traube kettős hangja szisztolés és diasztolés impulzusokként nyilvánul meg a femorális artéria felett. Müller-jelenség esetén az uvula pulzációja figyelhető meg. A Durozieux kettős zaja szisztolés zaj a femorális artéria felett, annak proximális összenyomódásával, diasztolés pedig disztális összenyomódásával. A perikapilláris pulzus, azaz a Quincke-tünet, meghatározható egy üvegnek a beteg ajakának belső felszínéhez való nyomásával vagy az ujjbegyek áteső fényen keresztüli vizsgálatával.

A szisztolés vérnyomás általában emelkedik, a diasztolés pedig meredeken csökken. A Hill-tünet a térdhajlati árokban a szisztolés nyomás több mint 60 Hgmm-rel meghaladja a brachiális mandzsetta szisztolés nyomását. A Korotkov-hangok továbbra is hallhatók még nulla közelében is, bár az intraarteriális nyomás ritkán esik 30 Hgmm alá, ezért a Korotkov-hangok "elkenődésének" pillanata a IV. fázisban általában korrelál a valódi diasztolés nyomással. A szívelégtelenség jeleinek kialakulásával perifériás érszűkület jelentkezhet, ezáltal növelve a diasztolés nyomást, amelyet nem szabad a mérsékelt aortabillentyű-elégtelenség jelének tekinteni.

Az apikális impulzus diffúz és hiperdinamikus, lefelé és kifelé tolódik; megfigyelhető a parasternális régió szisztolés retrakciója. A csúcson a bal kamra gyors töltődési hulláma tapintható, valamint a megnövekedett perctérfogat miatt szisztolés vibráció tapasztalható a szívalapon, a kulcscsont feletti árokban és a carotis artériák felett. Sok betegnél a carotis vibráció tapintható vagy regisztrálható.

Az aorta elégtelenség fizikai jelei

• Az Austin-Flint zörej a szív csúcsán jelentkező középdiasztolés zörej, amely a mitrális stenosist utánozza.
• Hill-Fleck jel - az alsó végtagok artériáiban a vérnyomás meghaladja a felső végtagokban lévő nyomást (tonométerrel mérve, megbízható különbség több mint 15 mm Hg).
• A Corrigan-pulzus az artériás pulzus amplitúdójának gyors növekedése és gyors csökkenése. A jelet a radiális artéria tapintása határozza meg, és a kar felemelésekor fokozódik - "vízpumpa pulzus", összeomló pulzus.
• Duroziez jele egy időszakos szisztolés-diasztolés zörej a combartéria felett, amikor azt összenyomják.
• A Quincke-kór jele a körömágy kapillárisainak fokozott pulzációja.
• A Traube-tünet kettős hang, amely a combartéria felett hallható, amikor azt enyhén összenyomják.
• De Musset jele a fej sagittális síkban történő rázása.
• Meine jele a diasztolés vérnyomás csökkenése, amikor a kart több mint 15 mm Hg-rel emelik.
• Rosenbach-jel - májpulzáció.
• Becker jele a retina artériáinak fokozott pulzációja.
• Müller jele - az uvula pulzációja.
• Gerhard jele - a lép pulzációja.

Az aorta elégtelenség diagnózisa

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Elektrokardiográfia

A krónikus, súlyos aortaelégtelenség bal oldali tengelyeltérést és a diasztolés térfogat-túlterhelés jeleit eredményezi, ami a kamrai komplex kezdeti komponenseinek alakjának változásában (kifejezett Q-hullámok az I., AVL, V3-V6 elvezetésben) és a K-hullám csökkenésében nyilvánul meg a VI. elvezetésben. Idővel ezek a jelek csökkennek, és a QRS-komplex teljes amplitúdója növekszik. Gyakran észlelhető inverz T-hullám és ST-szakasz-depresszió, ami a bal kamrai hipertrófia és dilatáció súlyosságát tükrözi. Az akut aortabillentyű-elégtelenséget az ST-szakasz és a T-hullám nem specifikus változásai jellemzik a bal kamrai miokardiális hipertrófia jeleinek hiányában.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Mellkasröntgen

Tipikus esetekben a szívárnyék lefelé és balra tágul, ami a hossztengely mentén észrevehető, keresztirányban pedig jelentéktelen megnagyobbodást eredményez. Az aortabillentyű meszesedése nem jellemző a „tiszta” aortaelégtelenségre, hanem gyakran az aortabillentyű-elégtelenség és az aorta-szűkület kombinációjával diagnosztizálják. A bal pitvar jelentős megnagyobbodása szívelégtelenség jeleinek hiányában egyidejűleg mitrálisbillentyű-betegség jelenlétére utal. Az aorta jelentős aneurizmás tágulata az aortagyök betegségére (pl. Marfan-szindróma, cisztás mediális nekrózis vagy annuloaorta ektázia esetén) utal az aortaelégtelenség okára. A felszálló aorta falának lineáris meszesedése szifilitikus aortagyulladásban figyelhető meg, de ez erősen nem specifikus, és degeneratív elváltozásokban is előfordulhat.

Echokardiográfia

Aortabillentyű-elégtelenségben szenvedő betegek számára ajánlott a következő célokra (I. osztály):

• Az akut vagy krónikus aorta-elégtelenség súlyosságának ellenőrzése és értékelése (B bizonyítékszint).
• A krónikus aortabillentyű-elégtelenség okának diagnosztizálása (beleértve az aortabillentyű morfológiai jellemzőinek, az aortagyök méretének és morfológiájának felmérését), valamint a bal kamra hipertrófiájának mértékét, a bal kamra méretét (vagy térfogatát) és szisztolés funkcióját (B bizonyítékszint).
• Az aortaelégtelenség súlyosságának és az aorta megnagyobbodásának mértékének értékelése tágult aortabillentyűkkel rendelkező betegeknél (B bizonyítékszint).
• A bal kamra térfogatának és funkciójának időbeli meghatározása súlyos aortabillentyű-elégtelenségben szenvedő tünetmentes betegeknél (B szintű bizonyíték).
• Enyhe, közepes és súlyos aorta-elégtelenségben szenvedő betegek dinamikus megfigyelése új tünetek megjelenésekor (B bizonyítékszint).

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

További echokardiográfiai technikák az aorta elégtelenség súlyosságának felmérésére

Színes Doppler-vizsgálati módban vagy az aortabillentyű parasternális vizsgálata során, a rövid tengely mentén mérik a kezdeti sugár területét az aorta csücskénél (súlyos aortabillentyű-elégtelenség esetén ez a terület meghaladja a rostos gyűrű területének 60%-át), vagy a sugár kezdeti szakaszának vastagságát az érzékelő parasternális elhelyezése és az aorta valódi tengely mentén történő vizsgálata során. Súlyos aorta-elégtelenség esetén a kezdeti sugár transzverzális mérete >60%-a az aortabillentyű rostos gyűrűjének méretének.

Az aortaelégtelenség Doppler-spektrumán a felezési időt folyamatos hullámú Dopplerrel történő vizsgálat során határozzák meg (ha <400 ms, akkor a regurgitáció súlyosnak tekinthető).

Folyamatos hullámú Doppler segítségével meghatározzák az aortabillentyű-elégtelenség jetjének Doppler-spektrumában a csökkenésének lassulásának nagyságát (ha ez a mutató >3,0 m/s2, ^{az aorta-} regurgitáció súlyosnak tekinthető). Sajnos az utolsó két mutató nagysága nagymértékben függ a szívösszehúzódások számától.

A bal kamrai tágulat jelenléte súlyos aorta-elégtelenséget is jelez.

Végül, súlyos aortabillentyű-elégtelenség esetén fordított véráramlás történik a felszálló aortában.

A fenti tünetek mindegyike súlyos aorta-regurgitációt írhat le, de nincsenek olyan jelek, amelyek megbízhatóan megkülönböztetnék az enyhe aorta-elégtelenséget a közepes fokú aorta-elégtelenségtől Doppler-echokardiográfia segítségével.

Ezenkívül a mindennapi gyakorlatban az aorta billentyű elégtelenség jetjének négylépcsős felosztását is alkalmazzák:

• I. szakasz - a regurgitáns sugár nem haladja meg az elülső mitrális billentyű szórólapjának hosszának felét;
• II. sz. - az aorta elégtelenség jetje eléri vagy hosszabb, mint a mitrális billentyű szórólapjának vége;
• III. u. - A sugár eléri a bal kamra hosszának felét,
• IV. szakasz - a sugár eléri a bal kamra csúcsát.

[ 30 ], [ 31 ]

Radionuklid módszerek és mágneses rezonancia képalkotás

A radionuklid angiográfia vagy MRI a bal kamra térfogatának és nyugalmi funkciójának elsődleges vagy dinamikus vizsgálatára javallt aorta-elégtelenségben szenvedő betegeknél, ha az echokardiográfia eredményei nem informatívak (I. osztály, B bizonyítékszint). Az MRI az aortabillentyű-elégtelenség súlyosságának felmérésére is indokolt, ha az echokardiográfia eredményei nem informatívak (IIa. osztály, B bizonyítékszint).

Terhelési tesztek

A következő esetekben végezhető el.

• Krónikus aorta-elégtelenségben szenvedő betegeknél a funkcionális állapot felmérése és az új tünetek azonosítása terhelés közben, kétértelmű klinikai kép esetén (IIa osztály, B bizonyítékszint).
• Krónikus aortabillentyű-elégtelenségben szenvedő betegeknél a funkcionális állapot felmérésére és az új tünetek észlelésére terhelés közben, ha magas szintű fizikai aktivitás várható (IIa osztály, C bizonyítékszint).
• Krónikus aorta-elégtelenségben szenvedő, tünetekkel és tünetmentes betegeknél (IIb osztály, B bizonyítékszint) végzett radionuklid angiográfia egyidejű elvégzése a bal kamra funkciójának felmérésére.

Szívkatéterezés

A szívkatéterezést a következő indikációk esetén végzik:

• Az aortabillentyű-elégtelenség súlyosságának, a bal kamra működésének és az aortagyök méretének felmérésére szívkatéterezést kell végezni aortagyök-angiográfiával és bal kamrai nyomásméréssel kombinálva, amennyiben a nem invazív vizsgálati eredmények nem egyeznek meg a klinikai tünetekkel vagy ellentmondanak azoknak aortaelégtelenségben szenvedő betegeknél (I. osztály, B szintű bizonyíték).
• Koszorúér-angiográfia javasolt az aortabillentyű-pótlás műtét előtt koszorúér-betegség kockázatának kitett betegeknél (I. osztály, C bizonyítékszint).

Ugyanakkor a szívkatéterezés (aortagyök-angiográfiával és a bal kamra üregében lévő nyomás mérésével kombinálva) nem javallt az aortabillentyű-elégtelenség súlyosságának, a bal kamra működésének és az aortagyök méretének felmérésére:

• szívsebészet előtt, ha a nem invazív vizsgálatok eredményei megfelelőek, összhangban vannak a klinikai tünetekkel, és nincs szükség koszorúér-angiográfiára (III. osztály, C bizonyítékszint);
• tünetmentes betegeknél, amikor a nem invazív vizsgálatok informatívak (III. osztály, C bizonyítékszint).

Így az aorta elégtelenség súlyosságát a következő kritériumok alapján értékelik.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Az aortaelégtelenség súlyosságának kritériumai az ACC/ANA algoritmusok szerint (2006)

Kritériumok	Aorta elégtelenség
	Könnyen	Mérsékelt súlyosság	Nehéz

Minőség

Angiográfia	1 +	2+	3-4+
Színes Doppler áramlási szélesség	Központi áramlás, szélessége kisebb, mint az LVOT 25%-a	Jelentősen magasabb, mint enyhe, de súlyos aorta-elégtelenségre utaló jelek nélkül	Központi áramlás, szélessége több mint az LVOT 65%-a
A vena contracta Doppler-szélessége, cm	<0,3	0,3-0 6	>0,6

Kvantitatív (katéterezés vagy echokardiográfia)

Repurgitációs térfogat, ml/összehúzódások száma	<30	30-59	>60
Regurgitációs frakció, %	<30	30-49	>50
A regurgitációs nyílás területe, cm2	<0,10	0,10–0,29	>0,30

További alapvető kritériumok

Bal kamra térfogata

-

-

Nagyított

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ]

Indikációk más szakemberekkel való konzultációhoz

Sebészeti beavatkozásra utaló jelek esetén szívsebész konzultációja javasolt.

Az aorta elégtelenségének kezelése

Az aorta elégtelenség kezelésének céljai:

• A hirtelen halál és a szívelégtelenség megelőzése.
• A betegség tüneteinek enyhítése és az életminőség javítása.

Az aorta elégtelenségének gyógyszeres kezelése

A betegeknek felírják a szívteljesítmény növelésére és a regurgitációs térfogat csökkentésére.

I. osztály

• Értágítók alkalmazása súlyos aorta-elégtelenségben szenvedő betegek hosszú távú kezelésére javallt, akiknél a bal kamra betegségének vagy diszfunkciójának tünetei jelentkeznek, és a sebészeti beavatkozás további kardiális vagy extrakardiális okok miatt nem javasolt. (B szintű bizonyíték)

IIa. osztály

• Az értágítók alkalmazása rövid távú beavatkozásként indokolt a súlyos szívelégtelenségben és súlyos aorta-elégtelenségben szenvedő betegek hemodinamikai profiljának javítására, valamint az aortabillentyű-csere (AVR) előtt. (Evidenciaszint: C)

IIb osztály

• Az értágítók hasznosak lehetnek hosszú távú beavatkozásként súlyos aortabillentyű-elégtelenségben szenvedő, tünetmentes betegeknél, akiknél a bal kamra tágulata normális szisztolés funkció mellett fennáll. (B szintű bizonyítékok)

III. osztály

• Enyhe vagy közepes fokú aorta-elégtelenségben szenvedő, normális bal kamrai szisztolés funkcióval rendelkező tünetmentes betegeknél értágítók alkalmazása nem javallt hosszú távú beavatkozásra. (Bizonyítéki szint: B)
• Az értágítók alkalmazása nem javallt hosszú távú beavatkozásra tünetmentes, szisztolés diszfunkcióban szenvedő betegeknél, akiknél aortabillentyű-csere javasolt. (Evidenciaszint: C)
• Az értágítók alkalmazása nem javallt hosszú távú beavatkozásra olyan tünetekkel járó betegeknél, akik normális bal kamrai funkcióval vagy enyhe vagy közepes szisztolés diszfunkcióval rendelkeznek, és akiknél aortabillentyű-csere javasolt. (C szintű bizonyíték)

Az aorta elégtelenség sebészeti kezelésének indikációi

I. osztály

• Aortabillentyű-transzplantáció (AVT) minden súlyos aortabillentyű-regurgitációban szenvedő, tünetekkel járó betegnél javallt, függetlenül a bal kamra szisztolés funkciójától. (Bizonyítéki szint: B)
• Az aorta-virális rezisztencia (AVR) alkalmazása krónikus, súlyos aorta-elégtelenségben és nyugalmi állapotban bal kamrai szisztolés diszfunkcióban (ejekciós frakció 50% vagy kevesebb) szenvedő tünetmentes betegeknél javallt. (Bizonyítéki szint: B)
• Az aortabillentyű-elégtelenség krónikus, súlyos fokú vénás elégtelenségben szenvedő betegeknél javallt, akik koszorúér-bypass műtéten (CABG) vagy az aortán vagy más szívbillentyűkön végzett sebészeti beavatkozásokon esnek át. (C bizonyítékszint)

IIa. osztály

• Az aorta-reverz transzverzális terápia (AVR) indokolt súlyos aorta-elégtelenségben szenvedő, normális bal kamrai szisztolés funkcióval (ejekciós frakció nagyobb, mint 50%) rendelkező, de súlyos bal kamrai tágulattal (75 mm-nél nagyobb végdiasztolés méret vagy 55 mm-nél nagyobb végszisztolés méret) rendelkező betegeknél. (B. bizonyítékszint)

IIb osztály.

• Az aorta felszálló részén végzett sebészeti beavatkozások során aorta ascendensén végzett aorta-reverz transzverzális stentázás (AVR) lehetséges mérsékelt aortabillentyű-elégtelenségben szenvedő betegeknél. (C. bizonyítékszint)
• AVR lehetséges mérsékelt aorta-elégtelenségben szenvedő betegeknél LCS elvégzése során (C. bizonyítékszint).
• AVR-t mérlegelnek súlyos aorta-regurgitációval és normális bal kamrai szisztolés funkcióval rendelkező, nyugalmi állapotban lévő betegeknél (ejekciós frakció nagyobb, mint 50%), ha a bal kamra tágulata meghaladja a 70 mm-t a végdiasztolés dimenzióban vagy az 50 mm-t a végszisztolés dimenzióban, ha progresszív bal kamrai tágulat, csökkent terheléses tolerancia vagy atipikus hemodinamikai válasz mutatkozik a terhelésre. (C bizonyítékszint)

III. osztály

• Az aortabillentyű-regurgitáció (AVR) nem javallt tünetmentes, enyhe, közepes vagy súlyos aortabillentyű-regurgitációval és normális bal kamrai szisztolés funkcióval rendelkező betegeknél nyugalmi állapotban (ejekciós frakció nagyobb, mint 50%), kivéve, ha a bal kamrai tágulat mértéke közepes vagy súlyos (végdiasztolés méret kisebb, mint 70 mm, vagy végszisztolés méret nagyobb, mint 50 mm). (Bizonyíték szintje: B)

Az aorta elégtelenség prognózisa

A prognózis az aortabillentyű-elégtelenség jellegétől függ.

Közepesen súlyos vagy súlyos krónikus aorta-elégtelenség esetén a prognózis évekig kedvező. A betegek körülbelül 75%-a a diagnózis felállítása után több mint 5 évig, körülbelül 50%-a pedig több mint 10 évig él. Súlyos bal kamrai tágulat esetén pangásos szívelégtelenség, tüdőödéma epizódok és hirtelen halál figyelhető meg. Sebészeti kezelés nélkül a halál általában az angina kialakulását követő 4 éven belül, a szívelégtelenség kialakulását követő 2 éven belül következik be. Az időben történő sebészeti beavatkozás nélküli akut aorta-elégtelenség korai halállal végződik, amely az akut bal kamrai elégtelenség miatt következik be.