Argon lézeres trabeculoplasztika

A lézeres trabekuloplasztika indikációi

A lézeres trabekuloplasztika hatékonynak bizonyult a szemnyomás csökkentésében kontrollálatlan nyílt zugú glaukóma esetén, mind az elsődleges, mind a másodlagos glaukóma esetén. Az elsődleges nyílt zugú glaukóma, a normálnyomású glaukóma, a pigmentáris glaukóma és a pszeudoexfoliatív glaukóma reagál a legjobban erre a kezelésre. Juvenilis glaukóma és másodlagos glaukómák, például neovaszkuláris és gyulladásos glaukómák esetén a lézeres trabekuloplasztika eredményei általában rosszabbak. A szükséges feltételek a szemközti média átlátszósága és a trabekuláris hálózat jó láthatósága. A szaruhártya-homály és a fejlett perifériás elülső szinekiák akadályozhatják a lézeres műtétet. A lézeres trabekuloplasztika elvégzéséhez elsajátítani kell a gonioszkópia technikáját, és világosan fel kell ismerni az elülső csarnokzug struktúráit.

Lézeres trabekuloplasztika technika

Amióta Witter és Wise 1979-ben bevezette az argonlézeres trabekuloplasztikát (ALT), a technika csak kisebb változásokon ment keresztül. 50 µm-es pontokat visznek fel a trabekuláris hálózatra, akár 1000 mW energiával, ami elegendő a pigment kifehéredésének minimális eléréséhez. Minimális mennyiségű energiát használnak fel a szövet roncsolására.

A lézerkoagulánsokat a trabekuláris hálózat pigmentált és nem pigmentált részeinek határán kell alkalmazni. Elvégezhető egy műtét, amely során körülbelül 100 pontot alkalmazunk a teljes 360°-os körön, vagy két műtét, amely során 50 pontot alkalmazunk 180°-os félkörökben. Ennél a műtétnél egy- vagy háromtükrös Goldmann-goniolencséket vagy Rich-goniolencséket használnak.

Az átmeneti szemnyomás-csúcsok valószínűségének minimalizálása érdekében a műtét előtt és után helyi α-adrenerg agonistákat (apraklonidint és brimonidint) írnak fel. A lézeres kezelés utáni gyulladás megelőzésére egy héten keresztül naponta négyszer helyi glükokortikoidot alkalmaznak.

A műtét után 1 órával megmérik a beteg szemnyomását. Ha a szemnyomás csúcsosodik, szájon át karboanhidráz-gátlókat vagy hiperozmotikus gyógyszereket írnak fel. A beavatkozás után 1 héttel és 1 hónappal a beteget újra megvizsgálják. Az utolsó vizsgálat során következtetést vonnak le a lézerterápia hatékonyságáról.

A lézeres trabekuloplasztika hatásmechanizmusa

A lézerterápiával a szemnyomás csökkentésére kidolgozott elméleteket nem erősítették meg. Valószínűleg a trabekuláris hálózat pigmentációjának mértéke döntő fontosságú a lézeres trabekuloplasztika sikeres kimenetele szempontjából. A kifejezett pigmentáció a sikeres műtét jó előfutára. Hisztológiailag kimutatták, hogy az argonlézer termikus hatása a trabekuláris kötegek olvadását és deformációját okozza. Az első elmélet szerint ezek az összehúzódási égések a szög területén mechanikusan elősegítik a trabekuláris hálózat kötegeinek szélesebb nyílását, ezáltal megkönnyítve a nedvesség kiáramlását. A második elmélet szerint a lézersugárzás serkenti a trabekuláris hálózat endotélsejtjeinek osztódását. Mivel ezek a sejtek fagocitákként működnek a szög területén, úgy vélték, hogy az endotélsejtek megtisztítják az intratrabekuláris tereket a törmelékektől, ami a szemfolyadék kiáramlásának zavarát okozhatja glaukómában.

A lézeres trabekuloplasztika hatékonysága

Argonlézeres trabekuloplasztika után a szemnyomás általában a kezdeti szint 20-30%-ával csökken. Nem minden beteg reagál a lézeres trabekuloplasztikára. A kielégítő válasz pozitív prognosztikai tényezői a következők: a trabekuláris hálózat kifejezett pigmentációja, az életkor (idősebb betegek) és a diagnózis (pigmentált glaukóma, primer nyílt zugú glaukóma és hámlási szindróma).

Idővel az argonlézeres trabekuloplasztika hatása elhalványul. Hosszú távú (5-10 éves) vizsgálatokban az esetek 65-90%-ában figyelték meg az argonlézeres trabekuloplasztika hatásának hiányát. A teljes körkörös argonlézeres trabekuloplasztika utáni ismételt műtét legfeljebb rövid távú, 80%-os hatást eredményez.

Egy éven belüli elhalványulással. Az argonlézeres trabekuloplasztika során a kiáramlási rendszer strukturális károsodása miatt az ismételt kezelés a szemnyomás paradox módon tartós emelkedését eredményezheti. Gaasterland argonlézer ismételt alkalmazását alkalmazta az elülső csarnokzug struktúráira állatokon, hogy kísérleti modellt hozzon létre a nyitott zugú glaukómáról. Azokban az esetekben, amikor a szemnyomás gyors vagy jelentős (azaz a kezelés előtti nyomás több mint 30%-a) csökkentése szükséges, az argonlézeres trabekuloplasztika nem a választott módszer. Az ilyen célok elérésére jobban alkalmas a gyógyszeres terápia vagy a szűrőműtét.

Az Egyesült Államokban a glaukóma jelenlegi kezelési algoritmusa a következő: gyógyszeres kezeléssel kezdik, majd argonlézeres trabekuloplasztiával, végül pedig filtrációs műtéttel. Ez az algoritmus csak iránymutatás; a kezelést minden betegnél egyénre kell szabni az optimális eredmény elérése érdekében. Vannak olyan tanulmányok, amelyek újra megvizsgálták egyes nyitott zugú glaukóma-kezelések hatásait. A GLT-vizsgálat az argonlézeres trabekuloplasztikát hasonlította össze a gyógyszeres kezeléssel, mint az újonnan diagnosztizált primer nyitott zugú glaukóma kezdeti kezelésével. 2 év elteltével az argonlézeres trabekuloplasztikán átesett betegek 44%-át követték nyomon, szemben a timolollal kezelt betegeknek csak 20%-ával. Egy átlagosan 7 éves követési időtartamú követéses vizsgálatban az argonlézeres trabekuloplasztikán átesett betegek 20%-át követték nyomon, szemben a timololt kapó betegek 15%-ával. Bár a vizsgálat felépítésében módszertani hibák voltak, megerősítette, hogy legalább bizonyos betegeknél az argonlézeres trabekuloplasztika kezdeti kezelési lehetőség lehet.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]