Arteriális hipertónia - okok, patogenezis és fokok

A parenchymás vesebetegségek közé tartozik az akut és krónikus glomerulonephritis, a krónikus pyelonephritis, az obstruktív nephropathia, a policisztás vesebetegség, a diabéteszes nephropathia, a hidronefrózis, a veleszületett vesehypoplasia, a vesekárosodás, a renint termelő daganatok, a renoprivatív állapotok, az elsődleges nátriumretenció (Liddle, Gordon szindrómák).

A parenchymás vesebetegségekben az artériás hipertónia kimutatásának gyakorisága a vese patológiájának nozológiai formájától és a vesefunkció állapotától függ. Az esetek közel 100%-ában az artériás hipertónia szindróma renint termelő vesetumorral (reninómával) és a fő veseerek elváltozásaival (renovascularis hipertónia) jár.

Diffúz vesebetegségek esetén az artériás hipertónia szindrómát leggyakrabban a vese glomerulusainak és ereinek betegségeiben észlelik: primer glomerulonephritis, szisztémás kötőszöveti betegségek (szisztémás lupus erythematosus, szisztémás scleroderma), vaszkulitisz (noduláris periarteritis), diabéteszes nephropathia. Az artériás hipertónia gyakorisága ezekben a betegségekben és a megőrzött vesefunkcióban 30-85% között ingadozik. Krónikus glomerulonephritis esetén az artériás hipertónia gyakorisága átlagosan 50-60%, és nagymértékben függ a vesekárosodás morfológiai változatától. Leggyakrabban (akár 70-85%) az artériás hipertónia a glomerulonephritis mesangiocapillaris változatában és a fokális szegmentális glomeruloszklerózisban észlelhető, ritkábban membrános, mezangioproliferatív és IgA-GN-ben (40-50%). Legritkábban glomerulonephritisben regisztrálnak artériás hipertóniát minimális változásokkal. Az artériás hipertónia gyakorisága diabéteszes nephropathia esetén 50-70%. Sokkal ritkábban (kb. 20%) észlelhető artériás magas vérnyomás a vesetubulusok és az interstitium betegségeiben (vese amiloidózis, intersticiális, gyógyszer okozta nephritis, tubulopathia). A vesefunkció csökkenésével az artériás magas vérnyomás gyakorisága meredeken emelkedik, és minden vesebetegségben eléri a veseelégtelenség stádiumában a 85-90%-ot.

A jelenlegi stádiumban a vese artériás hipertónia patogenezisében számos tényezőt azonosítanak: nátrium- és vízretenciót, a presszor- és depresszorhormonok szabályozási zavarát, a szabad gyökök fokozott képződését, a vese ischaemiát és a génbetegségeket.

[ 1 ], [ 2 ]

Víz- és nátrium-visszatartás

A diffúz vesebetegségekben az artériás hipertónia patogenezisének legjelentősebb tényezője a nátrium-retenció, amelyet az extracelluláris folyadék térfogatának és a perctérfogat nagyságának növekedése kísér. Ez a vese artériás hipertónia kialakulásának leggyakoribb mechanizmusa. A térfogatfüggő hipertónia az akut glomerulonefritiszben és krónikus veseelégtelenségben szenvedő betegek 80-90%-ánál fordul elő.

A nátrium-retenció következtében megváltozik az érfal elektrolittartalma (nátrium- és kalciumionok felhalmozódása), ödéma lép fel, ami az erek érzékenységének növekedéséhez vezet az érszűkítő hormonok (angiotenzin II, katekolaminok, vazopresszin, az endotélium érszűkítő hormonjai) presszorhatásaival szemben. A felsorolt változások képezik a magas perifériás ellenállás (HPR) és a teljes vese érrendszeri ellenállás kialakulásának alapját.

Így a vesék nátrium- és vízvisszatartása mindkét vérnyomás-szabályozási tényezőt befolyásolja - a perctérfogat nagyságát és a TPR-t.

A vesebetegségekben a nátrium-retenció fő okai a vese glomerulusainak károsodása, ami az aktív nefronok tömegének csökkenéséhez vezet, a vese parenchyma gyulladása, a proximális és disztális tubulusokban és a gyűjtőcsatornában fokozott reabszorpció, valamint az elsődleges tubulointersticiális rendellenességek.

A nátrium szerepéről az artériás magas vérnyomás kialakulásának mechanizmusában bemutatott adatok, valamint a nátrium-retencióhoz vezető számos tényező megléte meghatározza az étkezési só korlátozásának szükségességét az étrendben, és szükség esetén diuretikumok felírását a vese artériás magas vérnyomás kezelésében.

A presszor és depresszor rendszerek szabályozási zavarai

A térfogattól független renális artériás hipertónia a betegek 5-10%-ánál fordul elő. A hipertónia ezen változatában a keringő vér térfogata és a perctérfogat általában a normál értékeken belül marad. A vérnyomás-emelkedés oka az érrendszeri tónus fokozódása, amely a presszor és depresszor hormonális rendszerek szabályozási zavara miatt következik be, ami a perifériás artériás ellenállás növekedéséhez vezet.

Az érrendszer tónusának fiziológiai szabályozói az érrendszeri hormonok: érszűkítő (angiotenzin II, katekolaminok, endothelinek) és értágító (kininek, prosztaglandinok, endotél-relaxációs faktor, kalcitonin-génhez kapcsolódó peptid stb.). Vesebetegségek esetén az érszűkítő-értágító rendszer fiziológiai egyensúlyának felborulása figyelhető meg az érszűkítők javára.

Vesebetegségekben az egyik legerősebb érszűkítő, az angiotenzin II aktiválódása akkor következik be, amikor a vese hemodinamikája akut immungyulladás vagy szklerotikus folyamatok következtében károsodik. A szisztémás angiotenzin II fokozott képződése mellett a lokális RAAS is aktiválódik a vesékben, ami az érszűkítő hormon termelődését közvetlenül a vese szövetében idézi elő. Az aktivált szisztémás és vesében termelődő angiotenzin II együttes hatása mind a rezisztív erek (közepes átmérőjű arteriolák), mind a vesében lévő erek összehúzódását idézi elő, ami a vesében lévő érrendszeri ellenállás növekedéséhez vezet.

Az utóbbi években nagy jelentőséget tulajdonítottak a szimpatikus idegrendszer aktivitásának növekedésének a vese artériás hipertónia kialakulásában. A szklerotikusan megváltozott vese afferens jelek forrásaként működik a hipotalamusz felé, amelynek hatására aktiválódik a noradrenalin és egy korábban ismeretlen, még a noradrenalinnél is erősebb katekolamin - a vazoaktív neuropeptid Y - szekréciója. A neuropeptid Y a noradrenalinnal együtt szabadul fel a perivaszkuláris idegvégződésekben. Hatási ideje hosszabb, mint a noradrenalineké. Ez a peptid elősegíti más vazoaktív hormonok szekrécióját. Vesebetegségekben az angiotenzin II szekréció aktivitása és a katekolaminok szintje közötti közvetlen függés figyelhető meg, ami jelentősen fokozza a hormonok összehúzó hatását. A szimpatikus idegrendszer fokozott aktivitása vesebetegségekben általában érösszehúzódással és az OPS növekedésével, valamint egy jellegzetes hiperkinetikus típusú vérkeringés kialakulásával jár.

A vesében található értágító hormonok fiziológiai rendszerét a vesében található prosztaglandinok, a kallikrein-kinin rendszer képviseli. Fiziológiai tulajdonságaik: az értágulat és a fokozott nátriumkiválasztás - ellensúlyozzák az artériás magas vérnyomás kialakulását. Vesebetegségekben szintézisük meredeken csökken. A kallikrein-kinin rendszer vese receptorrendszerének genetikai károsodása fontos lehet, ami hozzájárul a vesében található artériás magas vérnyomás kialakulásához.

Az artériás hipertónia kialakulásában fontos szerepet játszik a vese velőállományának értágító lipid medullin termelésének csökkenése is, amelynek hatásait jelenleg részletesen vizsgálják.

Az endoteliális hormonok szintén fontos szerepet játszanak a vese artériás hipertónia kialakulásában: az aktív értágító NO és az ismert endogén vazokonstriktorok közül a legerősebb - az endothelinek. Kísérletek kimutatták, hogy az NO-képződés blokkolása artériás hipertónia kialakulásához vezet. A NO fokozott szintézise L-argininből szükséges a normális natriuretikus válasz kialakulásához nátriumterhelés alatt. Sóérzékeny hipertóniás patkányokban az NO-képződés blokkolása a vérnyomás növekedéséhez vezet, és az L-arginin egymást követő adagolása a vérnyomás normalizálódásával jár. Krónikus veseelégtelenség esetén az endothelin-1 koncentrációjának hirtelen növekedése és az NO felszabadulásának gátlása észlelhető. Vesebetegségek esetén a rendszer egyensúlyhiánya, az NO-szintézis csökkenésével és az endothelinek koncentrációjának növekedésével a vérben artériás hipertónia kialakulásához vezet a TPS hirtelen növekedése miatt, amelyet fokoz a szervezetben lévő nátrium-retenció.

A veseelégtelenség előrehaladtával a magas vérnyomás gyakorisága és súlyossága növekszik. A nátrium- és vízretenció szerepe az artériás magas vérnyomás patogenezisében növekszik, és a legtöbb egyéb mechanizmus, amely minden artériás magas vérnyomásra közös, megtartja jelentőségét, beleértve a vesék zsugorodásával járó fokozott renintermelést, a depresszor hormonok termelésének csökkenését és az endothel hormonok szabályozási zavarát. Az urémia kialakulásával további tényezők merülnek fel, amelyek hozzájárulnak az artériás magas vérnyomás kialakulásához és fenntartásához.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Szabad gyökök képződése

Az utóbbi években a krónikus veseelégtelenségben az artériás magas vérnyomás kialakulásának mechanizmusait vizsgáló kutatók figyelmét felkeltette a lipidperoxidáció aktiválódása és az aszimmetrikus dimetilarginin fehérje-anyagcsere metabolitjának szerepe. Krónikus veseelégtelenségben a szabad gyökök aktivitása hirtelen megnő, az antioxidáns aktivitás jelentősen csökken, ami fokozhatja az artériás magas vérnyomást, hozzájárulva az OPS növekedéséhez különböző mechanizmusok révén. Ezek közé tartozik az NO-termelés inaktiválása, az érszűkítő metabolitok fokozott képződése az arachidonsav oxidációja miatt a glomeruláris membránokban, a szabad oxigéngyökök közvetlen érszűkítő hatása, a fokozott fibrózis és ateroszklerózis az erekben. Az aszimmetrikus dimetilarginin felhalmozódása krónikus veseelégtelenségben az NO-szintetáz blokkolásához vezet, ami az erek OPS-ének és a vérnyomás növekedését okozza.

Vese ischaemia

Az utóbbi években az ischaemiás vesekárosodás szerepét aktívan megvitatták, mint a krónikus veseelégtelenség és az artériás magas vérnyomás kialakulásának koncepcióját idős betegeknél, akik korábban nem szenvedtek vesebetegségben. Ebben a betegcsoportban a krónikus veseelégtelenség a generalizált ateroszklerózis hátterében alakult ki, a veseartériák károsodásával (lásd: "Iszchaemiás vesebetegség").

Genetikai rendellenességek

A génrendellenességek problémája a vese artériás hipertónia kialakulásában jelenleg aktív kutatás alatt áll. A renin génexpresszió patogenetikai szerepét, a génrendellenességeket a KKS hormonok vételében már fentebb jeleztük. Jelentések érkeztek az NO-szintetáz enzim, az endothelin receptorok génrendellenességeiről. A kutatók nagy figyelmet fordítottak az angiotenzin-konvertáló enzim (ACE) gén polimorfizmusára, mint a vese artériás hipertónia kialakulásának és kialakulásának tényezőjére, meghatározva annak súlyosságát, a célszervkárosodás mértékét és a veseelégtelenség progressziójának sebességét.

Összefoglalva a vese artériás hipertónia patogenezisére vonatkozó adatokat, hangsúlyozni kell, hogy a bemutatott mechanizmusok mindegyike lehet a kialakulásának egyetlen oka, de a legtöbb betegnél számos tényező játszik szerepet a betegség patogenezisében.

Az artériás magas vérnyomás fokozatai

Jelenleg az artériás magas vérnyomás mértékét három fő kritérium határozza meg: a vérnyomás szintje, az etiológiai tényező és a célszervek károsodásának mértéke.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Vérnyomásszint

Az artériás magas vérnyomás mértéke vérnyomásszint szerint 18 éves és idősebb embereknél

Kategória	Szisztolés vérnyomás, Hgmm	Diasztolés vérnyomás, Hgmm
Optimális	<120	<80
Normál	120-129	80-84
Megnövekedett normál	130-139	85-89
Artériás magas vérnyomás:
1. fokozat	140-159	90-99
II. fokozat	160-179	100-109
III. fokozat	>180	>110
Izolált szisztolés	>140	<90

2003-ban az amerikai kardiológusok javasolták az artériás magas vérnyomás stádium szerinti osztályozásának 7. felülvizsgálatát (Új Hipertónia Irányelvek: JNC 7).

Az artériás magas vérnyomás osztályozása szakaszok szerint

Kategóriák	Szisztolés vérnyomás, Hgmm	Diasztolés vérnyomás, Hgmm
Normál	<120	<80
Megnövekedett normál	120-139	80-89
I. szakasz	140-159	90-99
II. szakasz	160 felett	100 és felette

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Az artériás magas vérnyomás etiológiai tényezői

Az etiológia szerint az artériás hipertónia két csoportra oszlik: ismeretlen etiológiájú magas vérnyomás - esszenciális artériás hipertónia, amely az artériás hipertóniában (több mint 95%) és az ismert etiológiájú magas vérnyomásban, vagy másodlagos artériás hipertóniában szenvedő betegek túlnyomó többségét teszi ki.

A másodlagos artériás magas vérnyomás okozó tényezői közé tartoznak a vesék, az aorta, az endokrin és az idegrendszer betegségei, valamint a terhesség, a sebészeti beavatkozások során fellépő szövődmények és a gyógyszerek.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

A vese artériás hipertónia szövődményei

Az artériás magas vérnyomás szövődményei megegyeznek a magas vérnyomáséval. Felgyorsulhat az ateroszklerózis, a koszorúér-betegség és a szívritmuszavarok előfordulása. A bal kamrai elégtelenség kialakulásával légszomj jelentkezik szívritmuszavarokkal, és tüdőödéma alakulhat ki. Ezt követően kialakul a szisztémás keringésben pangás. A hipertóniás encephalopathia az agy iszkémia és ödémája következtében alakul ki, és ugyanazokkal a tünetekkel jelentkezik, mint a magas vérnyomás esetén (gyengeség, álmosság, csökkent memória és koncentráció, fejfájás, csökkent intelligencia, depresszió).

A hipertóniás krízisek (a vérnyomás további akut emelkedése) összefüggésben állhatnak a vesebetegség súlyosbodásával, valamint érzelmi vagy fizikai stresszel, túlzott só- és/vagy folyadékbevitellel. A krízisek leggyakrabban hemodialízis-kezelésben részesülő betegeknél fordulnak elő. Klinikailag az agyi, szív- vagy ritkábban a szemészeti tünetek súlyosbodásában, akut bal kamrai elégtelenségben nyilvánulnak meg.

A nephroszklerózis és a krónikus veseelégtelenség felgyorsult fejlődése szintén az artériás hipertónia szövődményeinek tekinthető. Az elmúlt évek populációs vizsgálatai kimutatták, hogy vesebetegségben szenvedő betegeknél a glomeruláris filtráció csökkenésének üteme annál nagyobb volt, minél magasabb volt a vérnyomás. A jelenség okainak elemzése azt mutatta, hogy egy „beteg” vese az „egészségeshez” képest sokkal érzékenyebb a vérnyomás akár enyhe emelkedésére is. Vesebetegség esetén számos tényező aktiválódik a magas vérnyomás hatására. A vese véráramlásának autoregulációja zavart szenved, ami a megnövekedett szisztémás artériás nyomás glomeruláris kapillárisokba történő átvitelét, valamint intraglomeruláris hipertónia és hiperfiltráció kialakulását eredményezi - ezek a legfontosabb tényezők a nephroszklerózis felgyorsult fejlődésében.

Az artériás hipertóniával együtt járó vesebetegségekben a vese vérellátásának zavara és az endothel diszfunkció következtében a vazoaktív hormonok (angiotenzin II, endothelium, prosztaglandinok, nitrogén-monoxid stb.) szabályozási zavara lép fel. Ez fokozza a vese vérellátásának zavarát, serkenti a citokinek, növekedési faktorok (TGF-béta, vérlemezke növekedési faktor és más biológiailag aktív anyagok) termelődését, aktiválja az intersticiális fibrózis és a glomeruláris szklerózis folyamatait.

A veseelégtelenség kialakulásának ütemének a vérnyomás értékétől való függését nefrológiai betegeknél többközpontú, kontrollált vizsgálatok, mindenekelőtt az MDRD vizsgálat igazolták. Ebben a vizsgálatban különféle vesebetegségekben és napi 1 g-nál nagyobb proteinuria esetén a glomeruláris filtráció csökkenésének üteme körülbelül 9 ml/perc volt évente 107 Hgmm (kb. 140/90 Hgmm) átlagos artériás nyomás mellett, míg minden más tényező változatlansága esetén a 90 Hgmm-nél (kb. 120/80 Hgmm) nem nagyobb átlagos artériás nyomás esetén a filtráció csökkenése körülbelül 3 ml/perc volt évente. Ez azt jelenti, hogy a vértisztítás extrakorporális módszereivel történő kezelést igénylő terminális veseelégtelenség az első esetben körülbelül 7-10 év, a másodikban pedig 20-30 év alatt alakul ki. A bemutatott adatok, amelyeket később más vizsgálatok is megerősítettek, azt mutatták, hogy a 140/90 Hgmm-nél lényegesen alacsonyabb vérnyomásszint az optimális a vesebetegségben szenvedő betegek túlélése szempontjából. Ez a megközelítés képezte az alapját a vesebetegségben szenvedő betegek "célnyomásának" koncepciójának.

A nemzetközi szakértői csoportok jelenlegi ajánlásai szerint a krónikus vesebetegség progressziójának megelőzése érdekében a vérnyomást 130/80 Hgmm alatt kell tartani. Krónikus veseelégtelenségben és/vagy napi 1 g-ot meghaladó proteinuria esetén az optimális vérnyomás nem haladhatja meg a 125/75 Hgmm-et. Az ilyen értékek elérése meglehetősen nehéz feladat a nagyszámú objektív és szubjektív tényező miatt. Ugyanakkor nem ajánlott a szisztolés vérnyomást 110 Hgmm alá csökkenteni.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]