Atópiás és allergiás állapotok: okok, tünetek, diagnózis, kezelés

Az I. típusú túlérzékenységi reakciók közé tartozik az atópiás és számos allergiás rendellenesség. Az "atópia" és az "allergia" kifejezéseket gyakran szinonimaként használják, de valójában különböző fogalmakról van szó. Az atópia egy túlzott IgE-közvetített immunválasz; minden atópiás rendellenesség I. típusú túlérzékenységi reakció. Az allergia bármilyen túlzott immunválasz egy külső antigénre, függetlenül a mechanizmustól. Így minden atópia allergiás reakción alapul, de sok allergiás reakció (például a túlérzékenységi tüdőgyulladás) nem atópiás rendellenesség. Az allergiás betegségek az embereknél a leggyakoribb betegségek.

Az atópia leggyakrabban az orrot, a szemet, a bőrt és a tüdőt érinti. Ezek a rendellenességek közé tartozik az atópiás dermatitis, a kontakt dermatitis, az urticaria és az angioödéma (amelyek elsősorban bőrelváltozásokkal vagy szisztémás betegség tüneteivel jelentkezhetnek), a latexallergia, az allergiás tüdőbetegségek (pl. asztma, allergiás bronchopulmonális aspergillózis, túlérzékenységi tüdőgyulladás), valamint a rovarcsípésekkel szembeni allergiás reakciók.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Az atópiás állapotok okai

Az allergia kialakulását genetikai, környezeti és lokális tényezők komplexe okozza. A genetikai tényezők szerepe az atópiával és specifikus HLA-lókuszokkal összefüggő betegségekre való örökletes hajlam, valamint a nagy affinitásért felelős gének, az IgE receptor TNF-láncának, az IL-4nCD14-nek a polimorfizmusa.

A környezeti tényezők kölcsönhatásba lépnek a genetikai tényezőkkel a Th2 immunválasz fenntartása érdekében, amely aktiválja az eozinofileket és az IgE termelést, és proallergén. Normális esetben a bakteriális és vírusos fertőzéseknek, valamint az endotoxinoknak (lipopoliszacharidoknak) való kezdeti kitettség kora gyermekkorban a természetes Th2-ről a TM-re tolja el a választ, amely elnyomja a Th2-t és toleranciát indukál az idegen antigénekkel szemben; ezt a mechanizmust a Toll-szerű receptor-4 közvetítheti, és a szabályozó T-limfociták (CD4+, CD25+) populációjának fejlődésén keresztül valósul meg, amelyek elnyomják a Th2 választ. Jelenleg a fejlett országokban a kisgyermekes családok, a tisztább otthoni környezet, a védőoltások és az antibiotikum-terápia korai alkalmazása a tendencia, ami megfosztja a gyermekeket az antigénekkel való ilyen kitettségtől és elnyomja a Th2-szupressziót; az ilyen viselkedési változások magyarázhatják egyes allergiás állapotok széles körű előfordulását. Az allergiás állapotok terjedéséhez hozzájáruló egyéb tényezők közé tartozik az allergénnel való krónikus érintkezés és a szenzibilizáció, az étrend és a fizikai aktivitás.

A lokális tényezők közé tartoznak a hörgők, a bőr és a gyomor-bél traktus hámjának adhéziós molekulái, amelyek a Th2-t a célszövetekbe irányítják.

Így az allergén IgE-közvetített és Th2-sejtes immunválaszt vált ki. Az allergének szinte mindig kis molekulatömegű fehérjék, amelyek közül sok megtalálható a levegőben lévő részecskék között. Az allergének, beleértve a háziport, a poratka-ürüléket, az állati trágyát, a növényi pollent (fák, fűfélék, gyomok) és a penészgombákat, gyakran felelősek az akut és krónikus allergiás reakciók kialakulásáért.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Az atópiás és allergiás állapotok patológiai fiziológiája

Miután az allergén IgE-vel egyesül, hisztamin szabadul fel a hízósejtek intracelluláris granulátumaiból; ezek a sejtek az egész szervezetben megtalálhatók, de legnagyobb koncentrációban a bőrben, a tüdőben és a gyomor-bélrendszeri nyálkahártyában vannak; a hisztamin fokozza az immunsejtek aktiválódását, és az atópia klinikai manifesztációjának elsődleges közvetítője. A szövetkárosodás és a különféle kémiai ágensek (pl. irritáló anyagok, opioidok, felületaktív anyagok) közvetlenül, az IgE részvétele nélkül is okozhatnak hisztamin felszabadulást.

A hisztamin lokális értágulatot okoz (erythema), ami növeli a kapilláris permeabilitást és ödémát (csalánkiütés) okoz; a környező arteriolák értágulatát neuronális reflexmechanizmus (hyperemia) és az érzővégződések stimulációja (viszketés) közvetíti. A hisztamin a légutak és a gyomor-bél traktus simaizomsejtjeinek összehúzódását (hörgőszűkület) és a gyomor-bél traktus simaizomsejtjeinek összehúzódását okozza (fokozott gyomor-bél motilitás), fokozza a nyál- és hörgőmirigyek szekrécióját. Amikor a hisztamin szisztémásan felszabadul, hatékony arterioláris tágítóvá válik, és széles körű perifériás vérpangást és hipotenziót okozhat; az agyi értágulat szerepet játszhat az érrendszeri eredetű fejfájás kialakulásában. A hisztamin növeli a kapilláris permeabilitást; az ebből eredő plazma- és plazmafehérjeveszteség az érrendszerből keringési sokkot okozhat. Ez a katekolaminok szintjének kompenzációs emelkedését okozza, amelyek forrása a kromaffin sejtek.

Az atópiás és allergiás állapotok tünetei

A leggyakoribb tünetek közé tartozik az orrfolyás, tüsszögés, orrdugulás (felső légúti érintettség), nehézlégzés és dyspnoe (alsó légúti érintettség), valamint viszketés (szem, bőr). A tünetek közé tartozik az orrkagylók duzzanata, a járulékos arcüregek fájdalma tapintásra, nehézlégzés, kötőhártya-vérbőség és -ödéma, valamint a bőr lichenifikációja. A stridor, a nehézlégzés és néha a hipotenzió az anafilaxia életveszélyes jelei. Egyes gyermekeknél a krónikus allergiás elváltozásokat keskeny és erősen ívelt szájpadlás, keskeny áll, megnyúlt felső állkapocs mély harapással (allergiás arc) jelzi.

Atópiás és allergiás állapotok diagnosztizálása

Egy alapos kórtörténet általában megbízhatóbb, mint a vizsgálatok és a szűrés. Az kórtörténet tartalmazza a rohamok gyakoriságát és időtartamát, az időbeli változásokat, az ismert kiváltó okokat, az évszakokhoz vagy egy adott helyzethez való viszonyt (pl. előre látható kezdet pollenszezonban; állatokkal, szénával, porral való érintkezés után; testmozgás során; meghatározott helyeken), hasonló tünetek vagy atópiás rendellenességek előfordulását a családi kórtörténetben; a kezelésre adott válaszreakciót. A kezdet életkora fontos lehet az asztma diagnosztizálásában, mivel a gyermekkori asztma atóniás, míg a 30 éves kor után kezdődő asztma nem az.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Nem specifikus tesztek

Bizonyos tesztek megerősíthetik vagy cáfolhatják, hogy a tünetek allergiás jellegűek.

Teljes vérképet végeznek az eozinofília kimutatására minden betegnél, kivéve azokat, akik glükokortikoidokat kapnak; ezek a gyógyszerek csökkentik az eozinofil szintet. Az 5–15%-os eozinofil fehérvérsejtszám atópiára utal, de nem azonosítja annak specificitását; az 16–40%-os eozinofil szint tükrözhet mind az atópiát, mind más állapotokat (pl. gyógyszer-túlérzékenység, rák, autoimmun betegségek, parazitafertőzések); az 50–90%-os eozinofil szint nem atópiás rendellenességek jele, hanem hipereozinofil szindróma vagy a belső szervek vándorló helminthálárváinak jelenlétét jelzi. A teljes fehérvérsejtszám általában normális.

A kötőhártya, az orrváladék vagy a nyál vizsgálható leukociták jelenlétére; bármennyi eozinofil kimutatása Th2-közvetített allergiás gyulladásra utal.

A szérum IgE-szintje emelkedett atópiás állapotokban, de ez nem komoly diagnosztikai jel, mivel emelkedhet parazitafertőzések, fertőző mononukleózis, autoimmun betegségek, gyógyszerallergiák, immunhiányos állapotok (hiper-IgE szindróma, Wiskott-Aldrich szindróma) és a myeloma multiplex egyes formái esetén. Az IgE-szint meghatározása hasznos a későbbi terápia irányításához allergiás bronchopulmonális aspergillózis esetén.

Specifikus tesztek

A bőrtesztek standardizált koncentrációjú antigént használnak, amelyet közvetlenül a bőrbe injektálnak; speciális teszteket végeznek, ha a gondos kórelőzmény-felmérés és az általános vizsgálat nem tárta fel a tünetek okát. A bőrtesztek informatívabbak a rhinosinusitis és a kötőhártya-gyulladás diagnosztizálásában, mint az allergiás asztma vagy az ételallergia diagnosztizálásában; az ételallergiákkal szembeni negatív válasz nagyon magas. A leggyakrabban használt antigének a pollen (fa, fű, gyom), a penész, a háziporatka, az állati ürülék és szérum, a rovarméreg, az étel és a béta-laktám antibiotikumok. Az alkalmazandó antigén kiválasztása az előzményeken és a földrajzi elhelyezkedésen alapul. Két technológia alkalmazható: szubkután (injekció) és intradermális. Az előbbi módszer lehetővé teszi több allergén kimutatását. Az intradermális teszt érzékenyebb, de kevésbé specifikus; Használható az allergénnel szembeni érzékenység felmérésére, ha a szubkután teszt eredménye negatív vagy kétes.

A szubkután teszt során egy csepp antigénkivonatot cseppentenek a bőrre, majd a bőrt megnyújtják és átszúrják a kivonatcseppel egy 27-es méretű tű hegyével 20°-os szögben, vagy egy erre a célra jóváhagyott eszközzel. Az intradermális technikánál a kivonatot intradermálisan injektálják egy 0,5 vagy 1 mm-es fecskendővel és egy 27-es méretű, rövid ferde hegyű tűvel, így 1 vagy 2 mm-es csalánkiütést hoznak létre (általában körülbelül 0,02 ml). Mind a szubkután, mind az intradermális tesztnek tartalmaznia kell egy másik oldat injekcióját negatív kontrollként, és hisztamint (10 mg/ml a szubkután teszthez, 0,01 ml 1:1000 oldatban az intradermális teszthez) pozitív kontrollként. Azoknál a betegeknél, akiknél ritka generalizált reakció (évente kevesebb, mint egyszer) jelentkezik a vizsgált antigénre, a vizsgálat egy standard reagens 100-szoros, majd 10-szeres hígításával, végül a standard koncentrációval kezdődik. A tesztet pozitívnak tekintjük, ha hólyag és vérbőség jelenik meg, a hólyag átmérője 15-20 perc elteltével 3-5 mm-rel nagyobb, mint a negatív kontrollban. Álpozitív válasz jelentkezik dermográfia esetén (a hólyagokat és a vérbőséget a bőr simogatása vagy hegesedése provokálja). Álnegatív válasz fordul elő az allergénkivonat nem megfelelő tárolása vagy a lejárati idő megsértése, illetve bizonyos, a reaktivitást gátló gyógyszerek (pl. antihisztaminok) alkalmazása esetén.

A radioallergoszorbens teszt (RAST) az allergén-specifikus szérum IgE jelenlétét mutatja ki, és akkor alkalmazzák, ha a bőrvizsgálat ellenjavallt, például generalizált dermatitis, dermográfia, allergénre adott anafilaxiás reakció a kórtörténetben, vagy antihisztaminok szedésének szükségessége esetén. Egy ismert allergént oldhatatlan polimer-allergén konjugátum formájában összekevernek a szérummal, és ^{125I -vel jelölt anti-1gE antitestekkel mutatnak ki. A szérumban lévő bármely allergén-specifikus IgE a konjugátumhoz kötődik, és a125I} -vel jelölt antitestek mennyiségének mérésével mutatható ki.

A provokációs tesztek során a nyálkahártyák közvetlenül érintkeznek az allergénnel, és olyan betegeknél alkalmazzák, akiknél a reakciót dokumentálni kell (pl. foglalkozási expozíció vagy rokkantság megállapítása érdekében), valamint néha ételallergia diagnosztizálására. A szemészeti vizsgálatnak nincsenek előnyei a bőrteszttel szemben, és ritkán végzik. A provokáló szer orron vagy hörgőn keresztüli beadása is lehetséges vizsgálati módszer, de a hörgőprovokációt csak akkor alkalmazzák, ha a pozitív bőrteszt klinikai jelentősége nem egyértelmű, vagy nem állnak rendelkezésre antigénkivonatok (pl. foglalkozási asztma esetén).

Atópiás és allergiás állapotok kezelése

Környezetvédelmi ellenőrzés

Az allergénnel való érintkezés megszüntetése vagy megakadályozása az allergia kezelésének alapja.

Ezért előnyben kell részesíteni a szintetikus szálú párnákat és a sűrű huzatú matracokat; az ágyneműt gyakran kell forró vízben mosni; ki kell zárni a puha kárpitozott bútorokat, a plüssállatokat, a szőnyegeket, és ki kell zárni a háziállatokkal való érintkezést; harcolni kell a csótányok ellen; a WC-kben, pincékben és más rosszul szellőző, nedves helyiségekben páramentesítők használata is ajánlott. További intézkedések lehetnek a lakóterek porszívókkal és nagy hatékonyságú részecskeszűrővel (HEPA) történő szűrőkkel történő kezelése, az ételallergének eltávolítása, a háziállatok bizonyos helyiségekre korlátozása, a bútorok és szőnyegek gyakori nedves tisztítása. Az allergiás reakciók további, nem allergén kiváltó okait (cigarettafüst, erős szagok, irritáló füst, légszennyezés, alacsony hőmérséklet, magas páratartalom) ki kell zárni, vagy szigorúan ellenőrizni kell.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Antihisztaminok

Az antihisztaminok nem befolyásolják a hisztamin termelését vagy anyagcseréjét, de blokkolják a receptorait. A H2-blokkolók az allergiás betegségek terápiájának alappillérei. A H2-blokkolókat elsősorban a gyomorsav-szekréció elnyomására használják, és korlátozott értékűek az allergiák kezelésében; bizonyos atópiás rendellenességekben, különösen krónikus csalánkiütésben alkalmazhatók.

Az orális H2-blokkolók különféle atópiás és allergiás rendellenességek (szezonális szénanátha, allergiás rhinitis, kötőhártya-gyulladás, urticaria, egyéb dermatózisok, inkompatibilis vérátömlesztésekre és kontrasztanyagokra adott enyhe reakciók) tüneti kezelését biztosítják; allergiás hörgőszűkület és értágulat esetén kevésbé hatékonyak. A hatás kezdete általában 15-30 percen belül jelentkezik, a csúcspontja 1 órán belül jelentkezik, a hatás időtartama általában 3-6 óra.

Az orális H2-blokkolók lehetnek szedatívak vagy nem szedatívak (a kevésbé szedatív hatásúak az előnyösebbek). A szedatív antihisztaminok széles körben kaphatók vény nélkül. Mindezek a gyógyszerek jelentős szedatív és antikolinerg hatásúak; azonban időseknél, glaukómában, kezdődő prosztata hiperpláziában, székrekedésben vagy demenciában szenvedő betegeknél történő alkalmazásukban is vannak korlátozások. A nem szedatív (nem antikolinerg) antihisztaminok előnyösebbek, kivéve, ha szedációra van szükség (pl. allergia éjszakai kezelése vagy álmatlanság rövid távú kezelése felnőtteknél, illetve hányinger fiatalabb betegeknél). Az antikolinerg hatások részben igazolhatják a szedatív antihisztaminok alkalmazását az akut légúti fertőzések orrfolyásának tüneti kezelésére is.

Az antihisztamin oldatok alkalmazhatók intranazálisan (azelasztin rhinitis esetén) vagy szemcsepp formájában (azelasztin, emedasztin, ketotifen, levokabasztin, olopatadin kötőhártya-gyulladás esetén). A difenhidramin helyi alkalmazásra is kapható, de alkalmazása nem ajánlott; hatékonysága nem bizonyított, gyógyszerallergiát okozhat kisgyermekeknél, akik egyidejűleg orális H2-blokkolókat szednek; antikolinerg mérgezés alakulhat ki.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Hízósejt-stabilizátorok

Ebbe a gyógyszercsoportba tartozik például a kromolin és a nedokromil. Ezek a gyógyszerek blokkolják a mediátorok felszabadulását a hízósejtekből; akkor alkalmazzák őket, amikor más gyógyszerek (antihisztaminok, helyi glükokortikoidok) hatástalanok vagy rosszul tolerálhatók. Szemészeti formákat is alkalmaznak (pl. jodoxamid, olopatadin, pemirolaszt).

Gyulladáscsökkentő gyógyszerek.

Az NSAID-ok hatástalanok. A glükokortikoidok intranazálisan vagy orálisan adhatók be. Az orális glükokortikoidokat szisztémás, súlyos, de magától gyógyuló allergiás rendellenességek (pl. szezonális asztma fellángolások, súlyos, kiterjedt kontakt dermatitis), valamint a jelenlegi terápiára rezisztens állapotok kezelésére alkalmazzák.

Az antileukotrién gyógyszereket enyhe, tartós asztma és szezonális allergiás nátha kezelésére használják.

Az anti-1gE antitesteket (omalizumab) közepesen súlyos, tartós vagy súlyos, a standard terápiára rezisztens asztma kezelésére használják; ez a gyógyszer refrakter allergiás rhinitis kezelésére is alkalmazható.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Immunterápia

Az allergénnel való érintkezés fokozatosan növekvő dózisokban (hipo- vagy deszenzitizáció) injekcióval vagy nagy dózisokban szublingválisan toleranciát válthat ki, és akkor alkalmazzák, ha az allergénnel való érintkezés elkerülhetetlen, és a gyógyszeres terápia nem hozza meg a kívánt eredményt. A mechanizmus ismeretlen, de összefüggésben lehet az IgG indukciójával, amely verseng az IgE-vel az allergénért, és blokkolja az IgE kötődését a hízósejtek receptoraihoz; vagy összefüggésben lehet a TM-limfociták által kiválasztott interferon-γ, IL-12 és citokinek indukciójával, illetve a szabályozó T-limfociták indukciójával.

A teljes hatás elérése érdekében az injekciókat havonta kell beadni. A szokásos kezdő adag 0,1-1,0 biológiailag aktív egység (BAU), a kezdeti érzékenységtől függően, majd hetente vagy kéthetente kétszer kell növelni injekciónként, amíg el nem érik a maximálisan tolerálható koncentrációt. A betegeket minden adagemelés során 30 percig meg kell figyelni az injekció utáni anafilaxia kockázata miatt. A maximális adagot egész évben 4-6 hetente kell beadni; ez a kezelés még szezonális allergiák esetén is jobb, mint a szezon előtti vagy szezonális kezelés. Az ebben a kezelésben alkalmazott allergének azok, amelyekkel az érintkezést általában nem lehet elkerülni: pollen, háziporatka, penész és a csípős rovarok mérge. A rovarmérget testsúly szerint standardizálják, a szokásos kezdő adag 0,01 mcg, a szokásos fenntartó adag pedig 100-200 mcg. Az állatszőr elleni deszenzibilizációt általában olyan betegeknél alkalmazzák, akik nem tudják elkerülni az allergénnel való érintkezést (állatorvosok, laboratóriumi dolgozók), de nincs elegendő bizonyíték az előnyeinek alátámasztására. Az ételdeszenzibilizáció nem javallt.

Belélegzett nazális glükokortikoidok és hízósejt-membrán stabilizátorok

Készítmény	Adagolás injekciónként	Kezdő adag	Adagok száma egy dobozban (orrlyukonként)
Belélegzett orr glükokortikoidok
Beklometazon-dipropionát	42 mcg	> 12 év: 1 fújás naponta 2-4 alkalommal. 6-12 éves korig: 1 fújás naponta 2 alkalommal	200
Budezonid	32 mcg	6 éves kortól: 2 fújás naponta 2 vagy 4 alkalommal
Fluniszolid	50 mcg	6-14 éves korig: 1 befújás mindkét orrlyukba naponta 3-szor, vagy 2 befújás mindkét orrlyukba naponta 2-3 alkalommal.	125
Flutikazon	50 mcg	4-12 éves korig: 1 befújás mindkét orrlyukba naponta egyszer. 12 éves kor felett: 2 befújás mindkét orrlyukba naponta egyszer.	120
Triamcinolon-acetonid	55 mcg	> 6 év: 2 fújás naponta 1 alkalommal	100
Szisztémás glükokortikoidok
Dexametazon	84 mcg	6-12 éves korig: 1-2 fújás naponta 2 alkalommal. > 12 év: 2 fújás naponta 2 vagy 4 alkalommal	170
Hízósejt-stabilizátorok
Cromolyn	5,2 mg	6 éves kortól: 1 fújás naponta 3-4 alkalommal
Nedokromil	1,3 mg	6 éves kortól: 1 fújás mindkét orrlyukba naponta 2 alkalommal

Penicillinnel és idegen (xenogén) szérummal szembeni deszenzitizáció végezhető.

A mellékhatások általában túladagolással, néha a gyógyszer gondatlan intramuszkuláris vagy intravénás beadásával járnak, és az enyhe köhögéstől vagy tüsszögéstől a generalizált csalánkiütésig, súlyos asztmáig, anafilaxiás sokkig és néha halálig terjedő különféle tünetekben nyilvánulnak meg. Megelőzhetők az adag nagyon kismértékű növelésével, az adag ismétlésével vagy csökkentésével, ha az előző injekcióra a helyi reakció túlzott volt (2,5 cm átmérőjű), valamint az adag csökkentésével friss kivonatok használata esetén. A virágzási időszakban ajánlott a pollenkészítmények adagját csökkenteni.