Az akromegália és a gigantizmus kezelése

Az akromegália kezelésének átfogónak kell lennie, és figyelembe kell vennie a betegség aktivitásának formáját, stádiumát és fázisát. Mindenekelőtt a vérszérum növekedési hormon szintjének csökkentésére irányul az aktív STH-t kiválasztó tumor elnyomásával, elpusztításával vagy eltávolításával, amelyet radiológiai, sebészeti, farmakológiai kezelési módszerekkel és ezek kombinációjával érnek el. A kezelési módszer helyes megválasztása és annak megfelelősége a későbbi szövődmények kialakulásának megelőzése. Az agyalapi mirigy trópusi funkcióinak elvesztésével, a különböző szervek és rendszerek funkcionális aktivitásának zavarával járó szövődmények jelenlétében a kezelést olyan szerekkel egészítik ki, amelyek korrigálják a neurológiai, endokrin és anyagcsere-rendellenességeket.

A betegség kezelésének leggyakoribb módszerei közé tartoznak a különféle külső besugárzások (röntgenterápia, az intersticiális-hipofízis régió tele-y-terápiája, az agyalapi mirigy protonnyalábos besugárzása). Kevésbé elterjedt a radioaktív izotópok - arany ( ^198Au ) és ittrium ^(90I ) - beültetése az agyalapi mirigybe a tumorsejtek elpusztítása céljából, valamint a tumor kriodestrukciója folyékony nitrogénnel. Az agyalapi mirigy besugárzása perivaszkuláris hialinózist okoz, amely a besugárzás után 2 vagy több hónappal jelentkezik. A felsorolt módszerek közül a legígéretesebb az agyalapi mirigy protonnyalábos besugárzása (45 Gy-től 150 Gy-ig terjedő dózisban, a tumor térfogatától függően). A besugárzás az akromegália aktív fázisában és a vizuális és neurológiai rendellenességek gyors fejlődésének hiányában, súlyos cefalgikus szindrómában, valamint a korábbi sebészeti kezelés hatástalansága vagy ellenjavallatai esetén javallt.

A sebészeti kezelés indikációi jelentősen kibővültek. Ha az agyalapi mirigy daganata kicsi és nem terjed túl a turquoise sella-n, akkor a választott módszer a szelektív transznazális transsphenoidális adenomectomia, amely közvetlen hatással van az agyalapi mirigy daganatára, minimális traumával a környező szövetekben. A műtéttel járó szövődmények (liquorrhea, agyhártyagyulladás, vérzés) ritkák (az esetek kevesebb, mint 1%-ában). Jelentős méretű agyalapi mirigy daganat és extraselláris növekedés esetén az adenomectomiát transzfrontális megközelítéssel végzik. Az ilyen műtét indikációi a látóterek progresszív szűkülése, neurológiai rendellenességek, tartós fejfájás és rosszindulatú daganat gyanúja.

A klinikai remisszió korai jelei közé tartozik az izzadás eltűnése, a bőrredők vastagságának és a lágy szövetek méretének csökkenése, a duzzanat csökkenése, a vérnyomás és a szénhidrát-anyagcsere-mutatók normalizálódása. A kezelés megfelelőségének objektív kritériuma a szomatotrop hormon szintjének csökkenése a vérszérumban, a szomatotrop hormon kezdeti paradox érzékenységének elvesztése a tireoliberinnel, L-dopával és parlodellel szemben. A leírt módszerek az egyetlenek, amelyek alkalmasak a szomatotrop szekréció szabályozására hipofízis akromegáliás formában szenvedő betegeknél. A besugárzás pozitív hatását az esetek 60%-ában figyelték meg. A vér növekedési hormon szintjének csökkenését és a betegség remisszióját általában a besugárzás után 1-2 évvel figyelték meg. Sebészeti beavatkozás esetén a pozitív hatás sokkal korábban jelentkezik. Ebben az esetben az optimális megoldás a sebészeti kezelés és a későbbi sugárterápia kombinációja.

Az akromegália centrális eredetének gondolata hozzájárult az agy bizonyos monoaminerg rendszereit szelektíven befolyásoló és a szomatotrop szekréciót korrigáló gyógyszerek klinikai gyakorlatba való bevezetéséhez. Leírták az alfa-adrenoblokkolók (fentolamin) és az antiszerotonerg gyógyszerek (ciproheptadin, metizergid) pozitív hatását akromegáliában.

A dopaminerg receptor stimulánsok (L-dopa, apomorfin, bromokriptin és analógjai - abergin, pergolid, norprolak) pozitív hatása a betegségben bizonyított. A sorozat legígéretesebb gyógyszere a parlodel (2-bróm-a-ergokriptin, bromokriptin) - egy félszintetikus ergot alkaloid, amely szelektív, hosszan tartó hatással rendelkezik, blokkolja a szomatotrop szekréciót. Normális esetben a gyógyszer elősegíti a növekedési hormon szintjének emelkedését a vérben, míg akromegália esetén, különböző szerzők szerint, az esetek körülbelül 40-60%-ában paradox reakció figyelhető meg a gyógyszer adagolására, amely a szomatotrop hormon szintjének jelentős csökkenésében nyilvánul meg. Ennek a jelenségnek a megnyilvánulása az adenomatózus sejtek receptor aktivitásának változásával jár, ami az akromegália hipotalamusz formájára jellemző. A parlodel alkalmazása javítja a klinikai állapotot, helyreállítja a károsodott funkciókat, és korrelál a biokémiai és hormonális paraméterek normalizálódásával. A parlodel hatása alatt, amely a szomatotrop hormon hiperszekréciójának reverzibilis blokkolását okozza, a tumorsejtek citoplazmájában az elektronsűrű granulátumok számának növekedése és az exocitózis zavara figyelhető meg, ami a hormon szekréciójának változásait jelzi, és nem a tumorsejtek szintetikus képességeit.

A kezelés megkezdése előtt a gyógyszerrel szembeni érzékenység mértékét 2,5 mg (1 tabletta) parlodel egyszeri adagolásával kell megállapítani. A szomatotrop hormon szintjének a vérszérumban a kezdeti szinthez képest 50%-os vagy annál nagyobb csökkenése a gyógyszer bevétele után 4 órán belül a hatékonyság kritériuma a későbbi hosszú távú alkalmazás során. A gyógyszer kezdeti adagja 2,5 mg, fokozatosan növelve. A Parlodelt 6 órával (naponta 4 alkalommal) étkezés után kell bevenni. Az optimális terápiás adag napi 20-30 mg gyógyszer. A terápia hatékonyságát nem befolyásolja a szomatotrop hormon kezdeti szintje, a korábbi kezelés, valamint a nemi és életkori különbségek. Hosszú távú alkalmazás esetén "menekülési" szindróma figyelhető meg, azaz a gyógyszerrel szembeni érzékenység elvesztése, ami az adag növelését vagy a kezelési módszer megváltoztatását igényli.

A gyógyszer alkalmazása érzékenység esetén rutinszerű kezelési módszerekkel kombinálva javasolt. A Parlodel ajánlott műtét előtti előkészítésként, valamint a sugárterápia befejezése utáni időszakban, amíg a besugárzás klinikai hatása meg nem jelenik. Monoterápiában alkalmazható az akromegália rutinszerű kezelési módszereinek hatástalansága vagy ellenjavallata esetén. Ebben az esetben a Parlodel-terápiát élethosszig kell végezni, mivel a gyógyszer hosszú távú alkalmazása esetén is annak elhagyása a szomatotrop hormon szintjének ismételt emelkedéséhez és a betegség súlyosbodásához vezet.

Az akromegáliában a szomatosztatin egy ígéretes szer a szomatotróp szekréció szabályozására, de rövid hatástartama korlátozza széles körű klinikai alkalmazását. Jelenleg olyan szomatosztatin analógok jelentek meg, amelyek hatástartama akár 9 óra is lehet. A szomatosztatin elnyújtott formáinak bevezetése lehetővé teszi a szomatotróp funkció hatékony fiziológiai korrekcióját a növekedési hormon hiperszekréciójával összefüggő formákban. Jelenleg a következő szomatosztatin analógokat alkalmazzák: oktreotid (200-300 mcg/nap), depó-oktreotid - szandosztatin-LAR (3-30 mg intramuszkulárisan 28 naponta egyszer), az oktreotid intranazális formája (500 mcg/nap).

Az akromegália tüneti kezelése elsősorban a meglévő endokrin és szomatikus rendellenességek korrekciójával jár. Mivel az akromegáliában előforduló cukorbetegségre kifejezett inzulinrezisztencia jellemző, előnyösebb orális hipoglikémiás gyógyszereket alkalmazni, főként a biguanid csoportból. A pajzsmirigy, a mellékvesék és a nemi mirigyek másodlagos alulműködése esetén kompenzációs hormonpótló terápiát végeznek.

Prognózis, az akromegália és a gigantizmus megelőzése

Az akromegália prognózisát elsősorban a daganatos szindróma súlyossága és a betegség jellemzői határozzák meg. Jóindulatú lefolyás esetén az élet és a munkaképesség prognózisa kedvező. A megfelelő kezelés hosszú távú remissziót eredményez sok éven át. Rosszindulatú lefolyás esetén a prognózist a daganat eltávolításának időszerűsége határozza meg. A halálos kimenetel általában a szív- és érrendszeri és tüdőelégtelenség, valamint az agyi rendellenességek és a cukorbetegség következménye. A munkaképesség a betegség stádiumától és lefolyásától függ. Az akromegália jóindulatú lefolyása esetén a munkaképesség hosszú ideig megmarad. A munkaképesség tartós elvesztése panhypopituitarizmus, látási és neurológiai rendellenességek, a mozgásszervi rendszer kifejezett változásai, a kardiopulmonális elégtelenség progressziója és a súlyos cukorbetegség kialakulásával jár.

Az akromegáliában szenvedő betegeknek állandó orvosi felügyeletre van szükségük endokrinológus, neurológus és szemész által.

Nincsenek egyértelmű adatok az akromegália megelőzésének hatékonyságáról. Az átmeneti akromegálid elváltozások előfordulása nőknél a pubertás vagy a terhesség alatt relatív ellenjavallat a későbbi terhességekre nézve. Az ilyen betegeknek tartózkodniuk kell az abortuszoktól és a kasztrációtól. Ebből a szempontból a hipergonadotrop hipogonadizmus és a klimax szindróma megfelelő kezelése az akromegália megelőzése. A betegséggel kapcsolatos szövődmények megelőzése az akromegália időben történő diagnosztizálásától és a kezelés megfelelőségétől függ.