Az akromegália és a gigantizmus tünetei

Az akromegália tipikus panaszai közé tartozik a fejfájás, a megjelenés megváltozása, valamint a kezek és lábak megnagyobbodása. A betegeket zavarja a kézzsibbadás, a gyengeség, a szájszárazság, a szomjúság, az ízületi fájdalom, valamint a korlátozott és fájdalmas mozgások. A testméret fokozatos növekedése miatt a betegek kénytelenek gyakran váltani cipőt, kesztyűt, sapkát, alsóneműt és ruhát. Szinte minden nőnél menstruációs zavarok jelentkeznek, a férfiak 30%-ánál pedig szexuális gyengeség alakul ki. Az akromegáliában szenvedő nők 25%-ánál galaktorrhea figyelhető meg. Ezeket a rendellenességeket a prolaktin hiperszekréciója és/vagy az agyalapi mirigy gonadotrop funkciójának elvesztése okozza. Gyakoriak az ingerlékenységgel, alvászavarokkal és a csökkent teljesítménygel kapcsolatos panaszok.

A fejfájás jellege, lokalizációja és intenzitása változatos lehet. Alkalmanként tartós fejfájás is megfigyelhető, könnyezéssel kombinálva, ami a beteget őrületbe kergeti. A fejfájás kialakulása a megnövekedett koponyaűri nyomással és/vagy a sella turcica rekeszizom növekvő daganat általi összenyomódásával jár.

A gyengeséget (mellékvese-elégtelenség hiányában) myopathia kialakulása, valamint a lágyrész ödéma és a peri- vagy endoneurális rostos proliferáció következtében fellépő perifériás neuropátia magyarázza.

A megjelenés megváltozása az arcvonások eldurvulásával, a szemöldökgerincek, az arccsontok és az alsó állkapocs megnagyobbodásával, malokklúzióval (prognatizmus) és az interdentális rések kiszélesedésével (diasztéma) jár együtt. A lábak és a kezek megnagyobbodása, az arc lágy szöveteinek - orr, ajkak, fülek - hipertrófiája figyelhető meg. A nyelv megnagyobbodott (makroglosszia), fognyomokkal.

Az akromegáliát gyakran a bőr hiperpigmentációja jellemzi, amely a bőrredőkben és a fokozott súrlódású területeken a legkifejezettebb. A bőr nedves és zsíros (a verejték- és faggyúmirigyek fokozott működése miatt, amelyek mérete és mennyisége is megnő), sűrű, megvastagodott, mély redőkkel, amelyek a fejbőrön hangsúlyosabbak. Hipertrichózis is megfigyelhető. Az akromegáliában a bőr elváltozásai a kötőszövet proliferációjának és az intracelluláris mátrix felhalmozódásának eredményei. A savas mukopoliszacharidok szintjének növekedése intersticiális ödémához vezet.

Az izomszövet térfogatának növekedése nem annyira az izomrostok hipertrófiája, hanem a kötőszöveti képződmények proliferációja miatt következik be. A betegség kezdetén a fizikai erő és a teljesítmény jelentősen megnő, de a progresszió előrehaladtával az izomrostok szklerotikussá válnak és degenerálódnak, az elektromiográfia és a biopszia adatai pedig a proximális myopathia progresszióját jelzik. Az akromegáliás artériás gyulladás kialakulása a porcszövet hipertrófiájának eredménye. A gégeporc proliferációja hozzájárul a betegek alacsony, rekedt hangjának kialakulásához.

A megnagyobbodott belső szervek funkcionális állapota a betegség kezdeti szakaszában gyakorlatilag nem változik. A betegség előrehaladtával azonban szív-, tüdő- és májelégtelenség jelei alakulnak ki. A betegeknél már korán ateroszklerotikus elváltozások alakulnak ki az erekben, és a vérnyomás emelkedik. Az akromegáliában a szív a kötőszövet proliferációja és az izomrostok hipertrófiája miatt megnagyobbodik, de a billentyűrendszer nem növekszik, ami hozzájárul a keringési elégtelenség kialakulásához. Miokardiális disztrófia alakul ki, és lehetséges a szívvezetési zavarok. A légzőszervekben kifejezett morfológiai változások figyelhetők meg, ami légzési rendellenességekhez vezet. A betegség aktív fázisában lévő betegek gyakran alvási apnoe szindrómát tapasztalnak, amelyet a légutak elzáródása okoz.

A betegek 30%-ánál különböző fokú akroparesztéziát figyeltek meg, amely az idegek csontszerkezetek vagy hipertrófiás lágy szövetek általi összenyomódásából ered. A leggyakoribb a carpalis alagút szindróma, amely a carpalis alagútban lévő középső ideg összenyomódásának eredménye, és az ujjak zsibbadásában és tapintási érzékenységének elvesztésében nyilvánul meg.

Az anyagcserezavarok közvetlenül összefüggenek a szomatotrop hormon hiperszekréciójának kóros hatásával. Megállapították, hogy a szomatotrop hormon számos alapvető biológiai tulajdonsággal rendelkezik: anabolikus, lipolitikus és anti-inszularis (diabetogén), valamint szabályozza a szervezet növekedési, anabolikus és adaptív folyamatait. A szomatotrop hormon fehérje-anyagcserére gyakorolt hatása elsősorban a fokozott fehérjeszintézisben, a fokozott nitrogén-visszatartásban nyilvánul meg az aminosavak fehérjékbe való beépülésének fokozásával, az összes típusú RNS felgyorsult szintézisében és a transzlációs mechanizmusok aktiválódásában. Az akromegáliát a lipolízis folyamatok aktiválódása, a májban lerakódott zsírok tartalmának csökkenése és a perifériás szövetekben történő oxidációjuk fokozódása jellemzi. Ezek a változások a nem észterezett zsírsavak (NEFA), ketontestek, koleszterin, lecitin, béta-lipoproteinek tartalmának növekedésében nyilvánulnak meg a vérszérumban, és minél aktívabb a betegség, annál magasabb a NEFA szintje a vérben.

Átlagosan a betegek 50-60%-ánál károsodott a glükóztolerancia. A manifeszt cukorbetegség az esetek körülbelül 20%-ában fordul elő. A szomatotrop hormon diabetogén hatása az elleninzuláris hatásának köszönhető, amely a glikogenolízis stimulálásából, a hexokináz aktivitásának és az izomszövet glükózhasznosításának gátlásából, valamint a máj inzulináz aktivitásának fokozásából áll. A hormon lipolitikus hatása miatti szabad zsírsavszint-növekedés gátló hatással van a glikolítikus enzimek aktivitására a perifériás szövetekben, megakadályozva a normális glükózhasznosítást. A Langerhans-szigetek megnagyobbodnak, és súlyos cukorbetegség esetén is a béta-sejtek inzulingranulátumokat tartalmaznak. Az inzuláris apparátus zavarait a növekedési hormon két domináns hatása jellemzi: az inzulin hipoglikémiás hatásával szembeni rezisztencia és az inzulinszekréció felgyorsulása, amelynek szintje korrelál a betegség aktivitásával. A diabéteszes angioretinopátia jelensége akromegáliában és cukorbetegségben ritkán fordul elő.

Az ásványianyag-anyagcserében is zavarok jelentkeznek. A szomatotrop hormon közvetlenül befolyásolja a veseműködést, elősegítve a szervetlen foszfor, nátrium, kálium és kloridok fokozott kiválasztását a vizelettel. Az akromegáliára jellemzőek a foszfor-kalcium anyagcsere zavarai. A vér szervetlen foszforszintjének emelkedése és a kalcium felgyorsult kiválasztása a vizelettel a betegség aktivitásának mutatói. A vizelettel történő kalciumveszteséget a gyomor-bél traktuson keresztüli felszívódás felgyorsulása kompenzálja a fokozott mellékpajzsmirigyhormon-aktivitás miatt. Leírták az akromegália harmadlagos hiperparatireózissal és mellékpajzsmirigy-adenomával való kombinációját.

A perifériás endokrin mirigyek funkcionális aktivitását tekintve az akromegáliát egy kétfázisú reakció jellemzi, amely a funkcionális aktivitás növekedésében, majd csökkenésében nyilvánul meg. Az első fázis közvetlenül összefügg a növekedési hormon anabolikus hatásával, amely elősegíti a hipertrófiás és hiperplasztikus folyamatok aktiválódását az endokrin szervekben. Az esetek körülbelül felében a betegséget diffúz vagy noduláris euthyreoid golyva kíséri, amelynek egyik oka a jód vese clearance-ének növekedése. Bizonyos esetekben a golyva megjelenése a tumorsejtek által a szomatotrop és a pajzsmirigy-stimuláló hormonok együttes hiperszekréciójának köszönhető. A bazális anyagcsere növekedése ellenére a tiroxin és a trijód-tironin bazális szintje a vérszérumban általában a normál határokon belül van.

A daganat kialakulásának folyamatában, ahogy a daganat a turkáló üreg határán túl növekszik, a klinikai képhez hozzáadódnak az agyidegek és a diencephalon diszfunkciójának tünetei. A daganat által a chiasma látóidegének progresszív kompressziója bitemporális hemianopsiában, csökkent látásélességben és a látóterek szűkületében nyilvánul meg. A hemianopsia túlnyomórészt egyoldali lehet, a legkorábbi jel a vörös szín érzékelésének zavara. A szemfenékben következetesen megfigyelhető a látóidegek ödémája, pangása és sorvadása. Megfelelő kezelés nélkül ezek a rendellenességek elkerülhetetlenül teljes vaksághoz vezetnek. Ahogy a daganat a hipotalamusz felé növekszik, a betegek álmosságot, szomjúságot, polyuriát és hirtelen hőmérséklet-emelkedést tapasztalnak; frontális növekedés esetén - epilepsziát, és a szaglótraktus sérülése esetén - anozmiát; temporális növekedés esetén - epilepsziás rohamokat, homoním hemianopsiát, hemiparézist; Amikor a daganat a kavernózus sinusok felé fejlődik, a III, IV, V, VI agyidegek párjai érintettek. Ez ptosisban, kettős látásban, szemészeti bénulásban, arcidegzsában és halláskárosodásban nyilvánul meg.

Az akromegália kialakulása számos stádiumot foglal magában: preakromegáliás, hipertrófiás, tumoros és kachexikus. Az első stádiumot a betegség legkorábbi jelei jellemzik, amelyeket általában nehéz diagnosztizálni. A hipertrófiás stádiumot akkor rögzítik, amikor a betegeknél a szövetek és szervek hipertrófiájának és hiperpláziájának jellegzetes jelenségei jelentkeznek. A tumoros stádiumban a klinikai képet az agyalapi mirigy daganatának a környező szövetekre gyakorolt kóros hatása által közvetített jelek uralják (megnövekedett koponyaűri nyomás, szem- és neurológiai rendellenességek). A kachexikus stádium, amelyet általában az agyalapi mirigy daganatába történő vérzés okoz, a betegség logikus következménye a panhypopituitarizmus kialakulásával.

A kóros folyamat aktivitásától függően megkülönböztethető a betegség aktív fázisa és a remissziós fázis. Az aktív fázisra a végtagok progresszív megnagyobbodása, a szemfenék romlása és a látóterek szűkülése, kifejezett cephalgiás szindróma jelenléte, a szénhidrát-anyagcsere zavara, a szomatotróp hormon, a szervetlen foszfor, a NEFA szintjének emelkedése a vérben, a szomatosztatin szintjének csökkenése, a fokozott kalciumürítés a vizelettel, paradox érzékenység az akut hiper- és hipoglikémiára, valamint a központi dopaminerg gyógyszerek (L-dopa, parlodel) hatása jellemző.

Az anatómiai és fiziológiai jellemzők szerint az akromegália centrális formái hagyományosan hipofízisre és hipotalamuszra oszlanak. Megállapították, hogy mindkét forma patogenezise a hipotalamusz és/vagy a központi idegrendszer feletti részeinek elsődleges károsodásával jár. Az agyalapi mirigy formáját a hipotalamusz-hipofízis kölcsönhatás zavara jellemzi, ami a szomatotróp sejtek felszabadulásához vezet a hipotalamusz gátló hatása alól, és hozzájárul azok kontrollálatlan hiperpláziájához. Az agyalapi mirigy formáját a tumorfejlődés autonómiája jellemzi, amelynek jelei a szomatotróp hormon szekréciójának rezisztenciája a vércukorszint mesterséges ingadozásaival (hiper-, hipoglikémia) és a központi idegrendszert befolyásoló gyógyszerek (tireoliberin, parlodel) hatásával szemben, valamint a szomatotróp hormon szintjének növekedésének hiánya az alvás kezdeti fázisában. A betegség ezen formájával a vérben a szomatotróp hormon szintjének jelentős növekedése figyelhető meg. Az akromegália hipotalamusz formáját a szomatotróp funkció központi szabályozásának megőrzése jellemzi. A fő kritériumok a szomatotrop hormon érzékenysége a glükóz bevezetésére, beleértve a paradox reakciót, az inzulin hipoglikémiával stimuláló tesztre adott reakció jelenléte, a paradox érzékenység megjelenése a központilag ható gyógyszerekre és neuropeptidekre (tiroliberin, luliberin, parlodel), valamint a szomatotrop hormon ritmikus szekréciójának megőrzése.

A legtöbb szerző az akromegália két változatát különbözteti meg: jóindulatú és rosszindulatú. Az elsőt gyakrabban figyelik meg 45 év feletti betegeknél. A betegség lassan alakul ki, a folyamat aktivitásának kifejezett klinikai és laboratóriumi jelei nélkül (beleértve a szomatotrop hormon szintjét is), és a sella turcica méretének viszonylag kis növekedésével. Kezelés nélkül az akromegália ezen formája 10-30 évig vagy tovább is eltarthat. Az akromegália rosszindulatú lefolyásában a betegség fiatalabb korban jelentkezik, a klinikai tünetek gyorsan progrediáló fejlődése, a folyamat jelentős merevsége, az agyalapi mirigy daganatának méretének kifejezettebb növekedése, a sella turcica-n túli kijáratával és látáskárosodás jellemzi. Időben és megfelelő kezelés hiányában a betegek várható élettartama 3-4 év. Visszatérve az akromegália formáinak fenti osztályozására, hangsúlyozni kell, hogy a lefolyás első, jóindulatú változata inkább a hipotalamusz akromegáliára jellemző, míg a második az agyalapi mirigy formájára, az agyalapi mirigy daganatának gyors autonóm növekedésével és a betegség kifejezettebb klinikai képével.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]