Az állkapocs alulfejlettsége (mikrogenia, retrognathia): okok, tünetek, diagnózis, kezelés

Az alsó állkapocs vagy egyes töredékeinek veleszületett teljes hiánya, valamint a „kettős” állkapocs a gyakorlatban rendkívül ritka. Általában a sebész az alsó állkapocs alulfejlettségével vagy túlzott fejlődésével, azaz mikrogéniával vagy progeniával találkozik.

Ezen deformációk előfordulása és súlyossága a különböző betegeknél nagymértékben változik. Lehet teljes, szubtotális, részleges; szimmetrikus (kétoldali) és aszimmetrikus. Ezért klinikánkon az alsó állkapocs deformációjának elemzésekor javasoljuk, hogy különítsük el annak összetevőit: mikrorámia (az állkapocság rövidülése), mikrobodia (az állkapocs testének rövidülése), valamint makroramigo és makrobodia. Ez lehetővé teszi számunkra, hogy pontosan meghatározzuk a deformációk lényegét, és célzottan pontosítsuk a kezelési tervet.

Ezen deformációk diagnosztikai jeleit és kezelését V. F. Rudko, A. T. Titova és mások részletesen tanulmányozták és írták le. V. F. Rudko rámutat, hogy az alsó állkapocs fejletlenségének diagnosztizálásakor három fő kritériumot kell figyelembe venni: a deformáció külső megnyilvánulásait, a harapás állapotát és a radiológiai tüneteket.

A veleszületett egyoldalú mikrogéniát általában az arc teljes felének, a makrosztómának stb. alulfejlettségével kombinálják, és a korai gyermekkorban szerzett mikrogéniával az állkapocs elsődleges rövidülését az arc szomszédos egészséges részeinek másodlagos deformációi kombinálják.

Az alsó állkapocs fejletlenségének tünetei (mikrognátia, retrognátia)

Az állkapcsok mikrogén típus szerinti kombinált deformációival az ENT szervekben patológiás változások figyelhetők meg eltérő orrsövény, krónikus nátha és csökkent szaglás formájában.

A külső fülben a legjelentősebb változásokat veleszületett mikrogéniában figyelik meg. Az ilyen betegeknél néha teljesen hiányzik a fülkagyló és a külső hallójárat, károsodik a hallócső (Eustach-kürt) áteresztőképessége, adhéziós vagy krónikus gennyes középfülgyulladás, jelentős halláskárosodás, valamint a külső légzésfunkció egyéni mutatói (csökkent VK és megnövekedett MV) jelentkeznek.

Az alsó állkapocs fejletlenségének kezelése (micrognathia, retrognathia)

Az alsó állkapocs fejletlenségét csak azután lehet sebészeti úton kezelni, miután az orvos megbizonyosodott arról, hogy a fogszabályozás nem adja meg a kívánt eredményt. Ezért már a beteg kórházba kerülése előtt is konzultálni kell egy magasan képzett fogszabályozó szakorvossal. Ebben az esetben először meg kell állapítani a funkcionális és kozmetikai rendellenességek mértékét, hogy összehasonlíthassuk azt a mindig elkerülhetetlen műtéti kockázat mértékével és a tervezett sebészeti beavatkozás várható hatásával. Ezt a körülményt figyelembe kell venni minden maxillofacialis rekonstruktív műtét során.

Másodszor, el kell dönteni a tervezett beavatkozás optimális időpontját. E tekintetben a tudósok véleménye meglehetősen egyértelmű. Például AA Limberg korai beavatkozásokat javasol az alsó állkapocs fejletlensége esetén.

VF Rudko helyesen véli úgy, hogy az állkapocs formájának korai korrekciója lehetővé teszi a következő problémák megoldását:

1. feltételek megteremtése a helyesebb további növekedéshez;
2. a felső állkapocs és a koponya teljes arcának másodlagos deformációjának kialakulásának megelőzése;
3. az arc meglévő kozmetikai hibájának megszüntetése. Ha az alsó állkapocs fejletlensége az állkapocsízület ankylosisával kombinálódik, a sebésznek egyidejűleg ki kell küszöbölnie a mikrogéniát és az ankylosist.

Az alsó állkapocs fejletlenségének sebészeti kezelésére számos módszer létezik. Bizonyos esetekben a sebészeti beavatkozásokat úgy végzik, hogy az egész alsó állkapcsot előre mozgatják egy bordaporc darabjának az ízületi fej hátsó széle és a külső hallójáratnál lévő csontos nyúlvány elülső széle közé helyezésével; ha a retrognathia deformáló ízületi gyulladással kombinálódik, V. Heiss (1957) egy ízületi porckorongot helyezett az ízületi fej mögé anélkül, hogy károsította volna a porckorong szalagját.

Sajnos egy ilyen retrocondylaris távtartó (porc, porckorong) megzavarhatja az ízület működését, és végső soron az egész ízület gyulladását és ankylosisát okozhatja. Ez nem ad alapot egy ilyen beavatkozás ajánlására. Ígéretesebb lehetőség lehet a teljes alveoláris folyamat meghosszabbítása O. Hofer (1942) vagy H. Kole (1959) szerint.

Gyakran alkalmaznak olyan műveleteket, amelyek képesek meghosszabbítani az alsó állkapocs testét: G. Eiselsperg (1913), M. Grayr (1913), P. Gadd (1910), V. Kasanjian (1924) módszere szerint, vagy más beavatkozásokat, amelyek egyszerre két problémát oldanak meg: az alsó állkapocs testének meghosszabbítását és a nyílt (vagy fordított) harapás kiküszöbölését.

Sajnos mindegyik az íny nyálkahártyájának elkerülhetetlen boncolásával, és ezáltal a boncolt csontszövet fertőzésével, a posztoperatív osteomyelitis kialakulásának lehetőségével és kiszámíthatatlan kimenetellel jár. Ezért csak hatékony antibakteriális profilaxis "fedezete alatt" végezhetők el a műtét előtt és után.

E tekintetben kevésbé „fenyegetőek” az állkapocs ágán végzett műtétek, de submandibuláris megközelítéssel, azaz extraorálisan: osteotomia V. Blair (1920), AA Limberg (1924), A. Lindemann (1922), G. Pertes (1958), M. Wassmund (1953) szerint. G. Perthes, E. Sclossmann (1958), A. I. Evdokimov (1959), A. Smith (1953) (277. ábra).

Az alsó állkapocs ágain végzett beavatkozások ötletének további fejlesztése megtalálható V. Caldvell, W. Amoral (1960), H. Obwegesser (1960). Dal Pont (1961; 276., 279. ábra), valamint az 1961-1996 között ezzel a problémával foglalkozó munkákban: K. Thoma (1961), K. Chistensen (1962), V. Convers (1963), N. P. Gritsaya, V. A. Sukachev (1977, 1984), A. G. Katz (1981, 1984) és mások.

Az extraorális hozzáférésnek jelentős hátrányai is vannak: az arcideg ágainak, a külső nyaki verőér ágainak, a fültőmirigy nyálmirigyének parenchymájának sérülésének lehetősége; a műtét „nyomát” - heget - hagyva a bőrön. Ezért az utóbbi években az ágakon végzett műtéteket egyre inkább intraorális hozzáférésen keresztül végzik, de a szájüregi mikroflóra antibiotikum-érzékenységének vizsgálata (a műtét előtt) és a legmegfelelőbb antibiotikumok beadása a műtét előtt és után közvetlenül a műtét előtt.

MM Soloviev. VN Trizubov és munkatársai (1991) meziális harapás esetén, amikor a középső metszőfogak közötti sagittális vonal mentén a rés eléri vagy meghaladja a 10 mm-t, a harapás normalizálása érdekében mindkét állkapocsban egyidejűleg beavatkozást végeznek - a felső állkapocs horizontális oszteotómiáját és az alsó állkapocs ágainak kétoldali oszteotómiáját, azok későbbi ellentétes mozgásával. Úgy véljük, hogy ez két feltétlenül szükséges feltétel mellett végezhető el: a betegnél a test általános ellenállásának csökkenésére utaló jelek (háttérbetegségek) hiánya, valamint nemcsak a sebész széleskörű tapasztalata, hanem az összes szükséges eszköz megléte is ahhoz, hogy a műtét a lehető legrövidebb időn belül, a beteg minimális vérveszteségével, magasan professzionális érzéstelenítő támogatás mellett történjen egy ilyen traumatikus műtét során, amelynek során mind a 12 agyidegpár reagál. Ebben az esetben célszerű a legkíméletesebb oszteotómiai technikákat alkalmazni.

A mikrogénia és az állkapocsízület ankylosisának kombinációja esetén az alsó állkapocs ága egyidejűleg meghosszabbodik, és az ízületi fejet liofilizált homobone vagy autograft segítségével alakítják ki - a koronoid folyamatot, a metatarsális csontot a metatarsophalangealis ízülettel vagy a bordát.

Az utóbbi években gyakran alkalmaznak tantálból vagy titánból stb. készült endoprotéziseket is.

Az áll területén található különféle hibákat H. Obwegesser, V. Convers, D. Smith módszerével lehet kiküszöbölni, az áll területéről vagy az állkapocs testéből vett csont, műanyag implantátum, zúzott porc, Filatov-szár, zsír stb. felhasználásával.

Ha a beteg harapása nem zavart, akkor a fejletlen oldalon az állcsont kidudorodásának eltávolítására és a bőr-izom lebeny kívánt irányú mozgatására korlátozódhatunk; sajnos a 15-16 év alatti betegeknél egy ilyen műtét nem éri el a kívánt eredményt: 2 év elteltével az egészséges oldal némi ellaposodása észlelhető (folyamatos növekedése és az ellenkező oldal fejlődésének elmaradása miatt), ami ezután korrekciót igényel.

A sebészeti beavatkozást gyakran fogszabályozással és ortopédiai kezeléssel egészítik ki.

Az alsó állkapocs alulfejlettségével kapcsolatos műveletek során fellépő különféle hibák és szövődmények elkerülése érdekében a következő ajánlásokat kell követni.

1. A beteg vizsgálata során kapott összes eredmény alapos elemzése után (anamnézis, tapintás, laboratóriumi vizsgálatok, panoráma röntgen, tomográfia stb.) szükséges egy megalapozott és világosan megfogalmazott kezelési terv kidolgozása, figyelembe véve a beteg életkorát és nemét, általános állapotát, az alsó állkapocs és az arc szomszédos területeinek deformációjának mértékét.
2. Ha a beteg 15 évnél idősebb, és az alsó állkapocs rövidülése nem haladja meg az 1 cm-t, a felső állkapocs kiemelkedésének és a harapás megőrzésének hiányában a kontúrplasztikai sebészetet korlátozni kell.
3. Ha az alsó állkapocs 1 cm-nél nagyobb mértékben megrövidül, ami az arc külső eltorzulását és malocclusiót okoz, akkor az alsó állkapocs helyzetének korrigálása szükséges (bármely életkorban), majd kontúrplasztikai műtét és fogszabályozási harapáskorrekció elvégzése.
4. Az állkapocs csontpótlással történő meghosszabbítását a koponya arcrészének kialakulásának fő időszakának befejezése után, azaz 12-13 év feletti gyermekeknél kell elvégezni.
5. Ha az alsó állkapocs meghosszabbítása szükséges, a következő kérdésekre kell válaszolni:
   • Az állkapocs melyik részét kell meghosszabbítani?
   • Elég ehhez egy plasztikai oszteotómiát végezni, vagy csontátültetésre lesz szükség?
   • Mi lesz a transzplantáció forrása (auto-, xeno-, allograft)?
   • Lesz-e kapcsolat a seb és a szájüreg között a műtét során? Szükség lesz-e antibakteriális terápiára?
   • Milyen a szájüreg mikroflórája, és mely antibiotikumokra a legérzékenyebb?
   • Hogyan rögzítik az állkapcsot és a transzplantátumot a műtét után?
   • Hogyan fogják etetni a beteget, és milyen diétát fog tartani (csöpögős pohár, Nesmeyanov-kanál stb.)?
   • Milyen típusú fájdalomcsillapítás az optimális ennél a betegnél?
   • Ki fogja pontosan biztosítani a beteg egyéni ellátását és étkeztetését a műtét utáni első napokban?

Az állkapocs vízszintes oszteotómiája

Az állkapocság horizontális oszteotómiáját jobb egy előtte ejtett függőleges intraorális bemetszésen keresztül elvégezni. Az ág töredékei poliamid szállal vagy króm katguttal rögzíthetők. Az utóbbi években a sebészek szinte soha nem alkalmazták az állkapocság vertikális oszteotómiáját.

Az állkapocs testének lépcsős oszteotómiája

Az állkapocs testének lépcsős oszteotómiája intraorális megközelítéssel végezhető, elkerülve a külső bemetszéseket, az arcideg állkapocsának marginális ágának esetleges sérülését és a bőr észrevehető posztoperatív hegesedését.

Ez egy meglehetősen traumatikus és összetett műtét, ezért tapasztalt sebésznek kell elvégeznie.

Az állkapocs testének függőleges oszteotómiája

Az állkapocs vertikális oszteotómiáját (és azt követő oszteoplasztikát) legjobb közvetlenül a fogív mögött elvégezni, ahol a retromoláris régiót és az ág elülső szélét borító nyálkahártya kellően mozgékony és könnyen leválasztható. Ezáltal elkerülhető a seb szájüreggel való összeköttetése. A csontcsepény megerősítéséhez krómozott (tartós) 6-8-as számú catgut használható, a leválasztott töredékek rögzítéséhez pedig intermaxilláris rögzítésre szolgáló kampós fogászati drótsín vagy titán minilemezek.

Az állkapocs ramusának és testének függőleges L alakú oszteotómiája

A függőleges L alakú oszteotómia az állkapocs elülső ágának területén, a mandibuláris nyílás szintjén kezdődik, majd az állkapocs csatorna nyúlványa mentén lefelé halad, és az ág alatti szakaszt és az állkapocs szögletét elülső és hátsó töredékekre, az állkapocs testén történő beavatkozás esetén pedig felső és alsó részekre bontja; a második kisőrlő vagy az első őrlő szintjén a boncolási vonalat lefelé fordítják, és az állkapocs alsó széléig viszik. Hasonló beavatkozást végeznek az ellenkező oldalon is. Ezután az állat előrehúzzák a kívánt szintre, és az állkapocs testének vágási vonala felett és alatt furatokat fúrva a töredékeket acéldróttal, poliamid fonallal vagy tartós, nem felszívódó katguttal kötik össze.

Artroplasztika dupla vagy tripla deepidermális bőrlebeny beültetésével Yu. I. Vernadsky szerint

Yu. I. Vernadsky szerint kettős vagy hármas deepidermális bőrlebenyes ízületi protézis beültetése csak az állkapocs viszonylag enyhe (legfeljebb 5 mm) alulfejlettsége esetén javasolt ankylosis miatt.

Filatov szárából származó csontközi párna AA Limberg szerint

Az AA Limberg szerint Filatov szárából készült interosseous párna többlépcsős sebészeti kezelést igényel, ezért jobb, ha nem alkalmazzuk, különösen gyermekeknél és legyengült felnőtteknél.

Ha az állkapocs ágának jelentősebb előretolására van szükség, akkor jobb csont- vagy csont-porc graftot használni lágyrészpárnák helyett.

A csontplasztikai transzplantációval végzett műtétek (mikrogén és ankylosis esetén) kozmetikai és funkcionális hatékonysága még hosszú távon is jelentősen magasabb.

Az állkapocs ágának helyreállítása autológ borda szabad átültetésével, ízület létrehozásával a halántékcsont pikkelyének területén A. T. Titova szerint

A műtétet a II. számú ágív szindróma vagy az állkapocság gyermekkori osteomyelitiszes pusztulása okozta mikrogénia esetén javallják.

Miután az állkapocs ágának megmaradt részét elkülönítettük a hegszövettől (ha van ilyen), a koronoid folyamatot vízszintesen keresztezzük, az ágat leengedjük, és az állkapcsot előre mozgatjuk, amíg az áll a megfelelő helyzetbe nem kerül.

A koronanyúlvány területén lágy szövetek felhasználásával egy vak aljú tasakot hoznak létre. Az autorib graft (porcos részével felfelé) behelyezéséhez a halántékcsont subkoronoid árkának területén, a járomcsontnyúlvány és a halántékcsont pikkelyei között rétegezik a lágy szöveteket.

A csemete csontos végét az állkapocs szögletére helyezzük, amelyet előzőleg megfosztottunk a kortikális csontlemeztől, és összevarrjuk. A sebet rétegenként összevarrjuk, majd csontszorítóval 10-12 napig nyújtjuk az állkapcsot (ha van távtartó a fogak között), és MM Vankevich-sínt készítünk.

Ebben a mikrogéniás formában a V. S. Yovchev szerinti arthroplastika is alkalmazható.

A mikrogén csontpótlás után a pácienst fogszabályozó szakorvoshoz vagy ortopéd szakorvoshoz kell utalni a harapás korrekciója érdekében.

Az alsó állkapocs fejletlenségének (mikrogénia, retrognátia) kezelésének eredményei és szövődményei

A rendelkezésre álló adatok szerint a zúzott autoporccal végzett kontúrplasztikai műtét utáni beágyazódás a betegek 98,4%-ánál figyelhető meg, a természetes arckontúrok helyreállítása vagy a maximális kozmetikai hatás a betegek 80,5%-ánál érhető el.

Autodermális szubkután transzplantációk és xenogén fehérjemembránok beültetése esetén a műtét utáni közvetlen időszakban (1-2 év) a kozmetikai hatás kielégítő, de fokozatosan csökken a transzplantátum felszívódása és a kötőszövettel való nem megfelelő pótlása miatt.

Sebészeti állkapocs-hosszabbítás után a betegek átlagosan 20%-ánál jelentkeznek szövődmények az alsó állkapocs szegmenseinek végeinek elhalása, a palánta egészének vagy egy részének elhalása formájában. Ezen szövődmények oka a palántaágy fertőzése a szájnyálkahártya perforációja miatt, amikor a csontdefektus végeit szabaddá teszik és a megfelelő helyzetbe mozgatják.

Az alsó állkapocs fejletlenségének szövődményeinek megelőzése (mikrognátia, retrognátia)

A gyulladásos szövődmények megelőzése célzott antibakteriális terápiából áll, amelyet a műtét utáni első óráktól kezdve alkalmaznak.