Az alsó végtagok funkcionális vizsgálatai

A nyugalmi állapotban mért artériás nyomás az alsó végtagok artériás elégtelenségének kimutatására számos klinikai megfigyelés során elegendő teszt. Komoly problémát jelentenek azok a betegek, akik időszakos sántításról panaszkodnak, és nyugalmi állapotban normális vagy határértékeket mutatnak. Ilyen esetekben szükséges a perifériás hemodinamika vizsgálata terhelés alatt, vagy úgynevezett stresszteszt, amely a fizikai megterhelésre, posztokkluzív hipoxiára vagy farmakológiai szerek, különösen nitroglicerin alkalmazására adott értágulat hatásán alapul.

A terheléses tesztek értékét az határozza meg, hogy képesek-e kimutatni a nyugalmi állapotban nem kimutatható hemodinamikailag jelentős artériás elváltozásokat, és felmérni a végtagok vérkeringésének funkcionális állapotát.

A terheléses teszt hatását legjobban egy olyan beteg méréseinek elemzésével lehet demonstrálni, akinek az egyik végtagja egészséges, a másik végtagját pedig az elzáródásos folyamat érinti. Az egészséges lábban az artériás véráramlást a kiáramlási erek (terminális artériák, arteriolák, kapillárisok és vénás hálózat) ellenállása határozza meg; az érintett végtagban a véráramlást a kiáramlási hálózat ellenállásával együtt a szűkület szintjén lévő proximális részek ellenállása határozza meg. Nyugalmi állapotban mindkét végtag azonos bazális véráramlással rendelkezik, hogy fenntartsa az izom-, bőr- és csontanyagcserét. Az érintett oldalon a proximális ellenállás hatását mérsékelt értágulat kompenzálja, így a véráramlás összehasonlíthatóvá válik a normál oldalon lévővel. A szűkület azonban turbulenciát okoz, ami mozgási energiaveszteséggel jár, és a disztális nyomás csökkenéséhez vezet.

Testmozgás során a növekvő anyagcsere-igény az izomarteriolák jelentős tágulásához és az artériás véráramlás növekedéséhez vezet. Egészséges oldalon ez akár ötszörösére is nőhet az alapértékhez képest. Az érintett végtagban a véráramlás növekedését a szűkület szintjén a proximális ellenállás korlátozza. Amikor a működő izmok anyagcsere-igényét a korlátozott artériás véráramlás nem elégíti ki, claudicatio tünetei alakulnak ki. Ezenkívül az artériás szűkület szintjén további nyomáscsökkenés következik be a artériás szűkület szintjén, mivel az ottani ellenállás a véráramlási sebesség növekedésével nő. Ezt a nyomáscsökkenést a boka szisztolés nyomásának csökkenéseként mérik. A csökkenés mértéke és a felépülés időtartama szorosan összefügg az artériás elégtelenség súlyosságával.

A terheléses vizsgálat legegyszerűbb formája a lépcsőn való fel-le járás, amíg a claudicatio tünetei meg nem jelennek, és a tapintható nyugalmi pulzus el nem tűnik; a „pulzus nélküli” jelenség artériás elzáródásos betegség jelenlétét jelzi.

A klinikai gyakorlatban kétféle terhelést alkalmaznak széles körben stressztesztként: a futópadon végzett adagolt gyaloglást (futópad teszt) és az alsó végtag hajlításának és nyújtásának tesztjét.

Futópad teszt. A futópadot egy kanapé mellé helyezik, amelyre a beteg a teszt után lefekhet. A futópad 12°-os szögben van megdöntve, a sebessége körülbelül 3 km/h. A teszt a claudicatio jeleinek megjelenéséig tart, vagy 5 percig, ha ezek hiányoznak. A terhelés befejezése után a boka szegmentális szisztolés nyomását az első 4 percben 30 másodpercenként, majd percenként mérik, amíg a kezdeti adatok helyre nem állnak. A tesztet három mutató értékeli:

1. terhelés időtartama;
2. a boka nyomásindexének maximális csökkenése;
3. az eredeti szintre való visszatéréshez szükséges idő.

A felépülés általában 10 percen belül megtörténik. Súlyos ischaemia esetén azonban 20-30 percig is eltarthat.

Végtag hajlítási és nyújtási teszt. A vizsgált személy hanyatt fekve végzi az alsó végtag teljes hajlítását és nyújtását a térdízületben (percenként 30-szor), vagy a láb maximális dorzális hajlítását és nyújtását (percenként 60-szor) végtagonként, 10-15 perces időközönként. A gyakorlatokat addig folytatják, amíg a beteg kénytelen nem abbahagyni azokat a végtagban jelentkező fájdalom miatt. Ha az ischaemia klinikai tünetei 3 percen belül nem jelentkeznek, a tesztet normálisnak tekintjük és leállítjuk. A tesztet ugyanazokkal a mutatókkal értékeljük, mint a futópad tesztet.

Ugyanakkor a terheléses tesztek elvégzésekor EKG-monitorozásra, speciális felszerelésre és képzett személyzetre van szükség az akut szívelégtelenség esetén nyújtott segítséghez. Ezenkívül a teszt alkalmazását számos általános és helyi tényező korlátozza: neurológiai rendellenességek, az egyik végtag hiánya, súlyos végtagiszkémia stb. A terheléses tesztek a maximális járásidő felmérésében sem mentesek a szubjektivitástól, ami jelentősen megnehezíti a szabványosításukat.

A posztokklúziós reaktív hiperémia (POHR) egy gyakori és alternatívája a terheléses "stressz" tesztnek - hasonló változásokat okoz, mint a terhelés utániak. Mivel egyenértékű a fizikai aktivitással, a POHR tagadhatatlan előnyben van vele szemben, mivel objektív, könnyen reprodukálható teszt, amelyre nem vonatkoznak a fenti korlátozások. Ezenkívül a POHR lehetővé teszi az egyes végtagok vérkeringésének állapotának külön-külön történő felmérését, nem igényel sok időt, és a korai posztoperatív időszakban is elvégezhető.

A terheléses tesztekhez hasonlóan a PORG lehetővé teszi a hemodinamikailag jelentős elváltozások jelenlétének megállapítását, amelyek nyugalmi vizsgálat során nem láthatók, és segít a betegség korai diagnózisában, ezért ez a vizsgálat kötelező az elzáródásos betegség gyanúja esetén.

A PORG kétféleképpen használható.

I. lehetőség. Pneumatikus mandzsettákat helyeznek a vállra, a comb felső harmadára és a sípcsont alsó harmadára a bokánál. A nyomást ezeken a szinteken a korábban leírt módszerrel mérik. Ezután a combmandzsettára 4 percig a kezdeti nyomást 40-50 Hgmm-rel meghaladó nyomást alkalmaznak. A combmandzsetta dekompressziója után megmérik a bokánál mért nyomást, és 30, 60 másodperc elteltével, majd 9 percenként kiszámítják a nyomásindexet. Az egészséges végtag ereinek reakciója a boka nyomásának a kezdeti nyomáshoz képest jelentéktelen csökkenésében és annak gyors (1 percen belüli) helyreállásában nyilvánul meg.

A monofokális szűkületben bekövetkező változások kifejezettebbek. A proximális monofokális elzáródás kifejezettebb változásokhoz vezet a disztálishoz képest. A legkifejezettebb változások az alsó végtagok érrendszerének mindhárom szegmensében elváltozásokkal rendelkező betegeknél jelentkeznek, és szélsőséges mértékűek lesznek, ha a GBA is érintett a folyamatban.

II. lehetőség. A reaktív hiperémia mérése az I. lehetőséghez hasonlóan történik. A beavatkozás előtt nyugalmi állapotban mérik az átlagos véráramlási sebességet az OBA-ban. Dekompresszió után az átlagos véráramlási sebességet az OBA-ban folyamatosan rögzítik, amíg a sebesség amplitúdóértékei vissza nem térnek az elzáródás előtti szintre. A vizsgálat során kapott Dopplerogramot két paraméterrel értékelik:

• a hiperémia alatti átlagsebesség relatív növekedésével (6V) a nyugalmi állapothoz viszonyítva (százalékban);
• az az időtartam, amely alatt az átlagos véráramlási sebesség visszatér a csúcsérték 50%-ára ( _T1 /2 _index ).

A nitroglicerin tesztet a farmakológiai értágulat egyik fő tesztjeként alkalmazzák a láb artériáinak disztális szakaszaiban a véráramlás kimutatásának javítása érdekében. Az alsó végtagi erek disztális szakaszainak átjárhatósága az egyik tényező, amely meghatározza a rekonstrukciós műtétek sikerét. A radiokontrasztos angiogramokon, különösen a leggyakrabban használt transzlumbális módszerrel, a láb és a lábfej artériái rosszul láthatók, ami miatt az ultrahangos Doppler képalkotás szerepe megnő a disztális ágy felmérésében. A fő kérdés az anatómiai károsodás és a perifériás erek funkcionális hemodinamikai elégtelenségének differenciáldiagnózisa. Ez utóbbi azzal a ténnyel függ össze, hogy az érrendszer proximális szakaszainak károsodása (különösen a multisegmentális, rosszul fejlett oldalirányú véráramlással) és az érrendszeri görcsök, különösen a Kholodov-szindróma előfordulása az érintetlen disztális erek elégtelen perfúziójához vezet. Az ultrahangos Doppler képalkotás során az erek lokalizálása lehetetlenné válik, mivel a véráramlási paraméterek olyan értékekre csökkennek, amelyek meghaladják a módszer felbontását (BFV < 1 cm/s, SVD (10-15 mm Hg). Ilyen esetekben vazodilatációs teszt (a végtag felmelegítése, gyógyszeres szerek) indokolt lehet, amikor a perifériás ellenállás csökkentésével érik el a perifériás véráramlás növekedését.

A nitroglicerinnel (1 tabletta szublingválisan) végzett farmakológiai értágulatot gyakran alkalmazzák különböző fokú ischaemiában szenvedő betegeknél, akiknek a véráramlás lokalizációja (a nitroglicerin bevétele előtt és 1-3 perccel a bevétele után) a ZBBA-ban és az ATS-ben van.

Az artériás lokalizáció gyakorisága a végtagi ischaemia mértékétől függően fokozatosan csökken. A nitroglicerin adagolása az artériás lokalizáció gyakoriságát az ischaemia mértékétől függetlenül növeli.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]