A megrepedt aneurizma diagnózisa

Az aneurizma rupturájának diagnózisa a fent leírt klinikai képen és további kutatási módszereken alapul. Mindig figyelembe veszik az életkort és az egyidejű betegségekre (vaszkulitisz, cukorbetegség, vérképzőszervi betegségek, veseelégtelenség, magas vérnyomás) vonatkozó információkat.

Leggyakrabban fiatal és középkorú egyéneknél szakad meg az aneurizma, akiknek a kórtörténetében nem szerepel artériás magas vérnyomás, bár az utóbbi jelenléte nem zárja ki az aneurizma repedésének lehetőségét. Ha a múltban hasonló hirtelen fejfájás rohamok jelentkeztek tudatzavarral és fokális neurológiai tünetekkel, nagy valószínűséggel aneurizma eredetű vérzésről van szó. Ugyanakkor, ha háromnál több ilyen roham volt, és a beteg funkcionálisan megőrizte állapotát, érdemes megfontolni az arteriovenózus malformáció ruptúráját, mivel ezek lefolyása enyhébb.

Fontos módszer a vérnyomás mérése mindkét felkaron lévő artériában. Az artériás magas vérnyomás olyan egyéneknél, akiknek korábban nem volt ilyen állapotuk, megerősíti az aneurizma okozta vérzés lehetőségét.

A subarachnoidális vérzés igazolásának egy egyszerű, könnyen hozzáférhető és diagnosztikailag értékes módszere a lumbálpunkció. Ez a repedést követő néhány órában elvégezhető, és meningeális szindróma jelenlétében feltétlenül javallt.

A lumbálpunkció ellenjavallatai a következők:

• diszlokáció szindróma;
• az agy-gerincvelői folyadék útvonalainak elzáródása;
• súlyos létfontosságú funkciózavarok: Cheyne-Stokes, Biot és terminális típusú légzési rendellenességek; instabil vérnyomás, amely hajlamos csökkenni (szisztolés nyomás 100 mm és az alatt);
• intrakraniális hematóma jelenléte a hátban
• koponyaüreg.

Nem ajánlott nagy mennyiségű agy-gerincvelői folyadék eltávolítása, mivel ez ismételt vérzést válthat ki. Elég megmérni az agy-gerincvelői folyadék nyomását, és 2-3 ml-t venni elemzésre, hogy megbizonyosodjunk arról, hogy az agy-gerincvelői folyadékban lévő vérkeverék nem technikailag helytelenül elvégzett manipuláció eredménye. Mint ismeretes, a vérzés patognomonikus jellemzője a jelentős mennyiségű vérkeverék az agy-gerincvelői folyadékban. Gyakran nehéz vizuálisan megállapítani, hogy tiszta vérről vagy vérrel intenzíven festődött agy-gerincvelői folyadékról van-e szó. Ez utóbbi megerősítése a manométerrel mért magas agy-gerincvelői folyadéknyomás és egy egyszerű teszt, amely abból áll, hogy egy csepp vért cseppentenek egy gézszalvétára (egy csepp vér egyenletesen piros színű, míg a vérrel festődött agy-gerincvelői folyadék kétszínű cseppet hagy maga után: középen egy intenzív színű folt található, amelyet narancssárga vagy rózsaszín glória vesz körül). Ha ez a vér az agy szubarachnoidális tereiből folyt le, akkor centrifugálás során sok hemolizált eritrocita lesz az üledékben, és szabad hemoglobin a felülúszóban, aminek következtében a színe rózsaszín vagy skarlátvörös lesz. Késleltetett időszakban végzett vizsgálat során, amikor az agy-gerincvelői folyadék fertőtlenítési folyamata már folyamatban van, az utóbbi xantokróm színű lesz. Még késői kórházi felvétel esetén is meg lehet határozni a vér jelenlétét az agy-gerincvelői folyadékban az agy-gerincvelői folyadék spektrofotometriás elemzésével, amely lehetővé teszi a hemoglobin bomlástermékeinek kimutatását 4 hét után.

Az aneurizma rupturájának diagnosztizálására és a konstriktív-sztenózisos arteriopátia monitorozására szolgáló fontos modern módszer a transzkraniális Doppler ultrahang, amelynek jelentősége a diagnosztikában és a kezelési taktika kiválasztásában igen jelentős. A módszer a jól ismert Doppler-effektuson alapul: a mozgó vérsejtekről visszaverődő ultrahangjel megváltoztatja a frekvenciáját, amelynek mértéke meghatározza a véráramlás lineáris sebességét. Gyorsulása (Bernoulli törvénye szerint) a vizsgált ér lumenének szűkületét jelzi - angiospasmust vagy arteriopátiát. Az aneurizma rupturájára multisegmentális és diffúz arteriopátia jellemző, és minél kifejezettebb a lumen szűkülete, annál nagyobb a szisztolés véráramlási sebesség és annál magasabb a pulzációs index (PI ^ LSCyst - LSCdiast / LSCaverage; ahol LSCaverage = LSCyst + LSCdiast / 2).

Ettől függően megkülönböztetünk közepes, súlyos és kritikus arteriopathiát. Ezek az adatok lehetővé teszik a megfelelő kezelési taktika kiválasztását. Ha a betegnél kritikus arteriopathia áll fenn, a sebészeti kezelés ellenjavallt. A transzkraniális dopplerográfia dinamikában lehetővé teszi az agyi véráramlás állapotának felmérését, amely alapján kiválasztható a sebészeti beavatkozás optimális időpontja, az egyéni prognózis minimális romlásával. Mint már említettük, ez az időszak leggyakrabban az aneurizma repedése után 12-14 nappal jelentkezik. A Nimotop alkalmazása a vérzés első napjától lehetővé teszi a műtét korábbi elvégzését. Az ér lumenének szűkülésének dinamikája korrelál a klinikai képpel: az iszkémia elmélyülését a beteg állapotának romlása, a fokális neurológiai tünetek fokozódása és a tudat progresszív károsodása kíséri.

Hasonló összefüggés figyelhető meg az axiális komputertomográfia (ACT) adataival. Ez utóbbi nemcsak diagnosztikai, hanem prognosztikai értékkel is rendelkezik, lehetővé téve a megfelelő kezelési taktika kiválasztását és az eredmény előrejelzését. Az ACT adatok feltárhatják a SAH-t, egyes esetekben a vér lokális felhalmozódása a bazális ciszternákban információt nyújthat a megrepedt aneurizma lokalizációjáról. A betegek 15-18%-ánál az ACT különböző térfogatú intracerebrális hematómákat, intraventrikuláris vérzéseket mutat ki. Nagy jelentőséggel bír a diszlokáció szindróma súlyossága: az agykamrák deformációja és elmozdulása, a körülvevő hídi ciszterna vizualizációja és állapota. Temporotentoriális hernia esetén az említett ciszterna deformált vagy egyáltalán nem látható, ami rossz prognosztikai értékkel bír. Emellett az ACT lehetővé teszi az agy ischaemiás ödéma zónájának vizualizálását, annak méretének és lokalizációjának részletezésével.

Az állapot súlyosságától, a klinikai képtől, a transzkraniális Doppler-szonográfiától, az ACT-től és az elektroencefalográfiától (EEG) függően az angiospasmus - arteriopathia okozta agyi ischaemia három súlyossági fokát különböztetik meg: kompenzált, szubkompenzált és dekompenzált.

1. A kompenzált ischaemiát a következők jellemzik: a betegek állapota, amely megfelel az I-II. fokozatnak a HN szerint; enyhén kifejezett fokális tünetek; CSA az agybázis artériáinak 2-3 szegmensének érintettségével; ischaemia axiális komputertomográfia szerint, amely az agy 1-2 lebenyét fedi le; II. típusú EEG (V. V. Lebegyev, 1988 szerint - az agy bioelektromos aktivitásának mérsékelt zavara, a zonális változások megmaradnak. Az occipitalis vezetékekben polimorf alfa ritmust, az anterior-centrális vezetékekben enyhén kifejezett a-0 aktivitást rögzítenek).
2. Szubkompenzált ischaemia: a HH szerinti III. fokozatnak megfelelő betegek állapota; az artériás görcs és ischaemia területének megfelelő kifejezett tünetkomplexum; a CSA terjedése az artériák 4-5 szegmensére; az ischaemiás folyamat terjedése az ACT szerint 2-3 lebenyre; III. típusú EEG (kifejezett elektromos aktivitási zavarok, az a-ritmus zavara az a-0 tartomány polimorf aktivitásának hátterében, 1 ms-nál hosszabb ideig tartó nagy amplitúdójú, kétoldali szinkron lassú hullámú aktivitás kitöréseinek regisztrálásával).
3. Dekompenzált ischaemia: az állapot súlyossága a HN IV-V. fokozata szerint; makroszkopikus fokális neurológiai tünetek, akár a funkciók teljes elvesztéséig; a CSA a bazális artériák 7 vagy több szegmensére terjed ki; az ACT szerinti ischaemia prevalenciája 4 lebeny vagy több; IV. típusú EEG-elváltozások (az agy bioelektromos aktivitásának makroszkopikus zavarai, az A-tartomány kétoldali szinkron jellegének aktivitása dominál minden elvezetésben).

A betegek állapotának súlyossága az aneurizma megrepedésének pillanatától számított első napon nem annyira az arteriopátiától függ (amely még nem alakult ki, és az artériák szűkülete miogén mechanizmusoknak köszönhető, és arteriospasmusnak minősíthető), mint inkább a SAH tömegességétől, az agykamrákba történő véráttöréstől, az intracerebrális hematóma jelenlététől és lokalizációjától, míg a 4-7. napon, és különösen a 2. héten az állapot súlyosságát főként az arteriopátia súlyossága határozza meg. Ezt a mintázatot figyelembe véve a fenti gradáció nem teljesen elfogadható a vérzés minden időszakában, és lehetővé teszi a kialakult iszkémia miatti műtéti kockázat meghatározását a betegek késői felvétele esetén multifaktoriális elemzés segítségével. Így az agyi iszkémia kompenzációja esetén a műtéti beavatkozás azonnal elvégezhető, szubkompenzált állapotban, a beavatkozás kérdését egyénileg döntik el. A dekompenzált ischaemia a sebészeti kezelés ellenjavallata, és az ilyen betegek aktív konzervatív terápiában részesülnek, amíg állapotuk javul (általában a túlélő betegeknél ez 3-4 hét után válik lehetővé).

Az agyi erek artériás aneurizmáinak diagnosztizálásában az „aranystandard” az agyi angiográfia. Lehetővé teszi az aneurizmás zsák, az azt hordozó artéria, a nyaki és néha a lányzsák (szakadás helye) súlyosságának, az aneurizmán belüli trombusok jelenlétének, az arteriopátia súlyosságának és prevalenciájának azonosítását. Az angiográfia információtartalma a kutatási módszertől és az angiográfiai készülék diagnosztikai képességének felbontásától függ. A modern angiográfok az angiográfiai kép számítógépes matematikai feldolgozó rendszerével vannak felszerelve, amely lehetővé teszi az artéria kívánt szakaszának kontrasztjának növelését, méretének növelését, a vizsgált területre ráhelyezett csontszerkezetek és másodlagos erek képének kiküszöbölését (digitális szubtrakciós angiográfia). Ennek a módszernek a hagyományos többsoros módszerrel szembeni előnyei a következő képességek miatt vannak: az összes csoport kontrasztosítása egyetlen vizsgálatban minimális kontrasztanyag-felhasználással, a kontrasztanyag mozgásának folyamatos bemutatása az érrendszeren keresztül (videomonitorozás) a véráramlás lineáris sebességének kiszámításának lehetőségével; többtengelyű angiográfia elvégzése bármilyen kívánt szögben.

Az ezzel a technikával végzett diagnosztikai pontosság eléri a 95%-ot. Azonban az akut időszakban végzett angiográfiás vizsgálat álnegatív lehet. Bizonyos esetekben (2%) ez az aneurizmás zsák trombotikus tömegekkel való telődése vagy a szomszédos artériás szegmens súlyos görcse miatt lehetséges, a struktúra kontrasztanyaggal nem rendelkező betegeknél. Az ismételt vizsgálatokat 10-14 nap elteltével végzik, és lehetővé teszik az aneurizma kimutatását. A világirodalom szerint ezeket a kóros struktúrákat a SAH-ban szenvedő betegek 49-61%-ánál észlelik. Más vérzéseket más okok okoznak (angiográfiailag nem látható mikroaneurizmák, artériás hipertónia, daganatok, amiloid angiopátia, koagulopátia, ateroszklerotikus érfalkárosodások, vaszkulitisz, örökletes vérzéses telangiektázia).

A tanulmány ellenjavallatai a következők:

• súlyos központi légzési rendellenességek (tachypnea, rendellenes légzés, spontán légzésleállás), súlyos tachyarrhythmia;
• instabil szisztémás artériás nyomás, hipotenzióra való hajlammal, beleértve a gyógyszeres kezeléssel 100 mm-es szinten támogatott nyomást is (60 mm alatti nyomáson, angiográfia során megfigyelhető a „stop-contrast” vagy pszeudokarotidotrombózis jelensége, amelyet a koponyaüregben a belső carotis artériában fellépő nyomás feletti túlzott nyomás okoz, amelyben a kontrasztanyaggal rendelkező vér nem jut be az intrakraniális erekbe, és az aneurizma diagnózisa lehetetlen);
• légzési rendellenességek a légutak elzáródása miatt (amíg az meg nem szűnik).

Ha a beteg állapota a HH szerint IV-V, a vizsgálat csak sürgős műtét esetén végezhető el; ellenkező esetben célszerű elhalasztani a beteg állapotának javulásáig.

Az angiográfia elvégzésének módszerei eltérőek, de mindegyik két csoportra osztható: punkció és katéterezés. A punkciós módszereket Seldinger szerint végzik, és csak abban különböznek, hogy melyik artériát szúrják át kontrasztanyag bejuttatása céljából. Leggyakrabban carotis angiográfiát (kontrasztanyag bevezetése a közös carotis artériába) és axilláris angiográfiát (kontrasztanyag bevezetése a hónalj artériába) végeznek. Ez utóbbi lehetővé teszi a csigolyaartéria kontrasztanyaggal való vizsgálatát, és ha jobb oldalon végzik, akkor a jobb csigolya- és a jobb carotis artéria medencéit is egyidejűleg kontrasztanyaggal vizsgálják.

A punkciós módszer lehetővé teszi az artériák jó kontrasztanyag-felvételét, a betegek jobban tolerálják, és kevesebb szövődménnyel jár, mivel kisebb mennyiségű kontrasztanyag beadását igényli. Hátránya, hogy egyetlen vizsgálat során nem lehet információt nyerni az agy összes artériás medencéjéről. Ezért az aneurizmák diagnosztizálásában gyakran alkalmazzák a katéterezés vagy a szelektív angiográfia módszerét. Általában egy katétert a combartérián keresztül vezetnek be az aortaívbe, és onnan egymás után vezetik át az agyat vérrel ellátó összes artériába. Így egyetlen vizsgálatban információt lehet szerezni az agy összes artériás medencéjéről. Ez különösen fontos akkor, ha a klinikai kép és a további kutatási módszerek adatai nem tudják megállapítani az aneurizma lokalizációját. Ezenkívül az összes medencére vonatkozó információkra is szükség van, mert – mint már említettük – a betegek 10-15%-ánál több különböző artéria aneurizmája is előfordul. A módszer hátránya a munkaigénye, a vizsgálat időtartama és a nagy mennyiségű kontrasztanyag alkalmazásának szükségessége, ami egyes esetekben szövődményeket okozhat mélyülő angiospazmus és fokozódó agyi iszkémia formájában. Általában ezek a jelenségek visszafordíthatók, és gyógyszeres kezeléssel sikeresen megszüntethetők.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]