Az arc és a nyak bőrének hibái és deformitásai: okok, tünetek, diagnózis, kezelés

Az arc és a nyak bőrhibái és deformációi lehetnek veleszületettek vagy szerzettek (sérülések, műtétek és különféle betegségek következtében: leishmaniasis, lupus erythematosus, szifilisz stb.).

Az arcon lévő poszttraumás (beleértve az égés utáni) és posztoperatív hegeket atrófiás, hipertrófiás és keloid hegekre osztják.

Atrófiás hegek

Az atrófiás hegek laposak, a területükön lévő bőr elvékonyodott, vékony redőkbe gyűlik, nem egyesül az alatta lévő szövettel. A hegek területén a bőr általában erősen pigmentált, ami vonzza mások figyelmét, ezért különösen aggasztja és lehangolja a betegeket.

Néha egy atrófiás heg a középső részén és a periféria bizonyos területein mentes a pigmenttől, és még jobban észrevehető.

Hipertrófiás hegek

A hipertrófiás hegeket hipertrófiás és keloid hegekre osztják. A hipertrófiás hegek általában úgy néznek ki, mint a bőrfelszín fölé kiálló szálak.

Ezek a zsinórok vékony, redőzött bőrrel borított hengerek, amelyek alatt a heg viszonylag puha, fájdalommentes kötőszöveti alapja tapintható. Ilyen zsinórok égési sérülések, műtétek és himlő után jelennek meg. Az arccsontokban, az orr-ajak redőiben és a száj körül helyezkednek el. Nem okoznak jelentős arcdeformációkat, amelyeket a keloidoknál megfigyelhetünk.

Keloid hegek

A keloid hegek a hipertrófiás hegek egyik típusa. Egyes szerzők (onkológiai szempontból) helyesen a keloidokat a dermatofibrómák egyik formájának tekintik, mivel a bőrfelszínnel párhuzamosan vagy merőlegesen elhelyezkedő hosszú, bőr alatti kötőszöveti szálak különösen kifejezett hipertrófiája jellemzi őket, ami a heg sejtes szerkezetét okozza.

A hegterületen a hámréteg normális megjelenésű, a bőrpapillák lapítottak vagy hiányoznak.

A szubpapilláris réteg kötőszöveti rostok hálózatából áll, amelyek normális megjelenésűek, de szorosan egymáshoz nyomódnak.

A fiatal keloidok sűrű kollagénrostokból képződnek, amelyek normál szövetekbe, nagyszámú hízósejtbe és fibroblasztba nőnek a fő anyag hátterében.

A régi keloidok kevesebb őrölt anyagot és sejtet tartalmaznak, de több kollagénrostot.

Az arc és a nyak nagy felületén kialakuló keloid hegek (különösen az égési hegek) fizikai és lelki szenvedést okoznak a betegeknek: deformálják az orr szárnyait, kifelé fordítják az ajkakat és a szemhéjakat, az orrjáratok atresiáját, a nyak összehúzódását okozzák. A betegek gyakran viszketést és fájdalmat éreznek a hegek területén, amelyek kifekélyesedhetnek.

Az egyes hegszálak között néha tölcsér alakú, változatlan bőrrel bélelt mélyedések alakulnak ki. Itt (férfiaknál) szőr nő, amelyet nehéz vágni vagy borotválni; növekedése során károsítja és irritálja a hegek feletti hámréteget, amely néha rosszindulatúvá válik.

Leishmania utáni hegek

Az arcon lévő posztleishmaniális hegek lapos, deformáló süllyesztett, deformáló gumós és vegyes hegekre oszlanak.

[ 1 ], [ 2 ]

A nyak cicatriciális deformitásának osztályozása

Kétségtelenül gyakorlati érdeklődésre tarthat számot a nyak hegdeformitásának topográfiai-funkcionális osztályozása AG Mamonov (1967) szerint, amely világos képet ad a bőrveszteség területéről a nyak elülső és oldalsó felszínén, valamint a nyak mozgásképességének károsodásának mértékéről. Ez az osztályozás két irányban veszi figyelembe a bőr hiányát: függőlegesen (az álltól a szegycsontig) és vízszintesen (a nyak gallérvonala mentén).

Függőleges irányban:

• I. fok. Amikor a fej normál helyzetben van, nincs feszültség a bőrön; amikor a fejet hátrafelé mozgatják, az egyes szálak és az arc alsó részének szöveteinek feszültsége jelentkezik. A fejmozgások kissé korlátozottak.
• II. fok. Normál helyzetben a fej enyhén előre billen; az áll szöge kisimul. A fej visszaállítható normál helyzetbe, de ez jelentősen megnyújtja az arc alsó részének lágy szöveteit.
• III. fokozat. Az áll a mellkashoz húzódik; a fej elmozdítása enyhe vagy lehetetlen. Az alsó arc lágy szövetei hegek miatt elmozdultak, és feszültek.

A hosszú távú kontraktúrákban szenvedő gyermekeknél előfordulhat az alsó állkapocs deformációja, prognatizmus, nyílt harapás, az alsó frontális fogak divergenciája, valamint a nyaki gerinc változásai (a csigolyatestek ellaposodása).

Vízszintes irányban:

• I. fok. Egy vagy több függőlegesen elhelyezkedő szál szegélyezi az egészséges bőrt oldalról. A heg redőbe vételével, erőltetett feszítés nélkül, az egészséges bőr széleit össze lehet hozni. A heg szélessége a középső gallérvonal mentén nem haladja meg az 5 cm-t.
• II. fok. A heg szélessége a középső gallérvonal mentén legfeljebb 10 cm. A bőr széleit nem lehet összehozni a heget határoló oldalsó szakaszoktól.
• III. fok. A nyak elülső és oldalsó felszínén lévő bőr hegesedésben szenved. A heg szélessége 10-20 cm vagy annál nagyobb. Az egészséges bőr elmozdulása a nyak poszterolaterális részeiről vízszintes irányban előre jelentéktelen. Ide tartozik a nyak bőrének ritka, kör alakú elváltozása is.

A nyak cicatriciális deformációjának formájának, a funkcionális korlátozás mértékének és az anatómiai rendellenességeknek a bemutatásához szükséges a bőrveszteség legmegfelelőbb mutatóinak kiválasztása függőleges és vízszintes irányban ezen osztályozás szerint, és törtként való megjelölése (a számlálóban - az áll szegycsonthoz való hozzávezetésének mértéke, a nevezőben - a heg szélessége a nyakat körülvevő vonal mentén).

[ 3 ], [ 4 ]

Hegkezelés

Az atrófiás hegeket a következő módokon kezelik:

1. A heg kimetszése, a sebszélek szétválasztással történő mozgósítása, vakvarratokkal való összehozása. A műtét eredményeként az alaktalan, atrófiás heg tiszta, posztoperatív lineáris heggé alakul. Ez a módszer kis területű hegek esetén javallt, amikor kimetszésük után a seb szélei összeilleszthetők a szemhéj vagy az ajak kifordulása, az orr szárnyának vagy a szájzugnak a deformálódása nélkül.
2. Szabad bőrátültetés a heg eltávolítása után keletkezett seb egy részére, ha a heg széleit nem lehet mobilizálni és összevarrni.
3. A pigmentált hegrétegek deepitelizációja sorjázó vagy durva szemcsés karborundumkő segítségével. A műtét nagy, lapos hegek esetén javasolt, amelyek eltávolítása és az egészséges bőrrel való utólagos pótlása valamilyen okból nem lehetséges. Bizonyos esetekben a heg pigmentált területei hámlasztás nélkül eltávolíthatók kvarc eritematikus dózisaival.

Ha a heg fehéres színű, akkor „színezhető” 10%-os ezüst-nitrát oldattal (vagy 3-5%-os kálium-permanganát oldattal) történő bekenéssel, vagy ultraibolya sugárzásnak való kitettséggel. Ezt követően a heg elsötétül és kevésbé lesz észrevehető. Az arcon és a nyakon található gyakori hipertrófiás hegek és keloidok kezelése lehet konzervatív, sebészeti vagy kombinált. Az elsődleges szándékú sebgyógyulás helyén kialakult hegekben a rugalmas rostok korábban és nagyobb mennyiségben jelennek meg, mint a másodlagos szándékú sebgyógyulás helyén kialakult hegekben. A keloid hegekben a rugalmas rostok még a sérülés után 3-5 évvel sem jelennek meg.

Amint azt a kutatási adatok kimutatták, az arcon történő hegesedés folyamatát a hegek hisztokémiai szerkezetének jelentős zavarai kísérik: a fiatal hegeknél (2-4 hónap) magas a savas mukopoliszacharidok tartalma, majd ezek tartalma fokozatosan csökken, és a semleges mukopoliszacharidok mennyisége növekszik.

A savas mukopoliszacharidok fontos szerepet játszanak a kötőszövet barrierfunkciójában, mivel képesek semlegesíteni a toxinokat és megakadályozni a mikroorganizmusok terjedését. Csökkenésük nyilvánvalóan a hegszövet fertőzésekkel szembeni ellenálló képességének csökkenését okozhatja. Ezért érthető a hegek korai plasztikai sebészetének célszerűsége.

Másrészt a régi hegek savas mukopoliszacharidjainak mennyiségének csökkenése magyarázza az enzimkészítmények (lidáz, ronidáz) terápiás célú alkalmazásának alacsony hatékonyságát ilyen esetekben, amelyek, mint ismeretes, specifikusan a savas mukopoliszacharidokra hatnak, mélyreható változásokat okozva főként a hialuronsavban.

Ezért célszerű enzimkészítményeket, például hialuronidázt használni csak a legfeljebb 6-8 hónapja fennálló traumás hegek kezelésére. Ugyanez vonatkozik a keloid hegek röntgenterápiájára is, amelyre csak a friss (legfeljebb 6-9 hónapja fennálló) keloidok a legérzékenyebbek.

Az ultrahangterápia (UZT) alkalmazása a fiatal hegek kezelésében csökkenti az ajkak, az arc, a szemhéjak és a nyak kontraktúrájának deformációjának kialakulásának valószínűségét. Az ultrahang a hegszövetet úgy oldja fel, hogy a kollagénrostok kötegeit különálló fibrillákra bontja, és elválasztja azokat a kötőszövet amorf cementáló anyagától. Az ultrahangos kezelés során az arc és a nyak heges bőrét több - egyenként 150-180 cm2 -es - mezőre osztják ^; 2 mezőt kezelnek egyidejűleg 4 percig.

A kezelés hatékonyságának növelése érdekében az ultrahangterápia előtt a hegeket hidrokortizon kenőcssel kenik (5,0 g hidrokortizon emulzióból, 25,0 g vazelinből és 25,0 g lanolinból áll).

Az ultrahangterápia kombinálható hő- és iszapterápiával. Gyermekeknél a cheiloplasztika utáni hegesedési folyamatok kezelésekor a hegterületet 0,2 W/cm2 intenzitású ultrahanggal kell kezelni 2-3 ^percig; egy 12 eljárásból álló kúra (kétnaponta) (RI Mikhailova, SI Zheltova, 1976).

Az arcon és a nyakon lévő keloid égés utáni hegek lágyítását és csökkentését elősegíti a hidrogén-szulfidos vízzel történő öntözés, amely (a beteg általános állapotától, a hegek helyétől és állapotától függően) háromféleképpen végezhető el:

• alacsony terhelésű mód (vízhőmérséklet 38-39°C, sugárnyomás 1-1,5 atm, eljárás időtartama 8-10 perc, kúra - 12-14 eljárás);
• mérsékelt kezelés (hőmérséklet - 38-39°C, nyomás 1,5 atm, expozíció - 10-12 perc, kúra - 12-15 eljárás);
• intenzív üzemmód (hőmérséklet - 39-40°C, sugárnyomás 1,5-2,0 atm, expozíció 12-15 perc, kúra 15-20 eljárás).

A kezelési mód szerint az eljárást többsugaras öntözőfejjel vagy puha öntözőkefével végzik. Az ilyen eljárásokat a betegek szanatóriumi és üdülőhelyi kezelése során végzik.

A hegek műtétre való felkészülésénél figyelembe kell venni, hogy mennyi ideig léteznek, valamint a test egyedi jellemzőit és a fibrinoplasztikus folyamat jellegét.

Ha a műtétet egy viszonylag nemrég kialakult (legfeljebb 6-8 hónappal ezelőtt) hegesedés miatt tervezik, célszerű lidázzal (hialuronidázzal) történő kezelést végezni a hegek lágyítása érdekében. A lidázterápia különösen hatékony a hegképződés első 4-6 hónapjában, amikor szövetük sok savas mukopoliszacharidot tartalmaz.

A keloid hegek előkészítése enzimkészítményekkel végzett műtétre a következőképpen történik:

• ronidáz - napi géz- vagy vattatapasz alkalmazása a hegterületen 30 napig;
• lidáz - 10 injekció (a heg alatt) 64 U, 1-2 vagy több napos szünetekkel (a gyógyszer beadására adott reakciótól függően).

Az arc és a nyak hegeinek vákuumterápiája jó eredményeket ad: már 2-3 eljárás után a páciensek már nem tapasztalnak kellemetlen érzéseket a heg területén (fájdalom, feszülés érzése), azok puhábbak lesznek, és színük megközelíti a környező bőr színét.

A hegek vákuumterápiás alkalmazása után a sebészeti beavatkozás mértéke csökken, és a posztoperatív gyógyulás elsődleges szándékkal történik, annak ellenére, hogy a műtétet hegszövet területén végzik. Ez azzal magyarázható, hogy a vákuumterápia javítja a trofizmust az arc vagy a nyak hegterületén.

„Fiatal” posztoperatív keloid vagy égési hegek jelenlétében a műtét előkészítéseként pirogenális kezelést lehet végezni (a régi hegek nem alkalmasak erre a kezelésre).

A keloid hegek műtét előtti előkészítését különösen erőteljesen és kitartóan kell végezni. Ha a pirogenállal történő kezelés nem hozza meg a kívánt eredményt, röntgenterápiát alkalmaznak, és a teljes dózis nem haladhatja meg a 10 000 R (röntgen) vagy a 2600 tC/kg (millicoulomb/kilogramm) értéket. Ha a 8000 R (2064 tC/kg) teljes dózisú besugárzás nem eredményez terápiás hatást, azt le kell állítani.

Fontos egy bizonyos besugárzási ritmust követni (a dózistól függően). Ha a hegek az arc felső részén helyezkednek el, a legkisebb besugárzási szám (2-5) alkalmazható, 4848 R (1250,7 mK/kg) összdózissal. Ha a hegek az arc középső részén helyezkednek el, a teljes besugárzási dózist 2175-ről 8490 R-re (516-ról 2190 mK/kg-ra), az alsó részen és a nyakon pedig 3250-ről 10 540 R-re (839-ről 2203 mK/kg-ra) kell növelni.

A műtét jellege a heg típusától (szabályos hipertrófiás vagy keloid) függ.

Valójában a hipertrófiás hegeket az alábbi módokon távolítják el:

• a heg kimetszése és a seb széleinek közelítése (keskeny és könnyen mozgatható hegek esetén);
• hegszétválasztás (egy vagy több pár, egymással szemben lévő háromszög alakú bőrlebeny kivágásával AA Limberg szerint); olyan esetekben alkalmazzák, amikor a heg a szemhéj, a szájzug, az orr szárnyának elmozdulását okozza, vagy "rejtett" heg jelenlétében, amely nyugalmi állapotban nem észrevehető, de mosolygás, nevetés vagy evés közben válik észrevehetővé, függőlegesen hajtogatott szálak megjelenését öltve. A keloid hegeket az egészséges szöveten belüli kimetszéssel, a seb széleinek elválasztásával, catgut varratokkal a bőr alatti szövetre helyezve (a feszültség csökkentése érdekében, amely jelentős szerepet játszhat a kiújuló keloid kialakulásában), és szintetikus szálak varratával a bőrre távolítják el. Ilyen műtét olyan esetekben lehetséges, amikor a heg kicsi, és a kimetszése után keletkezett seb könnyen megszüntethető a szomszédos szövetek rovására. Ha ez nem sikerül, a bőrhibát szabadon átültetett bőrlebennyel vagy Filatov-szárral pótolják (ez utóbbit kiterjedt, a teljes elülső felületet lefedő hegek esetén alkalmazzák).

Táblázat a szövetnövekedés kiszámításához az ellentétes háromszög alakú lebenyek szögeinek méretétől függően (AA Limberg szerint)

Szögméretek	30°	45°	60°	75°	90°
30°	1.24	1.34	1.45	1.47	1,50
45°	1.34	1.47	1.59	1.67	1.73
60°	1.42	1.59	1.73	1,85	1,93
75°	1.47	1.67	1.87	1,99	2.10
90°	1,50	1.73	1,93	2.10	2.24

Mivel a szabadon átültetett bőrgraft disztrófiás és nekrobiotikus változásoknak van kitéve, és a Filatov-szárban mozgása következtében a vér- és nyirokkeringés zavart szenved, ajánlott a graftot és az átültetés területét oxigénnel telíteni, hogy kedvező mikroklímát teremtsenek a graft beágyazódásához (az oxigén fokozott oxidatív folyamatokhoz vezet a szövetekben).

A hegkezelés szövődményei

A műtétet követő napokban a transzplantátum gennyesedése és kilökődése, illetve nekrózisa gennyesedés jelei nélkül is előfordulhat. A gennyesedés oka lehet az aszepszis és antiszepszis követelményeinek be nem tartása a műtét során, a hegekbe fészkelődő lappangó fertőzés kitörése. Ezért a gennyesedés megelőzésének magában kell foglalnia a beteg gondos helyi és általános (növekvő ellenállású) felkészítését a műtétre.

A graft nekrózisát a következő okok okozhatják.

• a helyi plasztikai sebészet indokolatlan alkalmazása nagyon kiterjedt és mély hegek esetén (amelyek kimetszése jelentős hiba kialakulásához vezet, amelyet szabadon átültetett lebennyel kell lezárni);
• a transzplantáció során a lebeny sérülése, a befogadó ágy nem megfelelő előkészítése és egyéb technikai hibák.

Előfordul, hogy egy régi (több mint egy éves) keloidot kimetszenek, fiatal heggé alakítva, és Bucky-sugarakkal besugározzák (amelyek bionegatív hatással vannak a fiatal szövetek kialakult elemeire). A besugárzást 1-8 alkalommal végzik, 1,5-2 hónapos időközönként (10-15 Gy (gray) ülésenként). Az első besugárzást a varratok eltávolításának napján végzik. Ez a módszer hatékony a kis keloid hegek esetén, de alkalmazása nem mindig akadályozza meg a keloid kiújulását.

A nyaki területen lévő hegszövet és konglomerátumok eltávolítására szolgáló módszer megválasztása a bőrkárosodás és az alatta lévő szövetek, az izmok kiterjedésétől és mélységétől, valamint a nyak mozgásképességének korlátozottságától függ.

A nyakon végzett, ellenháromszög alakú bőrlebenyekkel végzett műtétek tervezésekor először is meg kell határozni a heg irányába történő rövidülés mértékét, amely megegyezik az áll és a szegycsont közötti távolság különbségével egy egészséges és beteg, azonos korú személynél; ehhez a mértékhez kell igazítani a heg irányába történő megnyúlást. Ezen adatok alapján és a 9. táblázat felhasználásával ki kell választani az ellenháromszög alakú lebenyek formáját, a bemetszések hosszát és a szögek méretét, amelyek biztosítják a szükséges megnyúlást.

Ha nincs függőleges nyakrövidülés, akkor a keskeny vízszintes hegeket ki kell vágni, és a keletkezett sebet a széleinek összehúzásával kell lezárni. A széles hegek kimetszése után keletkező kiterjedt sebek esetén az áthelyezhető bőr mennyisége növelhető a seb széleinek területén ejtett további bemetszések segítségével. Az ilyen áthelyezés csökkenti a test távoli területeiről történő bőrátültetés szükségességét.

Egyes betegeknél, akiknél az arcon és a nyakon régóta fennálló, kiterjedt égési hegek találhatók, amelyek a mellkas elülső felszínéig nyúlnak (az állkapocs éles deformációjával és egyéb elváltozásokkal), a lágy szöveteken alkalmazott meglévő és széles körben alkalmazott helyi plasztikai kezelési módszerek nem mindig alkalmazhatók sikeresen. Ilyen esetekben lehetőség van bőr-izom lebenyek alkalmazására a lábszáron. Így AA Kolmakova, SA Nersesyants, G. S. Skult (1988), akik tapasztalattal rendelkeznek a széles háti izom zárványaival ellátott bőr-izom lebenyek alkalmazásában a maxillofacialis régió rekonstrukciós műtéteiben, leírták egy ilyen módszer pozitív kimenetelű alkalmazását egy olyan betegnél, akinél az arc, a nyak és a mellkas elülső felszínén kiterjedt, régóta fennálló égés utáni keloid hegek voltak, az állkapocs éles deformációjával és az áll mellkashoz húzódásával kombinálva.

Ezenkívül ma már lehetséges a nagy bőr-izom lebenyek szabad átültetése (mikrosebészeti módszerekkel, amelyekkel a metszett vérellátási források végeit a transzplantációs erekkel összevarrják).

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Hegkezelés eredményei

Feltéve, hogy betartják a transzplantáció és a posztoperatív ellátás minden szabályát, a kezelés kozmetikai és funkcionális szempontból is jó eredményeket ad.

A fejezet lezárásaként meg kell jegyezni, hogy a Filatov-szár szélesebb körű alkalmazásának problémáját, annak módosításait, valamint a kiterjedt archimedikációk esetén a szabad bőrátültetést FM Khitrov (1984) és NM Aleksandrov (1985) munkái részletesen tárgyalják.