Epehólyagrák

A belső szervek összes rosszindulatú daganata közül az epehólyag, az extrahepatikus vezetékek és a hasnyálmirigy rákja különleges csoportot alkot. Egyesülésük az egyazon anatómiai zónában való lokalizációnak, az általuk okozott funkcionális és szerkezeti változások egységességének, valamint a patogenetikai mechanizmusok, a klinikai tünetek, a szövődmények és a kezelési módszerek hasonlóságának köszönhető.

Az onkológiai patológia általános szerkezetében az epehólyagrák nem gyakori, és legfeljebb 4-6%-ot tesz ki. E tekintetben sok orvos, és különösen a diákok, nem ismerik a kimutatásának és kezelésének sajátosságait.

Az epehólyagrák a gyomor-bél traktus rosszindulatú daganatainak szerkezetében az 5-6. helyen áll; az összes rosszindulatú daganat szerkezetében való részesedése nem haladja meg a 0,6%-ot.

Az epehólyagrák leggyakrabban 40 év feletti nőknél fordul elő epekőbetegség hátterében.

Az extrahepatikus vezetékek és a nagy nyombélpapilla rosszindulatú daganatai ritkák, de gyakoribbak, mint az epehólyagrák. A periampulláris zóna összes rosszindulatú daganatának 7-8%-át, az összes daganat 1%-át teszik ki. Az epehólyagrák a vezetékek bármely részében lokalizálódhat: a porta hepatitistól - Klatskin-tumor (az esetek 56,3%-a) a közös vezeték terminális részéig (az esetek 43,7%-a).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Mi okozza az epehólyagrákot?

A környezeti helyzet fokozatos romlása, a racionális táplálkozási rendszer hiánya, a háztartási veszélyek növekedése, beleértve a dohányzást és az alkoholfogyasztást, hozzájárul a betegek számának folyamatos növekedéséhez ebben a csoportban.

Az epehólyagrák okai még mindig ismeretlenek. Jelenleg nehéz azonosítani az etiológiai tényezőt minden egyes betegnél, ezért a neoplasztikus folyamat kialakulásának fokozott kockázatával rendelkező emberek keresésekor azokat a körülményeket veszik figyelembe, amelyek leggyakrabban hozzájárulnak az onkogén megvalósításához. Ezek a következő kockázati paraméterek:

• egyértelmű vélemények vannak az élelmiszerek szerepéről a daganatok kialakulásában, különösen az állati fehérjék és a hús fogyasztásáról, valamint a telített és telítetlen zsírsavak tartalmáról;
• az alkohol prosztatarák kialakulásában betöltött szerepéről szóló vitában kompromisszumos ítéletek születnek - az alkohol felelőssége a krónikus hasnyálmirigy-gyulladás kialakulásában, amely hajlamosít a daganat kialakulására;
• a káros kémiai és fizikai tényezők nagy csoportja növeli a daganat kialakulásának kockázatát a hosszan tartó ipari és háztartási érintkezés esetén;
• genetikai hajlam - a rák jelenléte rokonokban;
• parazita invázió (opisthorchiasis, clonorchiasis), nem specifikus fekélyes vastagbélgyulladás.

A következő betegségek hajlamosítanak az epehólyag és az extrahepatikus vezetékek rákra:

• Az olyan betegségek kialakulásának vezető tényezője, mint az epehólyagrák és bizonyos mértékig az extrahepatikus vezetékdaganatok, a hosszú távú epekitiázis. Nyilvánvalóan a nyálkahártya gyakori traumája és a krónikus gyulladás a kiváltó mechanizmus az epiteliális diszplázia kialakulásában;
• Az elsődleges szklerotizáló kolangitisz a betegek körülbelül 14%-ánál duktális daganatokkal kombinálódik;
• az adenomatózus polipok, különösen az 1 cm-nél nagyobb átmérőjűek, gyakran rosszindulatú daganatoknak vannak kitéve;
• a tífusz-paratífusz fertőzés szövődményeként kialakuló krónikus kolecisztitisz állhat a betegség kialakulásának hátterében;
• A Klatskin-tumor előfordulásában bizonyos jelentőséget tulajdonítanak az epeúti cirrózisnak, a veleszületett fibrózisnak és a policisztás májbetegségnek.

A leggyakoribb szövettani formák az adenokarcinóma és a scirrhus.

Epehólyagrák: Tünetek

Az epehólyagráknak vannak tünetei, különösen a korai stádiumban, amelyeket általában a specifikus jelek hiánya jellemez. Elég hosszú ideig, különösen a háttérbetegségek jelein kívül, nincsenek más tünetek. A betegek körülbelül 10%-ánál paraneoplasztikus Trousseau-szindróma - vándorló thrombophlebitis - jelentkezik.

E csoport betegségének lefolyása során különböző időtartamú preikterikus és ikterikus periódusok figyelhetők meg. A preikterikus időszak korai tünetei teljesen nem specifikusak. A betegek gyomortáji puffadásra, a jobb hipochondriumban jelentkező nehézségre, hányingerre, székletzavarokra, általános rossz közérzetre, gyengeségre, fogyásra panaszkodhatnak. A preikterikus időszak időtartama közvetlenül függ a kóros góc lokalizációjától és az epevezetékekhez való közelségétől. Így az extrahepatikus vezetékek, a nagy duodenális papillák, a hasnyálmirigy fejének daganatai esetén ez az időszak lényegesen rövidebb, mint a kóros gócnak a hasnyálmirigy testében és farkában történő lokalizációja esetén.

A vezető, és bizonyos esetekben az első, de nem a legkorábbi tünetegyüttes a mechanikus sárgaság. A közös vezeték csírázása vagy összenyomódása, valamint az epe nyombélbe történő kiáramlásának zavara miatt alakul ki. Az ikterikus időszakot tartós és intenzív mechanikus sárgaság, a máj méretének növekedése (Courvoisier-tünet), elszíneződött széklet és sötétbarna vizelet megjelenése jellemzi.

A mechanikus sárgaság az extrahepatikus vezetékek daganatai esetén az esetek 90-100%-ában, a hasnyálmirigy fejének daganatai esetén az esetek 50-90%-ában, a nyombél parapapilláris zónájának patológiája esetén pedig az esetek 50%-ában figyelhető meg. Endogén mérgezési szindróma, hepatorenális elégtelenség, a véralvadási rendszer gátlása, csökkent immunológiai állapot, anyagcserezavarok, vezetékek gyulladása stb. kíséri.

A biliopancreatoduodenális zóna daganataiban az implantációs metasztázis nem gyakran megfigyelhető, és a tumorsejtek hashártya mentén történő kontakt átvitelével, karcinomatózis és rákos ascites kialakulásával történik.

A tumoros folyamat generalizációja következtében a legtöbb beteg előrehaladott terminális stádiumban kerül onkológushoz, és nincs valódi esélye a gyógyulásra.

[ 4 ], [ 5 ]

Hogyan lehet felismerni az epehólyagrákot?

Az epehólyagrákot nehéz diagnosztizálni. Ez annak köszönhető, hogy a diagnosztika járóbeteg-ellátási szakaszában gyakran hibákat követnek el, és a legtöbb beteg akkor kerül onkológushoz, amikor a gyógyulás esélye minimális.

A kórház előtti szakaszban elkövetett diagnosztikai és taktikai hibák gyakran összefüggenek az első kontaktusú orvosok alacsony onkológiai ismereteivel, a halálos patológiával kapcsolatos elégtelen ismereteikkel, a differenciáldiagnózis nehézségeivel és egyéb tényezőkkel.

Az epehólyagrákot, más rosszindulatú daganatokhoz hasonlóan, átfogóan és többlépcsős módon kell diagnosztizálni. Figyelembe kell venni az anamnézis adatait, az objektív vizsgálat eredményeit, rutinszerű és csúcstechnológiás instrumentális diagnosztikai módszereket kell alkalmazni, és szükségszerűen morfológiai megerősítést kell szerezni a kóros folyamatról.

Az epehólyagrák diagnosztikai szakaszai a következők:

1. elsődleges diagnosztika;
2. a tumorfolyamat ellenőrzése;
3. a staging meghatározása;
4. A szervek és rendszerek funkcionális képességeinek jellemzői.

Elsődleges diagnosztika

Ebben a diagnosztikai szakaszban nagy jelentőséggel bírnak az anamnézis adatai, amelyek a kockázati tényezők és a rákmegelőző betegségek jelenlétére utalnak. A beteg kórházba kerülése előtt meg kell vizsgálni a kóros folyamat dinamikáját: a preikterikus és ikterikus időszak megnyilvánulásait stb.

Laboratóriumi módszerek

A laboratóriumi módszerek közül széles körben alkalmazzák a tumormarkerek meghatározását: CA-19-9, CEA, CA-50 stb.

A CA-19-9 marker nem teljesen specifikus, de fontos prognosztikai értékkel bír. A marker szinte mindig pozitív a 3 cm-nél nagyobb daganatok esetén, és szintje a daganatos folyamat előrehaladtával növekszik.

Az epehólyagrákos betegek közel felénél kimutatható a karcinoembrionális CEA antigén, amely lehetővé teszi a jóindulatú daganatok megkülönböztetését a rosszindulatúaktól.

A vérvizsgálatok vérszegénységet, leukopéniát, megnövekedett ESR-t, megnövekedett lipáz- és amilázszintet, alkalikus foszfatázt és tripszin inhibitorokat mutatnak.

Műszeres diagnosztika

A diagnosztikai módszerek ezen csoportja nem invazív és invazív kategóriákra oszlik. Az előbbiek közé tartozik a röntgen- és ultrahangvizsgálat, a komputertomográfia és a mágneses magrezonancia diagnosztika. Az invazív módszerek közé tartoznak a különféle endoszkópos diagnosztika, a laparoszkópia és a morfológiai diagnosztika.

A röntgendiagnosztika a következőket tartalmazza:

• A gyomor és a nyombél röntgenvizsgálata. Ez a rutinmódszer képes kimutatni a daganat összenyomódása vagy inváziója által okozott különféle szervdeformációkat, valamint a nyombél mozgászavarát.
• A relaxációs duodenográfia lehetővé teszi a bél deformációinak, elmozdulásának és a „patkó” tágulásának azonosítását;
• Bizonyos esetekben az irrigoszkópia kimutathatja a haránt vastagbél kompresszióját vagy invázióját.

A rutinszerű ultrahangvizsgálat lehetővé teszi az epekövesség kizárását és az epehólyagrák megállapítását. A vizsgálat kimutathatja a mirigy és fejének méretének növekedését, a kontúrok elmosódását, a mirigy parenchyma állapotát és a heterogén echostruktúrák jelenlétét. A máj hipertónia tünetei meghatározhatók: az intra- és extrahepatikus vezetékek tágulata.

A számítógépes tomográfia pontosabb és stabilabb, mint az ultrahang, feltárja az epehólyagrákot, a hepatobiliáris zóna állapotát, és lehetővé teszi a betegség stádiumának helyes meghatározását. A betegek 90%-ánál közvetett jelet határoznak meg - a csatornák mechanikus sárgasággal való tágulása.

A mágneses magrezonancia és a pozitronemissziós tomográfia (PET) módszerei még mindig nehezen hozzáférhetőek a gyakorlati intézmények számára, de lehetővé teszik a kis méretű epehólyagrák, a lokális érinvázió kimutatását és differenciáldiagnózis elvégzését.

Az extrahepatikus csatornák daganatainak diagnosztizálására jelenleg csúcstechnológiás és informatív röntgen-endoszkópos és röntgen-sebészeti technikákat alkalmaznak:

• A retrográd endoszkópos kolangiopankreatoszkópia és a kolangiopankreatográfia lehetővé teszi az epehólyagrák és lokalizációjának vizuális meghatározását. A módszer fő előnye a nagy nyombélpapilla és az extrahepatikus vezetékek daganatának morfológiai ellenőrzésének lehetősége;
• A perkután transzhepatikus kolangiográfia (PTC) nemcsak diagnosztikai, hanem terápiás vizsgálat is: megállapítja a vezetékek elzáródásának szintjét és mértékét, és azok lecsapolásakor megszünteti a magas vérnyomást és enyhíti a gyulladásos ödémát a daganat szűkületének területén;
• Az endoszkópos ultrahangvizsgálat lehetővé teszi a daganat pontos helyi diagnosztikáját és a regionális nyirokcsomók állapotának meghatározását.

Az epehólyagrákot morfológiailag nehéz igazolni, és bizonyos esetekben a műtét előtti stádiumban megoldhatatlan probléma.

A high-tech módszerek bevezetésével lehetővé vált a hasnyálmirigy-daganatok és a nyirokcsomók perkután biopsziájával morfológiai vizsgálathoz szükséges anyag kinyerése transzabdominális és endoszkópos ultrahangvizsgálat kontrollja alatt. A retrográd endoszkópos kolangiopankreatoszkópia lehetővé teszi az extrahepatikus vezetékek daganatainak biopsziáját.

Ezek a módszerek még nem terjedtek el széles körben az általános orvosi hálózatban, és speciális kórházakban alkalmazzák.

A betegség stádiumának meghatározása

A diagnosztika ezen szakaszának célja, akárcsak más tumor lokalizációk esetében, a kóros folyamat lokális terjedésének és a távoli szervekbe történő áttétek jelenlétének azonosítása.

Az első probléma megoldására a gyakorlatban olyan informatív és technológiai módszereket alkalmaznak, mint az egyszerű és endoszkópos ultrahangvizsgálat, röntgen komputertomográfia, amelyek lehetővé teszik a térbeli kép megszerzését, annak kapcsolatát a környező szövetekkel, a nagy erekkel és az idegtörzsekkel; információkat nyújtanak a regionális nyirokcsomók állapotáról, és lehetővé teszik a célzott punkciós biopsziát.

A távoli szerváttétek felismerésében kiemelkedő jelentősége van a mellkasröntgennek, a tüdő és a máj ultrahang- és CT-vizsgálatának, valamint a radioizotópos diagnosztikának. A csontszcintigráfia, amennyiben indokolt, lehetővé teszi az intraosseális áttétek sokkal korábbi kimutatását, mint a röntgen.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

A szervek és rendszerek funkcionális képességeinek meghatározása

A beteg testében kialakuló rosszindulatú daganat hatása alatt a kompenzációs mechanizmusok, a fő életfenntartó rendszerek funkcionális képességei és az immunológiai állapot különféle zavarai merülnek fel. Ennek a szakasznak a feladata ezen rendellenességek, különösen a mechanikus sárgaság azonosítása és korrigálása.

A vizsgálat eredményeként részletes diagnózist állítanak fel, figyelembe véve az elsődleges daganat jellemzőit és a daganatos folyamat prevalenciáját.

[ 11 ], [ 12 ]

Hogyan kezelik az epehólyagrákot?

Az epehólyagrákos betegek kezelése összetett, többlépcsős, high-tech folyamat. A kezelést a következő célokra végzik:

• a radikális kezelés magában foglalja, ha lehetséges, a daganat és a meglévő műholdas mikrofókuszok teljes eltávolítását, valamint az áttétek és relapszusok előfordulásának megelőzését;
• A palliatív és tüneti kezelés célja a daganat olyan súlyos szövődményeinek kiküszöbölése, mint a mechanikus sárgaság, a cholangitis; az életminőség és az élet időtartamának javítása.

A pancreatoduodenális zóna kezelési módjának megválasztását számos tényező jelentősen befolyásolja:

• a daganat klinikai, biológiai és morfológiai jellemzői;
• a daganat lokalizációja egy adott szervben és annak rosszindulatúságának mértéke;
• a daganat érzékenységének mértéke a különböző kezelési módokra;
• a beteg állapotának súlyossága, amelyet a betegség szövődményei és a homeosztázis rendszer meghibásodása okoz stb.

A biliopancreatoduodenális zóna daganatos betegeinek kezelési tervének kidolgozásakor szigorúan be kell tartani a következő szabályokat:

• a diagnosztikai szakasz befejezése után a kezelési taktikáról szóló végső döntést egy sebészeti onkológusból, radiológusból és kemoterapeutából álló tanácsnak kell meghoznia;
• a kezelésnek leggyakrabban többlépcsősnek és többkomponensűnek kell lennie;
• a modern módszerekkel végzett csúcstechnológiás kezelést speciális orvosi intézményben kell elvégezni;
• A meglehetősen agresszív és stresszes módszerek alkalmazása a kezelésben egy fontos probléma megoldásának szükségességét diktálja: a kezelés nem lehet súlyosabb, mint a betegség, és hozzá kell járulnia az életminőség javításához.

Az optimális és egyénre szabott kezelési lehetőség kiválasztása rendkívül nehéz, mivel a betegek nagy százaléka előrehaladott áttétes stádiumban kerül kórházba.

A hasnyálmirigy- és csatornadaganatokkal küzdő betegek kezelésének alapja, akárcsak más daganatok esetében, a helyi, lokoregionális és szisztémás befolyásolási módszerek kombinált, következetes alkalmazása.

A komplex és néha halálos kimenetelű patológiában szenvedő betegek kezelési eredményeinek javításában bizonyos optimizmust a high-tech módszerek alkalmazása okoz:

• perkután transzhepatikus endobiliáris drenázs (PTEBD);
• Ir-191 szálakkal végzett intraduktális kontakt sugárterápia módszere.

A betegek kezelésének fő módja ebben a csoportban továbbra is sebészeti jellegű, különböző formákban: a palliatív, főként az epeelvezetésre irányuló beavatkozásoktól a kiterjesztett kombinált műtétekig.

A magas halálozási arány és a nem kielégítő hosszú távú eredmények ellenére a palliatív epe-elvezetési műtéteknek joguk van létezni súlyos betegállapotokban és a radikális sebészeti beavatkozás előtti első szakaszban.

A hasnyálmirigy fejének, a nagy nyombélpapillának és a közös epevezeték terminális szakaszának daganatai esetén különféle biliodigesztív anasztomózisokat tekintenek palliatív beavatkozásnak. Alkalmazzák a „vér nélküli epeelvezetés” módszereit is: a hepatocholedochus perkután transzhepatikus rekanalizációját endobiliáris protézisekkel vagy stent beültetésével, a vezetékek külső vagy külső-belső elvezetését.

A sebészeti beavatkozást mindig méregtelenítő terápiának kell megelőznie, súlyos májelégtelenség esetén extrakorporális méregtelenítő módszereket alkalmaznak: hemo- és limfoszorpció, intravaszkuláris ultraibolya és lézeres vérbesugárzás stb.

A közös epevezeték proximális szakaszának (Klatskin-módszer) daganatai esetén a műtét volumene radikálisnak tekinthető: a hepatikocholedoch reszekciója a négyszögletes lebeny reszekciójával vagy hemihepatectomia. Az ilyen műtéteket csak speciális osztályokon, magasan képzett sebészek végzik. Azonban még ezek sem adnak biztató eredményeket: a posztoperatív szövődmények aránya nagyon magas (akár 56%), az ötéves túlélési arány pedig alig éri el a 17%-ot.

A nagy duodenális papilla és a proximális közös epevezeték daganatai esetében a radikális módszernek a pancreatoduodenális reszekciót tekintik, majd sugárterápiát alkalmaznak.

Még mindig viták folynak a sugárterápia és a kemoterápia hatékonyságáról az ilyen lokalizációjú daganatok komplex kezelésében. Sok onkológus úgy véli, hogy a kemoterápia hatástalan.

Gyakorlati szempontból különféle sugárforrásokat alkalmaznak: távoli gammaterápiát, fékezési sugárzást, gyors elektronokat.

A besugárzást műtét előtt (rendkívül ritkán), intraoperatívan és műtét után alkalmazzák.

Az intraoperatív besugárzást 20-25 Gy dózisban végzik, és komplex kezelés részeként külső besugárzással kombinálható, ami javítja a lokális betegségkontroll eredményeit: a medián túlélés 12 hónap.

A következő fejlett technológiákat jelenleg sugárterápiás komponensként alkalmazzák a posztoperatív időszakban az extrahepatikus csatornák daganatainak kezelésére:

• A közös májvezeték reszekciója után a közös májvezeték és az anasztomózis zónák daganatos szűkületeinek intraluminális sugárterápiája;
• Intraduktális kontakt sugárterápia Ir-191 szálakkal.

A lokálisan előrehaladott rákos betegek ilyen, nagy teljes fókuszdózisú sugárterheléssel történő kezelési módszerei hatékony kezelési intézkedést jelentenek, ami a betegek életminőségének javulásához és időtartamának növekedéséhez vezet.

A tudósok kutatásokat végeznek a neoadjuváns és adjuváns kemoterápia eredményeinek tanulmányozására a pancreatoduodenális zóna daganatainak kezelésében, de eddig nem meggyőzőek.

Régi, bevált gyógyszereket, például fluorouracilt, doxorubicint, ifoszfamidot és nitrozoureákat használnak.

Kísérletet tesznek gyógyszereknek a tumor helyére juttatására ferromágnesek (mikrokapszulák) segítségével szabályozott mágneses térben, és monoklonális antitesteket alkalmaznak a daganatok komplex kezelésében ezen a helyen.

Mi a prognózisa az epehólyagráknak?

Az epehólyagrák rendkívül kedvezőtlen prognózisú, és elsősorban a daganatos folyamat előrehaladott stádiumának köszönhető, már a beteg onkológus első látogatásakor.

A sebészeti kezelés mindössze az esetek 5-10%-ában radikális, az epehólyagrák a betegek 50%-ánál kiújul, és a pancreatoduodenális reszekción átesett betegek 90-95%-ánál távoli áttétek alakulnak ki az első évben. A betegek leggyakrabban a gyorsan növekvő tumor-intoxikáció, a kachexia, a mechanikus sárgaság és más súlyos szövődmények miatt halnak meg.

Még a kombinált és komplex kezelések alkalmazása is kismértékben javítja a hosszú távú eredményeket: az epehólyagrákos betegek ötéves túlélése körülbelül 5%, a betegek többsége a műtét után 1,0-1,5 éven belül meghal. Még a radikális műtétek után is a betegeknek csak 10%-a él 5 évig.

A komplex patológia kezelési eredményeinek javítása elsősorban a korai diagnosztikai módszerek és a komplex high-tech kezelés összetevőinek fejlesztésével jár.