Az orrüreg endoszkópiája (vizsgálata)

Az ENT szervek vizsgálata (endoszkópia) az állapotuk felmérésének fő módszere. Az eljárás hatékonyabb végrehajtása érdekében számos általános szabályt kell betartani.

A fényforrást a betegtől jobbra, fülmagasságban, 15-20 cm távolságra, kissé mögötte kell elhelyezni, hogy a fény ne essen a vizsgált területre. A frontális reflektorról visszaverődő fókuszált fénynek a vizsgált területet az orvos normál helyzetében kell megvilágítania, aki nem hajolhat vagy dőlhet "nyuszit" vagy a vizsgálat tárgyát keresve; az orvos mozgatja a beteg fejét, megadva neki a szükséges pozíciót. Egy kezdő fül-orr-gégésznek folyamatosan képeznie kell magát a binokuláris látás elsajátítására, amely a fül-orr-gégészeti szervek mélyebb szakaszainak manipulálásához szükséges. Ehhez a fényfoltot a vizsgált tárgyra úgy helyezi, hogy a jobb szem csukott állapotában a bal szemmel is jól látható legyen a frontális reflektor nyílásán keresztül.

Az endoszkópia és a különféle manipulációk során használt eszközök segéd- és „aktív” eszközökre oszthatók. A segédeszközök kitágítják a fül-orr-gégészeti szervek természetes járatait, és eltávolítanak bizonyos akadályokat (például a külső hallójáratban vagy az orr előcsarnokában lévő szőrszálakat); a segédeszközök közé tartoznak a tükrök, tölcsérek, spatulák stb. Az aktív eszközöket a fül-orr-gégészeti szervek üregeiben végzett manipulációkhoz használják. Ezeket a jobb kézben kell tartani, ami nagyobb mozgáspontosságot biztosít (jobbkezesek számára), és nem zavarja a vizsgált üreg megvilágítását. Ehhez a segédeszközöket a bal kézben kell tartani, és ha bizonyos nehézségek merülnek fel, ezt a készséget kitartóan kell gyakorolni. Egy fül-orr-gégész számára az ideális, ha mindkét kezét használni tudja.

Az orrüreg endoszkópiája elülső és hátulsó (közvetett) részre oszlik, és orrgarati tükör segítségével végzik. Az orrtükörrel végzett elülső rhinoszkópia elvégzése előtt célszerű az orr előcsarnokát megvizsgálni az orr hegyének felemelésével.

Az elülső rhinoszkópia során három pozíciót különböztetünk meg, amelyeket alsónak (az orrsövény és az orrüreg alsó szakaszainak, az alsó orrkagylók vizsgálata), középsőnek (az orrsövény és az orrüreg középső szakaszainak, a középső orrkagylók vizsgálata) és felsőnek (az orrüreg felső szakaszainak, boltozatának és a szaglórés területének vizsgálata) definiálunk.

Az elülső rhinoszkópia során figyelmet fordítanak a különféle jelekre, amelyek mind az endonazális struktúrák normális állapotát, mind azok bizonyos kóros állapotait tükrözik. A következő jeleket értékelik:

1. a nyálkahártya színe és nedvességtartalma;
2. az orrsövény alakja, figyelembe véve az elülső szakaszaiban található érhálózatot, az erek átmérőjét;
3. az orrkagylók állapota (alak, szín, térfogat, viszony az orrsövényhez), gombszondával tapintva a konzisztencia meghatározása érdekében;
4. az orrjáratok mérete és tartalma, különösen a középsőé, valamint a szaglórés területén.

Polipok, papillomák vagy más kóros szövetek jelenlétében felmérik azok megjelenését, és szükség esetén szövetmintát vesznek vizsgálatra (biopszia).

A hátsó rhinoszkópia segítségével megvizsgálható az orrüreg hátsó része, az orrgarat boltozata, annak oldalsó felületei és a hallócsövek orrgarat-nyílásai.

A hátsó rhinoszkópiát a következőképpen végezzük: bal kézben tartott spatulával a nyelv elülső 2/3-át lefelé és enyhén előre nyomjuk. Az orrgarat-tükröt, amelyet előmelegítettünk a felületének bepárásodása elkerülése érdekében, a lágy szájpadlás mögé helyezzük az orrgaratba, anélkül, hogy a nyelv gyökerét és a garat hátsó falát érintenénk.

Az ilyen típusú endoszkópiához számos feltétel szükséges: először is a megfelelő szakértelem, majd a kedvező anatómiai adottságok és az alacsony garatreflex. Az ilyen típusú endoszkópia akadályai a kifejezett öklendezőreflex, a vastag és "rakástalan" nyelv, a hipertrófiás nyelvmandula, a keskeny garat, a lágy szájpad hosszú nyelvcsapja, a kiálló csigolyatestek a nyaki gerinc kifejezett lordózisával, a garat gyulladásos betegségei, a lágy szájpad daganatai vagy hegei. Ha objektív akadályok miatt a hagyományos hátsó orrtükrözés nem lehetséges, akkor megfelelő applikációs érzéstelenítést alkalmaznak a öklendezőreflex elnyomására, valamint a lágy szájpadlás egy vagy két vékony gumikatéterrel történő kihúzására. Az orr, a garat és a nyelvgyökér nyálkahártyájának applikációs érzéstelenítése után az orr mindkét felébe egy-egy katétert helyeznek, és a végét csipesszel kifelé hozzák a garatból. Mindkét katéter mindkét végét enyhe feszültséggel összekötik, ügyelve arra, hogy a lágy szájpad és az nyelvcsap ne forduljon az orrgarat felé. Ez rögzíti a lágy szájpadlást, és szabad hozzáférést biztosít az orrgarat vizsgálatához.

A vizsgált területnek csak egyes részei láthatók az orrgarat-tükörben (átmérő 8-15 mm), ezért az orrgarat összes képződményének vizsgálatához a tükör enyhe fordulatait végezzük, egymás után vizsgálva az egész üreget és képződményeit, az orrsövény hátsó szélére összpontosítva.

Bizonyos esetekben, különösen gyermekeknél, szükségessé válik az orrgarat digitális vizsgálata, mivel az indirekt posterior rhinoszkópia ritkán sikeres náluk. A vizsgálat elvégzéséhez az orvos az ülő beteg mögött áll, bal kezével megfogja a fejét és a nyakát, az ujjával az arcüreg bal oldali részét a nyitott szájba nyomja (a harapás elkerülése érdekében), a maradék ujjakat és a tenyeret az alsó állkapocs alá helyezi, így rögzítve a fejet, hozzáférést biztosítva a szájüreghez. A jobb kéz második ujját a nyelv felszínéhez vezetik, enyhén lefelé nyomva azt, behajlítják, a lágy szájpadlás mögé helyezik, és vele kitapintják az orrgarat anatómiai struktúráit. Ez az eljárás megfelelő szakértelemmel 3-5 másodpercig tart.

Az orrgarat digitális vizsgálata során felmérik annak teljes méretét és alakját, meghatározzák a részleges vagy teljes elzáródás, az összenövések, az orrmandula, a choanális elzáródás, az alsó orrkagylók hipertrófiás hátsó végei, a choanális polipok, a tumorszövet stb. jelenlétét vagy hiányát.

A posterior rhinoszkópia nagy jelentőséggel bír az ék alakú sinus gyulladásos betegségei, az abban, a paraselláris területeken, a sella turcica területén található daganatos folyamatok, valamint az adott terület egyéb betegségei esetén. Ez a módszer azonban nem mindig adja a kívánt eredményt. Az orrsövény üregeinek állapotáról átfogó vizuális információt nyerhetünk modern televíziós endoszkópos technikákkal, száloptika segítségével. Erre a célra a 20. század elején kifejlesztett megközelítéseket alkalmazzák, amelyek segítségével az orrmelléküregek természetes nyílásaikon keresztül vizsgálhatók.

Az orrmelléküregek vizsgálata. Ugyanez a módszer szolgált az orrmelléküregek katéterezésének eszközeként a kóros tartalom eltávolítására és gyógyszerek beadására.

Az arcüreg katéterezése a következőkből áll. Az orr megfelelő felének applikációs érzéstelenítését háromszoros érzéstelenítővel (1 ml 10%-os lidokain oldat, 1 ml 1-2%-os piromekain oldat, 1 ml 3-5%-os dikain oldat) kenéssel végezzük a középső orrkagyló alatti nyálkahártyán (a hiatus semilunare területén), majd 1:1000 koncentrációjú adrenalin-hidroklorid oldatot juttatunk a nyálkahártya meghatározott területére. 5 perc elteltével megkezdődik a katéterezés: a katéter ívelt végét a középső orrkagyló alá helyezzük, oldalirányban és felfelé irányítva a középső orrjárat hátsó harmadának területére, és megpróbálunk tapintással bejutni a kivezető nyílásba. Amikor a katéter bejut a nyílásba, a katéter végének rögzítési érzése keletkezik. Ebben az esetben izotóniás nátrium-klorid-oldatot próbálunk bejuttatni az arcüregbe egy fecskendővel, a dugattyúra enyhe nyomást gyakorolva.

A frontális arcüreg katéterezése hasonló módon történik, azzal a különbséggel, hogy a katéter vége felfelé irányul a középső orrkagyló elülső végének szintjén, a frontális orrcsatorna tölcsérének területén. Ez az eljárás kevésbé sikeres a frontális orrcsatorna orrnyílásának magas pozíciójában, és a cribriform lemez közelsége miatt nagy óvatosságot igényel. Annak érdekében, hogy a katéter vége ne érjen hozzá, felfelé és kissé oldalra irányítják, a szem belső sarkára fókuszálva.

Az ék alakú arcüreg katéterezését vizuális kontroll mellett, Killian orrtükör (közepes vagy hosszú) segítségével végezzük. Az orrnyálkahártya altatásának és adrenalin stimulációjának kellően mélynek kell lennie. A katéter végső helyzetét egy felfelé mutató ferde vonal irányában határozzuk meg, körülbelül 30°-os szöget zárva be az orrüreg aljával, a mélysége addig van, amíg az ék alakú arcüreg elülső falához nem ér - 7,5-8 cm. Ezen a területen a nyílást többnyire tapintással keressük. Behelyezéskor a katéter könnyedén behatol még 0,5-1 cm-rel, és a ék alakú arcüreg hátsó falához fekszik. Sikeres behelyezés esetén a katéter rögzített marad a nyílásban, és elengedés esetén sem esik ki. Az öblítést ugyanolyan óvatosan végezzük, mint az előző esetekben.

Az utóbbi években kifejlesztettek egy módszert az orrmelléküregek katéterezésére flexibilis vezetőkkel és katéterekkel. A technika egyszerű, atraumatikus, és lehetővé teszi az orrmelléküregek sikeres katéterezését úgy, hogy a katéter egy nem sebészeti kezeléshez elegendő ideig marad bennük.

A fent leírt módszerek jelentősége napjainkban a TV-endoszkópos vizsgálómódszerek és az orrmelléküreg-műtétek egyre növekvő elterjedésében rejlik az orrgyógyászatban.

Az endoszkópia instrumentális módszerei. Az endoszkópia instrumentális módszerei azok, amelyek különféle technikai eszközöket alkalmaznak, amelyek elve a melléküregek átvilágításából (diafanoszkópia) vagy belülről történő vizsgálatából áll, fényvezetők és speciális optikai eszközök segítségével, amelyeket közvetlenül a vizsgált üregbe helyeznek.

Diafanoszkópia. 1989-ben Th. Heryng elsőként mutatott be egy módszert a maxilláris arcüreg megvilágítására egy villanykörte szájüregbe helyezésével.

Ezt követően a diafanoszkóp kialakítását többször is fejlesztették. Jelenleg lényegesen fejlettebb diafanoszkópok léteznek, amelyek fényes halogénlámpákat és száloptikát használnak, ami lehetővé teszi a fókuszált hidegfény erőteljes áramának létrehozását.

A diafanoszkópia technikája rendkívül egyszerű, abszolút nem invazív. A beavatkozást egy 1,5 x 1,5 m alapterületű sötét fülkében végzik, gyenge megvilágítással, lehetőleg sötétzöld fénnyel (foto zseblámpa), ami növeli a látás érzékenységét a spektrum vörös részére. Miután a vizsgáló 5 percig alkalmazkodik ehhez a fényhez, megkezdődik az eljárás, amely legfeljebb 2-3 percig tart. A maxilláris arcüreg megvilágításához a diafanoszkópot a szájüregbe helyezik, és a fénysugarat a kemény szájpadlásra irányítják. A beteg szorosan rögzíti a diafanoszkóp csövét az ajkaival, hogy a szájüregből érkező fény ne hatoljon be. Normális esetben az arc elülső felszínén számos szimmetrikusan elhelyezkedő vöröses világos folt jelenik meg: két folt a kutyaárokban (a járomcsont, az orr szárnya és a felső ajak között), amelyek a maxilláris arcüreg jó szellősségére utalnak. További világos foltok jelennek meg a szemüreg alsó szélének területén félhold formájában, felfelé homorú kiemelkedéssel (ami a maxilláris arcüreg felső falának normális állapotát jelzi).

A frontális arcüreg megvilágításához egy speciális optikai toldalékot alkalmaznak, amely a fényt keskeny nyalábba fókuszálja; a toldalékkal ellátott átvilágítót a szemüreg szupermediális szögletére helyezik úgy, hogy a fény ne hatoljon be abba, hanem a szupermediális falán keresztül a homlok közepe felé irányuljon. Normális esetben, a frontális arcüreg szimmetrikus könnyedsége esetén, a szemöldökívek területén tompa, sötétvörös foltok jelennek meg.

A diafanoszkópia eredményeit más klinikai tünetekkel kombinálva értékelik, mivel a megfelelő orrmelléküregek közötti fényerőkülönbséget (vagy akár a lumineszcencia teljes hiányát bármelyik oldalon) nemcsak egy kóros folyamat (a nyálkahártya duzzanata, váladék, genny, vér, daganat stb. jelenléte) okozhatja, hanem anatómiai jellemzők is.

Az orr és az orrmelléküregek endoszkópiájának optikai módszerei az utóbbi években egyre elterjedtebbek. A modern endoszkópok összetett elektronoptikai eszközök, amelyek széles látószögű, ultrarövid fókuszú optikával, digitális videojel-átalakítókkal, televíziós videorögzítő eszközökkel vannak felszerelve, amelyek lehetővé teszik a kép kvantitatív színspektrum-elemzését. Az endoszkópiának köszönhetően számos rákmegelőző és daganatos betegség korai felismerése, differenciáldiagnózis elvégzése és biopszia vétele lehetséges. Az orvosi endoszkópok segédeszközökkel, biopsziához, elektrokoagulációhoz, gyógyszerek beadásához, lézersugárzás átviteléhez stb. szükséges tartozékokkal vannak felszerelve.

Céljuk szerint az endoszkópok endoszkópos, biopsziás és sebészeti endoszkópokra oszlanak. Az endoszkópoknak vannak gyermek- és felnőttkori változatai.

A munkadarab kialakításától függően az endoszkópok merev és rugalmas endoszkópokra oszthatók. Az előbbiek vizsgálat vagy műtét során megtartják alakjukat, és a testfelszínhez közeli szerveken használják őket. Az ilyen endoszkópok széles körben alkalmazhatók az otolaryngológiában. Az utóbbiak az üvegszálas, rugalmas optikai szálaknak köszönhetően képesek felvenni a vizsgált "csatorna" alakját, például a nyelőcső, a gyomor, a nyombél, a légcső, a hörgők stb.

A merev endoszkópok működési elve a fényforrásból egy lencsés optikai rendszeren keresztüli átvitelén alapul; a fényforrás az endoszkóp munkavégén található. A rugalmas szálas endoszkópok optikai rendszere ugyanúgy van kialakítva, mint a lencserendszer, de a fény és a tárgy képének átvitele üvegszálas fényvezetőn keresztül történik, amely lehetővé tette a világítási rendszer endoszkópon kívüli mozgatását és a vizsgált felület fényes megvilágításának elérését, amely elegendő a természetes színtartományhoz közeli kép televíziós továbbításához; a vizsgált tárgy nem melegszik fel.

A beteg endoszkópos vizsgálatra vagy endoszkópos műtétre való felkészítését az orvos által megoldandó konkrét feladat határozza meg. Az orrüreg diagnosztikai endoszkópiáját főként az orrnyálkahártya helyi érzéstelenítésében végzik, néha barbiturátok (hexenal vagy tiopentál-nátrium), difenhidramin, atropin, enyhe nyugtatók alkalmazásával. Bizonyos esetekben a diagnosztikai endoszkópia érzéstelenítéséhez aneszteziológus jóváhagyása szükséges. Az orrmelléküregekbe való behatolással járó endoszkópos beavatkozás hatékony végrehajtásához általános intubációs érzéstelenítés szükséges. Az orr és az orrmelléküregek diagnosztikai endoszkópiái során a szövődmények ritkák.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]