Az osteoarthritis fő tünetei

A legtöbb esetben a beteg nem tudja pontosan meghatározni az osteoarthritis első tüneteinek megjelenésének időpontját és okát. Meglehetősen hosszú ideig a betegség, még patohisztológiai elváltozások és radiográfiai jelek jelenlétében is, tünetmentes.

A betegség leggyakoribb korai jele a diffúz, időszakos ízületi fájdalom, amely általában az ízületre nehezedő terhelés alatt vagy közvetlenül utána jelentkezik. Az oszteoartritiszre jellemző még a legfeljebb 30 percig tartó reggeli merevség is. Néha enyhe fájdalom jelentkezik az ízület körüli szövetekben (főleg az izmokban). Fokozatosan és általában észrevétlenül csökken az ízület mozgástartománya. Például a beteg panaszkodhat, hogy az utóbbi időben (egy/több év) egyre nehezebben tud lehajolni, hogy zoknit húzzon a csípőízületben érzett merevség miatt.

Ritka esetekben az osteoarthritis első tünetei gyorsan (napokon vagy heteken belül) jelentkeznek a sérülés után. Ebben az esetben a sérülés valószínűleg "kiváltó okaként" működik az ízületben hosszú ideje tünetmentes elváltozások klinikai manifesztációihoz.

Az osteoarthritis főbb jelei és tünetei (Dieppe PA, 1995 szerint, változásokkal)

Tünetek

• A fájdalom „mechanikus” jellege (az ízület terhelésével, este jelentkezik/erősödik; nyugalmi állapotban, éjszaka elmúlik)
• Reggeli merevség (< 30 perc)
• A mozgástartomány korlátozása
• Csökkent funkcionális képesség (nehézség a zokni felvételében stb.)

Jelek

• Fájdalmas pontok az ízületi rés szélén (fájdalom a periartikuláris szövetek tapintásakor)
• Sűrű megvastagodások megjelenése az ízületi rés szélén
• Durva crepitációk (kattanás vagy szorongás)
• Mérsékelt gyulladás jelei ("hideg folyadékgyülem")
• Korlátozott, fájdalmas mozgások
• "Szorosság" érzése az ízületben
• Instabilitás (súlyos csont-/ízületi károsodás jelei)

Az osteoarthritis kimenetelét befolyásoló tényezők

• Kezdeti életkor, rassz és nem
• Elhízás és egyéb, az osteoarthritishez kapcsolódó tényezők
• Az érintett ízületek túlzott használata
• A periartikuláris izmok és beidegzés fejlettségi foka
• Ízületi stabilitás
• Csont- és ízületi szövet reakciója
• Kristálylerakódás
• Pszichológiai és társadalmi tényezők
• Gyógyszeres és egyéb terápia

Az oszteoartritisz olyan betegség, amelynek nincsenek szisztémás tünetei, így a szövődmények mindig az érintett ízülettel/ízületekkel kapcsolatosak. A lokális szövődmények közé tartozik a másodlagos periartikuláris szindrómák (bursitis, tendovaginitis stb.) kialakulása, az alagút-szindrómák, amelyeket nagy osteophyták képződése vagy ízületi deformáció okoz. Az érintett ízületek súlyos deformációi másodlagos töréseket és aszeptikus csontnekrózist okozhatnak.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Fájdalom

Az osteoarthritis legfontosabb tünete kétségtelenül a fájdalom. Összehasonlító vizsgálatok kimutatták a fájdalom mennyiségi és minőségi jellemzőinek különbségeit osteoarthritisben és reumatoid artritiszben. Az osteoarthritist „mechanikus” fájdalom jellemzi, azaz az ízületre nehezedő terhelés hatására keletkezik/fokozódik, és nyugalmi állapotban elmúlik. A fájdalom általában az ízületre nehezedő terhelés kezdete után egy bizonyos idővel (percekkel/órákkal) jelentkezik (ritkábban - közvetlenül a terhelés után), és a megszűnése után több órán át is eltarthat. A fájdalom szindróma jellege az osteoarthritis egyik fő differenciáldiagnosztikai jele: az ízületekben zajló gyulladásos folyamatok (artritisz, beleértve a reumatoid artritiszt is) esetében a degeneratív folyamatokkal ellentétben a fájdalom „gyulladásos” jellege jellemző (nyugalmi állapotban és éjszaka keletkezik/fokozódik, az ízületi mozgásokkal elmúlik). Az osteoarthritisben szenvedő betegek ritkán panaszkodnak nyugalmi és éjszakai fájdalomra, ugyanakkor általában fizikai terhelés során is zavarja őket az ízületi fájdalom, azaz a „mechanikus fájdalom”.

A manifeszt oszteoartrózisban jelentkező fájdalom nem olyan kifejezett, mint az ízületi gyulladásban, inkább lokális, bár a betegség előrehaladtával tartóssá válik. Bizonyos mértékig a betegség súlyosságát egészében a fájdalom jellege és az oszteoartrózisban való tartóssága határozhatja meg. Például eleinte egy adott ízületben jelentkező fájdalom mozgással jár, és megszűnik. Később az ízületi(ek) fájdalma nyugalmi állapotban is zavar, és a terheléssel fokozódik. Végül a fájdalom éjszaka is zavarja a beteget. És bár klinikailag az ízületi fájdalom egyértelműen érzékelhető, a valóságban az oszteoartrózisban jelentkező fájdalom mechanizmusai nemcsak a szinovitiszhez kapcsolódnak, mint az ízületi gyulladásban. Szinovitisz esetén a fájdalom az ágyból való felkeléskor jelentkezik, az érintett ízületben merevség („gél”) érzésével, majd a fájdalom a terheléssel fokozódik. Az ízület bizonyos mozgásainál fellépő fájdalom a periartikuláris szövetek érintettségének tudható be, és az oszteofiták kialakulása miatti csonthártya-leválás okozta fájdalom lokális jellegű, és az ízület tapintásával fokozódik. Ezenkívül az osteoarthritis esetén a fájdalom izompatológiának tudható be, fokozódhat a szorongás és a depresszió fokozódásával, valamint a motoros aktivitás károsodásával stb.

Epidemiológiai és klinikai vizsgálatok jelentős különbségeket találtak a fájdalom intenzitásában az osteoarthritisben szenvedő betegek különböző csoportjaiban.

Az érintett ízületek röntgenfelvételein észlelt változások súlyossága az osteoarthritis klinikai manifesztációjának fokozott valószínűségével jár. Ugyanakkor a tanulmány szerzői megjegyzik, hogy még a röntgenfelvételeken jelentősen kifejezett változások is lehetnek tünetmentesek. J. Cashnaghan (1991) rámutat, hogy az osteoarthritisben szenvedő nőknél intenzívebb fájdalom szindróma tapasztalható, mint a férfiaknál. MN Summers és munkatársai (1988) tanulmányának eredményei a fájdalom és a szorongás/depresszió közötti közvetlen összefüggés meglétét jelzik osteoarthritisben szenvedő betegeknél.

Az osteoarthritisben szenvedő betegek fájdalomjellemzőinek vizsgálata számos tanulmány tárgyát képezte. FA Hart (1974) hatféle fájdalomérzetet írt le osteoarthritisben. Egy 500 perifériás ízületi osteoarthritisben szenvedő betegen végzett részletes fájdalomvizsgálat eredményei megerősítették ezeket az adatokat. Így a leggyakoribb változat az ízületi mozgások vagy a végtagra nehezedő súlyterhelés során jelentkező fájdalom (használattal összefüggő fájdalom) volt. A szerzők szerint az ilyen fájdalom általában a statikus vagy dinamikus terhelés kezdete után néhány másodpercen/percen belül jelentkezett, és a megszűnése után több órán át is fennállhatott. Egyes betegek állandó, éles fájdalomra panaszkodtak, amely pontosan egybeesett az ízületek bizonyos mozgásaival vagy a terhelés viselésével; mások állandó jellegű fájdalomra panaszkodtak, miközben nehezen tudták pontosan meghatározni a lokalizációját. Míg a manifeszt osteoarthritisben szenvedő betegek szinte mindegyike panaszkodott ízületi mozgásokkal vagy a végtagra nehezedő súlyterheléssel összefüggő fájdalomra, csak a felük jelezte a nyugalmi fájdalom jelenlétét, és körülbelül 30%-uk az éjszaka jelentkező fájdalmat. Csak kis számú alanynál nehezítette meg az érintett ízületekben a fájdalom intenzitása a mindennapi tevékenységeket, vagy okozott álmatlanságot. Ezekben az esetekben az ízületek röntgenfelvételei általában jelentős és gyorsan progrediáló elváltozásokat mutattak, gyakran a porc alatti csontot is érintve.

Az osteoarthritisben jelentkező ízületi fájdalmat gyakran fájdalomérzet kíséri az ízület tapintásakor. A beteg jelezheti több fájdalompont jelenlétét, amelyek az ízületi rés mentén és a szomszédos vázizmok területén helyezkednek el.

Az osteoarthritisben jelentkező fájdalom szindróma mögött meghúzódó mechanizmus még mindig vita tárgyát képezi. Az osteoarthritisben jelentkező fájdalom előfordulását befolyásoló tényezők lokális, szisztémás és központi idegrendszeri tényezőkre oszthatók.

Az ízületi felszínek kontúrjainak változásai, az oszteofitózis és más helyi mechanikai tényezők okozhatják a szalagok, az ízületi tok és más beidegzett struktúrák rendellenes terhelését. Egy ilyen mechanizmus fontos szerepet játszhat az ízület körüli fájdalom és a mozgás közbeni akut fájdalom kialakulásában az ízületben.

Az osteoarthritisben jelentkező fájdalom súlyosságát befolyásoló tényezők és előfordulásának lehetséges okai (Dieppe PA, 1995 szerint)

Az OA fájdalom súlyosságát befolyásoló tényezők	Az OA fájdalom lehetséges okai
Radiográfiai stádium Pop (a nők több fájdalmat tapasztalnak, mint a férfiak) Kor (a fájdalom kevésbé hangsúlyos fiatalokban és idősekben) Lokalizáció (a fájdalom kevésbé hangsúlyos a kézízületek osteoarthritisében, kifejezettebb a coxarthrosisban) Pszichológiai tényezők (szorongás, depresszió)	Megnövekedett intraossealis nyomás Szinovitisz A periartikuláris szövetek változásai (a kapszula, a szalagok, az inak stb. nyújtása) A csonthártya megvastagodása A periartikuláris izmok változásai Fibromyalgia Változások a központi idegrendszerben

Ismert, hogy oszteoartrózis esetén a porc alatti csontban megnő a intraosseális nyomás a vénás kiáramlás nehézsége miatt. Az intraosseális nyomás csökkenése csökkenti az oszteoartrózisban jelentkező fájdalmat. Feltételezik, hogy ez a mechanizmus felelős a kifejezett - hosszú távú, éjszakai nyugalmi állapotban jelentkező - fájdalomszindrómáért. Az oszteoartrózisban jelentkező fájdalom egyik forrása talán a csonthártya, amely az oszteofiták és a porcsejtek megjelenése következtében megvastagszik.

A mérsékelt synovitis gyakran kíséri az osteoarthritist, különösen a későbbi stádiumokban, és hozzájárulhat a fájdalom fokozódásához. Ezt a mechanizmust az NSAID-kezelésre adott válaszként jelentkező osteoarthritisben jelentkező fájdalom csökkenése is támogatja.

A gyulladás okozta fájdalom régóta komoly figyelem tárgya, és jelenleg aktívan tanulmányozzák a gyulladással összefüggő fájdalom mechanizmusait. Kimutatták, hogy minden perifériás fájdalom a specializált neuronok - nociceptorok - érzékenységének növekedésével jár, ami fájdalomként felismert jelet hoz létre. Az érintett perifériás szövetben az elsődleges nociceptor érzékenységének növekedése a gerincvelőbe és a központi idegrendszerbe jelet küldő neuronok aktivitásának növekedéséhez vezet, de hangsúlyozni kell, hogy a gyulladásos gócban spontán elektromos aktivitás keletkezhet, ami tartós fájdalomszindrómát okozhat. A fájdalomérzékenység ilyen erős induktorai a gyulladást elősegítő komponensek: a bradikininek, a hisztamin, a neurokininek, a komplement, a nitrogén-monoxid, amelyek általában a gyulladásos gócban találhatók. Az utóbbi években egyre nagyobb figyelmet fordítanak a prosztaglandinokra, amelyek felhalmozódása korrelál a gyulladás és a hiperalgézia intenzitásával. Maguk a prosztaglandinok azonban nem fájdalomközvetítők, csak növelik a nociceptorok érzékenységét a különböző ingerekre. Úgy tűnik, hogy "bekapcsolják" a normál ("csendes") nociceptorokat olyan állapotban, ahol könnyen gerjesztik őket a különféle hatások.

Az érintett ízület biomechanikájának megsértése hozzájárul a másodlagos periartikuláris szindrómák - nyáktömlőgyulladás, tenoszinovitis stb. - kialakulásához. Az anamnézis gyűjtésekor és az osteoarthritisben szenvedő beteg vizsgálatakor meg kell határozni, hogy mi okozza a fájdalmat - közvetlenül az ízület károsodása vagy az ízületi zsákokban és az ízületi hüvelyekben lokalizált gyulladás miatt.

Az osteoarthritisben szenvedő betegek gyakran panaszkodnak tapintásos fájdalomra a periartikuláris izmokban. Feltételezik, hogy az ízületben mozgást végző izmok gyengesége lehet a fájdalom egyik oka. Ezt támasztja alá a gonartrózisban szenvedő betegek fájdalomcsökkenése, akik a comb négyfejű combizmoját erősítő gyakorlatokat végeznek.

JH Kellgren (1939) rámutatott a fájdalom és az érzékenység „irányára” tapintáskor az érintett ízületektől az ízületekben mozgást végző izmok felé. Ez a jelenség magyarázhatja a fájdalom gyakori előfordulását az érintett ízület „közelében”.

Az osteoarthritisben szenvedő betegeknél fibromyalgia tünetei jelentkezhetnek. Ezenkívül MN Summers és munkatársai (1988) rámutatnak a központi neurogén mechanizmusok fontosságára az osteoarthritisben jelentkező fájdalom kialakulásában.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Merevség

Az ízületi merevség érzése gyakori panasz a betegeknél. A merevséget általában az első mozdulatok nehézsége, a pihenési időszak utáni „befagyott” ízület jelensége, valamint az érintett ízület mozgástartományának korlátozottsága jellemzi. Az osteoarthritisben a merevség általában több percig tart (ritkán akár 30 percig is), és csak az érintett ízületben jelentkezik.

Az osteoarthritisben fellépő merevség oka továbbra sem ismert. A pihenési időszak utáni „befagyott” ízületi panaszok egyszerű mechanikai okokkal magyarázhatók (az ízületi tok megvastagodása stb.). Az osteoarthritisben szenvedő betegek egy részénél megfigyelt hosszú távú (akár 30 percig tartó) reggeli merevség a synovitis kialakulása következtében alakulhat ki (hasonlóan a reumatoid artritiszben előforduló reggeli merevséghez).

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

A mozgástartomány korlátozása

A mozgáskorlátozottság gyakori panasz az oszteoarthrosisban szenvedő betegeknél. Általában ízületi mozgások közbeni fájdalommal jár, a maximális fájdalom a mozgáskorlátozottság csúcspontján jelentkezik. A kondrofitózis és az oszteofitózis, az ízület átalakulása és az ízületi tok megvastagodása hozzájárul az oszteoarthrosis által érintett ízület mozgástartományának korlátozottságához. Ez utóbbi magyarázhatja az érintett ízületben a rendelkezésre álló mozgástartomány elérésének nehézségét is.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Az ízületi szélek sűrű megvastagodása

Az ízületi szélek sűrű megvastagodása gyakran könnyen tapintható és fájdalmas lehet. Az érintett ízületekben mozgás közben érezhető durva krepitáció mellett az ízületi szélek sűrű megvastagodása az oszteoartrózis fontos differenciáldiagnosztikai jele. A krepitációt az érintett ízület tapintása során észlelik; az oszteoartrózis késői stádiumában távolról is hallható. Az oszteoartrózisban a krepitáció valószínű oka, valamint az ízületi folyadékban keletkező gázbuborékok, amelyek az ízület mozgása során „kipattannak”, az érintett ízület ízületi felszíneinek érdessége. Meg kell különböztetni a krepitációt a durva ropogtatás érzésétől a normál ízületekben történő mozgás során. Ez utóbbi általában távolról mindig hallható, és az ízületben való mozgás során egy vagy több állandó, egyedi hangjelenség. A krepitáció az ízületekben mindig és az ízület teljes mozgása során érezhető (ritkábban hallható).

A kézízületi rés szélén sűrű ("csont") megvastagodások kialakulása jellemzőbb a kézízületek osteoarthrosisára: a proximális interphalangeális ízületek göbösségét Bouchard-csomóknak, a disztális interphalangeális ízületeket pedig Heberden-csomóknak nevezik. Ritkábban más ízületek, különösen a térdek ízületi résének szélén is találhatók sűrű megvastagodások.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Krepitációk

A krepitáció az oszteoartrózis egyik fő differenciáldiagnosztikai jele. Az oszteoartrózisban jelentkező krepitációt meg kell különböztetni az egészséges ember ízületében jelentkező ropogtatástól, amelyet a mozgás során felfúvódó ízületi folyadékban lévő gázbuborékok okozhatnak.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Szinovitisz

Az oszteoartrózisban előforduló synovitis leggyakrabban a térdízületekben fordul elő. Synovitisben szenvedő betegeknél a fájdalom jellege megváltozik: egyes esetekben közvetlenül a lábra helyezett testsúly, valamint normál (nem hosszú) járás közben jelentkezik. Az ilyen „kezdődő” fájdalom nyugalmi állapotban sem múlik el teljesen, és egyes betegeknél határozatlan ritmust vesz fel (a beteg nem tudja egyértelműen meghatározni a legnagyobb intenzitás időpontját). A gonartrózisban előforduló synovitis lehet szubklinikai, enyhe, közepes, jelentős; prevalenciájában korlátozott és diffúz; a lefolyástól függően primer, visszatérő és gyakran visszatérő. A synovitis jelenléte és intenzitása korrelál a gonartrózis röntgen stádiumával.

Ritkábban a szinovitisz a kezek proximális és disztális interphalangeális ízületeiben fordul elő Heberden és/vagy Bouchard csomók jelenlétével (fájdalom, duzzanat és az ízületek hiperémiája formájában jelentkezik), ami differenciáldiagnózist igényel reumatoid artritisz esetén.

Az ízületi pusztulás jelei

Az osteoarthritis késői stádiumában a porc, a csont és a környező lágy szövetek pusztulásának jeleit észlelik: a térdízületek varus deformitása (az ízület mediális tibiofemorális részének károsodása miatt), a szalagrendszer gyengesége, az ízületek instabilitása (gyakran a disztális interphalangeális ízületekben alakul ki). A csípőízület osteoarthritisében a csontszövet pusztulása a végtag rövidüléséhez vezethet.

A szinovitisz klinikai tünetei

A szinovitisz tünetei	Szinovitisz
	Szubklinikai	Gyenge	Mérsékelt	Jelentős
Fájdalom: intenzitás, előfordulási idő	Nagyon gyenge Csak lépcsőn lefelé menet	Csak hosszú séták során enyhe, nyugalmi állapotban eltűnik	Mérsékelt Járás közben, nyugalmi állapotban nem tűnik el azonnal	Erős Amikor a lábra támaszkodik
Megnövekedett bőrhőmérséklet az ízület felett: intenzitás lokalizációja	Nagyon gyenge A belső felület egy korlátozott területén	Gyenge A teljes belső felületen	Észrevehető A belső és külső felületen	Mérsékelt Teljes ízület
Fájdalom: intenzitás, lokalizáció	-	Gyenge Belülről Felületek	Észrevehető Az ízületi résben	Mérsékelt Teljes ízületi felület
Duzzanat: intenzitás lokalizációja	-	Gyenge Az ízület belső felületének területén	Észrevehető A belső felszínen és a prepatellaris régióban	Mérsékelt Teljes ízület
Effuzió	-		Feltételezett folyadékgyülem	Kisebb folyadékgyülem

Az osteoarthritis lefolyása különböző helyeken változó. Általánosságban elmondható, hogy a betegség lassan progrediál. A legtöbb osteoarthritisben szenvedő betegnél vannak exacerbációs időszakok (napokig/hónapokig is eltarthatnak), amikor a fájdalom különösen intenzív, az érintett ízületek működése jelentősen károsodik, és ízületi folyadékgyülem jelentkezhet, valamint relatív remissziós időszakok, amikor nincs fájdalom, vagy az enyhén kifejezett, az érintett ízületek teljes mértékben működnek, vagy működésük enyhén csökken, és nincs folyadékgyülem. Egyes osteoarthritisben szenvedő betegek hónapokig vagy akár évekig sem panaszkodhatnak.

Az oszteoartrózis leggyorsabb progressziója a kézízületekben, a leglassabb a térdízületekben figyelhető meg, a csípőízületek károsodása köztes helyet foglal el. A "gyors" progresszió, ami a klinikai tünetek és a radiológiai jelek változását jelenti rövid idő alatt, hónapokban mérve, csak kis számú betegnél fordul elő. A csontszövet pusztulása gyakoribb az idősebb nőknél. A kéz- és csípőízületek oszteoartrózisa esetén nemcsak a klinikai tünetek, hanem a radiológiai jelek regressziójának jelenségét is leírták. Az ízületek anatómiájának változásainak radiológiai jelei nem mindig korrelálnak az oszteoartrózis klinikai tüneteinek változásaival és a betegek rokkantságával.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Különböző lokalizációk osteoarthritisének jellemzői

Az elsődleges oszteoartrózis leggyakrabban azokat az ízületi csoportokat érinti, amelyek a legnagyobb statikus (térd-, csípőízületek, a gerinc apofízisízületei) és dinamikus (a kéz proximális és disztális interphalangeális ízületei) terhelést viselik. Az oszteoartrózis tünetei a lézió helyétől függően jelentősen eltérnek.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]