Gyógyszer kiválasztása az osteoarthritis kezelésére

A farmakoökonómia olyan tudomány, amelynek célja a gyógyszerek használatával járó költségek és eredmények hatékonyságának gazdasági értékelése. Nyugat-európai országokban a 20. század 60-70-es évei óta fejlődik.

A farmakoökonómia kutatásának tárgya:

1. a farmakoterápia eredményei, lehetőség szerint legalább két különböző kezelési mód (technológia) összehasonlító elemzésének elvégzése,
2. az új gyógyszerek biztonságossága és hatékonysága,
3. a farmakoterápia és a diagnosztika gazdasági költségei,
4. farmakoepidemiológiai statisztikák, amelyek egy adott betegség kezelése során egy adott populációban a gyógyszer forgalomba hozatala után a gyógyszernek való kitettség és annak előny/kockázat profilja közötti összefüggést tükrözik,
5. egy gyógyszer betegcsoporton (populáción) végzett randomizált klinikai vizsgálatainak adatai,
6. a betegek gyógyszerellátására vonatkozó adatok, a fogyasztás elemzése és a gyógyszer iránti igény előrejelzése,
7. a gyógyszerek iránti szükséglet (abszolút és relatív értelemben, valamint gazdasági mutatókban számítva).

A farmakoökonómia tanulmányozásának tárgyai a következők:

1. a különböző technológiákat alkalmazó hatékony farmakoterápia költségei (értékben kifejezve), ahol az egyik technológia farmakoterápiához kapcsolódik, míg a másik további terápiás intézkedéseket is tartalmazhat,
2. a farmakoterápia hatékonysága biológiai egészségügyi paraméterekben kifejezve (például a cukorbetegek glikémiás szintjének változása, a lipidémia szintje, az élettartam meghosszabbodása),
3. a kezelési rendek hatékonysága (farmakoepidemiológiai vizsgálatokkal meghatározva; a megfigyelés során mind a gyógyszer hatékonysági mutatóit, mind a populációban megfigyelt összes mellékhatást rögzítik).

A betegségek gazdasági költségeinek általános szerkezete közvetlen, közvetett és járulékos költségekre oszlik.

1. A közvetlen költségek a következők:
   • A betegség diagnosztizálásának költségei.
   • A kezeléshez szükséges gyógyszer költsége.
   • A laboratóriumi vizsgálatok költsége.
   • A gyógyszer mellékhatásainak kiküszöbölésével járó költségek.
   • Ágynaponkénti költség.
   • Az egészségügyi dolgozók fizetése.
   • Gyógyszerszállítási költségek, betegellátás.
   • Rokkantsági ellátások kifizetésének költségei (társadalombiztosítási alapokból).
2. Közvetett vagy közvetett orvosi költségek - a beteg foglalkoztatási idejének csökkenéséből, korai halálából eredő gazdasági kárral kapcsolatosak. Ezek olyan költségek, amelyek azzal kapcsolatosak, hogy a polgár betegsége alatt nem tud hasznos lenni a társadalom számára, részt venni a termelési folyamatban.
3. A betegséggel járó további nem anyagi költségeket a beteg pszicho-emocionális élményei és életminőségének romlása okozza (ezen okok miatt nehéz számszerűsíteni).

Az osteoarthritis gazdasági költségei különösen érdekesek, mivel ez a betegség (a reumatoid artritisz mellett) magas orvosi, társadalmi és gazdasági terhet ró a társadalomra.

A mozgásszervi betegségek (artritisz) költségeinek vizsgálata az Egyesült Államokban

Év	Az ízületi gyulladásban szenvedő betegek költségei
	Összesen, milliárd dollár	Közvetlen, a teljes költségek %-a
1992	64,8	23
1995	82,4	23.6

Megjegyzés: *A közvetlen költségek 59%-át a betegek szociális ellátása és az ápolószemélyzet látogatásai tették ki; a közvetlen költségek 15,5%-át a gyógyszeres kezelés tette ki, és ezek nagy részét NSAID-ok használata tette ki.

Az utóbbi években intenzív növekedés figyelhető meg a farmakoökonómiai kutatásokban, ami számos okkal függ össze, többek között: a növekvő egészségügyi költségekkel, számos betegség (HIV, rák) kezelésének problémájának megoldásával, új technológiák megjelenésével, az életminőség javításával, a várható élettartam növekedésével, valamint a költség/hatékonyság arány elemzésének sürgető szükségességével.

A farmakoökonómiai elemzés következő módszerei alapvetőek a farmakoökonómia szempontjából:

1. „Költséghatékonysági elemzés” (CEA) – bármely paraméter változását értékeli, amely egy patofiziológiai állapotban megváltozik, például: vérnyomásmutatók, valamint a pénzügyi költségek csökkenését.
2. A „költség-haszon elemzés” (CBA) a költség-haszon arány gazdasági elemzése, amelyben egy adott gyógyszer használatából származó hasznot pénzben fejezik ki a költségeken keresztül, ha a közvetlen költségmegtakarítás nem azonnal nyilvánvaló.
3. A költség-haszon elemzés (CUA) egy olyan elemzés, amelyben a hatásokat a fogyasztó számára nyújtott hasznosságukban fejezik ki, és becsülik meg a várható élettartam további növekedésének költségeit (például egy további teljes életév költsége) vagy a beteg számára értékmutató más mutatóját.
4. A „költségminimalizálás” a kezelés pénzügyi költségeinek csökkentésének értékelése.
5. A kezelés gazdasági költségei és a beteg életminősége közötti összefüggés elemzése, amelyet a standard életminőség további éveinek számának mutatója (QALY index - Quality Adjusted Life Years) értékel.

A farmakoökonómiai értékelések különösen felhasználhatók a kezelés specifikus technológiáival (szabványaival), a gyógyszer regisztrációjával és megvásárlásával, az árképzéssel, a klinikai vizsgálatok eredményeinek értékelésével stb. kapcsolatos döntések meghozatalára. Így gyakran egy drágább gyógyszerrel végzett teljes kezelés a betegnek lényegesen kevesebbe kerül, mint egy olcsó gyógyszer alkalmazása esetén, a terápiás hatás gyors és tartós megnyilvánulása, valamint a kórházi tartózkodás időtartamának csökkenése miatt, mivel a gyógyszerek költsége a teljes kórházi költségnek csak 10-20%-át teszi ki.

A kábítószerek szakértői értékelése a következő paraméterek értékelését foglalja magában:

• Azonnali klinikai hatások.
• A szövődmények gyakorisága.
• Életek éveit mentették meg.
• A rokkantság gyakorisága a VTEK keresőképtelenségi jelentései szerint.
• Az életminőség változása.
• Megmentett évek "minőségi" életet.
• A beteg elvárásainak vagy preferenciáinak kielégítése (40% normálisnak tekinthető).
• Szociodemográfiai mutatók.
• Költségvetési költségek.

A kapott eredményeket számításokká értelmezik, amelyek alapul szolgálnak a létfontosságú gyógyszerek listájának és az orvosok számára kidolgozott országos gyógyszerhasználati irányelveknek, a betegellátás protokolljainak kidolgozásához, gyógyszerkönyvek kidolgozásához és a gyógyszerlisták összeállításához.

A farmakoökonómiai vizsgálat egyik példája a meloxicam vs. diklofenák, piroxicam és rofecoxib gazdasági értékelése, amelyet az Egyesült Királyságban végeztek, és amely alapján modellezték az osteoarthritis kezelésének terápiás stratégiáit. Két hagyományos és leggyakrabban felírt NSAID (módosított hatóanyag-leadású diklofenák és piroxicam) és két új COX-2-gátló (meloxicam és rofecoxib) költség/hatékonysági elemzése, valamint e gyógyszereknek az Egyesült Királyság nemzeti egészségügyi rendszerének költségvetésére gyakorolt hatásának értékelése a következőket mutatja.

A tanulmány elkészítésének alapjául a következő előfeltevések szolgáltak:

• Az osteoarthritis és a reumatoid artritisz kezelésére szolgáló NSAID-ok globális piaca 12,1 milliárd dollár;
• A reumás betegségek a háziorvosi felkeresés egyik leggyakoribb okai, és világszerte minden tizedik embert érintenek;
• 1998-ban 33 millió receptet írtak fel mozgásszervi megbetegedésekre, 254 millió font értékben;
• 1997-ben az ízületi gyulladás teljes költsége (a közvetlen és közvetett költségek összege) 733 millió font volt;
• Az oszteoartritisz a rokkantság legfontosabb oka, a súlyos rokkantság okai között a szív- és érrendszeri betegségek után a második helyen áll;
• Az Egyesült Királyságban évente 250 000 emberre vetítve 500-600 új osteoarthritises esetet diagnosztizálnak;
• az osteoarthritis prevalenciája a 45 év alatti nők 2%-áról 45-64 éves korban 30%-ra, 65 év felett pedig akár 68%-ra nő;
• férfiak esetében ezek az arányok 3,25%, illetve 58%;
• Megállapították, hogy az összes felírt NSAID körülbelül 50%-át az osteoarthritis okozta fájdalom kezelésére, 15%-át pedig reumatoid artritisz esetén szánják;
• A Meloxicamot 1996-ban vezették be az Egyesült Királyság piacára;
• In vitro és kísérleti farmakológiai vizsgálatok kimutatták, hogy a meloxikám szelektív COX-2-gátló;
• A meloxicam kevesebb gyomor-bélrendszeri mellékhatást okoz, mint a hagyományos NSAID-ok, például a diklofenák;
• a meloxicam és a rofecoxib hatékonysága megegyezik a hagyományos NSAID-ok hatékonyságával;
• A nem szteroid gyulladáscsökkentők (NSAID-ok) alkalmazása mellékhatásokkal jár, amelyek az enyhe diszpepsziától a fekélyes hatásokig és azok szövődményeiig, például perforáció és vérzés formájában, valamint a vesék, a máj és a szív- és érrendszer szövődményeiig terjednek a veszélyeztetett betegeknél.

Mivel a négy NSAID-ról nem lehetett ugyanazon időszak alatt adatokat gyűjteni, két vizsgálati időszakot vizsgáltak: 4 hetes és 6 hónaposakat.

4 hetes vizsgálati időszak. A meloxicamra, diklofenákra és piroxicamra vonatkozó adatok (a mellékhatások előfordulása és a kórházi tartózkodás időtartama egy 4 hetes időszak alatt) két nagyméretű, kettős vak, randomizált, párhuzamos csoportos klinikai vizsgálat, a MELISSA és a SELECT eredményein alapultak (a meloxicam 7,5 mg-ot a nem szelektív NSAID-okkal, a diklofenák MR-rel (100 mg) és a piroxicammal (20 mg) hasonlították össze). Mindkét vizsgálat az NSAID-felírás elemzését tükrözte. A MELISSA vizsgálatban 4635 beteg kapott meloxicamot és 4688 beteg diklofenákot, a SELECT vizsgálatban 4320 beteg kapott meloxicamot és 4336 beteg piroxicamot. A vizsgálatokba bevont betegek 18 év felettiek voltak, és osteoarthritisben diagnosztizáltak, amely az akut fázisban elsősorban a csípő-, térd-, felső végtag- és gerincízületeket érintette.

6 hónapos vizsgálati időszak. A rofecoxib esetében összehasonlítható adatokat gyűjtöttek egy 6 hónapos időszak alatt. A rofecoxib és a diklofenák adatait az FDA orvosi tanácsadó jelentéséből (069. számú vizsgálat, n=2812) szerezték be. A meloxicam 6 hónapos adatai két kettős vak vizsgálat eredményein alapultak, amelyekben a gyógyszert 7,5 mg-os (n=169) és 15 mg-os (n=306) dózisban alkalmazták. Meg kell jegyezni, hogy az FDA-jelentés csak a gyomor-bélrendszeri mellékhatásokra vonatkozó adatokat tartalmazott, míg a meloxicam két klinikai vizsgálata az összes mellékhatásra vonatkozó adatokat tartalmazta.

Összehasonlító adatok az emésztőrendszerből származó mellékhatások (AE) kialakulásának gyakoriságáról meloxicam és diklofenák erős NSAID-ok szedése esetén (a MELISSA vizsgálat szerint)

Indikátor	Meloxicam 7,5 mg	Diklofenák 100 mg
NSAID-okat szedő betegek száma	35	4688
Mellékhatások miatti kórházi kezelések száma	3 (0,06%)	11 (0,23%)
Átlagos kórházi tartózkodás mellékhatások miatt	1,7 nap	11,3 nap
Mellékhatások miatt kórházban töltött napok száma	5	121
PE miatt intenzív osztályon töltött napok száma	0	31

Egy modellt, más néven „döntési fát” alkalmaztak az egyes NSAID-okkal történő kezelés költségeinek modellezésére, figyelembe véve a következő tényezőket:

1. A gyomor-bélrendszeri mellékhatások kialakulásának kockázati tényezői közé tartozik az életkor, a gyomorfekély előfordulása a kórtörténetben, a kortikoszteroidok és antikoagulánsok egyidejű alkalmazása.
2. Az NSAID-okat szedő egyének körülbelül 25%-ánál diagnosztizáltak endoszkóposan igazolt fekélyeket.
3. Bár a súlyos mellékhatások (fekély, vérzés, perforáció) viszonylag ritkák, halált is okozhatnak.
4. Az Egyesült Államokban az NSAID-ok okozta gasztropátia minden évben több mint 70 000 kórházi kezelést és több mint 7000 halálesetet okoz.

Bár a vérzés, fekély és perforáció előfordulása alacsony, a kapcsolódó költségek jelentősek lehetnek (laparoszkópia 848-1200 font, endoszkópia 139-200 font, intenzív osztályos felvétel 910-2500 font).

Különböző NSAID-ok költsége egy 28 napos kezelés során

Készítmény	NSAID-ok költsége kezelésenként (£)
Diklofenák MR 100 mg	9.36
Piroxicam 20 mg	3,95
Meloxicam 7,5 mg	9.33
Rofecoxib	21.58

Különböző NSAID-okkal történő kezelés költsége betegenként

Készítmény	Betegenkénti költség (GBP)
Diklofenák MR 100 mg	51
Piroxicam 20 mg	35
Meloxicam 7,5 mg	30

Megjegyzés: A költségeket 1998-as árakon számították ki.

Egy 6 hónapos vizsgálat eredményei azt mutatták, hogy a meloxicam olcsóbban kezelhető (146 font), mint a rofecoxib (166 font), ami betegenként havi 3,33 font megtakarítást eredményezett. Figyelembe véve a meloxicam, a diklofenák és a piroxicam éves fogyasztását (a felírt receptek számát), a meloxicam teljes költségmegtakarítása meghaladja az évi 25 millió fontot.

Különböző NSAID-ok éves fogyasztása (a kiváltott receptek száma alapján számítva)

Készítmény	OA kezelésére felírt NSAID-receptek száma	NSAID piaci részesedés a vényköteles gyógyszerek mennyisége szerint, %
Meloxikám	303 900	7.46
Piroxikám	109 800	2,70
Diklofenák	1 184 900	29.09

Nagy érdeklődésre tartanak számot a Svájcban végzett, generikus és márkás NSAID-okkal történő kezelés költségeinek összehasonlító farmakoökonómiai elemzésének összesített adatai.

Egy másik tanulmány elemezte a 6 hónapos celekoxib-kezelés farmakoökonómiai mutatóit osteoarthritisben és reumatoid artritiszben szenvedő betegeknél, összehasonlítva más kezelési módokkal: referencia NSAID, NSAID + protonpumpa-blokkoló, NSAID + H2 receptor antagonista, NSAID + misoprostol, diklofenák / misoprostol. Erre a célra egy analitikai modellt fejlesztettek ki - a Celecoxib Outcome Measurement Evaluation Tool (COMET), amely lehetővé tette számos mutató (az emésztőrendszeri szövődmények kockázata, a dózis hatása a celekoxib-kezelés napi költségeire, a szövődmények kezelésének költsége, a celekoxib-kezelés mellékhatásainak relatív kockázata más NSAID-okhoz képest) relatív hatásának becslését a celekoxib-kezelés várható költségeire.

Az egyes NSAID-ok átlagos adagjai és az NSAID-kezelés teljes napi költsége

Készítmény	Átlagos adag (mg/nap)	Átlagos költség (svájci frank) naponta
Generikus NSAID-ok
Diklofenák	116	1.53
Ibuprofén	1206	1.34
Flurbiprofén	193	1,60
Minden NSAID generikus gyógyszer		1.49
Márkás NSAID-ok
Voltaren (diklofenák)	111	2.12
Brufen (ibuprofén)	1124	1,55
Tilur (acetacin)	143	2.03
Aulin (nimesulid)	198	1.24
Felden (piroxicam)	24.2	1,65
Niszulid (nimeszulid)	222	1.3
Mobicox (meloxicam)	9.71	2.04
Lodin (etodolak)	636	2.81
Apranax (naproxen)	996	2,85
Indocid (indometacin)	116	0,93
Tilcotil (tenoxicam)	13.3	1.68
Proxen (naproxen)	760	2.53
Minden márkás NSAID		1.87

A celekoxibbal és más kezelési módokkal végzett 6 hónapos kezelés várható költségei

Sütési minta	Várható költségek (svájci frank)
	Abszolút	Különbség a celekoxibbal szemben
Celekoxib	435,06
NSAID-ok	509,94	74,88
Diklofenák/misoprostol	521,95	86,89
NSAID-ok + misoprosztol	1033,63	598,57
NSAID-ok+H2 RA	1201,09	766,03
NSAID-ok+BPN	1414,72	979,66

Megjegyzés: H2 RA- H2-receptor antagonisták, BPN-protonpumpa blokkolók.

A várható költségeknek a gyomor-bél traktusból származó mellékhatások kialakulásának kockázatától függő elemzése azt mutatta, hogy a celekoxibbal történő kezelést jellemezték a legalacsonyabb költségek; a maximális várható költségeket NSAID-ok + misoprosztol, NSAID-ok + H2 R és NSAID-ok + BPN kombinációk alkalmazásakor találták.

Így a jelen vizsgálatban alkalmazott egyéb kezelési módokkal összehasonlítva a celekoxib terápia optimális költség/hatékonyság arányt mutatott.

1992 és 1995 között az összköltség (közvetlen és többletköltség) 27,1%-kal, 1988 és 1995 között pedig 70,6%-kal nőtt.

Így a bemutatott, az oszteoartrózist példaként alkalmazó farmakoökonómiai adatok arra utalnak, hogy ezt a gyakorlatot Ukrajnában is alkalmazni kell. A reumatológusok problémához való hozzáállásának előzetes elemzése a farmakoökonómia gyakorlati tevékenységükben betöltött fontosságának nem kellő értékelését mutatja. A reumatológus iskolában tartott órákon végzett felmérés eredményei szerint az orvosok 34%-a először hall farmakoökonómiai beszámolót, a válaszadók 97%-a alkalmazza a farmakoökonómiai megközelítést a gyógyszer kiválasztásakor a beteg anyagi lehetőségeivel összefüggésben, és szükségesnek tartja a világgyakorlatban ismert tapasztalatok ukrajnai alkalmazását. 53% azonban úgy véli, hogy a farmakoökonómiát nem szabad figyelembe venni a reumatológus gyakorlati tevékenységében. Az orvos világképének további formálásának a gyógyszer racionális felhasználásával kapcsolatos kérdésekben szisztematikus megközelítéssel kell rendelkeznie, amely magában foglalja mind az adminisztratív, mind az oktatási tevékenységeket, kezdve az Egészségügyi Minisztérium és az Ukrán Orvostudományi Akadémia intézményeivel, és befejezve a gyakorló orvosokkal. Természetesen az ilyen munkát a betegek érdekeinek figyelembevételével kell elvégezni.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]