A nyomásérzékenység kezelése

A felfekvések kezelésének a felfekvés területén lévő bőr helyreállítására kell irányulnia. A folyamat stádiumától függően ez konzervatív intézkedésekkel (a seb tisztítása, a granulációképződés serkentése, a kiszáradástól és a másodlagos fertőzéstől való védelem) vagy sebészeti úton (a nekrózis sebészeti eltávolítása és a lágyrészdefektus plasztikai zárása) érhető el. A kezelés módjától függetlenül nagy jelentőséggel bír a megfelelően szervezett ellátás: a beteg pozíciójának gyakori változtatása, felfekvésgátló matracok vagy ágyak használata, a felfekvő seb granulációs szövetének sérülésének megelőzése, megfelelő táplálkozás elegendő fehérjével és vitaminnal.

A kezelési stratégia kiválasztásakor a célt és a megoldandó feladatokat világosan meg kell fogalmazni. Az elsődleges reakció szakaszában a cél a bőr védelme; a nekrózis szakaszában - a gyulladásos folyamatot és a mérgezést támogató nekrotikus szövetek eltávolításával a szakasz időtartamának csökkentése; a granuláció képződésének szakaszában - a granulációs szövet gyorsabb fejlődését elősegítő feltételek megteremtése; az epitelializáció szakaszában - a fiatal kötőszövet differenciálódásának és az epiteliális szövet termelődésének felgyorsítása.

A legtöbb felfekvés fertőzött, de az antibiotikumok rutinszerű alkalmazása nem ajánlott. Az antibakteriális terápia indikációi bármilyen stádiumú felfekvések, melyeket szisztémás gyulladásos válasz szindróma és gennyes-szeptikus szövődmények alakulnak ki. Tekintettel az aerob-anaerob asszociációk okozta fertőzés polimikrobiális jellegére, empirikusan széles spektrumú gyógyszereket írnak fel. Általában védett béta-laktám antibiotikumokat [amoxicillin + klavulánsav (augmentin), ticarcillin + klavulánsav, cefoperazon + szulbaktám (szulperazon)], fluorokinolonokat (ciprofloxacin, ofloxacin, levofloxacin) vagy harmadik és negyedik generációs cefalosporinokat klindamicinnel vagy metronidazollal kombinálva, karbapenemeket [imipenem + cilasztatin (tienam), meropenem] és más kezelési módokat alkalmaznak. A mikroflóra érzékenységére vonatkozó adatok birtokában célzott antibakteriális terápiára térnek át. Az ilyen gyakorlat a legtöbb esetben komplex kezelés lehetővé teszi a helyi és általános gyulladásos jelenségek gyógyítását, a nekrotikus szövetek elhatárolását vagy azok kialakulásának megelőzését. Az antibakteriális gyógyszerek alkalmazása a mikroflóra érzékenységének figyelembevétele nélkül nem csökkenti a szövődmények számát, hanem csak a mikroorganizmusok összetételének megváltozásához, az antibiotikumokkal szemben rezisztens törzsek kiválasztásához vezet.

A felfekvések helyi kezelése meglehetősen összetett probléma, mivel nem mindig lehetséges teljesen kiküszöbölni a kialakulásához vezető okokat; ráadásul a felfekvésű betegeket gyakran legyengíti egy hosszú távú, súlyos betegség, amelyet vérszegénység és kimerültség kísér. Felfekvés esetén a sebfolyamat minden fázisa időben meredeken megnyúlik, és hónapokig, sőt évekig is eltarthat. A lokális változások heterogének, gyakran egyszerre figyelhetők meg mind a nekrotikus, mind a granulációs szövet területei.

A kezelés eredménye nagymértékben függ a megfelelő helyi hatástól, amely a felfekvésű betegek komplex terápiájának egyik legfontosabb összetevője. A felfekvések kezelése jelenleg a kötszerek teljes arzenálját alkalmazza, amelyeket az adott kötszer használatára vonatkozó javallatoknak megfelelően, a sebfolyamat stádiumát és jellemzőit figyelembe véve alkalmaznak.

A felfekvés elleni intézkedésekkel és a helyi terápiával kombinálva széles körben alkalmazzák a fizioterápiát, az általános erősítő terápiát, valamint a megfelelő enterális és parenterális táplálást.

A III-IV. stádiumú felfekvésekre jellemző a teljes mélységben kialakuló nekrotikus bőrelváltozások kialakulása, a bőr alatti zsír, a fascia, az izmok és súlyosabb esetekben a csontok bevonásával a destruktív folyamatba. A felfekvések spontán tisztulása a nekrózistól hosszú idő alatt történik; A gennyes seb passzív kezelése különféle szövődmények kialakulásával, gennyes-nekrotikus elváltozások progressziójával és szepszis kialakulásával jár, amely a betegek egyik fő halálokává válik. E tekintetben az ilyen felfekvésű betegeknél a kezelést a gennyes góc teljes körű sebészeti kezelésével kell kezdeni, az összes életképtelen szövet kimetszésével, a tasakok és gennyes szivárgások széles körű boncolásával és elvezetésével.

A felfekvések sebészeti kezelését a felfekvés stádiuma és mérete, valamint a gennyes-szeptikus szövődmények jelenléte határozza meg. Nedves progresszív nekrózis típusú felfekvés esetén sürgős indikációk esetén sebészeti kezelést végeznek, amely lehetővé teszi a rothadó károsodás környező szövetekbe való terjedésének megakadályozását, a mérgezés szintjének csökkentését és a nekrózis gyorsabb körülhatárolását. Más esetekben a nekrektómiát gyulladáscsökkentő terápiának (antibakteriális és helyi terápia, fizioterápia) kell megelőznie, amely lehetővé teszi a nekrózis zóna körülhatárolását és a gyulladásos jelenségek megállítását a környező szövetekben. Ellenkező esetben a helytelenül és idő előtt végzett sebészeti beavatkozás csak növelheti a fekély területét és kiválthatja a nekrózis progresszióját.

Nekrektómia elvégzése során a legnehezebb a szövetek életképességének megállapítása. A sebészeti kezelés fő célja a vérzés területéig terjedő, egyértelműen devitalizált szövetek sebészi eltávolítása. A felfekvések széles körű kimetszése a vizuálisan változatlan, de már ischaemiás szövetekben gyakran hibás, és nem mindig ajánlott, mivel gyakran kiterjedt másodlagos nekrózis kialakulásához vezet.

A további kezelés, amelynek célja a felfekvés gennyes váladékától és a nekrózis maradványaitól való megtisztítása, a váladék felszívása és a sebben nedves környezet fenntartása, megfelelő helyi terápiával jár. Másodlagos nekrózis kialakulása esetén ismételt sebészeti beavatkozásokat végeznek, amíg a felfekvés teljesen meg nem tisztul az elhalt szövetektől. A sebfolyamat I. fázisában a felfekvés kezelése a további sebkezelés különböző módszereinek alkalmazásából áll (ultrahangos kavitáció, nekrózis lézeres ablációja, pulzáló antiszeptikum-áram alkalmazása és vákuumszívás).

Alsó végtagi paraplégiában és az alsó végtagok artériáinak elzáródásos elváltozásaiban szenvedő betegeknél bizonyos esetekben a végtag amputációjáról vagy exartikulációjáról kell dönteni. Az alsó végtag többszörös, kiterjedt felfekvései, amelyek hosszú ideig nem reagálnak konzervatív kezelésre, és tartós mérgezéssel járnak, a végtag amputációjának indikációját jelentik a sípcsont vagy a comb szintjén, a gennyes-nekrotikus elváltozások prevalenciájától és a garantált jó véráramlás zónájától függően. Ha a fenti elváltozások a nagy trochanter felfekvő fekélyével társulnak, amelyet gennyes coxitis és a combfej osteomyelitis bonyolít, a végtag a csípőízületben exartikulálódik. Az ülőgumók, a gát és a keresztcsont területén található felfekvések jelenlétében a fenti defektusok plasztikai sebészetéhez célszerű a mentő végtag bőr-izom lebenyeinek használata.

A felfekvések spontán záródása hosszú idő alatt következik be, különféle, a beteg életére veszélyes szövődmények kialakulásával jár, és csak a betegek kis részénél lehetséges. A legtöbb esetben a felfekvések spontán gyógyulása lehetetlen vagy nehézkes, mivel a fekély kialakulásához vezető okok továbbra is fennállnak, vagy a felfekvések mérete túl nagy.

A randomizált klinikai vizsgálatok nem mutattak ki szignifikáns különbséget a felfekvések gyógyulási idejében a gennyes-nekrotikus góc sebészeti kezelése és a bőrplasztikai beavatkozások esetén a konzervatív kezelési módszerekkel összehasonlítva. Eközben ezen vizsgálatok elemzése nem annyira a módszerek hatástalanságát, mint inkább a hatékonyságuk elégtelen bizonyítékát mutatja.

A sebészeti módszer bizonyos esetekben továbbra is a legradikálisabb, és néha az egyetlen lehetséges kezelési mód a felfekvések kezelésére. Hazánkban a mai napig csak néhány sebészeti osztály foglalkozik kifejezetten a felfekvések sebészeti kezelésével, míg a legtöbb fejlett országban vannak felfekvések plasztikai sebészetével foglalkozó központok. Az Egyesült Államokban évente 2-5 milliárd dollárt költenek gerincbetegek felfekvésének kezelésére. Figyelemre méltó, hogy a sebészeti beavatkozással járó közvetlen költségek a teljes kezelés költségeinek mindössze 2%-át teszik ki, míg a források jelentős részét konzervatív intézkedésekre és a betegek rehabilitációjára fordítják.

A felfekvések kezelésével foglalkozó vezető sebészek többsége meg van győződve arról, hogy az orvostudomány jelenlegi szakaszában a kezelés prioritása a sebészeti beavatkozásnak kell, hogy legyen, a sebek lezárásának plasztikai módszereivel. Az ilyen taktikák jelentősen csökkenthetik a felfekvések szövődményeinek és kiújulásának gyakoriságát, csökkenthetik a betegek halálozási arányát és rehabilitációs idejét, javíthatják az életminőséget és csökkenthetik a kezelés költségeit. Ezt meg kell előznie a beteg és a seb megfelelő felkészítésének a plasztikai műtétre. A felfekvések kezelésének sikeres kimenetele szorosan összefügg a kezelés átfogó megközelítésével. Szükséges a felfekvés területére nehezedő nyomás teljes megszüntetése, céltudatosan egyéb felfekvés elleni intézkedések és minőségi ellátás biztosítása. A betegnek megfelelő táplálkozásban kell részesülnie. A vérszegénységet és a hipoproteinémiát meg kell szüntetni, a fertőzés egyéb gócait pedig fertőtleníteni kell.

A bőrátültetést felfekvések kezelésére akkor kell alkalmazni, ha nincsenek általános vagy helyi ellenjavallatok a műtéttel szemben, és a seb gyorsabb gyógyulása és kevesebb szövődmény várható a spontán sebgyógyuláshoz képest.

A bőrplasztikai sebészet indikációi

• a nyomásfekély nagy mérete, ami nem teszi lehetővé számunkra, hogy spontán gyógyulására számítsunk;
• pozitív dinamika hiánya (a méret 30%-os csökkenése) a nyomásfekélyek gyógyulásában megfelelő konzervatív terápiával 6 hónapig vagy tovább;
• a fertőzés gócainak kezelését igénylő sürgős sebészeti beavatkozások szükségessége (ortopédiai műtétek, beavatkozások a szívbe és az erekbe);
• a bőrhiba vaszkularizált szövetekkel való kitöltésének szükségessége a visszatérő felfekvések kialakulásának megelőzése érdekében (gerincvelői és egyéb ülőmunkát végző, valamint immobilizált betegek esetében alkalmazható).

Bőrplasztikai beavatkozások lehetségesek, ha a következő feltételek teljesülnek:

• a beteg stabil általános állapota;
• a sebfolyamat tartós átmenete a II. fázisba;
• a nyomási fekély bezárásának képessége túlzott szöveti feszültség nélkül;
• a beteg megfelelő posztoperatív kezelésének és ellátásának lehetősége.

A bőrátültetés ellenjavallatai szorosan összefüggenek a helyi sebfolyamat jellemzőivel, a beteg általános állapotával és a személyzet ilyen beavatkozásokra való felkészültségének hiányával:

• a sebgyógyulási folyamat I. fázisában lévő felfekvés;
• elegendő műanyag hiánya ahhoz, hogy a felfekvés akadálytalanul zárható legyen;
• olyan betegségek és állapotok jelenléte, amelyek várható várható élettartama kevesebb, mint 1 év (rák, súlyos stroke);
• a beteg instabil mentális állapota, melyet izgatottság, nem megfelelő viselkedés, gyakori rohamok, kábulat és kóma kísér;
• az alapbetegség gyors progressziója (szklerózis multiplex, ismételt stroke-ok), egyidejűleg fennálló betegségek dekompenzációja (súlyos keringési elégtelenség, légzési elégtelenség);
• az alsó végtagok ereinek elzáródásos betegségei (ha a felfekvés a derék alatt található);
• a sebészek szakértelmének és speciális képzésének hiánya a szükséges bőrplasztikai beavatkozások elvégzéséhez.

P. M. Linder 1990-ben fogalmazta meg a felfekvések alapvető sebészeti kezelését:

• fertőzés és gyulladás jeleinek hiánya a nyomásfekély területén és a környező szövetekben;
• A műtét során a beteget úgy helyezik el, hogy a seb varrásakor maximális szöveti feszültséget biztosítsanak;
• a felfekvés területén található összes fertőzött, szennyezett és hegszövetet el kell távolítani;
• osteomyelitis vagy az alapul szolgáló csontdudorok csökkentésének szükségessége esetén osteotomia történik;
• a bőrmetszés vagy a varratképződés vonala nem haladhat át csontos kitüremkedésen;
• a nyomási fekély kimetszése után kialakult hibát jól vaszkularizált szövet tölti ki;
• a holt tér megszüntetése és a szeróma kialakulásának megakadályozása érdekében a sebet zárt vákuumrendszerrel ürítik ki;
• a műtét után a beteget olyan helyzetbe helyezik, amely kiküszöböli a seb területére nehezedő nyomást;
• A műtét után a beteg célzott antibakteriális terápiát kap.

A felfekvések megszüntetésére különféle sebészeti kezelési módszerek alkalmazhatók. A plasztikai beavatkozások tárháza jelenleg meglehetősen széles és változatos, és gyakorlatilag bármilyen méretű és elhelyezkedésű felfekvések lezárását lehetővé teszi stabil állapotú betegeknél. Bőrplasztikai beavatkozások típusai felfekvések esetén:

• autodermoplasztika;
• plasztikai sebészet helyi szövetekkel, a következők alkalmazásával: - a szövetek egyszerű elmozdítása és varrása;
• adagolt szövetnyújtás;
• VY plasztikai sebészet csúszó bőr-izom lebenyekkel;
• kombinált bőrplasztikai sebészeti módszerek;
• szövetkomplexek szabad átültetése mikrovaszkuláris anasztomózisokon. Az olyan beavatkozások, mint az izolált autodermoplasztika, jelenleg
• Az időbeli különbségek csak történelmi jelentőségűek. Bizonyos esetekben célszerű a felfekvés ideiglenes lezárására használni a beteg előkészítésének részeként. A hasított bőrlebennyel végzett plasztikai sebészet akkor is lehetséges, ha kiterjedt, felületi defektusokat zárunk le, amelyek nem látnak el tartófunkciót és nincsenek kitéve állandó terhelésnek (mellkas, fejbőr, sípcsont). Az autodermoplasztika alkalmazása más helyzetekben nem indokolt, mivel instabil heg kialakulásához és a felfekvés kiújulásához vezet.

Kisebb, csontvelőgyulladás nélküli felfekvések esetén, és feszültségmentes varratokkal zárható seb esetén lokális szövetplasztikai beavatkozás végezhető a felfekvés kimetszésével és a sebhiba egyszerű összevarrásával. A felfekvés kiújulásának magas kockázata miatt a lebenyek egyszerű eltolásával és a szövetek összevarrásával végzett plasztikai sebészet nem megfelelő.

Túlzott szöveti feszültség esetén az adagolt szövetnyújtás módszerét alkalmazzák. Ehhez a felfekvés eltávolítása után a bőr-zsír vagy bőr-fasciális lebenyek széles körű mobilizálását végzik, a sebet lecsapolják, gyakran varratokat helyeznek rá, biztonságos feszültséggel meghúzzák és "masnival" átkötik. A seb fennmaradó diasztázisát ezt követően a lebenyek szisztematikus napi (vagy ritkábban) ligatúrák segítségével történő húzásával szüntetik meg. Amikor a lebenyek összeérnek, a szálakat végül megkötik és elvágják.

A kiterjedt és visszatérő felfekvések jelenléte, valamint a helyi műanyag hiánya a szövetballonos tágítási módszer széles körű elterjedését kényszeríti ki. A szöveteket mind a sebdefektus közvetlen közelében, mind attól bizonyos távolságra tágítják. Ehhez egy szilikon ballonos tágítót helyeznek be külön bemetszéseken keresztül a fascia vagy izom alá, amelyet 6-8 hét alatt lassan steril sóoldattal töltenek fel. A kívánt szövettágulás elérése után a tágítót eltávolítják, egy lebenyképzőt képeznek, és a felfekvésre helyezik.

A felfekvések legtöbb esetben előnyben részesítik a bőr-fasciális vagy bőr-izom lebenyek használatát, amelyek a defektus közvetlen közelében vagy attól távol helyezkednek el. Az ilyen lebenyek előnye, hogy a korábban ischaemiás területet jól perfúziós szövetekkel helyettesítik. Az elmozdult bőr-izom lebeny puha párnáként szolgál az állandó nyomásnak kitett területen. Részt vesz a nyomás egyenletes eloszlásában, a párnázásban, és segít elkerülni a felfekvések kiújulását.

Jelenleg a mikrovaszkuláris anasztomózisokra történő szövetkomplexek átültetése felfekvések kezelésében ritkábban történik, mint a helyi bőrátültetés módszerei. Ez a beavatkozás technikai nehézségeinek köszönhető, amelyek speciális sebészeti előkészítést és felszerelést igényelnek, valamint a gyakori posztoperatív szövődményeknek. Ezenkívül a helyi műanyag erőforrások a legtöbb esetben elegendőek a felfekvések megfelelő pótlására, a beavatkozások technikailag egyszerűbbek, kevesebb szövődménnyel járnak, és a betegek könnyebben tolerálják őket.

A felfekvések esetén végzett bőrplasztikai beavatkozásoknak megvannak a maguk sajátosságai. A bénulásos betegeknél még a legkisebb erekből is jelentős nehézséget okoz a vérzés elállítása, mivel az erek nem képesek érösszehúzódásra, ezért a sebet hosszú ideig kell drenálni egy vagy több katéterrel, majd vákuumszívással. Az alatta lévő csont oszteomielitisze esetén a vérző csontszöveten belül távolítják el. Gerincvelői betegeknél, még oszteomielitisz hiányában is, a csontkinövések (ülőgumó, trochanter major) reszekciója szükséges a felfekvések kiújulásának megelőzése érdekében. A bőrlebenyeknek a seb aljához, széleihez és egymáshoz való illesztésekor felszívódó varratokat kell használni atraumatikus tűn. Célszerű az összes maradék üreget rétegenkénti szövetvarrással eltávolítani több szinten.

A szakrális régió felfekvésének kezelése

A keresztcsonti felfekvések általában nagy méretűek, túllógó bőrszélekkel. A keresztcsont és a farkcsont közvetlenül a bőr alatt helyezkednek el. A terület vaszkularizációja jó, a felső és alsó gluteális artériák rendszeréből történik, amelyek többszörös anasztomózist biztosítanak. A beavatkozás a felfekvések és a környező hegszövet teljes kimetszésével kezdődik. Szükség esetén a keresztcsont és a farkcsont kiálló részeit eltávolítják.

A rotációs gluteális fasciocután lebeny jól bevált a kis és közepes keresztcsonti felfekvések plasztikai sebészetében. A lebeny a gluteális régió alsó részén kerül kivágásra. A bőrmetszést a felfekvés alsó oldalsó szélétől szigorúan lefelé, a gluteális redővel párhuzamosan ejtik, majd a bemetszés vonalát 70-80°-os szögben elfordítják, és a fenék külső felszínére vezetik. A kialakított lebeny méretének kissé meg kell haladnia a felfekvés méretét. A lebeny a gluteális fasciával együtt kivágják, a felfekvés területére fordítják, és a seb aljához és széleihez varrják. A donor defektust bőr- és zsírlebenyek mozgatásával és varrásával zárják a VY-plasztika szerint.

Az S. Dumurgier (1990) által leírt sziget alakú felső farizmos lebenyplasztikai beavatkozást főként közepes méretű felfekvések zárására alkalmazzák. Ehhez a kívánt alakú és méretű bőrlebenyke átvágásával a nagy trochanter felett végzik a beavatkozást. A nagy farizmoval való kapcsolat megszakítása nélkül, az utóbbit levágják a nagy trochanterről. A bőrizmos lebenyke mobilizálásával egy bőr alatti alagúton keresztül a felfekvési fekélyhez vezetik, ahol varratokkal rögzítik.

Nagy felfekvések plasztikai sebészetéhez általában két bőr-fasciális vagy bőr-izom lebeny kerül alkalmazásra. A lebenyeket a fartájék alsó vagy felső részéből, vagy egy felső és egy alsó farlebenyből alakítják ki. Zoltán (1984) szerint a plasztikai sebészetben két felső bőr-izom lebeny kerül kivágásra. A felfekvés felső oldalsó szélétől a hátsó felső csípőcsont gerincéig bőrmetszéseket ejtenek, majd ezeket lekerekítik és lehúzzák egy képzeletbeli vonal szintjéig, amely áthalad a felfekvéses fekély defektusának alsó szélén. A kialakított lebenyek magukban foglalják a nagy farizmokat, amelyeket a környező szövetektől elvágnak anélkül, hogy megszakítanák a kapcsolatukat a bőrlebennyel. A kialakított lebenyeket a felfekvés területére forgatják, és varratokkal feszültségmentesen rögzítik az aljához, a sebdefektus széleihez és egymáshoz. A donor sebeket a szövetek mozgatásával és VY-plasztikai típusú összevarrással zárják.

A Haywood és Quabb (1989) által leírt sziget alakú csúszó bőr-izom VY lebeny széles körben elterjedt a nagyméretű felfekvések plasztikai sebészetében. A kimetszett felfekvések szélein két nagy, háromszög alakú, V betű alakú lebeny alakul ki, amelynek szöge a nagy trochanterek, az alapja pedig a felfekvő fekély felé mutat. A bemetszéseket mélyebbre folytatják a farizmok boncolásával. A nagy farizom mobilizálása a keresztcsontról, és ha nem elég mozgékony, a nagy trochanterről és a csípőcsontról történő levágásával történik. A bőrlebenyek vérellátása jó, és számos perforáló farartéria segítségével történik. Miután elegendő mozgékonyság mutatkozik, a lebenyeket mediálisan egymás felé tolják, és feszültség nélkül rétegesen összevarrják. A donorseb oldalsó területeit úgy zárják, hogy a varratvonal Y alakot vesz fel.

A nagy trochanter területén jelentkező felfekvések kezelése

A nagy trochanter területén kialakuló felfekvéses fekélyeket általában kis bőrdefektus és az alatta lévő szövetek kiterjedt károsodása kíséri. A nagy trochanter a felfekvéses fekély aljaként szolgál. A felfekvő fekélyt széles körben kimetszik, a hegszövetekkel és a nagy trochanter nyáktömlőjével együtt. A nagy trochanter reszekcióját végzik. A keletkezett defektus plasztikai sebészetéhez leggyakrabban a m. tenzor fasciae latae-ből származó bőr-izom lebeny kerül alkalmazásra (F. Nahai, 1978). A lebeny jó axiális vérellátással rendelkezik a laterális circumflex femoralis artéria ágaiból. A lebeny hossza 30 cm vagy több lehet. A disztális részen a lebeny bőr-fasciális, a proximális részen bőr-izom. A lebeny 90°-os elforgatása után a bőr-izom része a reszekált nagy trochanter területén fekszik. A lebeny disztális bőr-fasciális része a felfekvéses defektus fennmaradó részét különösebb feszültség nélkül kitölti. Nagy bőr alatti tasakok jelenlétében a lebeny disztális részét deepitelizálják, a tasak területére invaginálják, és varratokkal rögzítik, ezáltal megszüntetve a maradék üreget. A donorseb könnyen zárható a további mobilizált bőrlebenyek eltolásával és függőleges U alakú varratok alkalmazásával.

Paletta (1989) szerint a VY plasztika során egy nagy, háromszög alakú, széles alapú, a felfekvés szélein túlnyúló lebenyt vágnak át a felfekvéstől distalisan. A comb széles fasciáját boncolják, a lebeny proximálisan elmozdul, és a sebhibát teljesen befedik vele. A donorsebet helyi szövetekkel zárják, Y alakú varratvonalat képezve.

Sokkal ritkábban alkalmazzák a plasztikai sebészet más típusait, amelyek során a rectus femoris és a vastus lateralis izmokból kivágott szigetszerű bőr-izom lebenyeket használnak.

Az ülőideg felfekvésének kezelése

Az ülőgumók területén található felfekvéses fekélyek esetén a bőrdefektus általában kicsi, de alatta kiterjedt üregek - nyálkatömlők - láthatók. Gyakran megfigyelhető az ülőgumó oszteomielitise. További nehézségek merülnek fel a sebészeti kezelés során az erek és idegek, valamint a végbél, a húgycső és a pénisz kavernózus testeinek közelsége miatt. Az ülőgumó teljes eltávolítása a gáton felfekvéses fekélyekkel és divertikulumokkal, húgycsőszűkületekkel, az ellenkező oldalon az ülőgumó területén hasonló felfekvéses fekély gyors kialakulásával jár, amelyekkel kapcsolatban célszerűbb csak a csontkinövések részleges reszekcióját elvégezni.

Az ülőidegvidék felfekvésének plasztikai sebészetéhez a Minami (1977) szerinti rotációs alsó gluteális bőr-izom lebeny a legelterjedtebb. A lebeny bőségesen vérrel ellátott az alsó gluteális artéria ágain keresztül. A gluteális régió alsó részén vágják ki, az izmot levágják a combcsontról. A lebeny a felfekvésű fekély területére forgatják, és varratokkal rögzítik. A donorsebet további szövetmobilizáció után zárják.

Az ülőideg-fekélyek plasztikai sebészetéhez Hurwitz (1981) szerint rotációs gluteális-combcsonti bőr-izom lebeny, valamint Tobin (1981) szerint a bicepsz femoris csúszó bőr-izom VY lebenyei is alkalmazhatók.

Kiterjedt ülőgumó-fekélyek és gáti fekélyek kialakulásának esetén a m. gracilis izomszigetelő lebenye jól bevált. A lebeny a femoralis artéria interna ágaiból táplálkozik. A comb középső harmadának posteromediális felszínén a kívánt alakú és méretű bőrlebeny alakul ki. A finom izmot a disztális részen elvágják. A sziget bőrszövetet 180°-kal elforgatják, és egy bőr alatti alagúton keresztül a felfekvés helyére vezetik, ahol varratokkal rögzítik.

A saroktájék felfekvésének kezelése

A felfekvések leggyakoribb helye a sarok hátsó része. A bőrhibák általában kicsik. A sarokcsont tuberculumának osteomyelitisének előfordulása körülbelül 10%. Az ilyen lokalizációjú felfekvések kezelése jelentős problémát jelent a megfelelő mennyiségű helyi műanyag hiánya és a felfekvések gyakori kialakulása miatt az alsó végtagok ereinek elzáródásos betegségei hátterében. A fekélyt a vérző szöveteken belül kimetszik. Osteomyelitis esetén a sarokcsont tuberculumát reszekálják. Kis fekélyek esetén plasztikai sebészetet alkalmaznak Dieffenbach szerint csúszó bőr-fasciális VY-lebenyekkel. A felfekvéshez képest proximálisan és distálisan két háromszög alakú lebeny alakul ki, amelynek alapja a defektus területén található. Ezeket három oldalról mobilizálják, a fekély felé tolják, amíg teljesen szöveti feszültség nélkül össze nem konvergálnak. A lebenyeket összevarrják. A donorsebet Y alakú varrattal zárják. A lábat dorzális gipszsel rögzítik equinus helyzetben. Közepes méretű felfekvések esetén olasz bőrátültetést alkalmaznak. A legjobb eredményt az ellenoldali végtag mediális gastrocnemius bőr-fasciális lebenyével érjük el.

Más lokalizációjú felfekvések bőrátültetésének szükségessége sokkal ritkább. A defektus plasztikai zárásának módszerének megválasztása nagyon változatos lehet, és a krónikus seb lokalizációjától és területétől függ.

Felfekvések posztoperatív kezelése

A posztoperatív időszakban 4-6 hétig ki kell zárni a műtéti seb területére nehezedő nyomást. A dréneket legalább 7 napig a sebben hagyják. Ezeket akkor távolítják el, amikor a sebből származó váladék mennyisége 10-15 ml-re csökken. A célzott antibakteriális terápiát a drénrendszer eltávolítását követő napon leállítják. A varratokat a 10-14. napon távolítják el. Ha több varrat területén gennyesedés alakul ki, azokat részlegesen eltávolítják, a seb széleit takarékosan szétterítik, a gennyes gócot naponta fertőtlenítik, és vízben oldódó kenőcsös vagy alginátos kötést alkalmaznak. Az antibakteriális terápiát masszív sebgennyedés vagy lebenynekrózis esetén folytatják, amelyet szisztémás gyulladásos reakció kísér. Ha marginális bőrnekrózis alakul ki, azt antiszeptikus oldatokkal (jódpiron, povidon-jód, dioxidin, lavasept) ellátott kötszerekkel határolják. A nekrózis elhatárolása után kimetszik. Amikor a seb a II. stádiumba kerül, az ilyen stádiumú sebek kezelésére szolgáló kötszereket alkalmazzák.