Fekélyek

A felfekvések (decubitus - decubitalis fekély) a lágy szövetek krónikus fekélyei, amelyek a bőr összenyomódása, súrlódása vagy elmozdulása, illetve ezen tényezők kombinációja miatt károsodott érzékenységű betegeknél (általában mozdulatlan állapotban) jelentkeznek.

ICD-10 kód

L89. Felfekvések

Járványtan

A kórházban kezelt betegeknél a felfekvéses fekélyek előfordulása 2,7% és 29% között mozog, gerincvelő-sérülést szenvedett betegeknél pedig eléri a 40-60%-ot. Angliában az egészségügyi és megelőző ellátást nyújtó intézményekben a betegek 15-20%-ánál alakul ki felfekvéses fekély. A speciálisan képzett ápolók által nyújtott minőségi ellátás 8%-ra csökkentheti a szövődmény előfordulását.

A felfekvésű betegek kezelése komoly orvosi és társadalmi problémát jelent. A felfekvések kialakulásával a beteg kórházi tartózkodásának időtartama nő, és további kötszerekre és gyógyszerekre, eszközökre és felszerelésekre van szükség. Bizonyos esetekben a felfekvések sebészeti kezelésére van szükség. Az Egyesült Államokban egy beteg felfekvésének kezelésének becsült költsége 5000 és 40 000 dollár között mozog. Az Egyesült Királyságban a felfekvésű betegek ellátásának költsége 200 millió fontra becsülhető, ami évente 11%-kal nő.

A felfekvések kezelésével járó gazdasági költségeken túl figyelembe kell venni a nem kézzelfogható költségeket is: a beteg által elszenvedett súlyos fizikai és mentális szenvedést. A felfekvések előfordulását gyakran súlyos fájdalom szindróma, depresszió, fertőzéses szövődmények (tályog, gennyes ízületi gyulladás, osteomyelitis, szepszis) kíséri. A felfekvések kialakulását változatlanul magas halálozási arány kíséri. Így a felfekvéssel idősotthonokba felvett betegek halálozási aránya különböző források szerint 21 és 88% között mozog.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Miért alakulnak ki felfekvések?

A felfekvések leggyakrabban olyan betegeknél fordulnak elő, akik hosszú ideig mozgásképtelenné váltak, sérülés után kényszerhelyzetben vannak, onkológiai és neurológiai patológiában szenvednek, idős és szenilis, súlyos betegségben szenvedő embereknél, valamint olyan betegeknél, akiket hosszú ideig intenzív osztályon kezeltek.

A felfekvések kialakulásához vezető fő tényezők a nyomás, az elmozdulás és a súrlódási erők, valamint a magas páratartalom. A kockázati tényezők közé tartozik a beteg korlátozott motoros aktivitása, az alultápláltság vagy elhízás, a vizelet- és székletinkontinencia, az ellátás hibái, valamint az olyan társbetegségek, mint a cukorbetegség, a bénulás és a rák. Jelentős kockázati tényező a férfi nem és a beteg életkora. 70 év feletti betegeknél a felfekvések kialakulásának kockázata jelentősen megnő. A társadalmi tényezők közül érdemes megemlíteni a kiszolgáló személyzet hiányát.

A felfekvéses fekélyek olyan szövetelhalások, amelyek legyengült egyéneknél jelentkeznek a csontok és csontos nyúlványok melletti lágy szövetek test általi összenyomódása következtében. A folyamatos nyomásnak való hosszan tartó kitettség lokális szöveti ischaemiához vezet. Kísérletileg és klinikailag is megállapították, hogy a szövetekre két vagy több órán át folyamatosan alkalmazott 70 Hgmm-es nyomás visszafordíthatatlan változásokat okoz a szövetekben. Azonban még nagyobb erejű nyomás időszakos kitettsége esetén a szövetkárosodás minimális.

A nyomás és az elmozdulási erők együttes hatása véráramlási zavarokat okoz, ami visszafordíthatatlan szöveti ischaemiához és az azt követő nekrózis kialakulásához vezet. Az izomszövetek a legérzékenyebbek az ischaemiára. A kóros elváltozások először a csontnyúlványok felett elhelyezkedő izmokban alakulnak ki, és csak ezután terjednek a bőr felé. A fertőzés hozzáadása súlyosbítja az ischaemiás szövetkárosodás súlyosságát, és elősegíti a nekrózis zóna gyors progresszióját. A keletkező bőrfekély a legtöbb esetben a jéghegy csúcsa, míg az összes nekrózis 70%-a a bőr alatt található.

A felfekvés kialakulásának kockázati tényezői

A felfekvés megelőzésének egyik fő lépése a magas kockázatú betegek azonosítása. A felfekvés kockázati tényezői lehetnek visszafordíthatók és visszafordíthatatlanok, belsőek és külsőek. A belső, visszafordítható kockázati tényezők közé tartozik a kimerültség, a korlátozott mozgásképesség, a vérszegénység, a rossz táplálkozás, az aszkorbinsav elégtelen bevitele, a kiszáradás, a hipotónia, a vizelet- és székletinkontinencia, a neurológiai rendellenességek, a perifériás keringés zavara, a vékony bőr, a szorongás, a zavartság és a kóma. A külső, visszafordítható kockázati tényezők közé tartozik a rossz higiénia, az ágy és a fehérnemű gyűrődései, az ágyrácsok, a beteg lefogásának használata, a gerinc, a medencecsontok, a hasi szervek sérülései, a gerincvelő sérülései, a citosztatikus gyógyszerek és a glükokortikoid hormonok használata, valamint a beteg ágyban történő mozgatásának nem megfelelő technikája. A felfekvés kialakulásának külső kockázati tényezői közé tartozik a 2 óránál hosszabb ideig tartó kiterjedt műtét is.

Különböző skálák jelentős segítséget nyújtanak a felfekvés kialakulásának kockázatának felmérésében. A legszélesebb körben használt a J. Waterlow-skála. Mozgásképtelen betegeknél a felfekvés kialakulásának kockázatát naponta felmérik, még akkor is, ha az a kezdeti vizsgálat során nem haladta meg a 9 pontot. A nyomáscsökkentő intézkedések azonnal megkezdődnek, amikor a kialakulásuk magas kockázata megjelenik.

A J. Waterlow-skála pontjait összegzik. A kockázat mértékét a következő végső értékek határozzák meg:

• nincs kockázat - 1-9 pont;
• fennáll a kockázat - 10-14 pont;
• magas kockázatú - 15-19 pont;
• nagyon magas kockázat - több mint 20 pont.

Felfekvések tünetei

A felfekvések lokalizációja rendkívül változatos lehet. A felfekvések helyének kimutatásának gyakorisága a klinika vagy osztály specializációjától függ. A multidiszciplináris kórházakban a betegek túlnyomó többségénél a keresztcsont területén alakulnak ki felfekvések. Gyakran a nagy trochanter, a sarok és az ülőgumók területe érintett. Ritkább esetekben felfekvő fekély fordul elő a lapockák, a mellkas oldalsó felszínei, a gerinc csontos nyúlványai, a térdízületek feszítő felszínei és a fej hátsó részén. Többszörös felfekvések az esetek 20-25%-ában fordulnak elő.

A felfekvések kialakulásának kezdetén lokális sápadtság, cianózis és a bőr duzzanata jelentkezik. A betegek zsibbadásra és enyhe fájdalomra panaszkodnak. Később a felhám leválik, zavaros, vérzéses, serózus váladékkal teli hólyagok képződnek, és a bőr és az alatta lévő szövetek elhalása következik be. A fertőzés súlyosbítja a nekrotikus szövetkárosodás súlyosságát.

Klinikailag a felfekvések száraz vagy nedves nekrózis (decubitális gangréna) formájában jelentkeznek. Amikor a felfekvés száraz nekrózis formájában alakul ki, a seb sűrű, nekrotikus varasodásra hasonlít, többé-kevésbé éles határvonallal, élettelen szövettel. A gyenge fájdalom és az enyhe mérgezés miatt a beteg általános állapota nem romlik jelentősen. Súlyosabb klinikai kép figyelhető meg, ha a felfekvés nedves nekrózis formájában alakul ki. A mély, visszafordíthatatlan szöveti ischaemia zónája nem rendelkezik éles határokkal, gyorsan progrediál, nemcsak a bőr alatti szövetre, hanem a fasciára, az izmokra és a csontszerkezetekre is átterjed. A környező szövetek ödémásak, hiperémiásak vagy cianótikusak, és tapintásra élesen fájdalmasak. A nekrózis alól kellemetlen szagú, gennyes szürke váladék távozik. A súlyos mérgezés tünetei a testhőmérséklet 38-39 °C-ra vagy magasabbra emelkedése, hidegrázás, tachycardia, légszomj és hipotenzió kíséretében. A beteg álmossá, apátiássá válik, nem hajlandó enni, és delíriumszerű állapotban van. A vérvizsgálatok leukocitózist, megnövekedett ESR-t, progresszív hipoproteinémiát és vérszegénységet mutatnak.

Osztályozás

A felfekvéseknek számos osztályozása létezik, de jelenleg a legszélesebb körben használt az Egészségügyi Politikai és Kutatási Ügynökség (USA) által 1992-ben elfogadott osztályozás, amely a legjobban tükrözi a felfekvések területén bekövetkező helyi változások dinamikáját:

• I. fokozat - bőrpír, amely nem terjed át a bőr egészséges területeire; a fekélyképződést megelőző károsodás;
• II. fokozat - a bőr vastagságának részleges csökkenése, amely az epidermisz vagy a dermis károsodásával jár; felületes fekély horzsolás, hólyag vagy sekély kráter formájában;
• III. fokozat - a bőr vastagságának teljes elvesztése az alatta elhelyezkedő szövetek károsodása vagy nekrózisa miatt, de nem mélyebben, mint a fascia;
• IV. fokozat - a bőr vastagságának teljes elvesztése nekrózissal vagy az izmok, csontok és egyéb tartószerkezetek (inak, szalagok, ízületi tokok) pusztulásával.

A felfekvések méret szerinti osztályozása:

• fisztula forma - egy kis bőrhiba jelentős, mélyebb üreggel; gyakran az alatta lévő csont osteomyelitisével jár;
• kis felfekvés - átmérője kisebb, mint 5 cm;
• közepes méretű felfekvés - átmérője 5-10 cm;
• nagy felfekvés - átmérője 10-15 cm;
• óriás felfekvés - átmérője több mint 15 cm.

A kialakulás mechanizmusa szerint a felfekvések exogén, endogén és vegyes típusúak. Az exogén felfekvések külső mechanikai tényezők hosszan tartó és intenzív kitettsége következtében alakulnak ki, ami szöveti ischaemiához és nekrózishoz vezet (például gipszkötés okozta szövetnyomás vagy a keresztcsont felfekvése hosszú ideig mozgásképtelen betegnél). A felfekvést okozó okok kiküszöbölése általában elősegíti a reparatív folyamatok fejlődését és a gyógyulást. Az endogén felfekvések a szervezet létfontosságú funkcióinak zavara miatt alakulnak ki, amelyet a szövetek neurotróf változásai kísérnek a központi és perifériás idegrendszer betegségei és sérülései következtében (például gerincvelő-sérült és stroke-ot kapott betegeknél). Az ilyen felfekvések gyógyulása a test általános állapotának és a szöveti trofizmusnak a javulásával lehetséges. Vegyes felfekvések súlyos betegség, alimentáris kachexia által legyengült és kimerült betegeknél alakulnak ki. A hosszan tartó szöveti összenyomódás következtében a testhelyzet önálló megváltoztatásának képtelensége a csontos nyúlványok területén a bőr ischaemiás károsodásához és felfekvések kialakulásához vezet.

Különbséget tesznek külső és belső felfekvések között is. A külső felfekvések a bőr területén alakulnak ki. A belső felfekvések a nyálkahártyák különböző területein fordulnak elő, amelyek idegen testek (drenátusok, katéterek, protézisek és stentek) és endogén képződmények (epekövek) hosszan tartó nyomásának vannak kitéve. A belső felfekvések a szervfal perforációjához vezethetnek, ami belső sipoly, hashártyagyulladás, flegmon és egyéb szövődmények kialakulásához vezethet.

A felfekvések szövődményei súlyosbítják a betegek állapotát, rontják a betegség prognózisát, a legtöbb esetben valós veszélyt jelentenek a beteg életére, és a betegek halálának egyik fő okává válnak. Ezek a következők:

• az alatta lévő csont kontakt osteomyelitisét;
• gennyes ízületi gyulladás és íngyulladás;
• eróziós vérzés;
• rosszindulatú daganat;
• flegmona;
• vérmérgezés.

Az osteomyelitis a felfekvéses betegek közel 20%-ánál fordul elő. A leggyakrabban érintett területek a keresztcsont, a farkcsont, az ülőgumó, a sarokcsont és a nyakszirtcsont. A legsúlyosabb csont-ízületi destruktív változások a nagy trochanter területén felfekvésű betegeknél jelentkeznek. A nagy trochanter osteomyelitise alakul ki, súlyosabb esetekben pedig gennyes coxitis, a combfej és a medencecsontok osteomyelitise. A diagnózist a csont vizuális vizsgálata alapján állítják fel, amely tompa megjelenést kap, szürke színű, hiányzik belőle a csonthártya, gennyes váladékkal telített, érintkezéskor törékennyé válik, és kevés vérzést mutat. Diagnosztikai nehézségek esetén röntgenvizsgálatot, fisztulográfiát, CT-t és MRI-t alkalmaznak. Meg kell jegyezni, hogy az osteomyelitis késői stádiumában, kiterjedt csontkárosodással és szekvestrációval jelentkeznek egyértelmű röntgenfelvételek.

A flegmon a felfekvések legsúlyosabb szövődménye. A felfekvéses betegek 10%-ánál alakul ki, és a betegek sürgősségi kórházi kezelésének fő oka. A flegmon főként a felfekvések lefolyását bonyolítja, amelyek nedves nekrózis formájában jelentkeznek. Ebben az esetben a beteg állapotának jelentős romlása figyelhető meg, szisztémás gyulladásos reakció tünetei, fájdalom szindróma progressziója, szervkárosodás jelei alakulnak ki. A lokális változások negatív dinamikával rendelkeznek. A perifokális gyulladásos változások jelentősen fokozódnak. A hiperémia, az ödéma és a szöveti infiltráció jelentős területre terjed; cianotikus foltok és hólyagok jelennek meg mind a felfekvés körüli bőrön, mind attól távolabb. Nagyobb gennyfelhalmozódás esetén fluktuáció állapítható meg, a fertőzés anaerob jellege esetén pedig szöveti krepitáció jelenik meg. A flegmon általában a nedves dekubitális üszkösödés kialakulása során a késleltetett sebészeti kezelés eredményeként alakul ki. A gennyes-nekrotikus folyamat a lágy szövetek mély rétegeiben kezdődik, gyorsan progrediál, és súlyos destruktív szöveti változásokkal jár, nekrotikus dermatocellulitis, fasciitis és mionekrózis kialakulásával. A flutikagócok több mint 80%-ában keresztcsonti felfekvésű betegeknél fordul elő. A gennyes folyamat átterjedhet a far- és ágyéki régióra, a gátra és a comb hátsó részére. Az esetek túlnyomó többségében a gennyes-nekrotikus folyamatot polivalens mikroflóra okozza. A főszerepet a Staphylococcus aureus, Streptococcus spp., Enterococcus spp., az Enterobacteriaceae nemzetségbe tartozó baktériumok, a Pseudomonas aeruginosa, valamint anaerob klosztridiális és nem klosztridiális fertőzések alkotta mikrobiális társulások játsszák. Kimerült, legyengült idős és szenilis betegeknél a felfekvés hátterében kialakuló flutikagóc esetén a halálozási arány meghaladja a 70%-ot.

A mély felfekvések (III-IV. fokozat) valamilyen stádiumában a betegek körülbelül 70%-ánál fordul elő szepszis. 24%-uknál bakterémia kíséri, amely az esetek több mint 50%-ában polivalens. A felfekvéssel összefüggő tartós bakterémia esetén az életkilátások rendkívül kedvezőtlenek, a halálozási arány legalább 50-75%.

[ 8 ], [ 9 ]

Mi a prognózisa a felfekvéseknek?

A felfekvések prognózisa és kezelési eredményei szorosan összefüggenek az alapbetegséggel, amely ellen a felfekvések kialakultak. Súlyos szomatikus patológiával vagy mentális betegséggel küzdő, ágyhoz kötött betegeknél a felfekvések megjelenése kedvezőtlen jel az életre nézve. Intenzív ellátásban részesülő, gépi lélegeztetés alatt álló betegeknél a felfekvések kialakulása megfelelően tükrözi az alapbetegség kedvezőtlen lefolyását a többszervi elégtelenség progressziójával, és rossz prognosztikai jelként szolgál.

Külső exogén felfekvések esetén a fekélyzáródás prognózisa általában kedvező, mivel a szövetek összenyomásának megállítása és a megfelelő terápia felírása után viszonylag gyorsan elérhető a gyógyulás. Az endogén és vegyes felfekvések prognózisa általában súlyos, mivel a beteg állapotát jelentősen súlyosbítja az alapbetegség. Az invazív fertőzés kialakulása csökkenti a kedvező kimenetel esélyét. A felfekvések spontán gyógyulása ritka, spontán vagy sebészeti záródásuk esetén magas a fekély kiújulásának vagy újak kialakulásának kockázata, mivel a felfekvések kialakulásának kockázati tényezői továbbra is fennállnak.