Felfekvések

Felfekvési fekélyek (decubitus - dekubitalnaya fekély) - krónikus fekélyek, a lágy szövetek, fordul elő olyan betegeknél, akiknél érzékenység (általában található egy rögzített állapotban) miatt tömörítés, súrlódás vagy a bőr elmozdulását, vagy ezek kombinációjával tényezők.

ICD-10 kód

L 89.. Felfekvés

Járványtan

A kórházi pácienseknél a nyomásérzékeny betegek előfordulási gyakorisága 2,7-29%, a gerincvelő és a gerincvelő sérülése esetén 40-60% között. Bedsores az angliai ápolási otthonok betegeinek 15-20% -ánál alakult ki. A minőségi ellátás megszervezése, amely speciálisan képzett nővérek, 8% -kal csökkentheti ennek a szövődménynek a gyakoriságát.

A fekvőbetegek kezelése súlyos orvosi és szociális probléma. Fejfájdalmak kialakulásával nő a beteg kórházi tartózkodásának időtartama, szükség van további kötszerekre és gyógyszerekre, szerszámokra, berendezésekre. Bizonyos esetekben dekubitusos sebészeti beavatkozás szükséges. Az Egyesült Államokban egy betegen a dekubitusok kezelésének becsült költsége $ 5,000-tól 40,000-ig terjed. Az Egyesült Királyságban a fekvőbetegek gondozásának költsége 200 millió fontra becsülhető, évente 11% -kal.

A fekvőágyak kezelésével járó gazdasági költségek mellett figyelembe kell venni a nem anyagi költségeket is: súlyos fizikai és mentális szenvedést a betegnek. A nyomásérzés előfordulását gyakran súlyos fájdalom-szindróma, depresszió, fertőző szövődmények (tályog, gesztus arthritis, osteomyelitis, szepszis) kísérik. A nyomásfekélyek kialakulását állandóan magas letalitás kísérte. Így az ágybetegek otthoni ápolásában részesülő betegek mortalitási rátája különböző források szerint 21-88%.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],

Miért fordul elő fekélyek?

Leggyakrabban felfekvések találkoztak sokáig immobilizált betegek, akik a kényszerű helyzetben elvégzése után trauma onkológiai és neurológiai rendellenességek, köztük időseket súlyos terápiás betegségek, valamint a betegek, a hosszú kezelés alatt az intenzív osztályon.

A nyomásérzékelők kialakulásához vezető fő tényezők a nyomás, az elmozdulás és a súrlódás, a fokozott páratartalom. A kockázati tényezők közé tartozik a páciens korlátozott motoros aktivitása, alultápláltság vagy elhízás, vizelet és ürülék inkontinencia, az ellátás hiányosságai, egyidejű betegségek, mint például a cukorbetegség, a bénulás és a rák. Jelentős kockázati tényező a férfi neméhez és a beteg korához tartozik. 70 évnél idősebb betegeknél a fekvőbetegek kockázata drasztikusan nő. A társadalmi tényezők közül meg kell jegyezni a személyzet hiányát.

A nyomásérzékenyek által okozott fekélyek a szöveti nekrózis olyan területei, amelyek a gyengített egyéneknél a lágy szövetek által közvetlenül a csontok és a csontos dudorok melletti tömörítés következtében keletkeznek. A folyamatos nyomás folyamatos helyi expozícióhoz vezet helyi szövet iszkémia. Kísérletileg és klinikailag azt állapították meg, hogy a 70 mmHg-nak a szövetre folyamatosan két vagy több órán át történő nyomása visszafordíthatatlan változásokat eredményez a szövetekben. Ugyanakkor, a nyomás időszakos hatása, még nagyobb erő, szövetkárosodás minimális.

A nyomás és az elmozdító erők együttes hatása a véráramlási rendellenességeket okozza az irreverzibilis szöveti iszkémia és a későbbi nekrózis kialakulásával. Az izomszövetek a legérzékenyebbek az iszkémia számára. A csontos dudorok fölött elhelyezkedő izmokban először kóros elváltozások alakulnak ki, és csak ezután terjednek a bőr felé. A fertőzés csatolása súlyosbítja az iszkémiás szövetkárosodás súlyosságát, és elősegíti a nekrózis zónájának gyors előrehaladását. A keletkező bőr fekély a legtöbb esetben a jéghegy egyfajta csúcsa, míg az összes nekrózis 70% -a a bőr alatt található.

A nyomásérzékenység kialakulásának kockázati tényezői

Az ágyások megelőzésének egyik fő szakasza a magas kockázatú betegek azonosítása. A nyomásérzékenység kialakulásának kockázati tényezői lehetnek reverzibilisek és visszafordíthatatlanok, belsőek és külsőek. Belső reverzibilis kockázati tényezők - ez kimerülése, mozgásukban korlátozott, vérszegénység, alacsony fogyasztású, nem megfelelő bevitel az aszkorbinsav, kiszáradás, alacsony vérnyomás, inkontinencia, neurológiai rendellenességek, perifériás keringési, istonchonnaya bőr, nyugtalanság, zavartság és kóma. A külső reverzibilis kockázati tényezők közé tartozik a rossz higiéniai ellátás, ráncok ágynemű és alsónemű, ágy vasúti, a használata a beteg rögzítés, gerincvelő-sérülés, kismedencei csontok, hasi szervek, gerincvelő-sérülés, a citotoxikus gyógyszerek és glükokortikoid hormonok, szabálytalan mozgás technika beteg az ágyban. A dekubitusok kialakulásának kockázatának külső tényezői is kiterjedt műtéti beavatkozással járnak, amely több mint 2 óra.

Különböző skálák jelentős segítséget nyújtanak a nyomásfekélyek kialakulásának kockázatának felmérésében. A legszélesebb körben használt lépték a J. Waterlow. Még mindig betegekben a dekubitus kialakulásának kockázatát napi szinten értékelik, még akkor is, ha a kezdeti vizsgálat nem haladja meg a 9 pontot. Az akutellenes intézkedések azonnal megkezdődnek, amikor nagy a kockázata a fejlődésüknek.

Összefoglalják a J. Waterlow-skálát. A kockázat mértékét az alábbi végértékek határozzák meg:

• nincs kockázat - 1-9 pont;
• 10-14 pont kockázata van;
• magas fokú kockázat - 15-19 pont;
• nagyon nagy a kockázata - több mint 20 pont.

A nyomásérzés tünetei

A nyomásérzékenyek lokalizálása rendkívül változatos lehet. A dekubitus fekélyek helyének gyakorisága függ a klinikától vagy osztálytól. A multidiszciplináris kórházakban a betegek túlnyomó többségében fekélyek alakulnak ki a sacrumban. Gyakran elég nagy hatással van a nagy trochanter, a sarok és az ikus csikók területére. Ritka esetekben dekubitalnaya fekély akkor képződik, a régióban a lapátok, a oldalfelületei a mellkas, gerinc csontos kiemelkedések feszítő felületein a térd és a fej hátsó részét. Az esetek 20-25% -ában több ágyrák fordulnak elő.

A nyomásérzés kialakulásának kezdetén helyi bőrhullám, cianózis és a bőr puffadása jelentkezik. A betegek panaszkodnak a zsibbadás érzésére és enyhe fájdalomra. Később az epidermisz leválása a zavaros súlyos vérzéses elváltozással töltött buborékok képződésével, a bőr elhalása és a meztelen szövetek kialakulásával jön létre. A fertőzés súlyosbítja a nekrotikus szövetkárosodás súlyosságát.

Klinikailag a nyomásfekélyek a száraz vagy nedves nekrózis (dekubitusos gangrenia) típusától függenek. A fekélyek kialakulása a száraz nekrózis típusával, a seb olyan sűrű nekrotikus kúpra hasonlít, amely többé-kevésbé elkülönül a nem életképes szövetek elhatárolására. Figyelembe véve a gyenge fájdalom szindrómát és a megmagyarázhatatlan mérgezést, a páciens általános állapota lényegében nem szenved. Súlyosabb klinikai kép figyelhető meg a fekélyek kialakulásában a nedves nekrózis típusának függvényében. A mély irreverzibilis szöveti iszkémia zónájában nincs világos határ, gyorsan fejlődik, nemcsak a szubkután szövetekre, hanem a fasciára, az izmokra és a csontstruktúrákra is terjed. A környező szövetek edematous, hyperemic vagy cyanotic, élesen fájdalmas a tapintás. A nekrózis alól a szürke színű, bűzös, gőzsölő folyadék bőséges ellátásban részesül. A súlyos mérgezés tünetei a testhőmérséklet 38-39 ° C-kal és magasabbra emelkednek, hidegrázás, tachycardia, dyspnoe és hipotenzió kíséretében. A beteg álmos, apatikus, nem hajlandó enni, rave. A vérvizsgálat során meghatározzák a leukocitózist, a fokozott ESR-t, a progresszív hypoproteinémiát és az anémiát.

Besorolás

Számos osztályozási felfekvés, de jelenleg a legelterjedtebb 1992-ben elfogadott osztályozás Ügynökség Egészségügyi Policy and Research (USA), ahol a legtöbb pontosan tükrözi a dinamika a helyi változásai felfekvések:

• I fokú - erythema, nem terjed ki az egészséges bőrterületekre; a fekélyt megelőző károsodás;
• II fokozat - a bőr vastagságának részleges csökkenése, amely az epidermisz vagy dermis károsodásához vezet; felületes fekély, kopás, hólyag vagy sekély kráter formájában;
• III fokozat - a bőr vastagságának teljes vesztesége az alatta elhelyezkedő szövetek károsodása vagy nekrózisa következtében, de nem mélyebb, mint a fonal;
• IV fokozat - a bőr vastagságának teljes elvesztése az izmok, csontok és egyéb tartószerkezetek (inak, ínszalagok, ízületi kapszulák) elhalása vagy elpusztítása révén.

A fekvőhelyek osztályozása méret szerint:

• fisztuláris forma - enyhe bőrhiba jelentősen mélyebb üreggel; gyakran társul az osteomyelitis az alapcsont;
• egy kis ágyfekvés - 5 cm-nél kisebb átmérőjű;
• átlagos dekubitus - átmérő 5-10 cm;
• nagy dekubitus - 10-15 cm átmérőjű;
• egy hatalmas dekubitus - átmérője több mint 15 cm.

Az endogén és kevert exogén ágyhártyákat megjelenésük mechanizmusa különbözteti meg. Exogén felfekvések alakulnak hosszú és súlyos expozíció külső mechanikus vezető tényezők ischaemia és elhalása szöveti (például, felfekvés kapott szövet kompressziós kötést vagy vakolat decubitus keresztcsont a beteg, hosszú található egy fix helyzetben). Az ágyék okainak megszüntetése általában hozzájárul a javító folyamatok és gyógyulásának kialakulásához. Endogén dolgozzon felfekvés miatt zavarok létfontosságú tevékenység, kíséretében neurotróf szöveti változásokat eredő sérülések és betegségek, a központi és a perifériás idegrendszer (például, a betegek gerincvelő sérülés és stroke). Az ilyen ágyrák gyógyulása a test és a trópikus szövet általános állapotának javulásával lehetséges. Vegyes ágyfekvés alakul ki olyan betegeknél, akiket súlyos betegség, gyengeséges cachexia gyengített és elnyomott. Lehetetlensége független változások testhelyzet eredményeként hosszan tartó összenyomás, szöveti okoz ischaemiás bőrelváltozások a csontban kiemelkedések és képződését felfekvés.

Vannak külső és belső nyomásérzékenységek is. Külső fekvőágyak alakulnak ki a bőrön. Belső felfekvések előfordulnak különböző részein a nyálkahártyák, szenvednek hosszan tartó összenyomás idegen testek (belvíz, katéterek, protézisek vagy sztentek) és az endogén formációk (concrement epehólyag). A belső nyomásérzékenység a belső fistulák, peritonitis, flegma és más szövődmények kialakulását okozhatja a szervfal falának perforálásához.

A dekubitusok szövődményei súlyosabbá teszik a beteg állapotát, rontják a betegség prognózisát, ami nagyrészt a páciens életének valódi veszélyét hordozza magában, ami a betegek halálának egyik fő oka. Ezek a következők:

• az alapcsont oszteomyelitisének kapcsolatba lépése;
• purulens ízületi gyulladás és tendonitis;
• eróziós vérzés;
• malignizaciю;
• gennyedéssel;
• szepszis.

Az osteomyelitis az ágybetegek közel 20% -ában fordul elő. Gyakran előfordul, hogy a sacrum, a coccyx csontja, az izchiális tubercle, a sarok és az occipital csont érintett. A legsűrűbb csonthéjas pusztító változások a nagy trochanter ágyéi esetén fordulnak elő. Kifejlesztett osteomyelitis a nagytomport, és súlyosabb esetekben - gennyes Cox, osteomyelitis, a combcsont fejének és a medence. A diagnózis alapja a vizuális értékelést a csont, ami lesz unalmas megjelenésű, szürke színű, csonthártya meztelen, impregnált gennyes váladék törékennyé válnak, amikor érintkezésbe, kevés vérzés. Diagnosztikai nehézségek esetén röntgenvizsgálatot, fistulográfiát, CT-t és MRI-t használnak. Meg kell jegyezni, hogy az osteomyelitis késői időszakában nyilvánvaló roentgenológiai adatok jelentek meg kiterjedt csontsebségekkel és megkötéssel.

A flegmon a dekubitus legsúlyosabb szövődménye. Az ágybetegek 10% -ában fejlődik ki, és a betegek sürgősségi kórházi kezelésének fő oka. Phlegmon főleg bonyolítja a nyomásfekélyek folyamatát, a nedves nekrózis típusának megfelelően. Ugyanakkor megjegyezte, jelentős romlása a betegek halad tünetei szisztémás gyulladásos válasz, a fájdalom, a következő tünetek szervi diszfunkció. A helyi változások negatív dinamikát mutatnak. Jelentősen megnövekedett peri-focalis gyulladásos változások. A szövetek hypermeja, oedema és infiltrációja jelentős területen terjed; mint a dekubitus körüli bőrön, és távolabból cianotikus foltok és hólyagok jelennek meg. A nagy találkozója genny meg tudja határozni a fluktuáció, és anaerob fertőzés fajtájától jelenik crepitus szövetekben. A Phlegmon rendszerint a késleltetett sebészeti kezelés eredményeképpen alakul ki a nedves, decubitális gangréna kialakulásával. A nekrotikus folyamat kezdődik a mélyebb rétegekben a lágy szövetek, ez gyorsan romlik, és kíséri súlyos destruktív változások a szövetekben a fejlesztési nekrotikus dermatotsellyulita, fasciitis és myonecrosis. A flegmás összes esetének több mint 80% -a a sacrum fekélyeiben szenvedő betegeknél fordul elő. A göbös folyamat terjedhet a gluteális és ágyéki régiókra, a perineumra, a comb hátsó részén. Az esetek túlnyomó többségében a purulent-nekrotikus folyamat polivalens mikroflórát okoz. A fő szerepe van a mikrobiális szervezetek, köztük a Staphylococcus aureus, Streptococcus spp., Enterococcus spp., Baktériumokat az Enterobacteriaceae család, a Pseudomonas aeruginosa, anaerob clostridium és nem Clostridium fertőzés. A alultáplált betegek legyengült idős mortalitás esetén cellulitis a háttérben decubitus meghaladja a 70%.

A szepszis a betegek mintegy 70% -ánál jelentkezik a mélyágyú (III-IV. 24% -ában bakteriémia jár, amely az esetek több mint 50% -ában polivalens. Az olyan betegek csoportjában, akiknél rezisztens bakteriémia tartozik a fekvőbetegekkel, az életkilátások rendkívül kedvezőtlenek lesznek, és a letalitás nem kevesebb, mint 50-75%.

[8], [9],

Milyen prognózisokat jelent a fekélyek?

A nyomásfekélyek kezelésének prognózisa és kimenetele szorosan összefügg az alapbetegséggel, amelyhez dekubitusos fekély alakult ki. Súlyos szomatikus patológiában vagy szellemi betegségben szenvedő ágyban fekvő betegeknél a nyomásérzékenyek megjelenése kedvezőtlen jelképet jelent az élet számára. Az ALV-ben szenvedő betegek újbóli kimutatásában a nyomásfekélyek kialakulása megfelelően tükrözi az alapbetegség kedvezőtlen lefolyását a többszörös szervi elégtelenség progressziójával, és rossz prognosztikai jelként szolgál.

Prediction záró fekélyek a külső exogén felfekvések általában kedvező, mivel megszűnése után a kompressziós szövet és megfelelő terápiát kell alkalmazni hoznak eredményt, viszonylag gyorsan a gyógymód. Az endogén és a kevert ágyék prognózisa általában súlyos, mivel a beteg állapotát súlyosan megterheli az alapbetegség. Az invazív fertőzés kialakulása csökkenti a kedvező kimenetel esélyeit. Spontán gyógyulása nyomás fekélyek ritka, és ha azok külön vagy sebészeti lezárás a veszélye a fekélyek kiújulását vagy kialakulását az új, kockázati tényezőknek felfekvések menti.