Bőr- és lágyszöveti fertőzések

A sebészeti betegségek struktúrájában 35-45%-ot a sebészeti fertőzés okoz - poszttraumás és posztoperatív sebek, akut és krónikus gennyes betegségek, a bőr és a lágy szövetek kórházi (nosocomiális) fertőzésének kialakulása.

[ 1 ], [ 2 ]

Bőr- és lágyrészfertőzések okai

A következő okokat azonosítják:

• lágy szövetek sebészeti fertőzése (aerob, anaerob),
• lágyrész-sérülés, amelyet gennyes fertőzés bonyolít le,
• lágy szövetek összenyomódásának szindrómája,
• kórházban szerzett lágyrészfertőzés.

Intenzív terápia javallt kiterjedt lágyrészfertőzéses elváltozások esetén, ami jellemző a crush szindrómára és az anaerob, nem clostridium eredetű lágyrészfertőzés kialakulására.

A hosszú távú intenzív osztályos kezelés a kórházi fertőzések kialakulásának magas kockázatával jár.

Kórházi (nosocomiális) fertőzés - bőrfertőzés kialakulása diagnosztikai és terápiás intézkedések után. A kórházi fertőzés összefüggésben állhat laparoszkópiával, bronchoszkópiával, hosszú távú mesterséges lélegeztetéssel és tracheostomiával, posztoperatív gennyes szövődményekkel, beleértve az alloplasztikus anyagok (endoprotézisek) használatával, a hasüreg vagy mellkas drenázsával és egyéb okokkal összefüggő szövődményekkel. A bőr- és lágyrészfertőzés összefüggésben állhat az aszeptikus szabályok megsértésével a terápiás intézkedések során (injekció utáni tályogok és flegmonok, lágyrészek gennyesedése a centrális vénák katéterezése során).

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Központi vénás katéterrel összefüggő fertőzés

A centrális vénás katéterezéssel összefüggő fertőzés az intenzív osztályos ellátással járó szövődmények (kórházi fertőzések) egyike. Az alagútfertőzés a lágyrészek fertőzésének kialakulása a szúrás helyétől és a katéter centrális vénába történő behelyezésétől 2 cm-es vagy annál nagyobb távolságon belül.

A katéterbeültetés területén jelentkező klinikai tünetek a vérbőség, a lágy szövetek beszűrődése és gennyesedése vagy nekrózisa, valamint a tapintásra jelentkező fájdalom. A katéterrel kapcsolatos szövődmények az aszeptikus szabályok megsértésével és fertőzött biofilm kialakulásával járnak. A biofilm a vérplazmafehérjék katéter felületén lerakódott lerakódásaiból képződik. A legtöbb mikroorganizmus, különösen a S. aureus és a Candida albicans, nem specifikus adhéziós mechanizmussal rendelkezik, ami mikrobiális biofilm kialakulásához vezet.

A bőr- és lágyrészfertőzések klinikai jellemzői

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Lágyrészek állapota (gyulladás, infiltráció, életképesség)

A kiterjedt (több mint 200 cm2-es ⁾ gennyes lágyrész sebek a sebészeti fertőzés kialakulásának egyik gyakori változata a kiterjedt sérülések és a posztoperatív szövődmények után.

A sebfelület meghatározása. Mérési képlet:

S = (L - 4) × K - C,

Ahol S a seb területe, L a seb görbemérővel mért kerülete (cm-ben), K a regressziós együttható (négyzet alakúra közelítő sebek esetén = 1,013, szabálytalan kontúrú sebek esetén = 0,62), C állandó (négyzet alakúra közelítő sebek esetén = 1,29, szabálytalan kontúrú sebek esetén = 1,016). Az emberi bőr területe körülbelül 17 ezer ^cm2.

Anatómiai struktúrák károsodása

Az anatómiai struktúrák folyamatban való részvétele a fertőzés okaitól (trauma, posztoperatív szövődmények, crush szindróma stb.) és a kórokozó mikroflóra típusától függ. Az aerob mikroflóra a bőrt és a bőr alatti szövetet érinti (ICD 10 kód - L 08 8).

Az anaerob, nem klostridiális fertőzés kialakulását a mély anatómiai struktúrák - a bőr alatti szövet, a fascia és az inak, valamint az izomszövet - károsodása kíséri. A bőr nem vesz részt jelentősen a fertőző folyamatban.

A crush szindróma az akut ischaemia és a mikrokeringési elégtelenség gyakori oka, ami súlyos lágyrészkárosodást eredményez, általában anaerob, nem clostridium fertőzés miatt.

Nem klostridiális flegmon

A nem klostridiális flegmon kialakulásának optimális feltételei a zárt, izmokkal ellátott fasciális hüvelyek, a külső környezettel való érintkezés hiánya, valamint a szellőzés és az oxigénellátás hiánya. Az érintett terület feletti bőr általában kevéssé változik.

A lágy szövetek fertőző elváltozásának klinikai jellemzői a fertőzés lokalizációjától függenek:

• A cellulitisz (ICD 10 kód - L08 8) a bőr alatti zsírszövet anaerob, nem klostridiális fertőzés okozta elváltozása.
• A fasciitis (ICD 10 kód - M72 5) a fascia fertőző elváltozása (nekrózisa).
• A myositis (ICD 10 kód - M63 0) az izomszövet fertőző elváltozása.

A lágyrész mikroflóra kombinált elváltozásai dominálnak, amelyek messze túlmutatnak az elsődleges fókuszon ("kúszó" fertőzés). A bőr viszonylag kis változásai nem tükrözik a fertőző folyamat által okozott lágyrész-károsodás mértékét és térfogatát.

A klinikai tünetek közé tartozik a bőrödéma, a hipertermia (38-39 °C), a leukocitózis, a vérszegénység, a súlyos mérgezés, a szklerózis multiplex és az eszméletzavar.

A mikroflóra összetétele (fő kórokozók)

A mikroflóra fajjellemzői és azonosításának gyakorisága a fertőzés kialakulásának okaitól függ.

• Angiogén, beleértve a katéterrel összefüggő, koaguláz-negatív staphylococcus fertőzéseket - 38,7%,
  • S. aureus - 11,5%,
  • Enterococcus fajok -11,3%,
  • Candida albicans - 6,1%, stb.
• Posztoperatív gennyes szövődmények
  • koaguláz-negatív staphylococcusok - 11,7%,
  • Enterococcus fajok -17,1%,
  • P. aeruginosa - 9,6%,
  • S. aureus - 8,8%,
  • E. coli - 8,5%,
  • Enterobacter spp - 8,4%, stb.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Anaerob, nem klostridiális lágyrészfertőzés

A nem klostridiális anaerobok a normál emberi mikroflóra képviselői, és opportunista kórokozóknak tekintendők. Megfelelő klinikai körülmények között (súlyos trauma, szöveti ischaemia, lágyrészfertőzés kialakulása a posztoperatív időszakban stb.) azonban az anaerob, nem klostridiális fertőzés súlyos és kiterjedt szövetfertőzést okoz.

A mikrobiális profil magában foglalja a nem klostridiális anaerobok, az aerob és a fakultatív anaerob mikroorganizmusok társulását.

Az anaerob, nem klostridiális fertőzések fő kórokozói a következők:

• Gram-negatív pálcák - B. fragilis, Prevotella melaninogemca, Fusobacterium spp.
• Gram-pozitív coccusok - Peptococcus spp., Peptostreptococcus spp.,
• Gram-pozitív, nem spóraképző pálcák - Actinomyces spp., Eubactenum spp., Propionibacterium spp., Arachnia spp., Bifidobacterium spp.,
• gram-negatív coccusok - Veillonella spp.

Az anaerob, nem klostridiális fertőzések kórokozói lehetnek Gram-pozitív coccusok - 72% és a Bacteroides nemzetség baktériumai - 53%, ritkábban Gram-pozitív, nem spóraképző pálcák - 19%.

Az anaerob, nem klostridiális fertőzéssel összefüggő aerob mikroflórát az Enterobactenaceae családba tartozó Gram-negatív baktériumok képviselik: E. coli - 71%, Proteus spp. - 43%, Enterobacter spp. - 29%.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

A sebfertőzés szakaszai

• 1. fázis - gennyes seb. A szövetek gyulladásos reakciója a káros tényezőkre (bőség, ödéma, fájdalom) dominál, gennyes váladékozás jellemző, amely a megfelelő mikroflóra kialakulásával jár a seb lágy szöveteiben.
• 2. fázis – regenerációs fázis. A mikrobiális invázió csökken (kevesebb, mint 103 ^mikroba 1 g szövetben), a fiatal kötőszöveti sejtek száma nő. A reparatív folyamatok felgyorsulnak a sebben.

Posztoperatív szövődmények

A posztoperatív fertőző szövődmények előfordulása a sebészeti beavatkozás területétől és körülményeitől függ:

• Tervezett műtétek a szíven, az aortán, az artériákon és a vénákon (gyulladás jelei nélkül), lágyrészeken végzett plasztikai sebészet, ízületi csere (fertőző szövődmények) - 5%.
• A gyomor-bél traktuson, a húgyutakon, a tüdőn végzett műtétek (aszeptikus körülmények között), nőgyógyászati műtétek - 7-10% fertőző szövődmények.
• A gyomor-bél traktusban, a húgyúti rendszerben és a nőgyógyászati műtétekben végzett műtétek (gyulladásos és fertőző állapotok) - a gennyes szövődmények 12-20%-a.
• A szív- és érrendszer, a gyomor-bél traktus, a húgyúti rendszer, a mozgásszervi rendszer, a lágy szövetek folyamatban lévő fertőző folyamatának körülményei között végzett műveletek - több mint 20% szövődmény.

Bőr- és lágyrészfertőzések diagnosztizálása

Ultrahang - a lágy szövetek állapotának meghatározása (infiltráció) és a fertőző folyamat terjedése (szivárgás).

CT és MRI - kórosan megváltozott, fertőzött szövetek meghatározása. A sebfelszíni szövetek citológiai és szövettani vizsgálata. Lehetővé teszi a sebfolyamat fázisának meghatározását és a sebfelszínek plasztikai zárásának indikációit.

Bakteriológiai vizsgálat - bakterioszkópia, sebflóra tenyésztés. A vizsgálatokat dinamikusan végzik, ami lehetővé teszi a kórokozó mikroflóra típusának, az antibakteriális gyógyszerekkel szembeni érzékenységének, az ismételt sebészeti beavatkozások és plasztikai műtétek indikációinak meghatározását.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Bőr- és lágyrészfertőzések kezelése

A lágy szövetek kiterjedt fertőző elváltozásaiban szenvedő betegek intenzív terápiáját radikális sebészeti kezelés hátterében végzik.

A lágyrészfertőzés sebészeti taktikája magában foglalja az összes életképtelen szövet radikális kimetszését a szomszédos lágyrészek revíziójával. Az anaerob fertőzésekben a lágyrészek telítettek serózus, zavaros váladékkal. A sebészeti beavatkozás kiterjedt posztoperatív sebfelület kialakulásához vezet, és napi traumás kötszerek szükségességét teszi szükségessé altatásban, a lágyrészek állapotának monitorozásával.

Nagyobb lágyrész tömeg (több anatómiai struktúra) fertőzése a SIRS általános tüneteivel jár, mivel biológiailag aktív anyagok kerülnek a sérült szövetekből a véráramba, és szepszis alakul ki. A klinikai tünetek közé tartozik a bőrödéma, a hipertermia (38-39 °C), a leukocitózis, a vérszegénység, a súlyos szepszis klinikai tünetei (belső szervek működési zavara vagy elégtelensége, súlyos mérgezés, tudatzavar).

Antibakteriális terápia

Az anaerob, nem clostridialis eredetű lágyrészfertőzés klinikai diagnózisa az aerob és anaerob mikroflóra társulását foglalja magában, és széles spektrumú gyógyszerek alkalmazását igényli. Az empirikus antibakteriális terápia korai megkezdését karbapenem csoportba tartozó gyógyszerekkel (imipenem, meropenem 3 g/nap) vagy szulperazonnal 2-3 g/nap kell végezni.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Az antibakteriális terápia korrekciója

Az érzékenység szerinti gyógyszerek felírása - 3-5 nap elteltével történik a mikroflóra bakteriológiai tenyészeteinek eredményei alapján. Ismételt bakteriológiai tenyészetek kontrollja alatt a következőket írják fel (aerob mikroflóra):

• amoxicillin/klavulánsav 1,2 g naponta háromszor, intravénásan,
• cefalosporinok III-IV generáció - cefepim 1-2 g naponta kétszer, intravénásan,
• cefoperazon 2 g naponta kétszer, intravénásan,
• amikacin 500 mg naponta 2-3 alkalommal

Figyelembe véve a sebfolyamat dinamikáját, naponta metronidazollal (1,5 g) vagy klindamicinnel (900-1200 mg) kombinálva lehetőség van fluorokinolonokra váltani.

Az antibakteriális terápiát gombaellenes szerekkel (ketokonazol vagy flukonazol) kombinálva végzik. A gombák köpetből, vérből történő vetésénél a flukonazol vagy amfotericin B intravénás infúziójának indikációja.

Megfelelőségi kontroll - ismételt bakteriológiai tenyészetek, azaz a mikroflóra kvalitatív és kvantitatív meghatározása a fertőzött lágy szövetekben.

Kiterjedt lágyrészfertőzés esetén infúziós terápia [50-70 ml/(kg x nap)] szükséges a víz-elektrolit veszteség korrekciójához, amely a sebfelszín nagyságától is függ. Kolloid, krisztalloid és elektrolit oldatokat írnak fel.

Megfelelő kontroll - perifériás hemodinamikai paraméterek, centrális vénás nyomásszint, óránkénti és napi diurézis.

Anémia, hipoproteinémia és véralvadási zavarok korrekciója (a jelzettek szerint) - vörösvérsejt-tömeg, albumin, frissen fagyasztott és felülúszó plazma.

Kontroll - klinikai és biokémiai vérvizsgálatok, koagulogram. A méregtelenítő terápiát GF, UV, plazmaferézis módszerekkel végzik (a jelzett módon).

Megfelelőségi ellenőrzés - a toxikus metabolitok kvalitatív és kvantitatív meghatározása gáz-folyadék kromatográfiával és tömegspektrometriával, neurológiai állapotfelmérés (Glasgow-skála).

Immunkorrekció (másodlagos immunhiány) - immunglobulinokkal végzett helyettesítő terápia.

Kontroll - a sejtes és humorális immunitás mutatóinak dinamikájának meghatározása.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Enterális és parenterális táplálás

Kiterjedt lágyrészfertőzés esetén az intenzív ellátás elengedhetetlen része a fehérje-energia veszteség korrekciója. A táplálási támogatás korai megkezdése javasolt.

A fehérje-energia és a víz-elektrolit veszteség mértéke nemcsak az anyagcsere katabolikus fázisától, a hipertermiától, a veséken keresztüli fokozott nitrogénveszteségtől függ, hanem a gennyes fertőzés időtartamától és a sebfelszín területétől is.

A sebgyógyulási folyamat első fázisában egy kiterjedt sebfelület további 0,3 g nitrogénveszteséget eredményez, azaz 100 ^cm2- enként körülbelül 2 g fehérjét.

A fehérje-energia veszteségek hosszú távú alábecslése táplálkozási hiányosságok kialakulásához és sebsorvadáshoz vezet.

Táplálkozási hiányosságok kialakulása sebészeti fertőzésben szenvedő betegeknél

A fertőzés időtartama, nap	Mérsékelt tápanyaghiány (testtömeg-hiány 15%)	Súlyos alultápláltság (20%-nál nagyobb testsúlycsökkenés)
Kevesebb mint 30 nap (a betegek %-ában)	31%	6%
30-60 nap (a betegek %-ában)	67%	17%
Több mint 60 nap (a betegek %-ában)	30%	58%

A terápiás táplálkozás hatékonyságának monitorozása - nitrogénegyensúly szintje, a teljes fehérje és albumin koncentrációja a plazmában, testtömeg dinamikája.

Így a bőr és a lágy szövetek kiterjedt fertőzései, különösen anaerob nem klostridiális fertőzés vagy nozokomiális (kórházi) fertőzés kialakulása esetén többkomponensű és hosszú távú intenzív terápiát igényelnek.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]