Intercostalis idegblokád

A bordaközi idegblokád meglehetősen egyszerű és széleskörű klinikai alkalmazással rendelkezik, mint kiegészítő fájdalomcsillapítási intézkedés a posztoperatív időszakban és bordatörések esetén. Jelentősen megkönnyíti a légzést, elősegíti a köptetést és csökkenti a posztoperatív szövődmények gyakoriságát.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

A bordaközi idegblokád indikációi

Fájdalomcsillapítás a posztoperatív időszakban a felső hasüregben végzett műtétek során, például Kocher-metszéssel végzett kolecisztektómia esetén, fájdalomcsillapítás a posztoperatív időszakban mellkasi műtétek során, fájdalomcsillapítás bordatörések esetén, fájdalomcsillapítás és izomlazítás mellkasi műtétek során általános érzéstelenítéssel kombinálva.

Helyi érzéstelenítő térfogata - általában több bordaközi ideg érzéstelenítését alkalmazzák, minden szegmensbe 2-3 ml oldatot adnak be, összesen legfeljebb 20-25 ml dózisban.

Anatómia

A bordaközi idegek a megfelelő szegment gerincvelői idegeinek ventrális gyökereiből képződnek. Kilépnek a paravertebrális térből, és a felette lévő borda alsó széléhez nyúlnak. Először az elülső mellhártya és a hátulsó bordaközi fascia között helyezkednek el, majd a m. intercos talis internus és az m. intercostalis intimus közötti térbe hatolnak. Itt két vagy több ágra ágaznak, amelyek a bordaközi térbe nyúlnak, és a mellkas és a hasfal izmait és bőrét táplálják. A középső hónaljvonal szintjén minden bordaközi ideg egy oldalsó bőrágat bocsát ki, amely a törzs hátsó-oldalsó felszínének bőrét táplálja. A felső hat pár a szegycsont szélénél végződik, ágaik a mellkas elülső felszínének bőrét idegzik be. Az alsó hat pár a borda határán túlra halad, és a mellkas elülső felszínének izmait és bőrét táplálja. Az oldalsó bőrágak a külső bordaközi izmokon áthatolnak, és elülső, illetve hátsó ágakra ágaznak, rendre a has oldalsó felszínét idegzik be, messze a rectus izmokon és a háton túl. A bőrágak szabadon anasztomóznak egymással, széles keresztezett beidegzési zónát hozva létre. A hasfal izmainak és bőrfelületének nagy része azonban érzésteleníthető a 6-12. bordaközi idegek blokkolásával. Az utóbbi időben vitatott kérdés, hogy vajon a szomszédos bordaközi terek össze vannak-e kötve. Eredésüknél a pleura és a hátsó bordaközi fascia között helyezkednek el, ott semmi sem akadályozza meg a helyi érzéstelenítő oldat extrapleurális terjedését, több szomszédos ideget is megragadva. Még a bordaszöglet szintjén történő laterális injekció esetén is az oldat elérheti az extrapleurális teret. Az oldat terjedését elősegítik a bordatörések, amikor akár a pleurális üregbe is bejuthat. Ezek a megfontolások indokolják nagy mennyiségű helyi érzéstelenítő egyetlen helyről történő befecskendezését abban a reményben, hogy ez lehetővé teszi több szomszédos bordaközi ideg megragadását. Az oldat terjedése azonban kiszámíthatatlan, és a garantált eredmény elérése érdekében jobb kis mennyiségeket befecskendezni több helyről.

A beteg helyzete bordaközi idegblokád alatt

1. A háton, ha a bordaközi idegblokádot a középső hónaljvonalban tervezik. Ez a legkényelmesebb pozíció. A kart úgy emelik fel, hogy a keze a beteg feje alatt legyen. A fejet az ellenkező irányba fordítják.
2. Oldalt, ha a bordák szögének szintjén egyoldalú blokkot terveznek.
3. A gyomorban, a bordák közötti idegek kétoldalú blokádjával a bordák szögének szintjén.

Nevezetességek:

• A bordákat alulról felfelé számoljuk, a 12.-től kezdve;
• A bordák sarkai hátul a középvonaltól oldalirányban 7-10 cm-re helyezkednek el;
• Középső hónaljvonal.

Bordaközi idegblokád alkalmazása a klinikai helyzettől függ. Bordatörés esetén az érzéstelenítőt a törés helyéhez közel, proximálisan adják be. Nagy mennyiségű bordaközi idegblokád esetén posztoperatív fájdalomcsillapítás céljából vagy általános érzéstelenítés kiegészítéseként a bordazug szintjén végzik. Ez feltételezi, hogy a beteg oldalfekvő vagy hason fekvő helyzetben van, bár az érzéstelenítő oldat könnyen szétterjed a bordaközi térben több centiméteren keresztül mindkét irányban. Ezért a bordaközi idegek, beleértve azok oldalsó ágait is, könnyen blokkolhatók a középső hónaljvonal szintjén, amikor a beteg hanyatt fekszik.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Hogyan történik a bordaközi idegblokád?

A bordaközi idegblokád nem függ attól, hogy melyik szinten végzik, a középső hónaljvonalban vagy a bordaszöglet szintjén. A pleurális üreg átszúrásának elkerülése érdekében a tű hegyének a lehető legközelebb kell lennie a borda felszínéhez. A bordát a szabad kéz 2. és 3. ujja között kell tartani. A tűt, amely egy helyi érzéstelenítő oldattal töltött fecskendőhöz csatlakozik, az ujjak közé kell behelyezni, és addig kell előrenyomni, amíg hozzá nem ér a bordához. A tűt a borda felé kell irányítani, a feji irányban, a bőr felszínéhez képest körülbelül 20°-os szögben eltérve. A bordával való érintkezés után a tű hegye lefelé halad a borda felszínén, megkerülve annak alsó szélét, úgy, hogy a tű megtartsa ugyanazt a dőlésszöget. Ezután a tűt körülbelül 3 mm-re kell behelyezni a borda belső felszíne felé. A külső bordaközi fascia átszúrásakor bemélyedést vagy "kattanást" éreznek. Ezután a m. intercostalis interim és a m. intercostalis interim közötti tér eltolódik. Az intercostalis intimusba 3 ml helyi érzéstelenítő oldatot injektálnak. Az intercostalis idegek alternatív blokádja a pleuraüreg átszúrásának megakadályozását jelenti, és egy tű behelyezéséből áll, amely szinte párhuzamos a mellkas felszínével.

A helyi érzéstelenítő megválasztása az adott körülményektől függ. A bordaközi idegek nagy mennyiségű blokádja magas érzéstelenítő-koncentrációt okoz a vérben, ami szisztémás toxikus reakcióhoz vezethet, ezért gondosan mérlegelni kell az alkalmazott dózist. Leggyakrabban alkalmazott lidokain oldat 1:200 000 adrenalinnal vagy 0,5%-os bupivakainnal, szintén adrenalinnal a vérplazma csúcskoncentrációinak csökkentése érdekében. A maximális dózis nem haladhatja meg a 25-30 ml-t.

Komplikációk és azok megelőzésére szolgáló intézkedések

Nagy mennyiségű bordaközi idegblokád esetén szisztémás toxikus reakció lehetséges. Megelőzése a beadott teljes dózis figyelembevételéből, adrenalint tartalmazó érzéstelenítők alkalmazásából, valamint általános intézkedésekből áll, beleértve az aspirációs teszteket az oldat minden egyes beadása előtt.

A belső pleurális hártya véletlenszerű szúrása esetén pneumothorax léphet fel, bordatörés esetén pedig trauma következménye is lehet. Az ilyen szövődmények lehetőségét mindig szem előtt kell tartani a bordaközi idegek blokkolásakor. Kétes esetekben a diagnózis mellkasröntgen adatokon alapul. A kezelés a levegő beáramlásának mennyiségétől és sebességétől függ.

A bordaközi idegblokád ritkán szövődménye fertőzés, feltéve, hogy betartják az aszeptikus óvintézkedéseket.

Haematoma: Kerülje a tű többszöri beszúrását, és kis átmérőjű tűket használjon (25-ös méretű vagy kisebb).

[ 9 ], [ 10 ]