Mellkasi paravertebrális blokkolás

A mellkasi paravertebrális blokád egy olyan technika, amely során helyi érzéstelenítőt injektálnak a mellkasi gerincvelői idegek azon területeire, amelyek az intervertebrális foramenből nyúlnak ki az ipsilaterális szomatikus és szimpatikus idegekkel együtt. Az így létrejövő érzéstelenítés vagy fájdalomcsillapítás hasonló az „egyoldali” epidurális érzéstelenítéshez. A blokád szintjét úgy választják meg, hogy egyoldali, csíkszerű, szegmentális blokádot érjenek el a kívánt mértékben, jelentős hemodinamikai változások nélkül. A paravertebrális blokádok az összes blokádtechnika közül a legegyszerűbbek és legidőhatékonyabbak közé tartoznak, de egyben a legnehezebben elsajátíthatók is, mivel összetett térbeli manővereket igényelnek a tű előretolása során. Bizonyos „mechanikus” vagy metrikus gondolkodást igényelnek. A paravertebrális blokádokat leggyakrabban emlő- (mastectomia, kozmetikai sebészet) és mellkasi műtéteknél alkalmazzák.

Javallatok

A paravertebrális blokád emlőműtétek, mellkasi műtét utáni fájdalomcsillapítás vagy bordatörések esetén javallt.

Nevezetességek

• Tüskésnyúlvány a megfelelő mellkasi dermatómák szintjén
• Tű behelyezése: 2,5 cm-re a középvonaltól laterálisan.
• A végső cél az, hogy a tűt 1 cm-rel mélyebbre vezessük be, mint a harántnyúlvány.
• Helyi érzéstelenítő: 3-5 ml szintenként.

Anatómia

A thoracalis paravertebrális tér egy ék alakú terület, amely a gerincoszlop mindkét oldalán helyezkedik el. Falait anterolaterálisan a parietális pleura, mediálisan a csigolyatest, a csigolyaközi porckorong és a foramen intervertebralis, hátul pedig a processus costotransverse superior alkotja. A paravertebrális térben a gerincvelői idegek kis kötegekbe rendeződnek, zsírszövetbe ágyazva. Ezen a szinten nincs vastag fasciális hüvelyük, így helyi érzéstelenítő adagolásával viszonylag könnyen blokkolhatók.

A thoracalis paravertebrális tér laterálisan az intercostális térrel, mediálisan az epidurális térrel, az ellenkező oldalon pedig a paravertebrális térrel a prevertebrális fascián keresztül kommunikál. A paravertebrális blokád hatásmechanizmusa a helyi érzéstelenítő közvetlen behatolása a gerincvelői idegbe, laterális eloszlása a bordaközi ideg mentén, mediálisan pedig a csigolyaközi nyíláson keresztül.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Anesztézia zóna

A mellkasi paravertebrális blokádot a megfelelő dermatóma ipsilaterális érzéstelenítése kíséri. Az érzéstelenítés dermatóma eloszlásának végső képe a blokád mértékétől és a beadott helyi érzéstelenítő mennyiségétől függ.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

A beteg pozíciója

A paravertebrális blokádot a beteg meghatározott pozíciójában végzik. A beteget ülő vagy oldalfekvő helyzetben helyezik el, az aneszteziológus asszisztense támogatja. A hátat előrehajtják (kyphosis), hasonlóan a neuraxiális érzéstelenítéshez szükséges pozícióhoz. A beteg lábát egy székre helyezik, hogy kényelmesebb testtartást és nagyobb kyphosist hozzanak létre. Ez növeli a szomszédos harántnyúlványok közötti távolságot, és megkönnyíti a tű bejuttatását a csontos struktúrák érintése nélkül.

A paravertebrális blokád felszerelése a következőket tartalmazza:

• egy sor steril pelenka és gézszalvéta;
• 20 ml-es fecskendők helyi érzéstelenítővel;
• steril kesztyűk, jelölő és felületi elektróda,
• egy 25-ös átmérőjű eldobható tű bőrinfiltrációhoz, egy 10 cm hosszú és 22-es átmérőjű gerinctű, Quincke vagy Tuohy típusú.

A paramedián vonal a középvonaltól 2,5 cm-re oldalirányban helyezkedik el.

Meg kell jegyezni, hogy az egyes harántnyúlványok pozíciójának megjelölése a blokkolandó szinten legfeljebb durva becslés. Gyakorlati szempontból a legjobb, ha megjelöljük a középvonalat, és egy 2,5 cm-re oldalirányban húzunk egy vonalat. Minden tűszúrási pont ezen a vonalon található. Miután az első két harántnyúlványt azonosítottuk, a többi is azonos távolságra következik.

Hogyan történik a paravertebrális blokád?

A bőr és a bőr alatti szövet infiltrációja. A bőr antiszeptikus oldattal történő kezelése után 6-8 ml hígított helyi érzéstelenítő oldatot injektálunk bőr alá a kijelölt paramedian vonal mentén. Az oldatot lassan injektáljuk, hogy elkerüljük az injekció beadásának fájdalmát. A tűt vissza kell helyezni a már érzéstelenített bőrfelületre. Egy vazopresszor további beadása segít megelőzni az ichor szivárgását az injekció beadásának helyén. 5-6-nál nagyobb paravertebrális blokád végrehajtásakor (például kétoldali blokád esetén) előnyösebb klórprokain vagy lidokain használata a bőr infiltrációjához, hogy csökkentsük a hosszú hatású helyi érzéstelenítő teljes dózisát.

A tű beszúrása. A tűt merőlegesen kell beszúrni a bőrre. Mindig ügyelni kell a mélységre és a mediális-laterális orientációra. Különösen ügyelni kell a mediális irány elkerülésére (epidurális vagy intrathekális injekció veszélye). A transzverzális folyamattal való érintkezés után a bőr felé kell húzni, és felfelé vagy lefelé kell irányítani, hogy elkerüljék azt.

A végső cél az, hogy a tűt 1 cm-rel a harántnyúlvány szintje alatt bejuttassa. A kostotranszverzális szalag áthaladásakor némi "leesés" érezhető, de ezt anatómiai mérföldkőként lehet figyelembe venni. Az eljárás lényegében három manőverből áll:

1. Érintsük meg az adott csigolya harántnyúlványát, és jegyezzük fel a mélységet, amelyen ez az érintkezés létrejön (általában 2-4 cm).
2. Húzza a tűt bőrvonalig, majd 10 fokkal jobbra, caudalisan vagy cephaladalisan. 3). Megkerülve a harántnyúlványt, szúrja be a tűt 1 cm-rel mélyebbre, és fecskendezzen be 4-5 ml helyi érzéstelenítőt.

A tűt úgy kell irányítani, hogy a harántnyúlványt akár felülről, akár alulról „megkerülje”. A Th7 szintjén és az alatt ajánlott a „hatirányú nyúlvány mentén haladni” az intrapleurális tűbeszúrás kockázatának csökkentése érdekében. A helyes paravertebrális blokk és a tűbeszúrás fontos mind a pontosság, mind a biztonság szempontjából. Miután a harántnyúlvánnyal érintkezésbe került, a tűt úgy fogják meg, hogy a tartó ujjak lehetővé tegyék a beszúrás 1 cm-re korlátozását a tű aktuális helyzetétől.

A tövisnyúlványokat összekötő középvonal, a középvonaltól 2,5 cm-re oldalirányban elhelyezkedő paravertebrális vonal, a lapocka alsó szöglete - a Th7 szintnek felel meg.

Egyes szerzők az ellenállásvesztésen alapuló technika alkalmazását javasolják a paravertebrális tér azonosítására, de az ilyen ellenállásváltozás nagyon finom és legjobb esetben is bizonytalan. Emiatt jobb, ha nem hagyjuk abba az ellenállásvesztés megfigyelését, hanem gondosan megmérjük a bőr és a harántnyúlvány közötti távolságot, és egyszerűen 1 cm-rel mélyebbre vezetjük a tűt.

Soha ne irányítsa a tűt mediálisan, mert fennáll a veszélye annak, hogy beszúrja az intervertebrális nyílásba és megsérti a gerincvelőt. Használja a józan eszét a tű bevezetésekor. A transzvertebrális nyúlványokkal való érintkezési mélység a beteg testalkatától és a paravertebrális blokk szintjétől függ. A transzvertebrális nyúlvánnyal való legmélyebb érintkezés a felső háti (T1-T2) és az alsó ágyéki (L1-L5) szinten van, ahol átlagos testalkatú betegnél 6 cm mély. A bőrrel való legközelebbi érintkezés a középső háti (T5-T10) szinten van, körülbelül 2-4 cm-re. Soha ne húzza ki a tűt a helyi érzéstelenítő fecskendő csövéből a teljes beavatkozás során. Ehelyett a háromállású csap segítségével váltson az egyik fecskendőről a másikra.

Helyi érzéstelenítő kiválasztása

A paravertebrális blokád hosszú hatású gyógyszereket használ.

Ha az alsó ágyéki szegmensek érzéstelenítését nem tervezik, a paravertebrális blokádot nem kíséri a végtag motoros blokádja, és nem befolyásolja a beteg járási és önellátási képességét.

Ezenkívül a több szinten injektált viszonylag kis térfogatok nem jelentenek veszélyt a helyi érzéstelenítő általános felszívódási hatására. Több szinten kiterjedt paravertebrális blokádon átesett betegeknél a lúgosított klórprokain előnyösebb lehet a bőr infiltrációjához, hogy csökkentsék a toxikusabb, hosszabb hatástartamú helyi érzéstelenítő teljes dózisát.

[ 10 ], [ 11 ]

A paravertebrális blokk dinamikája

A paravertebrális blokád mérsékelt kellemetlenséggel jár a beteg számára. A blokád elősegítéséhez mindig megfelelő szedáció (midazolám 2-4 mg) szükséges. A beavatkozás fájdalomcsillapítására - fentanil 50-150 mcg. A túlzott szedációt kerülni kell, mivel a paravertebrális blokád nehézzé válik, ha a beteg nem tudja fenntartani az egyensúlyát ülő helyzetben. A paravertebrális blokád terjedése az érzéstelenítő térben való eloszlásától és az ideggyökerek elérésétől függ az injekció beadásának szintjén. Minél nagyobb a helyi érzéstelenítő koncentrációja és térfogata, annál gyorsabb az érzéstelenítés várható beindulása.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Komplikációk és azok megelőzésére szolgáló intézkedések

Fertőzés. Az aszeptikus szabályok szigorú betartása szükséges.

Haematoma - Kerülje a többszöri tűszúrást antikoagulánsokat szedő betegeknél.

Általános felszívódási hatás - viszonylag ritka olyan beavatkozásoknál, mint a paravertebrális blokád. Óvatosan kell eljárni nagy mennyiségű hosszú hatású érzéstelenítő alkalmazásakor idős betegeknél; bőrinfiltráció esetén klórprokain oldatot kell használni a hosszú hatású érzéstelenítő teljes dózisának csökkentése érdekében.

Idegkárosodás – soha ne adjon be érzéstelenítő oldatot, ha a beteg súlyos fájdalomra panaszkodik, vagy védekező reakciót mutat az injekció beadásakor.

Teljes spinális érzéstelenítés – kerülje a tű mediális irányát, hogy megakadályozza az epidurális vagy intrathekális behelyezést az intervertebrális nyíláson keresztül, behelyezés előtt mindig vegyen vért vagy agy-gerincvelői folyadékot.

A comb négyfejű combizomának gyengesége - akkor fordulhat elő, ha a paravertebrális blokád szintjét nem határozzák meg, vagy a blokádot L1 (L2-L4 combideg) alatt végezték.

Vastag Tuohy típusú tűk használatakor néha (gyakrabban fiatal, jól fejlett izomzatú férfiaknál) izomgörcshöz hasonló izomfájdalom is megfigyelhető. A megelőző intézkedések közé tartozik a helyi érzéstelenítő beadása az izmokba a beavatkozás előtt, valamint kisebb átmérőjű tűk (22-es méretű) vagy Quincke típusú tűk használata.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]