Churg-Strauss-szindróma

A Churg-Strauss-szindrómát Churg és Strauss tudósokról nevezték el, akik először írták le ezt a betegséget. A betegség a vaszkulitisz egy különálló típusa - allergiás angiitis és granulomatosis -, amely főként a közepes és kis méretű ereket érinti. A betegség olyan kórtörténetekkel is kombinálható, mint a tüdőgyulladás, az eozinofília és a hörgőasztma. Korábban ezt a kórtörténetet a periarteritis nodularis asztmás típusának tekintették, de most már önálló nozológiai típusként különítik el.

1951-ben Churg és Strauss (Strauss) először 13 olyan beteg esetében írták le a szindrómát, akik asztmában, eozinofíliában, granulomatózus gyulladásban, nekrotizáló szisztémás vaszkulitiszben és nekrotizáló glomerulonephritisben szenvedtek. 1990-ben az Amerikai Reumatológiai Kollégium (ACR) a következő hat kritériumot javasolta a Churg-Strauss-szindróma diagnosztizálására:

1. Asztma (sípoló légzés, kilégzéskor jelentkező zihálás).
2. Eozinofília (több mint 10%).
3. Arcüreggyulladás.
4. Tüdőinfiltrátumok (lehetnek átmenetiek).
5. Vaszkulitisz szövettani bizonyítéka extravaszkuláris eozinofilekkel.
6. Többszörös mononeuritisz vagy polyneuropatia.

Négy vagy több kritérium jelenléte esetén a specificitás 99,7%.

Járványtan

A noduláris periarteritisz kategóriájába tartozó vaszkulitiszek körülbelül 20%-át Churg-Strauss-szindróma okozza. Ez a patológia átlagosan 44 éves kor körül kezd kialakulni. Ugyanakkor a férfiak valamivel nagyobb valószínűséggel - 1,3-szor - betegszenek meg benne.

A Churg-Strauss-szindróma előfordulása az Egyesült Államokban évente 1-3 eset 100 000 felnőttre vetítve, világszerte pedig évente körülbelül 2,5 eset 100 000 felnőttre vetítve.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Okoz Churg-Strauss-szindróma

A szindróma okait még nem azonosították. A fejlődés mechanizmusa az immunrendszer gyulladásán, a destruktív és proliferatív folyamatokon alapul, ezen felül pedig az érfalak permeabilitásának csökkenésén, vérrögök képződésén, az érkárosodás területén kialakuló ischaemián és vérzésen. Ezenkívül a szindróma kialakulásában fontos tényező az ANCA megnövekedett titere, amely a neutrofil enzimek (főleg proteináz-3, valamint mieloperoxidáz) antigén-semlegesítését végzi. Ugyanakkor az ANCA az aktivált granulociták transzendoteliális mozgásának zavarát okozza, és idő előtti degranulációt is provokál. Az erekben bekövetkező változások miatt tüdőinfiltrátumok jelennek meg a szervekben és szövetekben, majd nekrotizáló noduláris gyulladás alakul ki.

A Churg-Strauss-szindróma kialakulásának kiváltó tényezői lehetnek bakteriális vagy vírusfertőzés (például staphylococcusokkal vagy B típusú hepatitissel járó nazofaringeális fertőzés), különböző allergének, bizonyos gyógyszerek intoleranciája, oltás, túlzott hűtés, stressz, terhesség vagy szülés, valamint a napfénynek való kitettség.

A HLA-DRB4 jelenléte genetikai kockázati tényező lehet a Churg-Strauss-szindróma kialakulásában, és növelheti a betegség vaszkulitikus manifesztációinak kialakulásának valószínűségét.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Kockázati tényezők

Ez a betegség meglehetősen ritka, és bár sokan tartoznak a kockázati tényezők alá, a lakosságnak csak kis százalékában alakul ki. Ilyen tényezők például a következők:

• Kor – a szindrómában szenvedő betegek többsége 38-52 éves korosztályba tartozik. Időseknél vagy gyermekeknél ez a patológia csak ritkán alakul ki;
• A beteg kórtörténetében allergiás nátha vagy asztma szerepel. A Churg-Strauss-szindrómában szenvedő betegek többsége korábban már szenvedett ezen betegségek valamelyikében (és ez gyakran súlyos formában jelentkezett).

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Pathogenezis

A betegség patogenezisét még nem vizsgálták teljes mértékben. Mindenesetre az a tény, hogy allergiás és immunopatológiai jellegű, gyakran bronchiális asztma következtében alakul ki, és tüneteiben is közel áll a periarteritis noduláris formájához, arra enged következtetni, hogy kialakulásának alapja különböző immunológiai rendellenességek.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Tünetek Churg-Strauss-szindróma

A noduláris periarteritisz esetében is megfigyelhető nem specifikus tünetek (láz, étvágytalanság, fogyás és rossz közérzet) mellett a fő tünet a tüdőműködés zavara. Ennek eredményeként súlyos hörgőasztma kezdődik, és a tüdő elsötétül, amit a mellkasröntgen is megerősít, és amely gyakran gyorsan eltűnik - illékony ELI.

A patológia fő tünetei közé tartozik a GRB-szindróma, amely általában a szisztémás vaszkulitisz klinikai tüneteinek megjelenésének előfutára. Gyakran megfigyelhető a fertőző tüdőbetegségek hozzáadása is, amelyet fertőzésfüggő típusú hörgőasztma, valamint hörgőtágulat kialakulásával kísér. A szindrómás betegek 2/3-ánál tüdőinfiltrátumok figyelhetők meg. A betegek körülbelül egyharmadánál mellhártyagyulladást diagnosztizálnak, amely a mellhártya folyadékban az eozinofilek számának növekedésével jár.

Amikor a gyomor-bél traktus érintett, hasi fájdalom, hasmenés és ritka esetekben vérzés jelentkezik. Ezen tünetek kialakulását vagy az eozinofil gastroenteritis, vagy a bélfal vaszkulitiszje provokálja. Ez utóbbi betegség hashártyagyulladást, a bélfal teljes pusztulását vagy bélelzáródást okozhat.

A szívbetegségek klinikai tünetei a betegek 1/3-ánál fordulnak elő, de az esetek 62%-ában boncoláskor észlelhetők, és az esetek 23%-ában ez a halál oka. A betegek körülbelül felénél megfigyelhetők különféle EKG-elváltozások. A betegség összes esetének körülbelül 1/3-át akut vagy konstriktív formában jelentkező szívelégtelenség vagy pericarditis kialakulásával kíséri. Ritkán a betegek vérnyomás-emelkedést és miokardiális infarktust tapasztalnak.

A betegek 70%-ánál bőrbetegségeket figyelnek meg - az SCS esetében ez gyakoribb tünet, mint a noduláris periarteritis esetében. A megnyilvánulások között:

• Vérzéses kiütés;
• Csomópontok a bőrön és a bőr alatt;
• A bőr vörössége;
• Csalánkiütés;
• A bőr mikrotályogjai;
• Livedo reticularis.

A vesebetegség a legritkább tünet. Azonban nem olyan veszélyes, mint a Wegener-granulomatózis vagy a periarteritis nodosa esetében. A szindrómában szenvedő betegek körülbelül fele fokális nephritisben szenved, ami gyakran artériás hipertóniát okoz. Azoknál a betegeknél, akiknek a plazmájában antineutrofil antitestek vannak, nekrotizáló glomerulonephritis alakulhat ki.

Az ízületi betegségek (például polyarthralgia vagy polyarthritis) a szindrómában szenvedő betegek felénél fordulnak elő. Általában nem progresszív vándorló ízületi gyulladás alakul ki náluk, amely mind a kis, mind a nagy ízületeket érinti. Bizonyos esetekben myositis vagy myalgia is megfigyelhető.

Szakaszai

A Churg-Strauss-szindróma általában 3 fő szakaszon megy keresztül (feltételesen) a fejlődés során.

A kezdeti időszakban (ami akár 30 évig is eltarthat) a betegek gyakori allergiáktól szenvednek, beleértve az asztmát, a szénanáthát és a rhinitist.

A 2. stádiumban az eozinofilek száma a szövetekben és a vérben növekedni kezd. Ebben a stádiumban a betegeknél gyakran diagnosztizálnak Loeffler-szindrómát, eozinofíliával járó tüdőinfiltrációt vagy eozinofil gastroenteritist.

A harmadik szakaszban a betegek a szisztémás vaszkulitisz klinikai tüneteit mutatják.

[ 23 ], [ 24 ]

Komplikációk és következmények

A betegség szövődményei közül a legveszélyesebb a tüdőgyulladás, amely a Pneumocystis carini hatására alakul ki.

Az SCS veszélyes, mert számos szervet érint, beleértve a szívet, a tüdőt, a bőrt, a gyomor-bél traktust, az izmokat, az ízületeket és a veséket. Kezelés nélkül ez a betegség halálhoz vezethet. A betegség lehetséges szövődményei:

• A perifériás idegműködés zavara;
• A bőr viszketése és fekélyesedése, valamint fertőző szövődmények;
• A szívburok gyulladása, szívizomgyulladás kialakulása, továbbá szívelégtelenség és szívrohamok;
• Glomerulonephritis, amelyben a vesék fokozatosan elveszítik szűrőfunkciójukat, ami veseelégtelenséghez vezet.

Kockázatbecslés

A Francia Vasculitis Tanulmányi Csoport kidolgozott egy ötpontos (öt faktoros) rendszert, amely klinikai jellemzők alapján előrejelzi a Churg-Strauss-szindróma halálozási kockázatát. Ezek a faktorok a következők:

1. Csökkent vesefunkció (kreatinin> 1,58 mg/dl vagy 140 μmol/l)
2. Proteinuria (> 1 g/24 óra)
3. Emésztőrendszeri vérzés, szívroham vagy hasnyálmirigy-gyulladás
4. Központi idegrendszeri károsodás
5. Kardiomyopathia

Ezen tényezők bármelyikének hiánya enyhébb lefolyást jelez, 11,9%-os ötéves halálozási aránnyal. Egy tényező jelenléte súlyos betegséget jelez, 26%-os ötéves halálozási aránnyal, kettő vagy több pedig nagyon súlyos betegséget: 46%-os halálozás öt év alatt.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Diagnostics Churg-Strauss-szindróma

A fő diagnosztikai kritériumok közé tartoznak olyan tünetek, mint az eozinofília, a hörgőasztma és az allergiás tünetek a kórtörténetben. Ezenkívül eozinofil tüdőgyulladás, neuropátia, az orrmelléküregek gyulladása és extravaszkuláris eozinofília is előfordulhat. Ha a betegnél legalább 4 ilyen betegség fennáll, akkor az SCS diagnosztizálható.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Tesztek

Vért vesznek általános elemzéshez: a betegség diagnosztizálásához az eozinofilek számának 10%-kal magasabbnak kell lennie a normánál, valamint az eritrocita-üledékképződés folyamatának felgyorsulásának.

Az általános vizeletvizsgálatnak ki kell mutatnia a fehérje jelenlétét a vizeletben, valamint a vörösvértestek számának növekedését.

Transzbronchiális, bőr- és bőr alatti szövetbiopszia: ebben az esetben a kis erek falában kifejezett eozinofil infiltrációt, valamint a légzőszervekben nekrotizáló granulomatózus folyamatokat kell kimutatni.

Immunológiai vizsgálat az ANCA antitestek emelkedett szintjének kimutatására. A vizsgálat a teljes IgE, valamint a mieloperoxidáz ellenes aktivitású perinukleáris antitestek szintjének emelkedésére összpontosít.

[ 35 ], [ 36 ]

Műszeres diagnosztika

Tüdő CT-vizsgálat – a folyamat során a parenchymás csomók láthatóvá válnak, amelyek főként a periférián helyezkednek el; észrevehető, hogy a hörgők falai megvastagodtak, egyes helyeken kitágultak, és bronchiektázia is észrevehető.

A pleurális folyadékban lévő váladék mikroszkópos vizsgálata, valamint terápiás bronchoszkópia az eozinofília kimutatására.

Echokardiográfia elvégzése a mitrális regurgitáció tüneteinek kimutatására, valamint a kötőszövet proliferációjának kimutatására a szívizom hegei megjelenésével.

Megkülönböztető diagnózis

Szükséges megkülönböztetni az SCS-t a noduláris periarteritistől, a granulomatózus vaszkulitisztől, a krónikus eozinofil tüdőinfiltrációtól és az eozinofil leukémiától.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Kezelés Churg-Strauss-szindróma

Az SCS kezelése összetett - citosztatikumokat és glükokortikoszteroidokat alkalmaznak a terápia során. Általánosságban elmondható, hogy a kezelés hasonló a noduláris periarteritis terápiájának alapelveihez.

Gyógyszeres kezelés

A gyomor-bél traktus, valamint a tüdő, a vesék és a bőr károsodása esetén a kezelést prednizolonnal kell kezdeni. A terápiás adag 60 mg/nap. 1-2 hét elteltével a prednizolon időszakos alkalmazására térnek át, az adag fokozatos csökkentésével. 3 hónap elteltével, ha az állapot javulását észlelik, az adagot tovább csökkentik, amíg elérik a fenntartó adagot, amelyet hosszú ideig hagynak alkalmazni.

Ha a prednizolon nem hatott, valamint diffúz központi idegrendszeri rendellenesség, véráramlási elégtelenség és ingerületvezetési zavarok tünetei esetén hidroxiureát kell belsőleg felírni 0,5-1 g/nap dózisban. Ha a leukociták száma 6-10x109/l-re csökkent, a gyógyszer harmadik napján kétnaponta történő alkalmazásra kell áttérni, vagy 2-3 hónapra abba kell hagyni a szedését. Más citosztatikumok is alkalmazhatók - például ciklofoszfamid vagy azatioprin.

Ha a betegnek hörgőasztmája van, hörgőtágítókat írnak fel.

Az antikoagulánsokat vagy vérlemezke-gátló szereket (például acetilszalicilsavat 0,15-0,25 g/nap dózisban vagy curantilt 225-400 mg/nap dózisban) megelőző intézkedésként alkalmazzák a tromboembóliás szövődmények kialakulásának megelőzésére.

Egy 2007-ben végzett szisztematikus áttekintés kimutatta a nagy dózisú szteroidok hatékonyságát.

Vitaminok

Mivel a kortikoszteroidok negatívan befolyásolják a csontok szilárdságát, a veszteséget a szükséges mennyiségű kalcium bevitelével, valamint napi körülbelül 2000 NE D-vitamin fogyasztásával kell pótolni.

Előrejelzés

Időben történő kezelés nélkül a Churg-Strauss-szindróma prognózisa kedvezőtlen. Több szerv károsodása esetén a betegség nagyon gyorsan progrediál, növelve a szív- és tüdőfunkció-zavarok következtében bekövetkező halálozás kockázatát. A megfelelő kezelés a betegek 60-80%-ánál 5 éves túlélést tesz lehetővé.

A Churg-Strauss-szindróma fő halálokai a szívizomgyulladás és a miokardiális infarktus.

[ 42 ], [ 43 ]