Antibakteriális terápia tüdőgyulladás esetén: milyen gyógyszereket használnak?

A tüdőgyulladásnak számos oka lehet. Antibiotikumok adása javasolt bakteriális ok gyanúja vagy a bakteriális szövődmények magas kockázata esetén, míg vírusos tüdőgyulladás esetén, ha nincsenek bakteriális túlszaporodás jelei, az antivirális és támogató intézkedések élveznek elsőbbséget. Az antibakteriális terápiáról szóló döntés a klinikai kép, a súlyosság, a vizsgálati adatok és az epidemiológiai kontextus alapján történik. A közösségben szerzett tüdőgyulladás kezelésének minimális ésszerű időtartama felnőtteknél legalább 5 nap, a klinikai stabilitás elérése után. [1]

A mai alapelv az empirikus terápia korai megkezdése, amikor klinikailag bakteriális tüdőgyulladás gyanúja merül fel, majd a laboratóriumi és mikrobiológiai adatokon alapuló tisztázás, és a rezisztens kórokozók kockázati tényezőinek hiányában a kötelező deeszkaláció. Ez a megközelítés javítja a túlélést, miközben egyidejűleg csökkenti a rezisztenciára nehezedő nyomást. [2]

A gyógyszereket a fertőzés helye és a kockázati tényezők alapján választják ki: közösségben szerzett, kórházban szerzett vagy lélegeztetőgéphez kapcsolódó, társbetegségek jelenléte, korábbi antibakteriális terápia, egészségügyi szolgáltatókkal való kapcsolat és helyi rezisztencia adatok. A rezisztens kórokozók kockázati tényezőinek jelenléte kiterjesztett kezdeti ellátást igényel, de nem zárja ki a későbbi deeszkaláció elvét. [3]

A magas láz, a nehézlégzés, a tachycardia, a csökkent oxigénszaturáció, a tudatzavar, a hipotenzió és a több tüdőlebeny érintettsége a súlyos progresszió jelei, amelyek kórházi kezelést, oxigént és parenterális antibiotikumokat igényelnek. A súlyos, közösségben szerzett tüdőgyulladásra vonatkozó európai irányelvek hangsúlyozzák a kombinált terápia időben történő megkezdését és a szoros monitorozást. [4]

Az antibiotikumok nem helyettesítik a támogató ellátást: az oxigénterápiát, a folyadékpótlást szükség szerint, a lázcsillapítást, a trombózisprofilaxist és a táplálási támogatást. A diagnózis tisztázása és a kórokozó azonosítása a kezeléssel párhuzamosan folytatódik. [5]

1. táblázat. Hol kezdjük az antibiotikum-kezelést tüdőgyulladás gyanúja esetén?

Helyzet	Akció
Közösségben szerzett bakteriális tüdőgyulladás felnőtteknél	Azonnali empirikus kezelés, majd deeszkaláció
Súlyos közösségben szerzett tüdőgyulladás	Kombinált terápia és kórházi kezelés
Vírusos tüdőgyulladás bakteriális szövődmények jelei nélkül	Etiotropikus vírusellenes terápia indikációk és megfigyelés szerint
Nozokomiális vagy lélegeztetőgéppel összefüggő tüdőgyulladás	Széles körű kezdeti lefedettség, figyelembe véve a kockázati tényezőket és a helyi antibiotikum-vizsgálatot
[6]

Etiológia és osztályozás: az "otthontól" a "kórházig"

A felnőtteknél előforduló közösségben szerzett tüdőgyulladást leggyakrabban pneumococcusok, Haemophilus influenzae, atipikus kórokozók, például mycoplasma és chlamydia pneumoniae, és ritkábban a Legionella okozza. A rezisztens törzsek kockázata megnő azoknál, akiknek alapbetegségük van, akik nemrégiben antibiotikumot szedtek, valamint az időseknél. Ez határozza meg a kezdeti kezelési rend megválasztását. [7]

A kórházban szerzett és a lélegeztetőgéphez kapcsolódó tüdőgyulladás leggyakrabban Gram-negatív baktériumokkal, például a Pseudomonas aeruginosa és a meticillin-rezisztens Staphylococcus aureus baktériumokkal hozható összefüggésbe. A kötszer kiválasztásakor figyelembe kell venni a helyi antibiotikum-szinteket és az egyéni kockázati tényezőket. [8]

A súlyos, közösségben szerzett tüdőgyulladást külön klinikai és taktikai csoportként osztályozzák, magasabb halálozási aránnyal: a nemzetközi európai ajánlások egyértelmű algoritmusokat kínálnak a kombinált terápia és az intenzív monitorozás megkezdésére. [9]

Gyermekek esetében a kórokozók spektruma és az antibiotikumok megválasztása eltérő: a pneumococcus élvez elsőbbséget, és az amoxicillin dózisfüggő hatása játszik nagy szerepet; az atipikus kórokozók jelentősek az iskolás gyerekek és serdülők körében. [10]

Végül, vírusjárványok idején fontos az influenzavírus és más légúti vírusok gyors diagnosztizálása, mivel a felnőtteknél igazolt influenza a vírusellenes gyógyszerek korai adagolásának indikációja, és az antibiotikumokat csak akkor alkalmazzák, ha biztos a bakteriális szövődmény. [11]

2. táblázat. Kire számítunk gyakrabban különböző forgatókönyvek esetén

Forgatókönyv	Lehetséges kórokozók	Gyakorlati tipp
Ambuláns, nem súlyos	Pneumococcus, Haemophilus influenzae, Mycoplasma, Chlamydia pneumoniae	Tipikus és atipikus esetek lefedése az indikációk szerint
Ambuláns, súlyos	Pneumococcus, Legionella, Staphylococcus	Makrolid vagy légúti fluorokinolon kombinációja
Nozokomiális és lélegeztetőgéppel összefüggő	Gram-negatív, Pseudomonas aeruginosa, meticillin-rezisztens Staphylococcus aureus	A kockázatok és az antibiotikumok kezdeti széles körű ismertetése
[12]

Felnőttek, járóbeteg-ellátás: első vonalbeli kezelési módok

Enyhe, közösségben szerzett tüdőgyulladás esetén, társbetegségek vagy rezisztencia kockázati tényezők nélkül, az amoxicillin megfelelő dózisban továbbra is az első vonalbeli kezelés. A doxiciklin alternatív megoldás, különösen atípusos etiológia gyanúja esetén. A makrolidok monoterápiaként csak olyan esetekben elfogadhatók, amikor a makrolidokkal szembeni lokális pneumococcus rezisztencia alacsony. A minimális kúra időtartama 5 nap, amíg a stabil állapot el nem éri. [13]

Társbetegségben szenvedő vagy a közelmúltban antibiotikumot szedő betegek esetében amoxicillin klavulánsavval és makroliddal vagy doxiciklinnel kombinálva, vagy monoterápia légúti fluorokinolonnal ajánlott, kivéve, ha ellenjavallt. A kombinált kezelés előnye, hogy mind a tipikus, mind az atipikus kórokozókat lefedi, mérsékelt rezisztencia-szelekció kockázattal. [14]

Fontos, hogy azonnal megbeszéljék a deeszkalációs tervet és a nyomon követési időkereteket. Jó javulás esetén rutinszerűen nincs szükség ismételt képalkotásra. Ha 48-72 órán belül nem történik javulás, akkor felülvizsgálják a diagnózist, a terápia betartását és a kórokozók érzékenységét. [15]

A bakteriális szövődmény jelei nélküli, igazolt influenza esetén az antibiotikumok felírása nem javítja a kimenetelt, és növeli a mellékhatások kockázatát. Ezért az antivirális terápia és a megfigyelés élvez prioritást. Kivételt képez a bakteriális felülfertőzés jeleinek megjelenése. [16]

Makrolidok és fluorokinolonok esetén vegye figyelembe a gyógyszerkölcsönhatásokat és az EKG-intervallum megnyúlásának kockázatát, különösen időseknél és többféle gyógyszert szedő betegeknél. A béta-laktám makroliddal kombinálva történő választása gyakran biztonságosabb. [17]

3. táblázat. Felnőttek járóbeteg-ellátási rendjei

Klinikai helyzet	Ajánlott beállítások	Stabilitási időtartam
Nincsenek társbetegségek	Amoxicillin; vagy doxiciklin; makrolid, ha a helyi rezisztencia alacsony	Legalább 5 nap
Egyidejű betegségekkel	Amoxicillin klavulánsavval és makroliddal vagy doxiciklinnel; vagy légúti fluorokinolonnal	Legalább 5 nap
Bakteriális tünetek nélküli, megerősített influenza	Antivirális terápia, antibiotikumok nélkül	A vírusellenes ajánlások szerint
[18]

Felnőttek, kórház: enyhe és súlyos, közösségben szerzett tüdőgyulladás

Súlyos tünetek nélküli kórházi kezelések esetén béta-laktám makroliddal kombinált terápia vagy légúti fluorokinolon monoterápia ajánlott. A makrolid hozzáadása a béta-laktámhoz javítja az eredményeket az atípusos kórokozók lefedettsége és az immunmoduláció miatt. Az orális terápiára való áttérés stabilizálódás esetén történik, legalább 5 napos teljes időtartam fenntartásával. [19]

Súlyos, közösségben szerzett tüdőgyulladás esetén a nemzetközi európai irányelvek kombinációs terápiát javasolnak: béta-laktám plusz egy makrolid vagy béta-laktám plusz egy légúti fluorokinolon. Intenzív osztályokon ezt a kezelési módot közvetlenül a biopsziás minták tenyésztésre történő begyűjtése után kell elkezdeni. [20]

Meticillin-rezisztens staphylococcusok esetén linezolidot vagy vankomicint adnak a kezeléshez; Pseudomonas aeruginosa esetén antipseudomonális béta-laktám szert adnak hozzá, majd az eredmények alapján deeszkalálják a dózist. A döntés a kolonizációs előzményeken, a közelmúltbeli kórházi kezeléseken és a helyi rezisztenciaadatokon alapul. [21]

A kórházi kezelés időtartama hasonló az ambuláns kezeléséhez: a cél a stabilitás elérése és a kontrollálatlan elváltozások hiánya. A kúra meghosszabbítása indokolt tályogok, jelentős pleurális folyadékgyülem vagy lassú stabilizáció esetén. A rutinszerű szisztémás glükokortikoszteroidok nem javallottak közösségben szerzett tüdőgyulladás esetén sokk nélkül. [22]

A prokalcitonin alkalmazása indokolt a súlyos betegeknél a terápia deeszkalációjának és leállításának alátámasztására, de nem késleltetheti az empirikus antibiotikum-kezelés megkezdését, ha magas a bakteriális tüdőgyulladás klinikai gyanúja.[23]

4. táblázat. Felnőttek fekvőbeteg-ellátási rendjei

Forgatókönyv	Alapvető beállítások	Mit kell hozzáadni kockázatok esetén
Kórházi kezelés, nem súlyos	Béta-laktám plusz makrolid; vagy légúti fluorokinolon	-
Súlyos kórházon kívüli	Béta-laktám plusz makrolid; vagy béta-laktám plusz légúti fluorokinolon	Linezolid vagy vankomicin meticillin-rezisztens staphylococcusok esetén; antipszeudomonális béta-laktám a Pseudomonas aeruginosa kockázatának kezelésére
[24]

Kórházban szerzett és lélegeztetőgéppel összefüggő tüdőgyulladás: hogyan kezdjünk helyesen

Kórházban szerzett és lélegeztetőgéppel összefüggő tüdőgyulladás esetén a kezdeti terápia az egyéni rezisztencia kockázatoktól és a helyi antibiotikum-adatoktól függ. Ajánlott a valószínűsíthető kórokozókat széles körű kezdeti kezeléssel lefedni, majd 48-72 óra elteltével deeszkalálni és mikrobiológiai eredményeket kapni. A standard lehetőségek közé tartoznak az antipszeudomonális béta-laktámok; ha fennáll a meticillin-rezisztens staphylococcusok kockázata, linezolid vagy vankomicin hozzáadása. [25]

A szövődménymentes, kórházban szerzett és lélegeztetőgéppel összefüggő tüdőgyulladás terápiájának időtartama általában 7-8 nap, jó progrediációval. Hosszabb kúrák indokoltak lassú klinikai stabilizáció, tályog, pleurális empyema, nem fermentatív Gram-negatív baktériumok okozta fertőzések, illetve szövődményes elváltozások esetén. [26]

A prokalcitonin alkalmazható az antibiotikum-terápia felügyeleti programjának részeként a hosszú távú lélegeztetés alatt álló stabil állapotú betegek korai deeszkalációjának irányítására, de a biomarker nem helyettesíti a klinikai és tenyésztési adatokat.[27]

A monoterápiára való korai átállás az érzékenység kimutatása után biztonságos és csökkenti a toxicitást, ha a betegnek nincsenek súlyos szepszis tünetei, és azonosítanak egy érzékeny kórokozót. Ez az egyik eszköz a rezisztencia megfékezésére. [28]

Elengedhetetlen a laboratóriummal való szoros kommunikáció és az antibiotikum-javallatok napi felülvizsgálata. Minden egyes további, szükségtelen kezelési nap növeli a mellékhatások és a rezisztens törzsekkel való kolonizáció kockázatát. [29]

5. táblázat. Nozokomiális és lélegeztetőgéppel összefüggő tüdőgyulladás

Lépés	A lényeg	Megjegyzés
Indul	A kockázatok és az antibiotikumok kiterjedt empirikus lefedettsége	Adjon hozzá antisztatikumot, ha fennáll a megfelelő kockázat
Felülvizsgálat 48-72 óra elteltével	Eredményeken alapuló szűk spektrumú deeszkaláció	Stabilizálódás esetén átállás orális adagolásra
Időtartam	Általában 7-8 nap stabilitással	Komplikációk esetén hosszabb ideig
[30]

Gyermekek: adagok, időtartam, atipikus kórokozók

Enyhe, közösségben szerzett tüdőgyulladásban szenvedő gyermekeknél a nagy dózisú amoxicillin továbbra is az első vonalbeli kezelés, mivel leküzd a pneumokokkuszok csökkent érzékenységét. A tipikus adag körülbelül 90 milligramm testtömeg-kilogrammonként naponta, 2-3 részre osztva, figyelembe véve az utasításoknak megfelelő maximális napi adagot. [31]

Ha iskoláskorúaknál és serdülőknél atípusos etiológia gyanúja merül fel, makrolid antibiotikumot adnak hozzá. A kezelés időtartama szövődménymentes esetekben általában 5-7 nap, feltéve, hogy a beteg állapota stabil. Az adagolást és a gyógyszer kiválasztását az életkor, a testsúly és az epidemiológiai tényezők alapján kell módosítani. [32]

Súlyos légzési elégtelenség, alultápláltság, hatástalan ambuláns terápia és egyidejűleg fennálló betegségek esetén kórházi kezelés javasolt. A parenterális béta-laktámokat a kórházban kezdik meg, majd a klinikai leletek alapján áttérnek az orális formákra. [33]

Antibiotikumokat nem írnak fel, ha tisztán vírusos tüdőgyulladás gyanúja merül fel bakteriális fertőzés jelei nélkül; ha gyermekeknél influenzát igazolnak, korai vírusellenes terápia és megfigyelés javasolt. [34]

A szülőket tájékoztatják a betartás fontosságáról és az azonnali beutalás kritériumairól: súlyosbodó légszomj, visszatérő láz, az ivás megtagadása, álmosság és cianózis. Ez csökkenti a szövődmények és az ismételt kórházi kezelés kockázatát. [35]

6. táblázat. Gyermekgyógyászati jellemzők

Helyzet	Gyógyszer és adagolás	Időtartam
Enyhe, közösségben szerzett tüdőgyulladás	Amoxicillin körülbelül 90 mg/ttkg naponta 2-3 adagban	5-7 nap
Feltételezett atípusos etiológia	Makrolid hozzáadása életkor és testsúly alapján	A klinika körül
Fekvőbeteg	Parenterális béta-laktám, átmenettel orális alkalmazásra	A klinika és a stabilitás szerint
[36]

Időtartam, átmenet orális alkalmazásra, deeszkaláció

Közösségben szerzett tüdőgyulladásban szenvedő felnőtteknél a legtöbb kezelési rend 5 napon belül elvégezhető, miután a stabilizáció elérte a testhőmérsékletet, a pulzust és a légzést, megfelelő oxigénszaturációt, normális eszméletet és stabil vérnyomást. A kúra meghosszabbítása szövődmények vagy lassú stabilizáció esetén indokolt. [37]

Az orális terápiára való áttérés akkor történik meg, amikor a beteg eszik és iszik, a hőmérséklete alábbhagyott, nincsenek szepszis jelei, és a kiválasztott antibiotikumnak van egyenértékű orális formája. Ez lerövidíti a kórházi tartózkodást az eredmények romlása nélkül. [38]

A deeszkaláció kötelező a tenyésztési és rezisztenciateszt-eredmények rendelkezésre állása után, sőt még korábban is, ha a magas rezisztenciájú kórokozók negatív prediktorai vannak jelen. Ez az antibiotikum-felhasználás központi eleme. [39]

A prokalcitonin és más biomarkerek kiegészítő érvként szolgálhatnak a terápia leállítására stabil állapotú betegeknél, de a klinikai kép és a dinamika továbbra is elsődleges marad. [40]

A jó klinikai válaszreakcióval rendelkező betegeknél rutinszerűen nincs szükség ismételt mellkasi képalkotásra; atípusos tünetek esetén, idősebb dohányosoknál és tartós tünetekkel rendelkező betegeknél végzik. A helyi irányelvek leírják a kontroll képalkotás csoportjait. [41]

7. táblázat. A klinikai stabilitás időtartama és kritériumai felnőtteknél

Paraméter	Befejezési mérföldkő
Testhőmérséklet	Körülbelül 48 órán át nincs láz
Pulzus és légzés	A beteg számára biztonságos határokon belül
Oxigénszaturáció	Elfogadható levegőben vagy stabilan minimális alátámasztással
Tudatosság, nyomás	Nincs delírium, stabil vérnyomás
Fókuszok és szövődmények	Nincsenek jelei az ellenőrizetlen járványnak
[42]

Speciális csoportok és biztonság: terhesség, allergia, szív- és vesebetegségek

Terhesség alatt, a közösségben szerzett tüdőgyulladás esetén, indokolt esetben, a béta-laktámok és a makrolidok előnyben részesítendők; a fluorokinolonokat kerülni kell. Az adagokat és az időtartamot egyénre szabják; súlyos esetekben a kezelést szülész-nőgyógyász és pulmonológus közösen irányítja. [43]

Valódi béta-laktám allergia esetén a lehetőségek közé tartoznak a légúti fluorokinolonok felnőtteknél, vagy alternatív antibiotikumok kombinációja a kórokozó és a kockázatok alapján. Fontos a kórtörténet kétszeres ellenőrzése, mivel sok „allergia” inkább intoleranciának, mint immunreakciónak bizonyul. [44]

Vese- és májkárosodás esetén dózismódosítás szükséges. Polifarmáció esetén felmérik a kölcsönhatásokat: a makrolidok és a fluorokinolonok meghosszabbíthatják az EKG-intervallumot, növelve az aritmia kockázatát, különösen időseknél. Gyakran előnyösebb a béta-laktám és a makrolid kombinációja monitorozással. [45]

A kórházban szerzett és a lélegeztetőgéppel összefüggő tüdőgyulladás antibiotikumai mellékhatásaikban és nefrotoxicitásukban különböznek. Széles spektrumú megközelítést csak az eredmények megszerzéséig javasolnak, utána a lefedettséget szűkíteni kell. Ez csökkenti a toxicitást és a rezisztenciát. [46]

Az influenza és pneumococcus elleni védőoltás felnőtteknél és gyermekeknél jelentősen csökkenti a betegség súlyos formáinak és a kórházi kezelések kockázatát. A megelőzés kiegészíti, de nem helyettesíti a betegség megfelelő antibakteriális terápiáját. [47]

8. táblázat. Gyors megoldások különleges helyzetekben

Helyzet	Mit részesíts előnyben	Mit kell elkerülni
Terhesség	Béta-laktámok, makrolidok, ahogy javallt	Fluorokinolonok
Valódi béta-laktám allergia	Alternatív kezelési módok vagy fluorokinolon felnőtteknél	A terápia engedély nélküli leállítása
Idős kor, szívbetegségek kockázata	Makrolidok és fluorokinolonok alkalmazása esetén fokozott óvatosság szükséges, monitorozás szükséges.	Interakciók figyelmen kívül hagyása
Veseelégtelenség	Dózismódosítás	Standard dózisok clearance-számítás nélkül
Nozokomiális tüdőgyulladás	Széles körű kezdés deeszkalációval	Hosszú távú, „kiterjedt” kezelés igény nélkül
[48]

Egy rövid emlékeztető

1. Azonnal kezdje, a fertőzés helye és a kockázatok alapján válasszon kezelési rendet, és az első naptól kezdve tervezze meg a deeszkalációt. Legalább 5 nap stabil állapotú felnőtteknél, közösségben szerzett tüdőgyulladás esetén. [49]
2. Kórházban súlyos esetekben ne hosszabbítsa meg a kombinált terápiát. Ezután a lehető leghamarabb szűkítse a lefedettséget az eredmények alapján. [50]
3. Gyermekeknél az amoxicillin nagy dózisban, a makrolidok pedig az indikációk szerint élveznek elsőbbséget. [51]
4. A biomarkerek segítenek a kezelés befejezésében, de nem indítják el azt. A klinikai és dinamikus jellemzők az elsődlegesek. [52]
5. A vírusos influenzát vírusellenes gyógyszerekkel kell kezelni, és antibiotikumokkal csak akkor, ha bakteriális szövődmény jelentkezik. [53]