Az epekövesség diagnózisa

Az epeúti kövek gyakran tünetmentesek (a lappangó lefolyás az epeköves betegek 60-80%-ánál, a közös epevezetékben köves betegek 10-20%-ánál figyelhető meg), és a köveket véletlenül fedezik fel ultrahangvizsgálat során. Az epeúti kövek diagnózisa klinikai adatokon (a betegek 75%-ánál a leggyakoribb változat az epeúti kólika) és ultrahangvizsgálat eredményein alapul.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Javallatok más szakemberekkel való konzultációra

Sebészi konzultációra van szükség, ha epekőbetegség sebészeti kezelésére utaló jelek vannak, hogy eldöntsék a sebészeti beavatkozás módját.

A feltételezett funkcionális károsodás esetén a betegeket neuropszichiáterhez kell utalni konzultációra.

Vizsgálati terv epekőbetegség gyanúja esetén

Alapos kórtörténet és fizikális vizsgálat (az epeúti kólika tipikus jeleinek azonosítása, az epehólyag-gyulladás tünetei).

Ultrahangvizsgálat első vonalbeli módszerként, vagy más, az epekövek vizualizációját lehetővé tevő vizsgálatok elvégzése. Azonban, még ha a köveket a rendelkezésre álló módszerekkel nem is mutatják ki, a közös epevezetékben való jelenlétük valószínűségét a következő klinikai és laboratóriumi tünetek jelenlétében magasnak ítélik:

• sárgaság;
• az epevezetékek, beleértve az intrahepatikus epevezetékeket is, tágulása ultrahangos adatok szerint;
• megváltozott májfunkciós tesztek (teljes bilirubin, ALT, AST, gamma-glutamil-transzpeptidáz, alkalikus foszfatáz; ez utóbbi akkor emelkedik meg, ha a közös epevezeték elzáródása miatt epeúti elzáródás következik be).

Laboratóriumi vizsgálatok szükségesek az epeutak tartós elzáródásának vagy az akut kolecisztitisz kialakulásának azonosításához.

Az egyik fontos diagnosztikai célnak figyelembe kell venni a epekőbetegség szövődménymentes lefolyásának (tünetmentes kőhordozás, szövődménymentes epeúti kólika) és az agresszívabb kezelési taktikát igénylő lehetséges szövődmények (akut epehólyag-gyulladás, akut cholangitis stb.) közötti különbségtételt.

Az epekőbetegség laboratóriumi diagnosztikája

A szövődménymentes epekitiázis esetén a laboratóriumi paraméterek változásai nem jellemzőek.

Akut epehólyag-gyulladás és egyidejű cholangitis kialakulásával leukocitózis (11-15x10 ⁹ /l) megjelenése, az ESR növekedése, a szérum aminotranszferázok, kolesztázis enzimek - alkalikus foszfatáz, y-glutamil-transzpeptidáz (GGT) - aktivitásának növekedése és a bilirubinszint [akár 51-120 μmol/l (3-7 mg%)] is lehetséges.

Kötelező laboratóriumi vizsgálatok

Általános klinikai vizsgálatok:

• klinikai vérvizsgálat. A leukocita-képlet balra eltolódásával járó leukocitózis nem jellemző az epeúti kólikára. Általában akut epehólyag-gyulladás vagy cholangitis társulásával fordul elő;
• retikulociták;
• koprogram;
• általános vizeletelemzés;
• vérplazma glükóz.

Lipidanyagcsere-mutatók: teljes vérkoleszterin, alacsony sűrűségű lipoproteinek, nagyon alacsony sűrűségű lipoproteinek.

Májfunkciós tesztek (emelkedésük choledocholithiasissal és epeúti elzáródással jár):

• CSELEKEDÉS;
• ALT;
• γ-glutamil-transzpeptidáz;
• protrombin index;
• alkalikus foszfatáz;
• bilirubin: teljes, direkt.

Hasnyálmirigy enzimek: vér amiláz, vizelet amiláz.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

További laboratóriumi vizsgálatok

Májfunkciós tesztek:

• szérumalbumin;
• szérumfehérje-elektroforézis;
• timolpróba;
• szublimációs teszt.

Hepatitis vírus markerek:

• HB _s Ag (hepatitisz B vírus felszíni antigénje);
• anti-HB _c (hepatitisz B mag antigén elleni antitestek);
• HCV-ellenes antitestek (hepatitisz C vírus elleni antitestek).

Hasnyálmirigy enzimek:

• vér lipáz.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Az epekőbetegség instrumentális diagnosztikája

Klinikailag igazolt epekő gyanúja esetén először ultrahangvizsgálat szükséges. Az epekő diagnózisát komputertomográfia (CT), mágneses rezonancia kolangiopankreatográfia és ERCP igazolja.

Kötelező műszeres tanulmányok

A hasi szervek ultrahangvizsgálata a legkönnyebben hozzáférhető, nagy érzékenységű és specificitású módszer az epekövek kimutatására: az epehólyagban és az epevezetékben lévő kövek esetében az ultrahang érzékenysége 89%, specificitása 97%; a közös epevezetékben lévő kövek esetében az érzékenység kevesebb, mint 50%, specificitása 95%. Célzott keresés szükséges:

• intra- és extrahepatikus epevezetékek tágulata; kövek az epehólyag és az epevezetékek lumenében;
• az akut kolecisztitisz jelei az epehólyag falának 4 mm-nél nagyobb megvastagodása és az epehólyag falának „kettős kontúrjának” kimutatása formájában.

Az epehólyag területének sima röntgenfelvétele: az epekövek kimutatására szolgáló módszer érzékenysége a gyakori radiolucenciájuk miatt kevesebb, mint 20%.

FEGDS: a gyomor és a nyombél állapotának felmérésére, valamint choledocholithiasis gyanúja esetén a fő nyombélpapilla vizsgálatára végzik.

[ 17 ], [ 18 ]

További műszeres vizsgálatok

Orális vagy intravénás kolecisztográfia. A vizsgálat jelentős eredménye a „leválasztott” epehólyag (az extrahepatikus epevezetékeket kontrasztanyaggal vizsgálják, és a hólyagot nem határozzák meg), ami a cisztás vezeték elzáródását vagy elzáródását jelzi.

Hasi szervek (epehólyag, epeutak, máj, hasnyálmirigy) CT-vizsgálata az epekövek Hounsfield-féle attenuációs együtthatójának kvantitatív meghatározásával; a módszer lehetővé teszi a kövek összetételének közvetett megítélését sűrűségük alapján.

Az ERCP egy rendkívül informatív módszer az extrahepatikus epevezetékek vizsgálatára, ha felmerül a közös epevezetékben lévő kő gyanúja, vagy más betegségek és a mechanikus sárgaság okainak kizárására.

A dinamikus kolesztingráfia lehetővé teszi az epeutak átjárhatóságának felmérését olyan esetekben, amikor az ERCP elvégzése nehézkes. Epeköves betegeknél a radiofarmakon epehólyagba és a belekbe jutásának sebességének csökkenését állapítják meg.

A mágneses rezonancia kolangiopankreatográfia lehetővé teszi az epevezetékekben található, ultrahanggal láthatatlan kövek kimutatását. Érzékenység 92%, specificitás 97%.

[ 19 ], [ 20 ]

Az epekövesség differenciáldiagnózisa

Az epeúti kólikát meg kell különböztetni a következő állapotoktól:

Epeúti iszap: néha az epeúti kólika tipikus klinikai képe figyelhető meg. Jellemző az epe üledék jelenléte az epehólyagban ultrahangvizsgálat során.

Az epehólyag és az epeutak funkcionális betegségei: a vizsgálat nem mutat köveket, az epehólyag-összehúzódási képesség zavarának jeleit (hipo- vagy hiperkinézia), a záróizom görcsét direkt manometria szerint (Oddi-záróizom diszfunkciója). Nyelőcső-patológiák: nyelőcsőgyulladás, nyelőcsőgörcs, a rekeszizom nyelőcsőnyílásának sérve. Jellemző a gyomortáji régióban és a szegycsont mögötti fájdalom, a felső gyomor-bél traktus FGDS-vizsgálatának vagy röntgenvizsgálatának tipikus változásaival kombinálva.

Gyomor- és nyombélfekély. Jellemzője a gyomortáji fájdalom, amely néha a hátra sugárzik, és étkezés, savlekötők és szekréciógátlók bevétele után csökken. FEGDS szükséges.

Hasnyálmirigy-betegségek: akut és krónikus hasnyálmirigy-gyulladás, álciszták, daganatok. Tipikus gyomortáji fájdalom, amely a hátba sugárzik, amelyet az ételfogyasztás provokál, és gyakran hányással jár. A diagnózist segíti a vérszérumban kimutatott fokozott amiláz- és lipázaktivitás, valamint a sugárdiagnosztikai módszerek eredményeinek tipikus változásai. Figyelembe kell venni, hogy az epekövesség és az epeúti iszap akut hasnyálmirigy-gyulladás kialakulásához vezethet.

Májbetegségek: a jobb oldali hipochondriumban jelentkező tompa fájdalom jellemzi, amely a hátra és a jobb lapockába sugárzik. A fájdalom általában állandó (ami nem jellemző az epeúti kólikában jelentkező fájdalomszindrómára), és tapintásra megnagyobbodott, fájdalmas májjal jár. A diagnózist a vérben lévő májenzimek meghatározása, az akut hepatitisz markerei és képalkotó vizsgálatok segítik.

Vastagbél betegségei: irritábilis bél szindróma, gyulladásos elváltozások (különösen, ha a vastagbél májkanyarulata is érintett a kóros folyamatban). A fájdalom szindrómát gyakran motoros zavarok okozzák. A fájdalom gyakran csökken székletürítés vagy gázképződés után. A kolonoszkópia vagy irrigoszkópia segít megkülönböztetni a funkcionális elváltozásokat a szervesektől.

Tüdő- és mellhártyabetegségek. A mellhártyagyulladás jellegzetes tünetei, gyakran köhögéssel és légszomjjal társulva. Mellkasröntgenvizsgálat elvégzése szükséges.

Vázizomzati patológiák. A has jobb felső negyedében jelentkező fájdalom mozgással vagy bizonyos testhelyzet felvételével járhat. A bordák tapintása fájdalmas lehet; a fájdalom fokozódhat az elülső hasfal izmainak feszülésével.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]