A cisztás fibrózis szövődményeinek kezelése

Meconium ileus

Újszülötteknél, ha a vastagbél falának perforációja nélkül diagnosztizálnak meconium ileust, nagy ozmoláris oldattal végzett kontrasztanyagos beöntést alkalmaznak. Kontrasztanyagos beöntés esetén biztosítani kell, hogy az oldat elérje a vékonybélt. Ez viszont serkenti a folyadék és a maradék meconium felszabadulását a vastagbél lumenébe. Meconium ileus esetén több kontrasztanyagos beöntést kell beadni, ezeket nagy mennyiségű folyadék intravénás adagolásával kombinálva. A kontrasztanyagos beöntés viszonylag veszélyes beavatkozás, ezért csak tapasztalt orvosok végezhetik, és csak kórházi környezetben, ahol szükség esetén sürgősségi műtétre is lehetőség van.

Leggyakrabban a meconium ileusban szenvedő újszülöttek sebészeti beavatkozáson esnek át, amelynek során:

• tisztítsa meg a bél proximális és disztális részeit;
• mossa ki a lehető legtöbb mekóniumot;
• a bél nekrotikus vagy sérült területeinek reszekálása.

A műtéteket kettős enterostomia vagy entero-enterostomia behelyezésével fejezik be, amelyet általában lezárnak, amint a széklet stabil távozása helyreáll. Ez lehetővé teszi a megfelelő bélmosást a posztoperatív időszakban.

Az újszülöttek halálozási aránya meconium ileusban nem haladja meg az 5%-ot. Azonban a cisztás fibrózis ezeknél a gyermekeknél általában elég súlyos.

Disztális vékonybél elzáródás

Enyhe esetekben a laktulóz vagy az acetilcisztein alkalmazása jó hatással lehet.

Az acetilciszteint szájon át, napi háromszor 200-600 mg-os adagban kell bevenni, amíg a tünetek elmúlnak.

A laktulózt szájon át kell bevenni, amíg a tünetek elmúlnak, naponta kétszer, a következő sebességgel:

• egy év alatti gyermekek - 2,5 ml;
• 1-5 éves gyermekek - 5 ml;
• 6-12 éves gyermekek - 10 ml.

Ha a gyermek állapota súlyos, a következőkre van szükség:

• a kezelést csak kórházi környezetben és sebész felügyelete mellett végezze;
• figyelje a beteg testének elektrolit- és vízháztartását;
• nagy mennyiségű elektrolitoldatot kell beadni (műtét vagy röntgen előtti belek tisztítására szolgál);
• kontrasztanyagos beöntéseket végezzen nagy ozmoláris oldattal.

A beteg állapotának súlyos eseteiben naponta kétszer 20-50 ml 20%-os acetilcisztein oldatot és 50 ml nátrium-kloridot kell hozzáadni a kontrasztanyagos beöntésekhez.

Több napig is eltarthat, amíg a belek teljesen kiürülnek a székletből. A beteg megfelelő kezelése a jövőben a hasnyálmirigy enzimek adagjának módosítását és a beteg állapotának gondos ellenőrzését igényli. Szükség esetén hashajtókat kell bevenni, de csak bizonyos ideig.

Sebészeti beavatkozásra csak akkor van szükség, ha az elzáródás visszafordíthatatlan. Nem szabad elfelejteni, hogy a disztális vékonybél-elzáródás mellett a cisztás fibrózisban szenvedő betegeknél bélelzáródás, vakbélgyulladás és Crohn-betegség is előfordulhat.

Májkárosodás

Sajnos a cisztás fibrózisban a májkárosodás hatékony kezelési és megelőzési módszereit fejlesztették ki. Az ursodeoxikólsav alkalmazásának hatékonysága a májkárosodás első klinikai és laboratóriumi jeleinek megjelenésekor bizonyított.

Az urzodeoxikólsavat szájon át, lefekvés előtt kell bevenni, napi 15-30 mg/testtömegkg dózisban. Az adagot és a kezelés időtartamát minden betegnél egyénileg kell meghatározni.

Májcirrózis hátterében kialakult portális hipertónia szindróma esetén endoszkópos szkleroterápiát vagy a nyelőcső varikózus vénáinak ligálását, valamint portocaval shunt-műtétet és azt követő májátültetést végeznek a vérzés megelőzése érdekében.

Lehetséges megközelítések a cisztás fibrózisban szenvedő májkárosodás kezelésében

Szabálysértés	Megoldások	Korrekciós kísérletek
Az MVTP gén szerkezetének zavara, az MVTP fehérje szerkezetének megváltozása	Egészséges gén bevezetése	Májgénterápia
Az epe fokozott viszkozitása	Viszkozitás csökkenése	Koleretikumok. ursodeoxikólsav
Hepatotoxikus epesavak visszatartása	Nem mérgező epesavakkal való helyettesítésük	Urzodeoxikólsav
A szabad gyökök túlzott termelése és a lipidperoxidáció	Az antioxidáns rendszer fokozott aktivitása	Béta-karotin, E-vitamin, ursodeoxikólsav (hatékonysága nem bizonyított)
Súlyos zsírmáj	Enzimpótló terápia exokrin hasnyálmirigy-elégtelenség és altestsúly esetén	Hasnyálmirigy-enzimek, a korosztályi normához képest megnövekedett energiaértékű étrend
Multilobuláris biliáris cirrózis	A portális hipertónia szindróma szövődményeinek megelőzése	Urzodeoxikólsav (hatékonysága nem bizonyított), palliatív műtétek, például leválasztás vagy bypass, szkleroterápia vagy visszerek lekötése
Májelégtelenség	Májpótlás	Májátültetés

Gastrooesophagealis reflux

Gastrooesophagealis reflux kialakulása esetén a következő ajánlásokat kell követni:

• naponta 5-6 alkalommal szervezzen részleges étkezéseket;
• étkezés után ne feküdjön le 1,5 órán át;
• kerülje a szűk ruházatot és a szoros öveket;
• korlátozza a nyelőcső motilitását gátló és az alsó nyelőcső-záróizom tónusát csökkentő gyógyszerek (nitrátok, kalciumcsatorna-blokkolók, teofillin, szalbutamol elhúzódó formái), valamint a nyelőcső nyálkahártyáját károsító gyógyszerek (acetilszalicilsav és más NSAID-ok) bevitelét;
• ne egyen lefekvés előtt;
• aludjon megemelt ágyfejjel (legalább 15 cm-rel);
• Súlyos esetekben el kell hagyni a hörgőfa pozicionális elvezetését a test fejének megdöntésével.

A gastrooesophagealis reflux farmakoterápiáját az általánosan elfogadott elvek szerint kell végezni. A következő gyógyszerek és kezelési módok a leghatékonyabbak:

• Antacidok.
• A szukralfátot szájon át, naponta négyszer 1-2 tablettát kell bevenni 6-8 héten keresztül.
• _{Hisztamin H2} -receptor blokkolók.
• A ranitidint szájon át kell bevenni, napi 5-6 mg/testtömegkg dózisban (napi 10 mg/testtömegkg-ig), a teljes adagot 2 részre osztva.
• A famotidint szájon át kell bevenni, napi 10-40 mg/testtömegkg dózisban, 6-8 héten keresztül, a teljes adagot 2 részre osztva.
• Protonpumpa-gátlók.
• Az omeprazolt szájon át kell bevenni, a beteg testtömegének 1-2 mg/kg-os adagjában (legfeljebb 20 mg/nap), naponta egyszer 6-8 héten keresztül.
• Hányáscsillapító gyógyszerek.
• A metoklopramidot szájon át, napi háromszor 5-10 mg-os adagban, 1-2 napig kell bevenni (az akut tünetek enyhítésére).
• A domperidont szájon át, a beteg testtömegének 0,25 mg/kg-os dózisában (legfeljebb 5-10 mg/nap) kell bevenni 6-8 héten keresztül, a teljes adagot 3-4 részre osztva.

Súlyos nyelőcsőgyulladás, valamint Barrett-nyelőcső kezelésére a protonpumpa-gátlók (omeprazol) a leghatékonyabbak.

Orrpolipok

Ez a cisztás fibrózis tipikus szövődménye, gyakran tünetmentes. Orrdugulás esetén glükokortikoidokat adnak be orron keresztül.

Pneumothorax

A spontán pneumothorax jelentősen rontja a beteg állapotát, súlyosbítja a légzési elégtelenséget. Ezenkívül komoly veszélyt jelenthet a beteg életére. A diagnózis megerősítése után szükséges a levegő eltávolítása a mellhártya üregéből és a drénezés biztosítása. A gyakran visszatérő pneumothorax kezelésére szklerotizáló szereket lehet bejuttatni a mellhártya üregébe.

Vérköpés

A hörgőtágulat hozzájárulhat a tüdővérzés kialakulásához, amely általában kis mennyiségű (legfeljebb 25-30 ml/nap), és nem okoz jelentős kárt a betegek egészségére. Epizódikus vagy ismétlődő, erős (>250 ml vér) vérzés esetén, amelyet a varikózus oldalágak repedése okoz, sürgősségi orvosi ellátásra van szükség, amely embolizációból és a sérült ér elzárásából áll. Ha ez a módszer hatástalan vagy nem érhető el, műtéti beavatkozás javasolt, amelynek során ligatúrákat alkalmaznak, és szükség esetén a tüdő érintett szegmensét vagy lebenyét kimetszik. Cisztás fibrózisban szenvedő beteg ilyen ellátása csak speciális központokban biztosítható.

Epekövesség

Krónikus epekőbetegség kialakulásában, amelyet nem kísér kolecisztitisz, az ursodeoxikólsav alkalmazása hatékony.

Az urzodeoxikólsavat szájon át, lefekvés előtt kell bevenni, napi 15-30 mg/testtömegkg dózisban. A kezelés időtartamát minden esetben egyedileg határozzák meg.

A bronchopulmonális rendszer posztoperatív szövődményeinek számának és súlyosságának csökkentése érdekében laparoszkópos sebészeti kezelési technikákat alkalmaznak.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Cukorbetegség

Cukorbetegség esetén a betegeket endokrinológusnak kell konzultálnia és megfigyelnie. Az inzulin a cisztás fibrózis hátterében kialakult cukorbetegség kezelésére szolgál.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Krónikus pulmonális szívbetegség

Amikor ez a szövődmény kialakul, a gyógyszeres terápia a következőkre irányul:

• krónikus fertőző és gyulladásos folyamatok súlyosbodásának kezelése és megelőzése a bronchopulmonális rendszerben;
• a légzési elégtelenség megszüntetése;
• a pulmonális keringésben lévő nyomás csökkentése;
• a keringési elégtelenség mértékének csökkentése.

Allergiás bronchopulmonális aspergillózis

A lehető legnagyobb mértékben korlátozni kell az A. fumigatus penészgombával való érintkezés lehetőségét, ezért kerülni kell a következőket:

• nedves helyiségekben való tartózkodás penészes falakon és szénapadlásokon;
• penészt tartalmazó élelmiszerek fogyasztása (például sajt) stb.

Gyakori exacerbációk kezelésére és megelőzésére a prednizolont (szájon át) napi 0,5-1 mg/testtömegkg dózisban kell bevenni 2-3 héten keresztül. A légzési elégtelenség csökkenésével, az FVD-mutatók javulásával és a pozitív radiológiai dinamikával a prednizolon bevitele csökken: 0,5-1 mg/testtömegkg minden második nap 2-3 hónapig.

Ha a klinikai tünetek a vérplazma magas IgE-koncentrációja mellett is fennállnak, a prednizolont szájon át, napi 2 mg/testtömegkg dózisban kell bevenni 1-2 héten keresztül. Az IgE-koncentráció csökkenése után a prednizolon adagját fokozatosan, heti 5-10 mg-mal csökkentik a teljes leállításig a következő 8-12 hétben.

A gombaellenes szerek hatékonyságát cisztás fibrózisban nem vizsgálták kellőképpen. Allergiás bronchopulmonális aszpergillózis gyakori relapszusai esetén az itrakonazol glükokortikoidokkal kombinálva alkalmazható.

• Az itrakonazolt szájon át, napi kétszer 100-200 mg-os adagban, 4 hónapig szedik.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

A cisztás fibrózis kezelésének hatékonyságának értékelése

A kezelés hatékonyságát a kezelési célok elérésének mértéke alapján értékelik.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Antibakteriális terápia

Az antibakteriális terápia leállításának oka a krónikus fertőző és gyulladásos folyamat súlyosbodásának enyhülése a bronchopulmonális rendszerben, ami a beteg állapotának főbb mutatóinak (testtömeg, légzési funkció, a kiválasztott köpet jellege és mennyisége stb.) normalizálódásában nyilvánul meg.

Hasnyálmirigy enzimpótló terápia

Az enzimek dózisát a malabszorpciós szindróma jeleinek eltűnéséig (maximálisan lehetséges) választják ki a klinikai tünetek (a széklet gyakoriságának és jellegének normalizálódása) és a laboratóriumi paraméterek (a steatorrhea és a creatorrhea eltűnése, a trigliceridek koncentrációjának normalizálódása a széklet lipidogramjában) alapján.

Allergiás bronchopulmonális aspergillózis kezelése

A bronchopulmonális aspergillózis remisszióját a következők jelzik:

• a klinikai tünetek megszüntetése;
• az FVD mutatók helyreállítása a fejlesztését megelőző szintre;
• a radiológiai elváltozások regressziója;
• a teljes IgE koncentrációjának csökkenése a vérplazmában több mint 35%-kal 2 hónap alatt, miközben ez a mutató stabilitását fenntartja a glükokortikoidok dózisának csökkentése során.

Az aszpergillózisra jellemző radiográfiai elváltozások regressziójának megerősítésére a kezelés megkezdése után 1-2 hónappal kontroll mellkasröntgenvizsgálatot végeznek. Ezt a vizsgálatot 4-6 hónap elteltével megismétlik, hogy megerősítsék az új infiltrátumok hiányát a tüdőben.

A prednizolon adagjának csökkentése után egy éven keresztül havonta ellenőrizni kell a vérplazma teljes IgE-tartalmát. A vérplazma IgE-tartalmának hirtelen emelkedése az allergiás bronchopulmonális aspergillózis kiújulásának jele, ami a prednizolon adagjának növelésének szükségességét jelzi.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Mellékhatások

Amikor a hasnyálmirigy-enzimeket étkezésenként 6000 E/testtömegkg-nál nagyobb dózisban, illetve naponta 18-20 000 E/testtömegkg-nál nagyobb dózisban alkalmazzák, megnő a vastagbél-szűkület kialakulásának kockázata. A gyógyszeres terápia ezen szövődményének kezelésére sebészeti beavatkozás szükséges.

A dornáz alfa alkalmazása során leggyakrabban előforduló mellékhatások a gégegyulladás, a torokgyulladás és a hörgőgörcs. Ezek a mellékhatások ritkák, és nem befolyásolják komolyan a beteg egészségét.

Az aminoglikozidok nefro- és ototoxikus hatásúak. Nagy dózisú inhalációs formák alkalmazása esetén torokgyulladás alakulhat ki.

Hibák és indokolatlan kinevezések

Cisztás fibrózisban szenvedő betegeknél ellenjavallt a köhögéscsillapítók, különösen a kodeint tartalmazók alkalmazása. Két béta-laktám csoportba tartozó antimikrobiális gyógyszert nem szabad egyetlen antibakteriális terápiás kúrában kombinálni. Inaktivációjuk elkerülése érdekében az aminoglikozidokat és a penicillineket (vagy cefalosporinokat) nem szabad ugyanabban az injekciós üvegben vagy fecskendőben keverni; ezen csoportok antibakteriális gyógyszereinek intravénás (jet vagy csepegtető) beadását külön kell elvégezni.

[ 26 ], [ 27 ]

Aktív gyógyszertári megfigyelés

A cisztás fibrózisban szenvedő betegeket aktív orvosi megfigyelés alatt kell tartani. 1 éves koruk elérése után a cisztás fibrózisban szenvedő betegeket 3 havonta egyszer meg kell vizsgálni, ami lehetővé teszi a betegség dinamikájának nyomon követését és a terápia időben történő korrekcióját.

Cisztás fibrózisban szenvedő beteg ambuláns vizsgálata során végzett laboratóriumi és műszeres vizsgálatok listája.

Minden betegvizsgálat alkalmával (3 havonta egyszer) elvégzendő kutatások	Kötelező éves vizsgálat
Antropometria (magasság, testsúly, testtömeg-hiány)	Vér biokémia (májenzim aktivitás, fehérjefrakció arány, elektrolit összetétel, glükóz koncentráció)
Általános vizeletelemzés	Mellkasröntgen frontális és jobb oldali vetületben
Koprológiai vizsgálat	Hasi szervek ultrahangvizsgálata
Klinikai vérvizsgálat	EKG
A köpet bakteriológiai vizsgálata (ha lehetetlen köpetet gyűjteni - kenet a garat hátsó faláról) mikroflóra és antibiotikumokkal szembeni érzékenység szempontjából	Fibroesophagogastroduodenoszkópia
FVD-vizsgálat	Fül-orr-gégész szakorvos vizsgálata
SaO2 meghatározása	Glükóz tolerancia teszt

[ 28 ], [ 29 ]

A cisztás fibrózis prognózisa

A cisztás fibrózis krónikus, gyógyíthatatlan betegség, ezért a betegek aktív követést és folyamatos kezelést igényelnek. Egyes betegeknél az időben felállított diagnózis és a megfelelő terápia ellenére a bronchopulmonális rendszer károsodása gyorsan progrediál, míg másoknál a változások dinamikája kedvezőbb. Sok beteg megéli a felnőttkort, sőt a felnőttkort is. A betegség prognózisát lehetetlen pontosan felmérni még azokban az esetekben is, amikor a mutáció típusa pontosan meghatározott. A betegség prognózisát befolyásoló tényezők:

• a nyújtott terápia minősége;
• az előírt kezelési rend betartása;
• életmód;
• a vírusos, bakteriális és gombás fertőzések száma;
• diéta;
• a környezeti feltételek, amelyek között a beteg él.