A cikk orvosi szakértője
Új kiadványok
Kriptorchizmus - Információs áttekintés
Utolsó ellenőrzés: 04.07.2025

Minden iLive-tartalmat orvosi szempontból felülvizsgáltak vagy tényszerűen ellenőriznek, hogy a lehető legtöbb tényszerű pontosságot biztosítsák.
Szigorú beszerzési iránymutatásunk van, és csak a jó hírű média oldalakhoz, az akadémiai kutatóintézetekhez és, ha lehetséges, orvosilag felülvizsgált tanulmányokhoz kapcsolódik. Ne feledje, hogy a zárójelben ([1], [2] stb.) Szereplő számok ezekre a tanulmányokra kattintható linkek.
Ha úgy érzi, hogy a tartalom bármely pontatlan, elavult vagy más módon megkérdőjelezhető, jelölje ki, és nyomja meg a Ctrl + Enter billentyűt.
Járványtan
Ennek a betegségnek a jelentősége a meddő házasságok magas gyakoriságának köszönhető a kriptorchidizmus különböző formáiban szenvedő betegeknél, ami 15-60%. Különböző szerzők szerint a kriptorchidizmus az esetek 3%-ában fordul elő az időre született újszülött fiúknál, és az esetek akár 30%-ában a koraszülötteknél.
Az irodalom szerint a jobb oldali kriptorchidizmus az esetek 50%-ában, a kétoldali kriptorchidizmus 30%-ában, a bal oldali kriptorchidizmus pedig 20%-ában fordul elő.
A here leereszkedésének folyamata a nemi differenciálódás nagyrészt feltáratlan aspektusa, mind a heremozgást okozó erők természetét, mind a folyamatot szabályozó hormonális tényezőket tekintve.
A herék vándorlásának öt szakaszát szokás megkülönböztetni:
- ivarmirigy könyvjelző;
- a herék migrációja a gonád kialakulásának helyéről a lágyékcsatorna bejáratához;
- nyílás kialakulása a lágyékcsatornában (hüvelyi folyamat), amelyen keresztül a here elhagyja a hasüregből;
- a herék átjutása a lágyékcsatornán keresztül a herezacskóba;
- a hashártya hüvelyi folyamatának elzáródása.
Okoz kriptorchizmus
A here leereszkedésének folyamata a nemi differenciálódás nagyrészt feltáratlan aspektusa, mind a heremozgást okozó erők természetét, mind a folyamatot szabályozó hormonális tényezőket tekintve.
A herék vándorlásának öt szakaszát szokás megkülönböztetni:
- ivarmirigy könyvjelző;
- a herék migrációja a gonád kialakulásának helyéről a lágyékcsatorna bejáratához;
- nyílás kialakulása a lágyékcsatornában (hüvelyi folyamat), amelyen keresztül a here elhagyja a hasüregből;
- a herék átjutása a lágyékcsatornán keresztül a herezacskóba;
- a hashártya hüvelyi folyamatának elzáródása.
A herék hasüregből a herezacskóba történő vándorlásának folyamata a méhen belüli magzati fejlődés 6. hetében kezdődik. A herék körülbelül a 18-20. hétre elérik a lágyékcsatorna belső gyűrűjét, és a születéskor az ivarmirigyek a herezacskó alján helyezkednek el. Ha a herék transzabdominális vándorlása nem függ az androgénszinttől, és valószínűleg a hasüregi nyomás és a helyi vagy here eredetű növekedési peptidek parakrin hatása közvetíti, akkor a here áthaladása a lágyékcsatornán kellő mértékben függ az embrionális here által termelt androgénkoncentrációtól. Ebben a szakaszban azonban a vezető szerepet az LH tölti be, amelyet a magzat agyalapi mirigye aktívan termel a terhesség utolsó trimeszterében.
Számos veleszületett rendellenesség, amely a tesztoszteron bioszintézisének hibájával, az anti-Müller-faktort termelő Sertoli-sejtek diszfunkciójával és az elégtelen gonadotropin termeléssel jár, kriptorchidizmussal jár (Kallmann, Klinefelter, Prader-Willi, Noonan szindrómák stb.). Ezenkívül a kriptorchidizmus a többszörös fejlődési rendellenességeket okozó genetikai rendellenességek egyik tünete (Carnelius de Lange, Smith-Lepley-Opitz szindrómák stb.). Azonban egyes kriptorchidizmusban szenvedő betegeknél, különösen az egyoldali formájában, nem állnak fenn a gonadotrop és gonadális funkciók elsődleges zavarai. A kriptorchidizmus nyilvánvalóan többtényezős rendellenességek következménye, amelyekben a hormonális hiány nem mindig játszik fő szerepet. A kriptorchidizmus kialakulásában valószínűleg a vezető szerepet a genetikai rendellenességek játsszák, amelyek a herék és az erek, az ondóvezeték és a lágyékcsatorna sejtjei által termelt parakrin faktorok hiányához vezetnek.
A kriptorchidizmus fő következménye a here germinális funkciójának zavara. A herék szövettani vizsgálata az ondóvezetékek átmérőjének csökkenését, a spermatogóniumok számának csökkenését és intersticiális fibrózis gócait mutatja. Hasonló rendellenességek a le nem szállt herékben a 3 év feletti gyermekek 90%-ánál fordulnak elő. Az irodalom tartalmaz információkat az idősebb fiúk kriptorchidizmusában a Leydig és Sertoli sejtek szerkezeti változásairól. Az a kérdés, hogy ezek a változások a kriptorchidizmus következményei vagy okai-e, továbbra is vita tárgyát képezi. Vannak vélemények, hogy a kriptorchidizmusban a here változásai elsődlegesek. Ezt megerősíti az a tény, hogy a le nem szállt herékben szenvedő betegeknél a tubuláris hám kóros változásai nem jelentkeznek az életkorral. A termékenység károsodása, még a herék időben történő leereszkedése esetén is, a kétoldali kriptorchidizmusban szenvedő betegek 50%-ánál és az egyoldali kriptorchidizmusban szenvedő betegek 20%-ánál fordul elő.
A heredaganatok kockázata kriptorchidizmusban szenvedő betegeknél 4-10-szer magasabb, mint az átlagnépességben a férfiaknál. Az összes diagnosztizált here seminóma 50%-a a le nem szállt herékben található. A hasüregben elhelyezkedő herék fogékonyabbak a rosszindulatú daganatokra (30%), mint például a lágyékcsatornában elhelyezkedők. A here leengedése nem csökkenti a rosszindulatú daganatok kockázatát, de lehetővé teszi a daganat időben történő diagnosztizálását. Az esetek 20%-ában az egyoldali kriptorchidizmusban szenvedő betegeknél a daganatok az ellenoldali herében alakulnak ki. A seminómák mellett a kriptorchidizmusban szenvedő férfiaknál magas a gonocitómák és a karcinómák előfordulása. Az a tény, hogy ez a típusú daganat kialakul, szintén alátámaszthatja a le nem szállt here primer diszgenezisének elméletét.
Jelenleg a legtöbb kutató azt javasolja, hogy a kriptorchidizmusban szenvedő betegeket két csoportra osszák. Az első csoportba tartoznak a rövid spermiumzsinórral rendelkező betegek. A betegség fő okai közé tartoznak a genetikai, hormonális, receptor és parakrin okok. A második csoportba tartoznak a férfi ivarmirigy különböző ektópiájában szenvedő betegek (inguinális, perineális, femorális, pubic és heterolaterális), amelyek a herevándorlási zavar mechanikai elméletén alapulnak.
A különböző patogenezisű csoportokba való felosztás az ebben a betegségben szenvedő betegek kezelési taktikájának alapvetően eltérő megközelítésének köszönhető. Az első csoportban, ahol a problémát a hereretenció (a gonádok késése a herezacskóba való migráció útján) indítja el, gonadotropinokkal történő preoperatív előkészítés szükséges. A hormonterápia célja a hím gonád érrendszeri kötegének meghosszabbítása, amely lehetővé teszi a here minimális feszültséggel történő leengedését a herezacskóba. Az érrendszeri köteg feszültsége az ivarmirigyet tápláló erek átmérőjének csökkenéséhez, és ennek megfelelően a szerv trofizmusának romlásához vezet. A spermiumos zsinór fő ereinek falát tápláló erek is szenvednek, ami az érfal ödémáját okozza, csökkenti annak átmérőjét, ami ismét negatívan befolyásolja a véráramlást, hozzájárulva a hereszövet ischaemiájához.
A rövid távú iszkémia negatív hatása a hereszövetre mára bizonyított. Három órás ivarmirigy-iszkémia után diffúz nekrózis alakul ki a hereszövetben a spermiumzsinór torziója során. A torzió pillanatától számított 6-8 óra elteltével szinte az egész ivarmirigy nekrózison megy keresztül.
Így a sebész egyik legfontosabb feladata a hereszöveti ischaemia minimalizálása a kriptorchidizmus sebészeti korrekciója során. Ennek megfelelően az ismert sebészeti technikák teljes arzenálját fel kell használni, figyelembe véve a gonádok trofizmusának károsodásával járó másodlagos meddőség patogenezisét.
Tünetek kriptorchizmus
Egy feltételezett kriptorchidizmus diagnózisával rendelkező beteg vizsgálatakor nem szabad elfelejteni, hogy bizonyos esetekben álkriptorchidizmussal vagy fokozott kremasterikus reflexszel rendelkező gyermekek is azonosíthatók. Az ilyen gyermekeknél a herezacskó általában jól fejlett. Az ágyéki régióban, a lágyékcsatorna belső gyűrűjétől a külső gyűrűig terjedő tapintás esetén a gonád lesüllyedhet a herezacskóba. Az ilyen gyermekek szülei gyakran megjegyzik, hogy meleg vízben fürdés közben a herék maguktól lesüllyednek a herezacskóba. A valódi formában szenvedő gyermekeknél a kriptorchidizmus tünetei az, hogy a here nem süllyed a herezacskóba.
Ebben az esetben a herezacskó egyik vagy mindkét fele hipoplasztikus, és a gonád a lágyék-, a comb-, a szeméremcsont-, a gát- vagy a herezacskó ellentétes felében tapintható. Különösen érdekes a lágyékban tapintott here, mivel ebben az esetben szükség van a gonád lágyéki ectopia és a lágyékretenció differenciáldiagnózisára. A gonád bármilyen ectopia esetén gyakorlatilag nincs szükség hormonális preoperatív előkészítésre, mivel a spermiumzsinór elemei jól definiáltak és elegendő hosszúságúak ahhoz, hogy műtéttel szabadon leengedhetők legyenek a herezacskóba.
Inguinális retenció esetén azonban a gonád a lágyékcsatornában található, és a here erei nem elég hosszúak a szabad leereszkedéshez. Ezért van az, hogy a gonád lágyékretenciója esetén a betegeknek műtét előtti hormonterápiára van szükségük.
Sajnos meg kell jegyezni, hogy a hormonterápia nem mindig sikeres. Az egyik változat szerint az ok a here ereinek androgénreceptorainak blokádja lehet, amely lehet teljes vagy részleges. Talán ez magyarázhatja a hormonterápia hatékonyságát egy bizonyos betegcsoportnál, a receptorok részleges blokádjával rendelkező betegeknél jelentéktelen hatást, a dinamika teljes hiányát pedig teljes blokádjuk esetén. Meg kell jegyezni, hogy a hormonterápia a legkevésbé hatékony azoknál a betegeknél, akiknek a heréi a hasüregben helyezkednek el. Feltehetően a diszgenezis mértéke és a receptor aktivitása közvetlenül függ a kóros folyamat súlyosságától.
A lágyéki ectopia és a lágyékretenció gyakran megkülönböztethető tapintásos vizsgálattal. Azokban az esetekben, amikor a lágyéktájon tapintott ivarmirigy kizárólag a csatorna mentén mozdul el, megismételve anatómiai lefolyását, azaz a lágyékcsatorna falai korlátozzák, nagy bizonyossággal kijelenthető a hereretenció. Épp ellenkezőleg, a ivarmirigy szinte minden irányban való eltolhatósága lágyéki ectopia kialakulására utal.
A legsúlyosabb csoportot a hasi retencióban szenvedő betegek jelentik, mind diagnosztikai, mind kezelési szempontból. Először is meg kell határozni a "nem tapintható here" szindrómában szenvedő beteg nemét, kizárva a kromoszómális nemi rendellenességeket. Ebben az esetben a differenciáldiagnózist elsősorban vegyes gonadális diszgenezis esetén kell elvégezni.
A kevert gonád diszgenezis olyan állapot, amelyben a fenotípusos hímek vagy nőstények egyik oldalán here, a másikon pedig petevezeték, szalag (kötőszöveti zsinór), és néha kezdetleges méh található. A zsinór (szalag) egy vékony, halvány, hosszúkás, gyakran ovális alakú képződmény, amely vagy a széles szalagban, vagy a medence falán található, és petefészek sztrómából áll.
A kariotípus-vizsgálat a betegek 60%-ánál 45XO/46XY mozaicizmust, a férfi típusú betegek 40%-ánál pedig 46XY-t mutat. Az ilyen rendellenességgel rendelkező betegek nemi szervei leggyakrabban biszexuális szerkezetűek. Azokban az esetekben, amikor a férfi fenotípus dominál, a betegeknél a hypospadias egyik formáját és általában meddőséget diagnosztizálnak.
Ilyen esetekben a pácienst női nemre cserélik, és feminizáló műtéteket végeznek a kezdetleges belső nemi szervek eltávolításával. Sokkal ritkábban, általában társadalmi okokból, a nemet férfiként hagyják meg. Ehhez laparoszkópos méh-, petevezeték- és herezacskó-eltávolítást végeznek, és a herét vagy eltávolítják, a gyermeket a jövőben hormonpótló terápiára áthelyezve, vagy a herezacskóba helyezik, és a gyermek szüleit figyelmeztetik a gonádrák malignus daganatának magas valószínűségére, amelynek gyakorisága a vegyes gonád diszgenezisben szenvedő betegeknél eléri a 20-30%-ot.
A "nem tapintható herék" szindrómában szenvedő betegek vizsgálati algoritmusa magában foglalja a hasüreg ultrahangvizsgálatát, de ez a diagnosztikai módszer sajnos nem mindig megbízható.
A modern magas szintű orvosi technológiák lehetővé teszik a radioizotópos módszerek, angiográfia, CT MRI stb. alkalmazását a kriptorchidizmus súlyos formáinak diagnosztizálására. A laparoszkópos vizsgálat azonban jelenleg a legobjektívebb és legmegbízhatóbb módszer a betegség diagnosztizálására. Lehetővé teszi az ivarerek állapotának felmérését, a here helyének pontos meghatározását és a ivarmirigy állapotának külső jelek alapján történő felmérését. Súlyos here diszplázia esetén herefal-funikulektomiát végeznek. Kétes esetekben ivarmirigy-biopsziát végeznek.
A gonadotropinokkal végzett hormonális kezelés nem mindig biztosítja a kívánt eredményt, de egyes betegeknél még mindig lehetséges a here ereinek megnyúlása. A terápia hatékonyságának meghatározó jele a gonád elmozdulása a lágyékcsatorna ellentétes gyűrűjébe ismételt diagnosztikai laparoszkópia során.
A hormonális kezelés lefolyása után 1-3 héttel ismételt laparoszkópiát végzünk. Azokban az esetekben, amikor nagyobb vagy kisebb mértékben pozitív hatást érünk el, a gonáderek hosszának felmérése után azonnal nyílt módszerrel sebészeti úton leengedjük a herét.
[ 18 ]
Ki kapcsolódni?
Kezelés kriptorchizmus
A kriptorchidizmus gyógyszeres kezelése
A kriptorchidizmus kezelését koriongonadotropin készítményekkel végzik. Annak ellenére, hogy a kriptorchidizmus hormonterápiáját több mint 30 éve széles körben alkalmazzák, a hatékonyságáról szóló információk rendkívül ellentmondásosak. Az endokrinológusok szempontjából a hormonterápia hatékonyságát azon betegek csoportjában határozzák meg, akiknél a herék korábban a herezacskóban helyezkedtek el. A valódi kriptorchidizmus kezelésében a hatékonyság nem haladja meg az 5-10%-ot. A hatékonyság a gonád herezacskóba való bejutását jelenti a hormonterápia hatására, ugyanakkor a here ereinek hosszát nem értékelik.
A kriptorchidizmus kezelésében a humán koriongonadotropinnak különböző adagolási rendjei és alkalmazási gyakorisága létezik, de a különböző kezelési rendek alkalmazásának eredményeiben nincsenek megbízható különbségek. A humán koriongonadotropin készítmények standard adagolási rendje: injekciók hetente kétszer 5 héten keresztül intramuszkulárisan. A kezelést a gyermek egyéves kora után kell megkezdeni, a humán koriongonadotropin következő dózisaival: 1,5 2 éves korban 300 NE injekciónként; 2,5 6 éves korban - 500 NE; 7-12 éves korban 1000 NE. A luteinizáló hormont felszabadító hormon (LHRH) analógjait, pulzáló módon adagolva, szintén alkalmazzák a kriptorchidizmus kezelésére. Ennek a kezelésnek a hatékonysága nem különbözik a humán koriongonadotropinnal történő kezelés hatékonyságától.
Műveletek
Annak ellenére, hogy a kriptorchidizmushoz hasonló betegségek kezelésében hatalmas klinikai tapasztalat áll rendelkezésre, a műtéteket meghatározott időkeret betartása nélkül végzik. A legtöbb klinikus a kezelés mielőbbi megkezdését javasolja: W. Issеndort és S. Hofman (1975). R. Petit és Jennen (1976, C. Waaler (1976) - 5 éves korban; AG Pugachev és AM Feldman (1979) - 3 éves korban; NL Kush (1970) - 2 éves korban; TV Semenova, AN Tyulpanov, AP Erokhin, SI Volozhin, AK Faieulin, Berku, Donahoe, Hadziselimovic (2007) - az 1. évben; C. Herker (1977) - az élet 4.-5. napján.
A műtét távoli eredményei azt mutatják, hogy az 5 év feletti korban kriptorchidizmus miatt operált betegek 50-60%-ánál meddőség alakul ki. A kriptorchidizmus hormonterápiával történő konzervatív kezelésének korában úgy vélték, hogy ez a kezelés műtét nélkül is meglehetősen hatékony. Az esetek 90%-ában azonban a kriptorchidizmust nem kíséri a hashártya hüvelynyúlványának túlnövekedése. Az ilyen betegeknél a here herezacskóba való vándorlása után műtéteket kell végezni a lágyéksérv és a hidrokéle kialakulásának megelőzése érdekében.
A klinikusok gyakran találkoznak olyan helyzettel, hogy több hónapos hormonterápia után az ivarmirigyet ismét felhúzzák a lágyékcsatorna szintjére. Ez a körülmény ismét bizonyítja a kriptorchidizmus műtéti elvégzésének szükségességét a hashártya hüvelynyúlványának lekötése és az orchiopexia elvégzése érdekében.
A kriptorchidizmus minden ismert műtéti beavatkozása két csoportra oszlik: egylépcsős és kétlépcsős. Az egylépcsős módszerek közé tartoznak azok a műveletek, amelyek lehetővé teszik a hashártya hüvelynyúlványának izolálását és lekötését a lágyékcsatorna belső gyűrűjénél, a spermatikus zsinór elemeinek mozgósítását, a here leengedését a herezacskóba, valamint a gonád ideiglenes vagy végleges rögzítését. A kétlépcsős módszerek viszont szintén két alcsoportra oszthatók:
- kriptorchidizmus műtétei, amelyeket a gonadális erek hosszának mérsékelt hiányosságával végeznek;
- kriptorchidizmus műtétei, amelyeket a gonadális erek hosszának súlyos hiányosságai esetén végeznek.
Az első kriptorchidizmus műtétet a müncheni Koch végezte 1820-ban. Cheliusoii tanácsára felnyitotta a herezacskót, egy ligatúrát átvezetett a hüvelymembránon, és egy pellotot helyezett fel abban a reményben, hogy a ligatúra későbbi húzása leengedi a herét a herezacskóba. A műtét a beteg hashártyagyulladás következtében meghalt. Az első sikeres kriptorchidizmus műtétet 1879-ben Annandale végezte egy hároméves fiún, akinek jobb oldalán gáti ectopia volt. Annandale szubkután catgut varrattal varrta a herét a herezacskó aljához.
A leggyakoribb kezelési módszerek közül az első csoportba Petriwalasky (1932), Schoemaker (1931), Ombredanne (1910), Welch (1972), P. Errone, Signorelli (1963) módszerei tartoznak. Az utóbbi időben a legszélesebb körben alkalmazott módszer a Schoemaker-Petriwalasky módszer, amely lehetővé teszi a gonád optimális leengedését a herezacskóba, és rögzítését a herezacskó alján található bőr alatti zsebben.
Továbbra is érdekes marad Ombredanne, Welch, Perrone és Signorelli elképzelése, amely a leengedett ivarmirigynek a herezacskóközi sövényhez való rögzítésén alapul. A módszerek csak a ivarmirigy és a sövény viszonyában különböznek egymástól. A módszer hátránya kriptorchidizmus esetén, hogy a beavatkozás nem végezhető el a spermiumszsinór hosszának kifejezett hiánya miatt.
Ezen technológiák alapvető előnye a here érkötegének közvetlen orientációja mesterségesen létrehozott törések nélkül. Ez a technika lehetővé teszi a spermiumszsinór megtörése által okozott ivarmirigy-ischaemia mértékének minimalizálását.
A kétlépcsős technológiák első alcsoportjába tartozik a Keatley-Baile-Torek-Gertsen módszer. A kriptorchidizmus módszerének első szakasza a hashártya hüvelynyúlványának lekötésén, az érköteg mobilizálásán és a gonád rögzítésén alapul a comb széles szalagjához femoroscrotalis anastomózis létrehozásával. Három hónap elteltével a femoroscrotalis anastomózist kettéválasztják, a gonádot izolálják és levágják a széles szalagról a herezacskóba merítéssel. A módszer hátrányai:
- olyan esetek, amikor a spermiumos zsinór hosszában kifejezett hiányosság tapasztalható, amikor ez a technológia nem megvalósítható;
- a spermatikus zsinór törése a lágyékcsatorna külső gyűrűjének szintjén (hozzájárulhat a gonád hemodinamikájának zavarához);
- A here beágyazódásának területén perifokálisan előforduló hegfolyamat nagy valószínűséggel visszafordíthatatlan változásokat okoz a gonádban.
A második alcsoportba tartoznak a kriptorchidizmus műtétei, amelyek során a spermiumzsinór hosszának kifejezett hiánya nem teszi lehetővé az ivarmirigy leeresztését a herezacskóba. Ezekben az esetekben fokozatos leeresztést végeznek. Az első szakaszban a hashártya hüvelynyúlványát kezelik, és a herét a maximális leeresztés pontján rögzítik. Ezt követően, a kriptorchidizmus műtét első szakasza után 3-6 hónappal, az ivarmirigyet izolálják a környező szövetektől, és leeresztik a herezacskóba. A módszer hátránya a műtét első szakasza után a leeresztett ivarmirigy körül kialakuló kifejezett hegnyúlvány, amely hosszú távon negatívan befolyásolhatja a szerv működését.
Ugyanebbe a csoportba tartozik az R. Fowler és F. D. Stephens által 1963-ban kidolgozott és megvalósított kriptorchidizmus esetén alkalmazott „hosszú csőhurok” műtét. A műtét elve a here ereinek keresztezésében rejlik, miközben megőrzik az ond deferens oldalágait és ereit.
A kriptorchidizmusban szenvedő betegek csökkent termékenységének előfordulása nem mindig függ az ivarmirigyek diszgenezisének mértékétől. A meddőség oka gyakran a kriptorchidizmus műtéti beavatkozásának patogenetikailag indokolatlan módja lehet, ami hereszöveti ischaemiához vezet.
Mixter (1924) által kidolgozott módszer a kriptorchidizmus műtéti beavatkozásához kapcsolódik, amely a here ideiglenes rögzítésének elvét alkalmazza. A műtét ugyanabból a bemetszésből kezdődik, mint a herniotómia. A külső ferde izom aponeurosisát rétegenként szabadítják fel. A lágyékcsatorna elülső falát boncolják, és elvégzik a revíziót. A here leggyakrabban a lágyékcsatorna mentén vagy annak külső gyűrűjénél helyezkedik el. Bizonyos esetekben, ha a here lágyékretenciója van, elvándorolhat, akár a hasüregben, akár a lágyékcsatornában lehet. Ezért nem mindig lehetséges a gonád tapintása a lágyékcsatornában. Azokban az esetekben, amikor a here a hasüregben található, először kiveszik, majd a sérvzsákot izolálják.
Mikrosebészeti eszközök és optikai nagyítás használata esetén a hüvelyi folyamatot nyílt módszerrel optimálisan izolálják. Lehetőség van szöveti hidropreparáció alkalmazására. Az izolált sérvzsákot a lágyékcsatorna belső gyűrűjénél összevarrják és lekötik, majd megkezdik a spermiumszsinór elemeinek mobilizálását.
A here leszármazású kriptorchidizmus műtétjének fontos pontja a spermiumszsinór elemeinek maximális izolálása az ereket kísérő rostos szálak boncolásával, ami lehetővé teszi az ér-ideg köteg hosszának jelentős növelését. Szükség esetén retroperitoneálisan mobilizálást végeznek, amíg a here el nem éri a herezacskót. Előfordul, hogy a műtét előtti hormonális előkészítés ellenére a here erei továbbra is rövidek maradnak. Ebben a helyzetben az alsó gyomortáji erek boncolását végzik. Ezt a beavatkozást Prentiss (1995) javasolta. Ennek a manipulációnak az az elve, hogy a here erei kezdetétől a herezacskóig tartó távolságot csökkentsék a spermiumszpénisz sémájának szögének csökkentésével. A here rövidebb úton is átvezethető, megőrizve a gyomortáji ereket. Erre a célra egy nyílást hoznak létre a lágyékcsatorna hátsó falában egy ívelt Bilroth-szorítóval, tompa módon. A bilincset a gyomortáji erek alatt vezetik át, a membránok vagy a Hunter-zsinór maradványai fogják meg, és átvezetik a lágyékcsatorna hátsó falában újonnan kialakult nyíláson.
Mikster szerint a redukált here rögzítésének elve a herezacskóban egy varratligátor felhelyezése, amelyet a herezacskó bőrén keresztül vezetnek ki, és a comb bőréhez rögzítenek. A rögzítőligátort a fehérjeburok és a here megfelelő burka közötti átmeneti területen, az alsó póluson végzik. A disztális rögzítési pont kiválasztását előzetes "próbával" határozzák meg, hogy elkerüljék a spermatikus zsinór elemeinek túlzott feszültségét. Ezután a lágyékcsatornát felülről lefelé varrják. A lágyékcsatorna külső gyűrűje ne nyomja össze a spermatikus zsinór elemeit. Ehhez az ujjbegy irányításával felhelyezik az utolsó varratot a lágyékcsatorna elülső falán. A sebet rétegesen szorosan összevarrják. A rögzítőligátort és a bőrvarratokat a következő helyen távolítják el:
7. nap a műtét után. A Keetley-Torek kriptorchidizmus műtét ettől a technológiától abban különbözik, hogy a herét a comb széles fasciájához rögzíti femoroscrotalis anasztomózis létrehozásával. A hashártya hüvelynyúlványának kezelése és az ivarmirigy mobilizálása után egy pórázligációt helyeznek a Hunter-zsinór maradványaira. A herezacskót a legalacsonyabb pontján boncolják, 2-3 cm hosszú bemetszést ejtenek. Egy Bilroth-szorítót vezetnek át a bemetszésen, megfogják a ligatúrát, és kihúzzák a herét. A „próbázás” módszerével meghatározzák az ivarmirigy rögzítésének szintjét a comb belső felszínéhez. Ezután a combon egy harántmetszést ejtenek, hasonlóan a herezacskón lévő bemetszéshez.
A Keetley-technika szerint a herét nem távolítják el a herezacskóból, hanem külön varratokkal rögzítik a Hunter-zsinór maradványaihoz a comb széles fasciájához. A herezacskó bőrmetszésének széleit a comb bőrmetszésének széleihez varrják, így femoroscrotalis anasztomózist képeznek. A Torek-technika szerint a herezacskón egy ágyékot hoznak létre a herezacskó számára, majd a gonádot rögzítik a comb széles fasciájához, majd femoroscrotalis anasztomózist alkalmaznak. Az ágyéki sebet a fent leírt módszerrel varrják össze.
6-8 hét elteltével az anasztomózist elválasztják, és a herét a herezacskóba helyezik.
A Fowler-módszer (1972) az egyik kísérletnek tekinthető a gonád combhoz való merev rögzítésének módszereinek elhagyására. A kriptorchidizmus műtéti elve az, hogy egy rögzítő ligatúrát vezetnek át a herezacskó alsó részén, és egy perineális varratot helyeznek el a herezacskó mögött, hogy kötéskor ne legyen kifejezett húzódás a here ereiben. A Fowler-féle rögzítés során a herét mindig enyhén a herezacskó hátsó felszíne felé húzzák, anélkül, hogy a kontúrjai jellegzetesen kiállnának. A rögzítő ligatúrát és a bőrvarratokat a 7. napon távolítják el.
A gonád rögzítésének elve a Bevan-módszer (1899) szerint az, hogy a rögzítő ligatúra mindkét végét a herezacskó bőrén keresztül kivezetik, és egy csőre kötik. A csövet és a fonalat a 7. napon eltávolítják.
A rögzítő ligatúra áthaladása a herezacskó bőrén a Sokolov-módszerrel végzett orchiopexia egyik jellemzője. A ligatúrát ezután felhúzzák és egy hengerre kötik, majd a cérna végeit egy gumi véghez kötik, amely az ellenkező combon lévő sínhez van rögzítve. A ligatúrát és a bőrvarratokat a 7. napon távolítják el.
Azokban az esetekben, amikor nem lehetséges a herét egy lépésben a herezacskóba juttatni, a szakaszos ivarmirigy-átültetés elvét alkalmazzák. Az első szakaszban a herét a bőr alatt, a szeméremcsonton, a lágyékszalagon vagy a herezacskó felső részében rögzítik. Előfeltétel a here ereinek minimális feszültsége a hereszövet ischaemiájának megelőzése érdekében. A ivarmirigy herezacskóba juttatásának kísérletét 6-12 hónap elteltével hajtják végre.
A kriptorchidizmus műtétei az állandó rögzítés elvével. A Schoemaker (1931) és Petriwalsky (1931) műtét világszerte elterjedtté vált az ivarmirigy herezacskóban történő rögzítésének eredeti módszere miatt. A fenti módszerek közül soktól eltérően ez a technológia lehetővé teszi az ivarmirigy „gyengéd” trakcióját.
A kriptorchidizmus műtétét lágyéki megközelítéssel végzik, megnyitják a lágyékcsatornát, kezelik a hashártya hüvelynyúlványát, és a fent leírt technológiával mobilizálják a spermiumszsinór elemeit. Az ivarmirigy herezacskóban történő rögzítésének módja alapvetően eltérő. Ehhez a mutatóujjat a herezacskó aljára vezetik, egy alagutat hozva létre, amelyen keresztül később a ivarmirigyet bevezetik. A herezacskó középső harmadában, az ujjbegy magasságában körülbelül 10 mm hosszú harántmetszést ejtenek. A bemetszés mélysége nem haladhatja meg a herezacskó bőrének vastagságát. Ezután egy sagittális síkban ívelt szúnyogszorító segítségével üreget hoznak létre a herezacskó bőre és húsos hártyája között. A kialakult üreg térfogatának meg kell felelnie a leengedendő ivarmirigy térfogatának.
Ezután egy ujjal egy szúnyogszerű bilincset vezetnek át a herezacskó sebétől a lágyéki műtéti sebig, megfogják a gonád membránjait, és a herezacskó bemetszésen keresztül kihúzzák, így a dartos nyílása szabadon áthalad a spermiumszsinór elemein. Ez a technika lehetővé teszi egy további rögzítő mechanizmus létrehozását a here számára, amely mérsékelt feszültséggel csillapítóként működik a gonádra. A herét két vagy három varrattal rögzítik a hüvelynyúlvány maradványaihoz a dartoshoz.
A következő lépés a heremirigyek eltávolítása és a hüvelyzsákba helyezése, amelyet a spermiumszsinórhoz varrnak. Az ivarmirigyet a kialakított ágyba merítik; a herezacskó bőrét nodális vagy folyamatos varrattal varrják össze. A lágyéki régióban lévő sebet rétegenként varrják össze. A lágyékcsatorna külső gyűrűjének kialakításakor nem szabad elfelejteni a spermiumszsinór elemeinek esetleges összenyomódását.
Sebészet kriptorchidizmus esetén Ombredanna
Az ágyéktájékon ejtett bemetszéssel felnyitjuk a lágyékcsatorna elülső falát, és mobilizáljuk a spermiumszsinórt. A mutatóujjat a seb alsó sarkán keresztül a herezacskóba vezetjük, majd az ellenkező oldali bőrt áthúzzuk a sövényén. Ezután átvágjuk a bőrt, és a herezacskó sövényét az ujjbegy felett átvágjuk. A herét a bemetszésen keresztül egy, a Hunter-zsinór maradványain átvarrt ligatúrával hozzuk ki. A sövény bemetszését a spermiumszsinórhoz varrjuk, és a herét a herezacskóba merítjük. A lágyékcsatornát a herniotómia során alkalmazott módon varrjuk össze. A herezacskó sebét szorosan összevarrjuk.
Sebészet kriptorchidizmus esetén Chukhrienko-Lyulko szerint
A bemetszést a herniotómiához hasonlóan ejtik. A spermiumzsinór mobilizálása után a hüvelynyúlványt harántirányban feldarabolják. A hasüregbe vezető nyúlvány proximális részét zsinóros varrattal összevarrják, majd folyamatos lavsan varrattal átkötik. Ezután a herezacskó megfelelő felének elülső felszínén legfeljebb 6 cm hosszú felületes bőrbemetszést ejtenek. A nyílvesszőt tompán elválasztják a herezacskó bőrétől. A herezacskó felső sarkában a nyílvesszőn bemetszést ejtenek, amelyen keresztül a herét átvezetik. A nyílvessző sebét lavsan varratokkal varrják össze. Ezenkívül a nyílvesszőt lavsan varrattal rögzítik a herezacskó szemközti falához, a spermiumzsinórtól kezdve a herezacskó aljáig. A herét a hüvelynyúlvány disztális részét összevarró fonalak szabad végeivel rögzítik az így kialakított sűrű falhoz. A lágyékcsatornát és a herezacskó sebét összevarrják. Ennek eredményeként a here a herezacskó legalacsonyabb részén rögzül a bőre és a dartos kettős fala között.
Sebészet kriptorchidizmus esetén Vermuten
A hereágyat nem a herezacskó tágításával, hanem egy szorítóval hozzák létre. A Hunter-zsinór maradványainak összevarrására szolgáló szálakat egyenes tűkkel vezetik ki a herezacskó kialakított ágyán keresztül, és megkötik. Rugalmas tapadást hoznak létre az ellenkező comb belső felszínéhez, mint a Gross-műtétnél, vagy a műtét oldalán, mint a Sokolov-féle orchiopexiánál. A herét a herezacskó alsó részén, a húsos hártya és a herezacskó bőre között rögzítik.
Jelenleg a kriptorchidizmus - funikulopexia - műtétei egyre elterjedtebbek.
A here leengedése a herezacskóba egy új arteriovenózus kocsány kialakításával (here autotranszplantáció Kirpatovsky szerint). A here érkocsányának átvágásával végzik, de a Fowler és Stephens módszerrel ellentétben egy új érkocsány képződik. Ehhez az ereket egy új vérellátási forráshoz csatlakoztatják, ami általában az alsó gyomortáji erek, aminek következtében az újonnan kialakult érkocsány meghosszabbodik. Az egyetlen különbség e műtét és a kriptorchidizmus tipikus transzplantációja között az, hogy az ond deferenst nem vágják át, és nem alakítanak ki vazovazális anasztomózisokat, mivel annak hossza elegendő a here leengedéséhez. A here arteriovenózus kocsányra történő átültetését a kriptorchidizmus legsúlyosabb formáiban alkalmazzák, magas hasi retenció esetén. Amikor a here a vese alsó pólusán található egy rövid fő érkocsányon, vagy fő ér helyett csak artériás hálózat van.
Ebben az esetben a kriptorchidizmus műtéti területe a hereartéria és -véna metszéspontjára redukálódik, és az ond deferenst teljes hosszában mobilizálják a kis medence bejáratáig. A herét a mediális lágyékárok területén mesterségesen létrehozott nyíláson keresztül távolítják el a hasüregből, és a lágyékcsatorna felületes nyílásán keresztül a herezacskóba merítik. A lágyékcsatornában az alsó gyomortáji ereket - egy artériát és egy vénát - izolálják, amelyeket kereszteznek, és középső végeiket a lágyékcsatornába helyezik át. A leengedett here vérellátását úgy állítják helyre, hogy a hereartériát és -vénát mikrosebészeti technikákkal összekapcsolják az alsó gyomortáji erekkel.
A mikrosebészeti technikák alkalmazása lehetővé teszi a here autotranszplantációval történő leengedését a herezacskóba azokban az esetekben, amikor a here érkocsányának elégtelen hossza kizárja az orchidopexia lehetőségét. Előnyösebb a hereartériát és -vénát az alsó gyomorszáj alatti artériával, illetve vénával összekötni. A. Haertig és munkatársai (1983) azt javasolják, hogy az eljárást artériás anasztomózis felhelyezésére korlátozzák, elegendőnek tekintve a v. deferentialison keresztüli vénás kiáramlást. TI Shioshvili ezt kényszerintézkedésnek tartja például a v. testicularis anomáliája esetén, mivel a posztoperatív időszakban periorchitis alakulhat ki.
Van Kote (1988) úgy véli, hogy a here autotranszplantációja a hasi kriptorchidizmusban szenvedő betegeknek csak 20%-ánál ígéretes. Az optimális életkornak két évet tekintik, de a kriptorchidizmus ilyen műtétét eddig csak két, kétéves fiúnál végezték el sikeresen. A hasüregben elhelyezkedő here mikrosebészeti autotranszplantációja kétéves korig nehézkes a here ereinek kis mérete, 0,4-0,6 mm átmérője miatt.
Ezenkívül nem szabad elfelejteni a here trofizmusának anatómiai jellemzőit. Nyilvánvalóan nem véletlen, hogy a hereartéria a bal oldalon a veseartériából, a jobb oldalon pedig a hasi aortából indul ki, és közvetlenül a gonádba való belépés előtt a hereartéria kanyargós lefutású. Az ér hosszú főútja és többszörös kanyargóssága egyfajta csillapító, amely lehetővé teszi a gonád optimális hőmérsékleti viszonyainak fenntartását. Jelenleg nem ismert, hogy a véráramlás mesterséges változásai hogyan befolyásolják a gonád funkcionális jelentőségét.
Az utóbbi években megjelentek olyan munkák, amelyek endoszkópos orchiopexiás módszereket írnak le. A műtétet laparoszkóposan végzik hasi kriptorchidizmusban szenvedő gyermekeknél.
A leggyakrabban alkalmazott endoszkópos módszer a Fowler-Stephens-féle orchiopexia. Ezt akkor végzik, amikor a here magasan helyezkedik el a hasüregben, és az ellenoldali here hiányzik vagy hiányos. Ezeket a kriptorchidizmus esetén végzett műtéteket két szakaszban végzik. A Fowler-Stephens-féle kriptorchidizmus esetén végzett orchiopexia sikerességének anatómiai előfeltétele a hosszú ond deferens hurok és egy rövid érköteg.
Miután laparoszkópia során meghatározták a here lokalizációját és állapotát, vérzéscsillapító klipeket szerelnek fel, amelyek távolról lekötik a belső ondóereket. Ezzel befejeződik a műtét első szakasza. JA Pascuale és munkatársai (1989) egy kísérletben azt találták, hogy az ondóerek lekötésekor a herébe áramló vér mennyisége az első órában 80%-kal csökken, de a 30. napra normalizálódik. Hat hónappal az erek laparoszkópos levágása után a beteg az orchiopexia második szakaszán megy keresztül. Az ondóereket lekötik és proximálisan elválasztják a klipektől. Ezután egy széles mandzsettát izolálnak a here hashártyájából és az ondóvezetékből, és ezt a komplexumot mobilizálás után a herezacskóba engedik. Fontos szempont a hashártya paratesticularis lemezének széles körű izolálása. Először is, ez a technika lehetővé teszi a gonád torziójának kizárását a herezacskóba történő leengedés során; másodszor, megőrződik az ond deferens egyetlen artériáján keresztüli ivarmirigy vérellátásának lehetősége. A hasüregben elhelyezkedő here sorvadása esetén laparoszkópos orchiectomiát végzünk.
A kriptorchidizmusban szenvedő gyermekek születésének megelőzése továbbra is a terhes nők étrendjéből származó zavaró tényezők kizárására és a hormonterápia terhesség alatti alkalmazásának szigorú indikációinak kidolgozására összpontosít.