Császármetszés

A császármetszés egy sebészeti beavatkozás, amelynek során a magzatot és a méhlepényt eltávolítják a méhből, miután azt elvágták.

A császármetszés egy nyílt műtéttel végzett szülés, amelynek során a babát a méhfalon lévő hasi bemetszésen keresztül távolítják el. A legtöbb esetben a nő a szülés alatt eszméleténél van, és a beavatkozás befejezése után röviddel az újszülöttjével lehet.

Ha terhes vagy, ne feledd, hogy a természetes szülés esélyei meglehetősen magasak. De bizonyos esetekben az anya és a gyermek biztonsága érdekében jobb a császármetszés. Ezért még ha hüvelyi szülést is tervezel, akkor is tudj meg mindent a császármetszésről, mint végső megoldásról.

Járványtan

Az Egyesült Államokban a császármetszés aránya 21–22% volt.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

A császármetszés indikációi

A császármetszés abszolút indikációi

Az abszolút indikációk a terhesség és a szülés szövődményei, amelyekben egy másik szülési mód (akár a magzatot elpusztító műtétet is figyelembe véve) halálos veszélyt jelent az anyára:

• teljes méhlepény previa;
• a normálisan elhelyezkedő méhlepény korai leválásának súlyos és közepes formái előkészítetlen szülőcsatornával;
• fenyegető méhrepedés;
• abszolút keskeny medence;
• daganatok és hegesedés, amelyek megakadályozzák a magzat születését.

Azokban az esetekben, amikor abszolút indikációk vannak a császármetszés elvégzésére, minden más állapotot és ellenjavallatot nem vesznek figyelembe.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

A császármetszés relatív indikációi

Relatív (az anya és a magzat oldaláról) indikációk akkor merülnek fel, ha a természetes szülőcsatornán keresztüli szülés lehetősége nem zárható ki, de magas a perinatális halálozás kockázata, és az anya egészségét vagy életét fenyegeti. Ez az indikációcsoport az anya és a magzat egészségének és életének megőrzésének elvén alapul, ezért a császármetszést a műtét időzítését és módját meghatározó feltételek és ellenjavallatok kötelező figyelembevételével végzik.

A császármetszés indikációi terhesség alatt

• Teljes méhlepény previa.
• Hiányos méhlepény previa súlyos vérzéssel.
• A normálisan elhelyezkedő méhlepény korai leválása súlyos vérzéssel vagy intrauterin hipoxia jelenlétével.
• A méh hegének kudarca császármetszés vagy más méhműtétek után.
• Két vagy több heg a méhen császármetszés után.
• Anatómiailag keskeny medence II-IV fokú szűkülettel, daganattal vagy a medencecsontok deformációjával.
• A csípőízületeken és a medencecsontokon, gerincen végzett műtétek utáni állapot.
• A méh és a hüvely rendellenességei.
• A kismedencei szervek daganatai, amelyek elzárják a szülőcsatornát.
• Több nagy méhmióma, miómás nyirokcsomók degenerációja, alacsony nyirokcsomó-elhelyezkedés.
• A gesztózis súlyos formái, a terápia és a felkészületlen szülőcsatorna hatása nélkül.
• Súlyos extragenitális betegségek.
• A méhnyak és a hüvely cicatriciális szűkülete plasztikai műtét után urogenitális és bél-hüvelyi sipolyok varrására.
• Harmadfokú gátrepedés utáni állapot korábbi szülés során.
• Kifejezett visszerek a hüvelyben és a szeméremtestben.
• Harántfekvő magzati pozíció.
• Összenőtt ikrek.
• A magzat farfekvéses megjelenése 3600 g-nál nagyobb és 1500 g-nál kisebb magzati súly esetén, vagy anatómiai elváltozásokkal a medencében.
• Fekvőhelyzetben vagy az egyik magzat harántfekvése többes terhesség esetén.
• Három vagy több magzat többes terhességben.
• Krónikus méhen belüli magzati hipoxia, magzati alultápláltság, gyógyszeres terápiára nem alkalmas.
• A magzat hemolitikus betegsége előkészítetlen szülőcsatornával.
• Hosszú távú meddőség előfordulása más súlyosbító tényezőkkel kombinálva.
• Asszisztált technikák (in vitro megtermékenyítés, spermiummal történő mesterséges megtermékenyítés) alkalmazásából eredő terhesség, bonyolult szülészeti és nőgyógyászati előzményekkel.
• Szülés utáni terhesség bonyolult szülészeti és nőgyógyászati kórtörténettel, előkészítetlen szülőcsatornával és a szülés megindításának hatásának hiányával kombinálva.
• Extragenitális rák és méhnyakrák.
• A nemi szervek herpeszfertőzésének súlyosbodása.

A császármetszés indikációi szülés közben

• Klinikailag keskeny medence.
• A burok korai megrepedése és a szülés megindításának hatásának hiánya.
• A vajúdás olyan rendellenességei, amelyek nem reagálnak a gyógyszeres terápiára.
• A magzat akut intrauterin hipoxiája.
• Normálisan vagy alacsonyan fekvő méhlepény korai leválása.
• A méh fenyegető vagy kezdődő repedése.
• A köldökzsinórhurkok megjelenése vagy előesése.
• A magzati fej helytelen behelyezése vagy bemutatása (elölnézet, az arc elülső nézete, a sagittális varrat magas, egyenes állásának hátulnézete).
• Élő magzattal szülő nő fájdalmas állapota vagy hirtelen halála.

Javallatok más szakemberekkel való konzultációra

• Aneszteziológus: hasi szülés szükséges.
• Neonatológus-újraélesztő: az újraélesztési intézkedések szükségessége közepesen súlyos és súlyos fulladásos újszülött születésekor.

Miért végeznek császármetszést?

Sikeres szülés kedvező prognózissal az anya és az újszülött számára.

Kórházi kezelés indikációi

A császármetszés indikációinak megléte.

A császármetszés elvégzésének feltételei

• Élő és életképes magzat (nem mindig megvalósítható abszolút indikációkkal).
• A fertőző folyamat tüneteinek hiánya a szülés során.
• Üres hólyag.
• A műtét optimális időpontjának kiválasztása (nem szabad túl elhamarkodottan vagy „kétségbeesett műtétként” végrehajtani).
• A műtét technikájában jártas orvos, aneszteziológus jelenléte.
• Várandós nő (szülő nő) beleegyezése a műtéthez.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Gyógyszeres terápia

Aneszteziológiai ellátás: általános többkomponensű érzéstelenítés, regionális érzéstelenítés.

[ 16 ], [ 17 ]

Szűrés

A császármetszéssel szült terhes nők időben történő regisztrációja és ellenőrzése, különösen a méhen lévő heg esetén a műtéti beavatkozások után.

A császármetszés osztályozása

• A hasi császármetszést az elülső hasfalon ejtett bemetszéssel végzik. Szülési műtétként, ritkábban pedig terhességmegszakítás céljából, orvosi okokból a 16–28. héten végzik.
• A hüvelyi császármetszést a hüvelyboltozat elülső részén keresztül végzik (jelenleg nem alkalmazzák).
• Az intraperitoneális császármetszést a méh alsó szegmensében, keresztirányú bemetszésen keresztül végzik.
• Testi császármetszést a következő esetekben végeznek:
  • kifejezett tapadási folyamat a méh alsó szegmensében egy korábbi műtét után;
  • kifejezett visszerek;
  • nagy myomás csomó;
  • egy korábbi császármetszés utáni elégtelen heg;
  • teljes placenta previa a méh elülső falára való átmenetével;
  • koraszülött magzat és a méh alsó szegmensének kifejletlensége;
  • összeolvadt ikrek;
  • elhanyagolt haránt magzati pozíció;
  • halott vagy haldokló beteg, ha a magzat él;
  • feltéve, hogy a sebésznek nincs tapasztalata császármetszés végrehajtásában a méh alsó szegmensében.
• Isthmiás-korporális császármetszést koraterhesség és a méh alsó szegmensének nem előretolt helyzetében végzünk.
• Extraperitoneális császármetszés vagy a méh alsó szegmensében végzett császármetszés a hasüreg ideiglenes izolálásával javasolt lehetséges vagy meglévő fertőzés, élő és életképes magzat, valamint a hüvelyi szülés feltételeinek hiánya esetén. Ezt a módszert gyakorlatilag felhagyták a hatékony antibiotikumok bevezetése után, valamint a húgyhólyag és a húgyvezetékek gyakori károsodása miatt.

Az optimális módszer a császármetszés a méh alsó szegmensében, keresztirányú bemetszéssel.

[ 18 ], [ 19 ]

A császármetszés szakaszai

A császármetszés szakaszai az alsó méhszegmensben keresztirányú bemetszéssel.

• Az elülső hasfal boncolása: Pfannenstiel szerinti haránt szuprapubikus bemetszés (leggyakrabban alkalmazott), Joel-Cohen szerinti harántbemetszés, hosszanti alsó középvonali bemetszés.
• A méh elfordulásának azonosítása és korrekciója: a méh középvonalba hozása, hogy elkerüljük a méh szélén történő bemetszést és az érköteg sérülését.
• A vesicouterin redő megnyitása: a vesicouterin redő boncolása után a hashártyát legfeljebb 1–1,5 cm-rel lehúzzák, hogy megakadályozzák a vérzést és a hashártya redő alatti vérömlenyek kialakulását a műtét után.
• Méhboncolás: a méh alsó szegmensének haránt boncolása Gusakov vagy Derfler szerint.
• A magzatot óvatosan kell eltávolítani, különösen, ha a magzat nagy vagy koraszülött.
  • Cephalikus megjelenés esetén a jobb kéz tenyerével megfogjuk a fejet, és előre fordítjuk a nyakszirtcsontot, előretolva a fejet. Az asszisztens enyhén megnyomja a méh alját, és a fej kijön a méhből.
  • Ha a fej magasan a méh bemetszésvonala felett helyezkedik el, akkor a magzat nyakánál fogva kell megfogni a kezével, és leengedni.
  • Miután a fejet eltávolították a méhből, mindkét tenyerével megfogják az arc-halánték tájékán, és óvatos húzással fokozatosan eltávolítják mindkét vállat.
  • Tiszta farfekvéses bemutatás esetén a magzatot a lágyékredőnél fogva távolítják el; lábfejes bemutatás esetén az előre néző lábnál.
  • A magzat harántfekvésében az elülső lábat kézzel behelyezik a méh üregébe, a magzatot megfordítják és kihúzzák. A fejét a Morisot-Levre technikával azonos technikával hozzák ki. A köldökzsinór elszorítása utáni gennyes-szeptikus szövődmények megelőzése érdekében a penicillin és cefalosporin csoportba tartozó széles spektrumú antibiotikumok (ampicillin, cefazolin, 1 g cefotaxim stb.) egyikét intravénásan kell beadni, és az adagolást a műtét után 6 és 12 órával folytatni kell.

Vérveszteség monitorozása: a baba eltávolítása után 1 ml 0,02%-os metilergometrin oldatot injektálunk a méh izomzatába, és megkezdjük 5 E oxitocin 400 ml 0,9%-os nátrium-klorid oldatban hígított intravénás cseppinfúzióját.

• A méhmetszés sarkaira vérzéscsillapító bilincseket helyeznek.
• A méhlepény eltávolítása: A méhlepényt a baba megszületése után azonnal el kell távolítani a köldökzsinór meghúzásával, vagy a méhlepény manuális elválasztásával és a méhlepény kiürítésével, majd a méhfalak vizsgálatával.
• A méhnyakcsatorna tágítása: a terhesség alatti műtét során a lochia akadálytalan kiürülésének biztosítása érdekében ujjal vagy Hegar-tágítóval kell tágítani.
• A méhseb varrása: egysoros, folyamatos vikril (dexon) varrat felhelyezése a méhre a nyálkahártya átszúrásával, peritonizáció a hashártya vesicouterin redője miatt egysoros, folyamatos vikril (dexon) varrattal.
• Az elülső hasfal varrása:
  • Hosszirányban történő vágás esetén a hashártyát és az izmokat folyamatos dexon vagy vicryl varrással, az aponeurosist külön vicryl vagy nejlon varratokkal, a bőr alatti szövetet külön felszívódó varratokkal varrják össze, és külön nejlon vagy selyem varratokat helyeznek a bőrre;
  • Amikor keresztirányban boncolják, a hashártyát és az izmokat folyamatos Dexon vagy Vicryl varrattal, az aponeurosist folyamatos, körülölelő Maxon vagy polidioxanon varrattal varrják össze, a megerősítéshez középen Reverdin varratot alkalmaznak, a bőr alatti szövetre külön varratokat (Dexon, Vicryl, Dermalone, Ethylone), a bőrre folyamatos intradermális varratot (Dermalone, Ethylone), külön varratokat, sebészeti kapcsokat helyeznek.

Hogyan lehet megelőzni a császármetszést?

• A terhesség és a szülés megfelelő kezelése.
• A szülés racionális lebonyolítása a természetes szülőcsatornán keresztül szüléstani rendellenességek esetén modern uterotonikus, görcsoldó és fájdalomcsillapító gyógyszerek alkalmazásával.

Ellenjavallatok a császármetszéshez

• Sikertelen hüvelyi szülés (szülési csipesz, a magzat vákuumos eltávolítása).
• A magzat kedvezőtlen állapotai (méhen belüli halál, súlyos koraszülöttség, a magzat hosszú távú méhen belüli hipoxiája, amelyben a halvaszületés vagy a magzat korai halála nem zárható ki, az élettel összeegyeztethetetlen magzati deformitások).

Ezek az ellenjavallatok csak akkor fontosak, ha a műtétet a magzat érdekében végzik. Ha az anya részéről császármetszés indikációi vannak, az ellenjavallatokat nem vesszük figyelembe.

[ 20 ], [ 21 ]

Szövődmények császármetszés után

• Sebészeti: a méh bemetszésének kiterjesztése a parametrium felé és az érrendszeri kötegek sérülése, a húgyhólyag, a húgyvezeték, a belek sérülése, a magzat bemutató részének sérülése, a húgyhólyag varrása, a méh alsó szegmense sebének felső szélének a hátsó falához varrása, belső és külső vérzés, különböző lokalizációjú vérömlenyek.
• Aneszteziológiai: aortocavalis szindróma, aspirációs szindróma (Mendelson-szindróma), sikertelen tracheális intubációs kísérlet.
• Posztoperatív gennyes-szeptikus: a méh szubinvolúciója, endometritisz, peritonitis, szepszis, tromboflebitis, mélyvénás trombózis.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Prognózis császármetszés után

A császármetszés 16,7%-os aránya mellett a halálozási arány 0,08% volt. A császármetszés utáni halálesetek az összes anyai halálozás több mint 50%-át tették ki.

A perinatális halálozási arány 11,4 volt 1000 élve- és halvaszületésre vetítve, a halvaszületések és a korai újszülöttkori halálozások aránya 1:1 volt (53%, illetve 47%).

Betegfelvilágosítás

Az anyát meg kell tanítani arra, hogyan gondoskodjon az emlőmirigyeiről, a külső nemi szerveiről, valamint hogyan szabályozza a húgyhólyag és a belek működését.

A beteg további ellátása

Ha a posztoperatív időszak zökkenőmentes, a betegeknek ajánlott a műtét után néhány órával ágyban megfordulniuk, a 2. napon pedig járniuk. Az 5. napon ultrahangvizsgálatot végeznek a méh méretének, üregének, a császármetszés utáni varratok állapotának felmérésére és a vérömlenyek kimutatására. A 6-7. napon a varratokat eltávolítják az elülső hasfalból. A 9-10. napon a beteget hazaengedik.

ICD-10 kód

• 082 Egyedülálló baba születése császármetszéssel
• 084.2 Többes születések, kizárólag császármetszéssel.