A csont- és ízületi betegségek röntgenjelei

A mozgásszervi betegségek radiodiagnosztikája egy lenyűgöző és egyben nagyon összetett terület. Több mint 300 betegséget és csont- és ízületi fejlődési rendellenességet írtak le. Minden betegségre jellemző egy bizonyos dinamika – a radiológiai vizsgálat során gyakran észrevehetetlen kezdeti tünetektől a makroszkopikus deformációkig és pusztulásig. Ezenkívül a kóros folyamat kialakulhat mind a teljes csontvázban, mind a 206 alkotó csont szinte bármelyikében. A betegség tüneteit befolyásolják a csontváz életkorral összefüggő jellemzői, a kórokozó tulajdonságai, számos szabályozó, köztük endokrin hatás. A fentiekkel összefüggésben egyértelmű, hogy mennyire heterogének az egyes betegek röntgenfelvételei, mennyire átgondoltan kell az orvosnak figyelembe vennie az anamnesztikus, klinikai, radiológiai és laboratóriumi adatok összességét a helyes diagnózis felállításához.

Szisztémás és kiterjedt elváltozások

A szisztémás és széles körben elterjedt elváltozások az alábbi 5 kóros állapot egyikén alapulnak:

1. a mozgásszervi rendszer fejlődési rendellenességei;
2. fehérje-, vitamin- vagy foszfor-kalcium-anyagcsere zavara;
3. más szervek és rendszerek károsodása (endokrin mirigyek, vérrendszer, máj, vesék);
4. generalizált tumorfolyamatok;
5. exogén mérgezések (beleértve az iatrogén hatásokat, például a szteroid hormonokkal történő kezelést).

A veleszületett fejlődési rendellenességek már a méhen belül jelentkeznek. Születés után progrediálhatnak, de főként addig, amíg a mozgásszervi rendszer növekedése és differenciálódása folytatódik. Ezen rendellenességek némelyike lappangó, és véletlenül fedezik fel röntgenvizsgálat során, míg mások jelentős csontvázfunkciós zavarokat okoznak. A szisztémás rendellenességek az egész mozgásszervi rendszer állapotát befolyásolják, de bizonyos részek károsodása a legkifejezettebb. Ha a fejlődési rendellenesség a kötőszöveti váz kialakulása során következik be, akkor különféle rostos dysplasia, ha pedig a porcos váz kialakulása során, akkor porcos dysplasia (diszkondroplázia) alakul ki. Számos rendellenesség olyan rendellenességekkel jár, amelyek a porcos váz csonttal való helyettesítése során jelentkeznek (csontdysplasia). Ezek közé tartoznak az enchondralis, a csonthártya- és az endostealis csontosodás izolált és kombinált hibái.

A szisztémás és széles körben elterjedt rendellenességek radiológiai tünetei változatosak. Ezek közé tartoznak a csontok méretének, alakjának és szerkezetének változásai. Például az olyan porcos diszpláziát, mint a kondrodisztrófia, a végtagok aránytalanul rövid és sűrű csontjai jellemzik, kiszélesedő metafízisekkel és masszív epifízisekkel. Ezzel szemben egy olyan rendellenesség, mint az arachnodactylia, a csőcsontok túlzottan megnyúltak és vékonyak. Többszörös porcos exostózis esetén a végtagcsontok felszínén furcsa, csontból és porcos szövetből álló nyúlványok jelennek meg. Csontkondromatózis esetén a röntgenfelvételek különböző formájú porcos zárványokat mutatnak a hosszú csőcsontok kitágult metafízisében.

Az endosteális csontosodás anomáliái gyakran a csontszövet tömörödésében nyilvánulnak meg. A megfigyelőt márványbetegség sújtja; ebben az esetben a koponya, a csigolyák, a medencecsontok, a proximális és disztális combcsont csontjai nagyon sűrűek, a képeken elefántcsontból készültnek és szerkezet nélkülinek tűnnek. Az olyan rendellenességek esetén, mint az oszteopoikilózis, szinte minden csontban több, tömör csontanyagból álló sziget található.

Az endokrin és anyagcserezavarok a csontok normális hossznövekedésének késésében vagy megváltozásában, valamint szisztémás oszteoporózisban nyilvánulnak meg. Az angolkór az ilyen rendellenességek klasszikus példája. A csontok nagyon ritkák és gyakran görbültek, mivel nem bírják a normál terhelést. A csontok metafízis szakaszai csészealj formájában kitágultak, az epifízis felé néző végeik rojtszerűek. A metafízis és az epifízis között egy széles világos csík húzódik, amely a növekedési porc és az osteoid anyag összege, amely nem meszesedett el időben. Az exogén mérgezések leggyakrabban szisztémás oszteoporózishoz vezetnek, de amikor nehézfémek sói kerülnek a gyermek szervezetébe, a metafízis disztális részén egy keresztirányú, intenzíven sötétedő csík található. Sajátos kép figyelhető meg a fluoridvegyületek hosszan tartó behatolásával a szervezetbe: a képeken a csontok szisztémás szklerózisa látható, amely a márványbetegségre emlékeztet. A klinikai gyakorlatban a szisztémás csontvázkárosodásokat leggyakrabban daganatos elváltozásokban figyelik meg: csontáttétek, mielóma, leukémia, limfoblasztóma, beleértve a limfogranulomatózist is. Mindezen betegségekben tumorgócok alakulhatnak ki a csontvelőben, ami a csontszövet pusztulásához vezethet. Bár a károsodás kismértékű, főként oszteoszcintigráfiával mutathatók ki. Amikor a gócok megnőnek, a röntgenfelvételeken károsodási területként azonosítják őket. Az ilyen gócokat oszteolitikusnak nevezzük.

A csontszövet néha kifejezett oszteoblasztikus reakcióval reagál a daganatcsomók kialakulására. Más szóval, a rákos csomók körül szklerózis zóna alakul ki. Az ilyen gócok nem okoznak hibákat a röntgenfelvételeken, hanem a csontokban lévő tömörödési gócokat, amelyeket oszteoblasztikus áttéteknek neveznek. Könnyen megkülönböztethetők a fejlődési rendellenességektől, amelyekben sűrű oszteoszklerotikus szigetek alakulnak ki a csontszövetben: utóbbiak, ellentétben a daganatáttétekkel, nem koncentrálják a radiofarmakont az oszteoszcintigráfia során.

Érdemes megemlíteni egy másik, gyakran szisztémás jelleget öltő betegséget is - a deformáló oszteodisztrófiát (Paget-kór). Jellemző megnyilvánulása a csontszerkezet átszerveződése, elsősorban a kéregréteg sajátos megvastagodása és egyúttal rojtosodása: mintha durva csontlemezekre lenne osztva. A csőcsontok deformáltak, velőcsatornájukat különböző irányokba metsző, ívelt és megvastagodott csontgerendák képe zárja el. A koponyaboltozat és a medence csontjaiban általában megvastagodott, alaktalan szklerózisos területek figyelhetők meg, amelyek néha csontszövet-defektusokkal váltakoznak. A betegség okát még nem állapították meg, de radiográfiai képe tipikus, és általában megbízható diagnózis alapjául szolgál.

A csontritkulás a csontváz egyik leggyakoribb és egyben legfontosabb szisztémás betegsége. Rotteg először 1885-ben írta le a csontritkulás klinikai képét, és izolálta azt az oszteomaláciából. Azonban csak 1940-ben, a híres amerikai osteológus, F. Albright és iskolája képviselőinek munkája után vált ismertté ez a betegség az orvosok széles köre számára. A csontritkulás a 60-as években vált különös jelentőségűvé az idősek számának jelentős növekedése, és nem kevésbé fontos, a betegség radiológiai diagnosztikai módszereinek fejlődése miatt. A csontritkulás társadalmi jelentősége különösen nagy, mivel a középkorú és különösen az idős embereknél a törések leggyakoribb oka. Így a 80 éves férfiak 17%-a és a nők 32%-a szenved csípőtáji törést, 20%-uk meghal, 25%-uk rokkanttá válik.

A szisztémás csontritkulás egy olyan csontrendszeri állapot, amelyet a csonttömeg csökkenése és a csontszövet mikroarchitektúrájának rendellenességei jellemeznek, ami fokozott csonttörékenységhez és törések kockázatához vezet.

Valószínűleg az oszteoporózist nem különálló nozológiai formának kell tekinteni, hanem a csontváz egységes válaszának a különböző endogén és exogén tényezők hatására.

Először is, egyértelműen meg kell különböztetni az elsődleges csontritkulást (szenilis vagy involúciós csontritkulásnak is nevezik). Ennek egyik fajtája a nők posztmenopauzális (preszenilis) csontritkulása. A juvenilis idiopátiás csontritkulás (halcsigolya-betegség) ritka. A másodlagos csontritkulás különféle betegségek vagy valamilyen gyógyszeres terápia következményeként alakul ki.

Az elsődleges és másodlagos csontritkulást meg kell különböztetni az oszteomaláciától (a csontváz demineralizációja a csont szerves mátrixának megőrzött szerkezetével járó különféle tényezők hatása miatt), a hiposztázistól (a csontszövet elégtelen képződése a csontváz fejlődése során) és a fiziológiai életkorral összefüggő sorvadástól.

A csontritkulás kockázati tényezői közé tartozik a betegség családi előfordulása, a női nem, a menstruáció késői kezdete, a korai vagy műtéti úton előidézett menopauza, a kalciumhiány az étrendben, a koffein- és alkoholfogyasztás, a dohányzás, a kortikoszteroidokkal, antikoagulánsokkal, görcsgátlókkal, metotrexáttal végzett kezelés, a testsúlycsökkentés céljából ismételt böjtölés („diétás fogyás”) és a hipermobilitás. Létezik egy speciális típusú „csontritkulásos emberek” – alacsony, vékony, kék szemű, világos hajú, szeplős és ízületi hipermobilitású nők. Az ilyen nők idő előtt öregedni látszanak.

A csontritkulás, mint a csontváz kóros állapotának megértéséhez fontos tanulmányozni a csontmineralizáció dinamikáját az ember életében. Mint ismert, mindkét nemnél a csontok körülbelül 25 éves korig képződnek, de a nőknél a csonttömeg mennyisége 13%-kal kevesebb, mint a férfiaknál. 40 éves kortól kezdődően a kortikális csonttömeg férfiaknál átlagosan 0,4%-kal, nőknél 1%-kal csökken évente. Így a tömör anyag teljes vesztesége 90 éves korra eléri a férfiak 19%-át, nőknél pedig a 32%-ot. A szivacsos anyag dinamikája eltérő: vesztesége sokkal korábban kezdődik, mint a tömör anyagé - 25-30 éves kor között, férfiaknál és nőknél azonos ütemben - átlagosan évi 1%-kal. A szivacsos anyag teljes vesztesége 70 éves korra eléri a 40%-ot. A csonttömeg különösen gyorsan csökken a nőknél a posztmenopauzában.

A csontritkulás röntgendiagnosztikája számos kutatási módszert foglal magában. Először is, a gerinc két vetületében, a medencecsontokban, a koponyában és a kézben kell röntgenfelvételt készíteni. A csontritkulás röntgenjelei a csontok fokozott átlátszósága és a csigolyák deformációja, amely enyhétől a súlyosig terjed ("halcsigolyák"). Meg kell azonban jegyezni, hogy a csontok átlátszóságának röntgennel történő vizuális értékelése nagyon szubjektív: az emberi szem csak akkor képes felmérni a röntgenfelvétel átlátszóságának változását, ha a csonttömeg legalább 30-40%-kal csökken. E tekintetben a csontszövet ásványianyag-sűrűségének értékelésére szolgáló különféle kvantitatív módszerek fontosabbak.

Az utóbbi években a klinikai gyakorlatban bevezették a csontsűrűség meghatározására szolgáló radionuklid és röntgen denzitometriás abszorpciós módszereket. Számos kulcsfontosságú mutatót különböztetnek meg.

• Csont ásványianyag-tartalma (BMC), grammban mérve 1 cm3-ben (g/cm²).
• Csontsűrűség (BMD), grammban mérve cm2-enként ⁽ g/cm2 ⁾.
• Csont ásványianyag-sűrűsége (BMVD), grammban mérve 1 cm3-ben ⁽ g/ ^cm3 ).

A legpontosabb mutató a BMV (Balance of image). A BMD index azonban fontosabb, mivel jobban tükrözi a törési kockázat növekedését, ezért nagyobb prognosztikai értékkel rendelkezik. A BMVD mutatót jelenleg viszonylag ritkán használják, mivel annak kiszámításához komputertomográfia szükséges, amely egy nagyon összetett és költséges adatfeldolgozó programmal rendelkezik.

A WHO ajánlásainak megfelelően az oszteoporózis és az oszteopénia következő felosztását alkalmazzák.

• Norm. A BMD és az IUD értékek nem haladják meg az 1 SD-t - a fiatal alanyok referenciacsoportjának vizsgálata során kapott standard négyzetes deviációt.
• Csökkent csonttömeg (oszteopénia). A BMC és a BMD értékek 1 és 2,5 SD között vannak.
• Csontritkulás. A csontsűrűség (BMD) és a csontvelő-tömeg (BMC) értékek meghaladják a 2,5 SD-t.
• Súlyos (stabil) csontritkulás. A csontsűrűség (BMD) és a csontvázkomplex (BMC) értékei meghaladják a 2,5 SD-t, és egyetlen vagy több csonttörés is fennáll.

Jelenleg számos kvantitatív módszer létezik a csontváz ércesedésének meghatározására. Az egyfotonos abszorpciometriában ^{a 125I-t használják sugárforrásként, amelynek gamma-kvantum energiája 27,3 keV, míg a kétfotonos abszorpciometriában a153Gd} -t sugárforrásként, amelynek kvantumenergiája 44 és 100 keV. Az egyfotonos röntgensugár-abszorpciometria azonban a legnépszerűbb. Ezt a vizsgálatot speciális kompakt röntgenkészülékeken végzik: az alkarcsontok disztális részét (kortikális csonttartalom 87%) és epifízisét (trabekuláris csonttartalom 63%) vizsgálják.

A legfejlettebb és legelterjedtebb módszer a kettős foton röntgen abszorpciometria. A módszer lényege a röntgensugárzás két csúcsának (általában 70 és 140 keV) összehasonlító elemzése. Számítógép segítségével meghatározzák az IUD és a BMD paramétereit az egyes "érdeklődési zónákban" - általában az ágyéki csigolyákban, az alkarcsontokban és a proximális combcsontban. Jelenleg ez a módszer a fő diagnosztikai teszt az idősek és a pre- és posztmenopauzális időszakban lévő nők involúciós csontritkulásának azonosítására irányuló szűrővizsgálatok szervezésében. A csökkent csontvázmineralizáció kimutatása lehetővé teszi az időben történő terápiát és csökkenti a törések kockázatát.

A kvantitatív komputertomográfiát a csontváz, főként a gerinc, az alkar és a sípcsont mineralizációjának meghatározására használják. A módszer alapvető jellemzője, hogy képes meghatározni a szivacsos csont mineralizációját, amelyről ismert, hogy a legkorábban szívódik fel csontritkulásban. A CT új iránya a csontváz mineralizációjának volumetrikus elemzése lett, a legindikatívabb indexet - a BMVD-t (g/cm ³ ) - mértékegységként használva. Ez lehetővé tette a mérés pontosságának jelentős növelését, különösen a csigolyák és a combnyak esetében.

Az ultrahangos biolokációval végzett csontvázmineralizáció kvantitatív mérése lehetővé teszi egyedi csontparaméterek, különösen architektonikai tulajdonságainak, például rugalmasságának, trabekuláris fáradásának és csontszerkezeti anizotrópiájának meghatározását. Az MRI új területei közé tartozik a csonttrabekuláris szerkezet nagy felbontású mágneses rezonancia képalkotása. A vizsgálat fő előnye az egyedülálló lehetőség a csonttrabekuláris anyag architektonikájának tanulmányozására számos fontos paraméter meghatározásával: a trabekulák és a csontvelői terek aránya, a trabekulák teljes hossza a csontfelület egységére vetítve, a csontmintázat anizotrópiájának mértékének kvantitatív jellemzői stb.

Fókuszos csontelváltozások

A gócos elváltozások nagy csoportját a csontok lokális elváltozásai alkotják, amelyeket különféle természetű gyulladásos folyamatok okoznak. Ezek közül az osteomyelitis és a tuberkulózis, valamint az ízületi gyulladás különösen gyakorlati jelentőséggel bír.

Az oszteomielitisz a csontvelő gyulladása. A csontvelőben elkezdődő gyulladásos folyamat azonban átterjed a környező csontszövetre és a csonthártyára, azaz magában foglalja mind az ostitist, mind a csonthártya-gyulladást. A betegség eredetétől függően megkülönböztetünk hematogén és traumás (beleértve a lőtt lövés okozta) oszteomielitist.

Az akut hematogén osteomyelitis hirtelen kezdődik. A betegnél magas testhőmérséklet, hidegrázás, szapora pulzus, fejfájás és homályos fájdalom jelentkezik az érintett csont területén. A klinikai képet a perifériás vérben található neutrofil leukocitózis és az ESR emelkedése egészíti ki. A kifejezett klinikai kép ellenére ebben az időszakban a röntgenfelvételeken nem mutatható ki csontelváltozás. A klinikai adatok megerősítéséhez és a kezelés időben történő megkezdéséhez más sugárterápiás módszereket is alkalmazni kell. A betegség első óráiban a csontváz radioizotópos vizsgálata az RFP fokozott felhalmozódását mutatja az érintett területen. A szonográfia viszonylag korán kimutathatja a folyadék (genny) jelenlétét a csonthártya alatt, később pedig a lágy szövetekben lévő tályogot. A klinikai és radiológiai adatok képezik a nagy dózisú antibiotikum-terápia korai alapját. Az MRI új távlatokat nyit az osteomyelitis diagnózisában. A tomográfia közvetlenül kimutatja a csontvelő-károsodást.

Sikeres kezelés esetén a csontelváltozások egyáltalán nem jelennek meg a röntgenfelvételeken, és a folyamat gyógyulással végződik. A legtöbb esetben azonban a hematogén osteomyelitishez kifejezett radiográfiai tünetek társulnak, amelyek főként a betegség akut megjelenését követő 2. hét végére (gyermekeknél az 1. hét végére) észlelhetők. Ha a gyulladás területe mélyen a csontban található, a legkorábbi radiográfiai jelek a lokális csontritkulás és a csontszövet károsodásának kis gócai (destruktív gócok). Kezdetben CT- és MRI-vizsgálatokon észlelhetők. A röntgenfelvételeken a csőcsont metafízisének szivacsos csontszövetében vagy a lapos csontban megvilágosodás, egyfajta "porozitás" figyelhető meg homályos, egyenetlen körvonalakkal.

Ha a gyulladás szubperioszteálisan lokalizálódik, az első röntgentünet a csonthártya rétegződése. A csont széle mentén, a felszíntől 1-2 mm távolságra egy keskeny, meszes csonthártya csík jelenik meg. A kéregréteg külső kontúrja ezen a területen egyenetlenné válik, mintha megették volna.

Ezt követően a kis destruktív gócok nagyobbakká egyesülnek. Ilyenkor különböző méretű és formájú csonttöredékek válnak le a pusztuló csont széleiről, gennyben úsznak, nekrotikussá válnak és sequestrekké alakulnak, amelyek viszont táplálják a gyulladást. A csonthártya rétegei megnőnek, körvonalaik egyenetlenné válnak (rojtos csonthártyagyulladás). Következésképpen a betegség akut fázisában a destrukciós, nekrózisos és gennyes szövetgyulladásos folyamatok dominálnak. Ezek röntgenfelvétele a destruktív gócok, a sequestrek és a csonthártya rétegek.

A röntgenfelvételen fokozatosan megjelennek a nekrotikus területek körüli reaktív gyulladás jelei, a gyulladásos gócok körülhatárolása és a reparatív oszteoblasztikus folyamat tünetei. A csontkárosodás megszűnik, a destruktív gócok szélei élesebbé válnak, és körülöttük egy oszteoszklerózis zóna jelenik meg. A periosteális rétegek összeolvadnak a csontfelszínnel (ezeket a rétegeket a kortikális réteg asszimilálja). Az oszteomyelitis lefolyása krónikussá válik.

A gennyes tömegek gyakran a test felszínén találnak kijáratot – sipoly alakul ki. A sipoly vizsgálatának legjobb módja a mesterséges kontrasztanyagos vizsgálat – a fisztulográfia. Kontrasztanyagot juttatnak a külső sipolynyílásba, majd két egymásra merőleges vetületben röntgenfelvételeket készítenek, és szükség esetén CT-vizsgálatot is végeznek. A fisztulográfia lehetővé teszi a sipoly irányának és lefolyásának, kialakulásának forrásának (szekveszter, gennyes üreg, idegen test), elágazások és gennyes szivárgások jelenlétének meghatározását.

Sajnos a krónikus osteomyelitis nem mindig gyógyítható egyetlen sebészeti beavatkozással. A betegség hajlamos a kiújulásokra. Ezeket visszatérő fájdalom, megnövekedett testhőmérséklet és a vérkép változásai jelzik. A radioizotóp vizsgálat hatékony módszer a kiújulások kimutatására. A röntgenfelvételek új roncsoló gócokat és „friss” csonthártya rétegeket mutatnak ki.

A lőtt csontvelőgyulladás röntgenképe változatosabb és nehezebben értelmezhető. A sérülés után készített röntgenfelvételek lőtt csonttörést mutatnak. A sérülést követő 10 napon belül a törési rés megnő, regionális csontritkulás figyelhető meg, de ezek a tünetek bármilyen törés után megfigyelhetők, és nem használhatók fel az csontvelőgyulladás diagnosztizálásának alapjául. Csak a 3. hét elején, és különösen a vége felé jelennek meg a töredékek szélein apró károsodási gócok, amelyeket egyenetlen eloszlásuk, elmosódott körvonalaik és a gócok közepén található apró szekveszterek jelenléte alapján lehet megkülönböztetni a lokális csontritkulástól. A gennyes gyulladás nekrózishoz és a csontdarabok szétválásához vezet. A szekveszterek mérete és alakja változó: apró szivacsos csontszövetdarabok, tömör csontanyagból álló hosszúkás lemezek, az epifízis vagy a diafízis egy része elválhat. A csontritkulás hátterében a szekveszterek sűrűbb területekként tűnnek ki, amelyek elvesztették kapcsolatukat a környező csonttal.

A betegség első heteiben, akárcsak a hematogén osteomyelitis esetében, a szövetek nekrózisának, destrukciójának és olvadásának folyamatai dominálnak. A csontkallusz képződése jelentősen károsodik, aminek következtében a töredékek konszolidációja késik, és kedvezőtlen körülmények között álízület alakulhat ki. Az időben történő antibiotikum-terápia és a sebészeti beavatkozás azonban megakadályozza ezt a kimenetelt. Amikor az akut gyulladásos jelenségek alábbhagynak, a proliferatív folyamatok fokozódnak. A destruktív gócok fokozatosan csökkennek és eltűnnek, helyükön szklerózisos területek találhatók. A periosteális rétegek kisimulnak, és a bennük lévő rések megszűnnek. Végül ezek a rétegek összeolvadnak a csonttal, ami ennek következtében megvastagszik. A töredékek végeit csontkallusz rögzíti. Általában a röntgenfelvételeken láthatók a szklerotikus csontban lévő tisztások. Némelyiket vékony zárólemez határolja, és rostos-osteoid mezőket képviselnek, másokat szklerotikus csont vesz körül, és a szklerotikus zónában falazódott maradék üregek. Ezek lehetnek az ismétlődő osteomyelitis okai.

A tuberkulózisos csontelváltozások a Mycobacterium tuberculosis tüdőbeli, ritkábban bélbeli gócpontjából a csontvelőbe történő átvitelének eredményeként alakulnak ki. A csontvelőben tuberkulózisos granuloma alakul ki, ami a csonttrabekulák felszívódásához és pusztulásához vezet. Ez a granulációs góc az epifízisben alakul ki, és általában klinikailag nem manifesztálódik, vagy tünetei gyengék. Röntgenfelvételeken egyetlen megvilágosodási területet vagy szomszédos, egyenetlen körvonalakkal rendelkező gócok csoportját okozza. Kedvező lefolyás esetén a granulációs szövet rostossá alakul, majd csonttal helyettesítődik. A csont meszesedésével járó kazeózus nekrózis esetén tömörödött góc mutatható ki.

Kedvezetlenebb körülmények között a növekvő granulációs szövet helyettesíti a csontgerendákat, és egy vagy több nagyméretű destruktív góc alakul ki. Az ilyen góc középpontjában gyakran szivacsos csontsequestrum jelenik meg. A gócok szélei fokozatosan sűrűsödnek, és csontüregekké alakulnak. A staphylococcus vagy streptococcus okozta hematogén osteomyelitisszel ellentétben a tuberkulózisos osteomyelitisben a reparatív jelenségek lassan alakulnak ki. Ezt különösen a góc epiphysisben való elhelyezkedése magyarázza. A periosteális rétegek gyengén expresszálódnak, mivel a periosteum ezen a területen vékony és gyenge.

Az epifízisben való lokalizáció miatt a tuberkulózisos folyamat nagyon gyakran az ízületbe vándorol. Eddig a pontig a betegség az úgynevezett preartritikus fázisban van, de a granulációs szövet terjedése az ízületi membrán mentén folyamatosan tuberkulózisos ízületi gyulladás (a betegség ízületi fázisa) kialakulásához vezet, amely kétségtelenül a tuberkulózisos károsodás fő stádiuma.

Klinikailag az ízületi gyulladás kezdetét az ízületi funkció fokozatos károsodása, a fájdalom megjelenése vagy fokozódása, valamint lassan progrediáló izomsorvadás jellemzi. Az oszteoszcintigráfia és a termográfia lehetővé teszi az ízület kóros folyamatban való érintettségének megállapítását már a radiológiai tünetek megjelenése előtt. Ezek közül az első az oszteoporózis. Ha tuberkulózisos oszteomyelitis esetén az oszteoporózis lokális, és csak a kialakuló tuberkulózisos gócok területén határozható meg, akkor ízületi gyulladás esetén regionálissá válik. Ez azt jelenti, hogy az oszteoporózis egy teljes anatómiai területet érint - az ízületi végeket és a szomszédos csontszakaszokat.

Az ízületi gyulladás közvetlen jelei közé tartozik a röntgenfelvételen látható ízületi rés szűkülete és a destruktív gócok. Ez utóbbiakat gyakran apró eróziókként észlelik azokon a helyeken, ahol az ízületi tok és a szalagok az epifízis csontos részéhez kapcsolódnak. Mindkét epifízis véglemezeinek kontúrjai egyenetlenné válnak, helyenként elvékonyodnak, és helyenként szklerotikussá válnak. A destrukciós gócok az epifízisterületek táplálkozásának zavarát okozzák, amelyek nekrotikussá (nekrotikussá) válnak és elválnak.

A tuberkulózisos ízületi gyulladás csillapodása a röntgenfelvételeken a kis destruktív gócok csontszövettel való helyettesítésében, a nagy gócok tömörödésében és szklerotikus elhatárolásában tükröződik. A röntgenfelvételen látható ízületi rés szűkült marad, de az epifízisek véglemezeinek kontúrjai helyreállnak és folytonossá válnak. A betegség fokozatosan átjut az ízület utáni fázisba (metuberkulózisos oszteoarthrosis), amikor a megváltozott szövetek stabilizálódnak. Sok évig stabil lehet. A csontritkulás megmarad, de új vonásokat nyer: az új terhelési viszonyoknak megfelelően a csontokban a hosszanti csontgerendák megvastagodnak. Élesen kiemelkednek a ritka csont hátteréből. Az ilyen csontritkulást reparatívnak nevezik. A csontok kortikális rétege megvastagszik.

A gócos gyulladásos elváltozások közül nem hagyható figyelmen kívül a panaritium - az ujjak szöveteiben zajló akut, gennyes gyulladásos folyamatok. A röntgenfelvételek rendkívül fontosak a csont- vagy osteoartikuláris panaritium kialakulásának kizárásához vagy megerősítéséhez, valamint a lágy szövetek izolált elváltozásától való megkülönböztetéséhez. Csontpanaritium esetén a csontfalanx csontosodását már 5-8 nappal a betegség kezdete után meghatározzák, és apró destruktív gócok kezdenek megjelenni. Ehhez apró szekveszterek is csatlakozhatnak. Az érintett falanx szélei mentén egy keskeny, hámlasztott csonthártyagyulladás csík jelenik meg. A destrukció gócai főként az ízületi tok tapadási helyein alakulnak ki, ezért a folyamat gyakran átterjed az interphalangeális ízületre. A rés szűkül, és a csontszövet pusztulásának gócai az ízület másik végén is megjelennek.

Az oszteoartikuláris panasz egy példa arra, hogyan néz ki bármilyen gennyes ízületi gyulladás tipikus esetekben. Jellemzői a következő röntgenjelek: a röntgenfelvételen látható ízületi rés szűkülete (egyenetlen és gyorsan progrediál), az ízületi csontok ízületi felszínein megjelenő destruktív gócok, regionális csontritkulás, az ízület térfogatának növekedése. Ezt a képet kiegészíti az oszteoszcintigráfiában a radiofarmakonok fokozott koncentrációja, az ízületi porc pusztulásának jelei ultrahangon és CT-n.

Az elmúlt évtizedekben széles körben elterjedt a reumatoid artritisz - egy krónikus, visszaeső szisztémás betegség, amely az ízületek túlnyomórészt károsodásával jár. Jellemzője a progresszív lefolyás és a szervezet immunrendszerének zavarai. A betegek vérében egy speciális immunglobulin, a reumatoid faktor található. A reumatoid artritisz csak feltételesen sorolható gócos elváltozásként, mivel a röntgenfelvételeken több ízületben is megfigyelhetők elváltozások.

A betegség kezdeti szakaszában a kifogástalan minőségű röntgenfelvételek megkülönböztethetetlenek a normál felvételektől, így a többi sugárterápiás vizsgálati módszer egyértelmű előnyben van. Az oszteoszcintigramok a radiofarmakonok fokozott felhalmozódását mutatják az érintett ízületek területén. A szonogramok tükrözik az ízületi membrán megvastagodását, a folyadék megjelenését az ízületben, az ízületi porc változásait, az ízületi ciszták kialakulását, a periartikuláris ödéma mértékét.

Később megjelennek a reumatoid artritisz radiográfiai tünetei. Először is, ez az ízület lágy szöveteinek duzzanata, csontritkulás és az ízületi rés enyhe szűkülete. Ehhez hozzáadódnak az eróziók (a csontok ízületi végein található apró marginális hibák) és a epifízisekben lévő lekerekített fürtvirágzatú megvilágosodások. Ezeket a hibákat, valamint a véglemez integritásának megsértését korábban és tisztábban mutatják ki a kép közvetlen nagyításával végzett radiográfia. A folyamat előrehaladtával az ízületi rés további szűkülése, a csontritkulás súlyosságának jelentős növekedése és új károsodási gócok alakulnak ki az epifízis csontszövetében, aminek következtében súlyos károsodás alakulhat ki szubluxációkkal és a csontok ízületi végeinek csúnya deformációjával.

Reumatoid faktor hiányában szeronegatív ízületi gyulladásról beszélünk, amely számos ízületi elváltozást foglal magában. Némelyikük a kötőszövet szisztémás betegségének (szisztémás lupus erythematosus, periarteritis nodosa, scleroderma stb.) helyi megnyilvánulásaként, máj- és bélbetegségek szövődményeként, húgysav-diatézisként (köszvény) alakul ki. Mások speciális nozológiai formák: Reiter-szindróma, pikkelysömörös ízületi gyulladás, Bechterew-kór. Felismerésük és néha nehéz differenciáldiagnózisuk a klinikai, laboratóriumi és radiológiai adatok kombinációján alapul. Fontos megjegyezni, hogy a legjelentősebb tüneteket leggyakrabban az érintett ízület, valamint a kéz és láb kis ízületeinek, a keresztcsonti ízületeknek és a gerincnek a röntgenvizsgálata során észlelik.

Célszerű figyelmet fordítani a szalagok és inak nagyon gyakran megfigyelhető elváltozásaira. Ezek fibroostózisokra (tendinózisokra) és fibroostitisre (tendinitis) oszthatók. Fibroostózis esetén az érintett területen nincs fokozott RFP felhalmozódás, és a röntgenfelvételeken a szalagok tapadási helyeinek elcsontosodása és csontkinövések (osteophyták) láthatók. Ezek a kiemelkedések sima kontúrúak és csontszerkezetűek. A fibroostitis egy gyulladásos folyamat. Gyakran reumás betegségeket és szeronegatív spondylitist kísér. A csontokon lévő kiemelkedések szabálytalan alakúak, néha nem egyértelműen körvonalazódnak. A szalagok tapadási helyén marginális defektus állapítható meg. Az RFP intenzíven koncentrálódik az érintett területen. A tendinitis tipikus példái a scapulohumeralis periarthritis és az Achilles-csontgyulladás, valamint a reumás eredetű calcanearis fibroostitis.

A csontok és ízületek gócos elváltozásainak egy másik nagy csoportját a disztrófiás folyamatok és az aszeptikus nekrózis alkotja. A disztrófiás elváltozások főként az ízületekben alakulnak ki, és lényegében az ízületi porc (a gerincben - csigolyaközi porc) idő előtti kopását jelentik. A normális állapotukat elveszítő és elhaló porcrészecskék antigén tulajdonságokkal rendelkeznek, és immunpatológiai változásokat okoznak az ízületi membránban. Az ízületi túlterhelés másodlagos, beleértve a kompenzációs reakciókat is, az epifízis csontszövetében okoz reakciókat.

A disztrófiás ízületi károsodás röntgenfelvétele meglehetősen sablonos. A következő fő tünetekből áll: a röntgenfelvételen látható ízületi rés szűkülete, az epifízisek véglemezének tömörödése és tágulása, a csontszövet szubkondrális rétegének (azaz a véglemez alatt fekvő rétegnek) szklerózisa, csontkinövések az ízületi felszínek szélein. Általánosságban ezt a folyamatot „deformáló oszteoarthrosisnak” nevezik.

A deformáló oszteoartrózis nagyon gyakran megfigyelhető, és bármely ízületet érinthet. A legelterjedtebbek a gerinc degeneratív-disztrófiás betegségei, köztük az oszteochondrosis. A betegség sugárterápiás szemiotikáját fentebb ismertettük. A betegek nagy csoportját a csípő- és térdízületek, a kéz interphalangeális ízületei és az I. metatarsophalangeális ízület deformáló artrózisában szenvedők alkotják. Az utóbbi években széles körben elterjedtek az oszteoartrózis sebészeti kezelési módszerei, különösen a csont deformált ízületi végének protézissel való cseréje.

Az aszeptikus nekrózisok csoportja különféle kóros folyamatokat foglal magában. Három közös jellemzőjük van:

1. a csontanyag és a csontvelő aszeptikus nekrózisának kialakulása;
2. krónikus jóindulatú lefolyás;
3. természetes klinikai és morfológiai evolúció viszonylag kedvező kimenetellel.

A betegség kialakulásában a csontváz egy adott szakaszának túlterhelése játszik főszerepet. Ha a túlterhelés az egész csontot érinti, akkor a teljes csont aszeptikus nekrózisa alakul ki (például a lábfej navikális csontja). Ha a teljes epifízis túlterhelt, akkor ennek az epifízisnek vagy annak egy részének nekrózisa következik be. Erre példa az aszeptikus nekrózis leggyakrabban megfigyelt típusa - a combcsont fejének károsodása. A diafízis egy részének túlterhelése az úgynevezett átépülési zóna kialakulásához, az apofízis túlterhelése pedig annak nekrózisához vezet.

Az aszeptikus nekrózis röntgenképe kényelmesen leírható egy gyermek combcsontjának fejének példáján (ezt a típusú aszeptikus nekrózist a combfej oszteokondropátiájának vagy Legg-Calvé-Perthes betegségnek nevezik). A gyermek enyhe fájdalomra panaszkodik. Korlátozott ízületi funkció figyelhető meg. A korai diagnózis rendkívül fontos, de a kóros elváltozások a röntgenfelvételeken nem láthatók. Ebben az időszakban a legfontosabb a speciális technikák alkalmazása. Az oszteoszcintigráfia lehetővé teszi a radiofarmakonok fokozott felhalmozódásának kimutatását a combcsont fejében, a CT és az MRI pedig lehetővé teszi a csontállomány és a csontvelő nekrózisának területének közvetlen kimutatását.

Később röntgenfelvételeken tünetek jelentkeznek. Az érintett csontterület a képeken sűrűbb, csontszerkezet nélküli elváltozásként válik láthatóvá. Ez főként a többszörös töréseknek és a csontgerendák összenyomódásának köszönhető, ami az epifízis deformációjához – ellaposodásához és körvonalainak egyenetlenségéhez – vezet.

Ebben a fázisban rendkívül fontos szerepet játszik az ízület aszeptikus nekrózisának és tuberkulózisának differenciáldiagnosztikája, mivel utóbbinál a csontállomány nekrózisa is előfordul az ízületi végén. A differenciálás referenciapontjai azonban meglehetősen szilárdak: tuberkulózis esetén az ízületi rés beszűkül, gyermek aszeptikus nekrózisa esetén pedig kiszélesedik. Tuberkulózis esetén a második ízületi vég is érintett (példánkban az acetabulum), aszeptikus nekrózis esetén pedig ez sokáig ép marad. Később a differenciálás még egyszerűbbé válik. Aszeptikus nekrózis esetén az elhalt terület több sűrű csontszigetre esik szét (fragmentáció), az epiphysis még jobban ellaposodik, az ízületi rés kiszélesedik, és enyhe szubluxáció figyelhető meg.

Minél korábban ismerik fel a betegséget, annál kedvezőbbek a következményei. Az epifízis csontszerkezete helyreáll, csak enyhén deformált marad. Az ízületi rés enyhén kiszélesedik. Ha azonban a betegséget későn észlelik, az ízület a benne fellépő deformációk miatt hibás marad.

Felnőtteknél a fej azon részének aszeptikus nekrózisa figyelhető meg, amely általában a legnagyobb terhelésnek van kitéve, azaz az epiphysis felső-külső részén. Ezekben az esetekben az ízületi rés nem szélesedik ki, nem következik be szubluxáció, mindig kialakul az artrózis, és az elhalt porc vagy csont töredékei behatolhatnak az ízületi üregbe, ízületi "egerekké" alakulva. A gyakran megfigyelt gócos csontvázelváltozások közé tartoznak a csontdaganatok. Hagyományosan jóindulatú és rosszindulatú daganatokra osztják őket, bár a jóindulatú daganatok szinte mindig nem valódi daganatok, hanem helyi fejlődési rendellenességek.

A szerkezettől és a szöveti összetételtől függően a jóindulatú daganatok közé tartoznak a csontszövetből (oszteómák), kötőszövetből (fibrómák), porcból (kondromák), porc- és csontszövetből (oszteochondromák), valamint erekből (hemangiómák, lymphangiómák) származó képződmények.

Mindezen daganatok közös jellemzői a lassú fejlődés, a viszonylag éles kontúrok és a környező szövetektől való egyértelmű elkülönülés (infiltratív növekedés hiánya), valamint a helyes szerkezeti minta. A daganat nem pusztítja el, hanem pótolja a csontállományt. Csontdeformációhoz vezethet, ami a csont térfogatának növekedésével jár.

A jóindulatú daganatok radiológiai felismerése ritkán ütközik komoly akadályokba. A kompakt oszteóma a képeken egyértelműen kitűnik, mint sűrű, szerkezet nélküli képződmény. A szivacsos oszteóma megőrzi a lemezes csont szerkezetét. Az oszteóma elhelyezkedhet mélyen a csontban vagy annak felszínén. A fibromák és a kondrómák a csontban okoznak hibát - egy világos, éles körvonalú területet, kondróma esetén pedig a hiba hátterében mész- és csontzárványok foltos árnyékai láthatók. Az oszteokondróma talán a legdemonstratívabb: széles tövével vagy kocsányával rendelkezik, és eltávolodik a csonttól. A porcos területek tisztásként láthatók a daganat képén, a csontgerendák pedig széttartó szarufákat alkotnak. A hemangióma szintén csonthibát okoz, de gyakran csipkés csontmintázatot vagy sugárirányban széttartó csontlemezeket mutat. A hemangiómák meglehetősen gyakoriak a koponyaboltozatban. A daganat kerek hibát okoz, amelyet a környező csonttól egy keskeny szkleróziscsík határol. A hiba szélei tiszták és enyhén hullámosak lehetnek. A csigolyatestben a hemangiómák számos tisztást okoznak, amelyeket durva függőleges csontgerendák választanak el. A csigolyatest duzzadt. Az érintett csigolyaívben apró tisztások és kígyózó csíkok is megfigyelhetők. Ezekben az esetekben nagyon fontosak a számítógépes és mágneses rezonancia tomográfiák, mivel lehetővé teszik az érhálózat extraossealis fejlődésének kimutatását (különösen a gerincvelői csatornában).

A csontok és ízületek számos rosszindulatú daganata létezik. Némelyiket a gyors növekedés és a csontszövet jelentős pusztulása jellemzi, mások viszonylag lassan fejlődnek, és inkább a környező szövetekre nyomnak, mintsem beszűrődnének. Azonban minden rosszindulatú daganatra jellemző a progresszív lefolyás, a fokozódó fájdalom, a perifériás vér változásai (vérszegénység, megnövekedett ESR), valamint a regionális vagy távoli áttétek megjelenése.

A rosszindulatú daganat klasszikus jele a csontszövet pusztulása. A röntgenfelvételeken defektust lehet kimutatni benne, leggyakrabban egyenetlen és homályos kontúrokkal. Ugyanakkor, ami nagyon fontos a gyulladásos elváltozásoktól való megkülönböztetéshez, nem fordul elő sequeszter, hámlasztott vagy rojtos csonthártyagyulladás.

A csontdaganatok egy sajátos formája az oszteoblasztoklasztóma (más néven óriássejtes daganat). Lapos csontokban, csigolyákban vagy csőcsontok epimetafízisében alakul ki, viszonylag szabályos alakja és a környező csontszövettől való éles elhatárolódása jellemzi. Sok oszteoblasztoklasztómában nagysejtes csontmintázatot határoznak meg, amely lehetővé teszi a daganat megkülönböztetését más rosszindulatú daganatoktól.

A legismertebb rosszindulatú csontdaganat az oszteogén szarkóma. Gyorsan növekszik és beszűrődik a csontba, röntgenfelvételeken pedig egyenetlen és elmosódott körvonalakkal rendelkező csontkárosodásként jelenik meg. A daganat szélein, ahol a csonthártyát zavarja, meszes nyúlványok - csonthártyavédők - képződnek. Ezt a daganatot tűszerű csonthártyagyulladás jellemzi, amelyben több csonttű - spiculák - helyezkednek el merőlegesen az elfogyasztott kéregréteg felszínére.

Az oszteogén szarkóma sejtek képesek csontanyagot termelni, ezért a daganatban gyakran kaotikusan szétszórt csontosodási gócok találhatók. Néha árnyékukkal eltakarják a károsodás területét. Ezt a típusú szarkómát oszteoblasztikusnak nevezik, szemben az elsővel - oszteolitikussal. A csonttömegek által elsötétített terület határán azonban a kéregréteg, a csonthártya-védőhártyák és a spiculák pusztulása észlelhető. A szarkóma hajlamos a korai áttétek kialakulására a tüdőben, ezért a betegeknek mellkasi röntgenvizsgálatot kell végezni.

A rosszindulatú daganatok egyik viszonylag gyakran megfigyelt változata az Ewing-szarkóma, amely csontvelősejtekből indul ki. A képeken destruktív gócok csoportját okozza, főként a csont diafízisében. Egyébként hangsúlyozzuk, hogy a daganat lokalizációja bizonyos differenciáldiagnosztikai értékkel bír. Ha az oszteoblasztoklasztomát a csőcsont epifízisére terjedés jellemzi, akkor az oszteogén szarkóma a metafízisben és a diafízis szomszédos részében lokalizálódik, az Ewing-szarkóma pedig a diafízisben. Az utóbbi alattomossága abban rejlik, hogy a klinikai tünetek és a destruktív gócok hasonlóak lehetnek a hematogén osteomyelitis tüneteihez. A betegek lázat, leukocitózist, végtagfájdalmat tapasztalnak. A daganattal azonban nincs csontszekvesztrálás és hámlasztott csonthártyagyulladás. Az Ewing-tumorban a csonthártya változásait bulbos vagy réteges csonthártyagyulladásnak nevezik, amelyben az elmeszesedő csonthártya csíkjai több sorban helyezkednek el az érintett csont felszínén.

A csontváz generalizált áttétes daganatos elváltozásának röntgenképét fentebb ismertettük. Azonban gyakran előfordul egyetlen vagy kevés áttét. Két típusa van: oszteolitikus és oszteoblasztikus.

Az elsők destruktív gócokat okoznak a csontban. A másodikaknál a károsodás észrevehetetlen lehet, mivel a környező csontszövet oszteoszklerózisa csak tömörödött gócként jelenik meg a képeken. Az elváltozás jellege könnyen megállapítható, ha a betegnek volt már rosszindulatú daganata, vagy ha egyidejűleg csontáttétet is észlelnek. Ha nincsenek releváns adatok, akkor a sugárzási tünetek alapján döntenek. Az áttétek jelenlétét a gócok sokasága, azok destruktív jellege, a szekveszterek hiánya és a csonthártya-reakció jelzi.

Az oszteoszcintigráfia különleges jelentőségre tett szert. A rosszindulatú daganatokra jellemző a 99mTc foszforvegyületek fokozott felhalmozódása a lézióban, ami az anyagcsere-folyamatok aktivitását jelzi. Fontos, hogy a radioizotópok jeleit jóval a csontkárosodás egyértelmű radiológiai tünetei előtt, néha hónapokkal korábban észleljék.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]