A csontritkulás diagnózisa gyermekeknél

Gyermekkori csontritkulás laboratóriumi diagnosztikája

A csontsűrűség biokémiai vizsgálatára a következő kutatási módszerek léteznek:

• a foszfor-kalcium anyagcsere jellemzői;
• A csontátépülés biokémiai markereinek meghatározása.

A biokémiai paraméterek értékelésekor kötelezőek a rutinszerű kutatási módszerek - a kalcium (ionizált frakció) és a foszfor meghatározása a vérben, a kalcium és a foszfor napi kiválasztása a vizeletben, valamint a kalcium kiválasztása a vizeletben üres gyomorban a kreatinin koncentrációjához viszonyítva ugyanazon vizeletrészben.

Számos, a gyermekkori csontritkulással foglalkozó tanulmány bizonyítja, hogy a foszfor-kalcium anyagcsere rutin biokémiai paraméterei leggyakrabban nem változnak, vagy csak jelentéktelenül és rövid ideig változnak, még súlyos, töréssel járó csontritkulás esetén sem.

A csontritkulás diagnosztizálására szolgáló, rendkívül specifikus és érzékeny módszerek közé tartozik a parathormon, a kalcitonin és a D-vitamin aktív metabolitjainak szintjének meghatározása a vérben. Ezeknek a módszereknek szigorú indikációik vannak, és a gyakorlati orvoslásban még nem terjedtek el széles körben. A parathormont akkor határozzák meg, ha a csontritkulás okaként hyperparathyreosis (primer vagy szekunder) gyanúja merül fel; a D-vitamin aktív metabolitjait genetikai eredetű csontlágyulás és D-vitamin-függő angolkór diagnosztizálására használják.

A csontátépülés állapotának meghatározásához a csontanyagcsere rendkívül érzékeny biokémiai markereit vizsgálják a vérben és a vizeletben. Kóros helyzetben ezek a károsodott csontképződés vagy csontreszorpció prevalenciáját tükrözik. A csontképződés markerei közé tartozik a teljes alkalikus foszfatáz (főleg a csontizoenzime), az I. típusú humán kollagén propeptidje, az oszteokalcin. Ez utóbbi mutatót tekintik a leginformatívabbnak. A csontreszorpció markerei a tartarát-rezisztens savas foszfatáz a vérben, az oxiprolin, a kollagén keresztkötések : piridinolin és dezoxipiridinolin az éhgyomri vizeletben; a vizelet H-terminális telopeptidje. A csontreszorpció legpontosabb és legfontosabb markerei a piridinolin és a dezoxipiridinolin a vizeletben.

A csontátépülés biokémiai markerei

Csontképződési aktivitás mutatói	A csontreszorpciós aktivitás mutatói
Alkalikus foszfatáz aktivitás (vér): teljes alkalikus foszfatáz, csont alkalikus foszfatáz	Oxiprolin (vizelet)
	Kollagén keresztkötések: piridinolin (vizelet); dezoxipiridinolin (vizelet)
Osteocalcin (vér)	H-terminális telopeptid (vizelet)
	Tartarát-rezisztens
Humán kollagén I. típusú propeptid (vér)	Savas foszfatáz (vér)

A csontanyagcsere biokémiai markereinek meghatározása nemcsak a csontanyagcsere jellemzése, hanem a csontsűrűséget növelő gyógyszer kiválasztása, a terápia hatékonyságának monitorozása és az oszteoporózis optimális megelőzése szempontjából is fontos.

A csontritkulás instrumentális diagnosztikája gyermekeknél

Az oszteoporózis instrumentális diagnosztikájának legkönnyebben hozzáférhető módszere a csontröntgen vizuális vizsgálata (glukokortikoid oszteoporózis esetén - a gerinc csontjai).

A csökkent csontsűrűség jellemző radiológiai jelei:

• fokozott „átláthatóság”, a trabekuláris mintázat változása (a transzverzális trabekulák eltűnése, durva függőleges trabekuláris csíkozódás);
• a véglemezek elvékonyodása és fokozott kontrasztja;
• a csigolyatestek magasságának csökkenése, deformációjuk ék alakú vagy „hal alakú” típus szerint (súlyos csontritkulás esetén).

A röntgenfelvételek szabad szemmel történő elemzése során azonban szinte lehetetlen mennyiségileg felmérni a csontszövet ásványi sűrűségét. A csontdemineralizáció röntgennel kimutatható, ha a sűrűség legalább 30%-kal csökken. A röntgenvizsgálatoknak nagy jelentőségük van a csigolyák deformációinak és kompressziós változásainak felmérésében.

Pontosabbak a csonttömeg kvantitatív meghatározási módszerei (denzitometria, az angol denzitumot jelölő szóból ). A denzitometria lehetővé teszi a csontvesztés korai stádiumban történő azonosítását 2-5%-os pontossággal. Léteznek ultrahangos, röntgen- és izotópos módszerek (mono- és kettős energiájú denzitometria, mono- és kettős foton abszorpciometria, kvantitatív CT).

A csontsűrűség mérésének röntgenmódszerei azon alapulnak, hogy egy külső forrásból származó röntgensugarak jutnak át a csonton egy detektorba. Egy keskeny röntgensugárnyalábot irányítanak a csont mérendő területére. A csonton áthaladó sugár intenzitását egy detektorrendszer rögzíti.

A csontszövet ásványi sűrűségét meghatározó fő mutatók:

• a csont ásványianyag-tartalma, a vizsgált területen található ásványi anyag grammjában kifejezve;
• csontsűrűség, amelyet a csont átmérője alapján számítanak ki, és g/ ^cm2 -ben fejeznek ki;
• A Z-kritérium a kor-nem norma százalékában és az átlagos elméleti normától való szórásértékekben ( SD vagy szigma) kifejezve.

Az első két kritérium a vizsgált terület csontsűrűségének abszolút mutatója, a Z-kritérium egy relatív érték. Gyermekek és serdülők esetében csak ezt a relatív denzitometriás mutatót használják.

Felnőtt betegeknél a Z-kritérium mellett a T-kritériumot is kiszámítják, amelyet a megfelelő nemű és rasszú egyének 40 éves korában (amikor a csont ásványi összetétele optimálisnak tekinthető) mért csúcs csonttömegének százalékában, valamint a standard deviáció értékeiben fejeznek ki. Ez a mutató a fő a csontdemineralizáció mértékének felmérésére a WHO kritériumai szerint felnőtteknél.

Mindkét kritériumot (Z- és T-) számokkal fejezzük ki, (+) vagy (-) előjellel. A -1 és -2,5 közötti szigmaértéket oszteopéniának értelmezzük, amely kötelező megelőző kezelést és monitorozást igényel, mivel fennáll a törések valós kockázata.

Amikor a csontsűrűség a szórást több mint 2,5-szeresével meghaladó értékre csökken, megnő a törések kockázata – az állapotot csontritkulásként értelmezzük. Törés(ek) és a Z-kritérium szórását 2,5-nél nagyobb mértékben meghaladó változása (például -2,6; -3,1 stb.) esetén súlyos csontritkulást diagnosztizálunk.

A csontsűrűség csökkentésének diagnosztikai "instrumentális" kategóriái

T-pontszám vagy T-kritérium	Diagnózis	Törések kockázata
+2,0-tól -0,9-ig	Normális csontsűrűség	Rövid
-1,0-tól -2,49-ig	Osteopénia	Mérsékelt
-2,5-től vagy kevesebbig törések nélkül	Csontritkulás	Magas
-2,5-től vagy kevesebbig törésekkel	Súlyos csontritkulás	Nagyon magas

Minden eszköz a Z- és T-kritériumokat százalékos és szórási értékként számítja ki a standard szigma értékekből.

A gyermekek csontsűrűségével kapcsolatos újabb vizsgálatok (2003) szerint más denzitometriás kritériumokat is javasoltak a csontsűrűség értékelésére. Szükséges kijelenteni, hogy „alacsony csontsűrűség az életkornak megfelelően” vagy „a korcsoportra vonatkozó elvárt értékek alatt van”, ha a Z-pontszám kisebb, mint -2,0 SD (pl. -2,1; -2,6 SD stb.).

A monofoton és monoenergetikus denzitométerek alkalmasak szűrővizsgálatokhoz, kezelési kontrollhoz, de a csontsűrűséget csak a csontváz perifériás részein (például az orsócsontban) tudják meghatározni. Ezzel a módszerrel lehetetlen felmérni a csonttömeget a proximális combcsontban, a csigolyákban. A kétfoton és kettős energiájú csontdenzitométerek képességei sokkal szélesebbek.

A mono- és kettős energiájú (röntgen) denzitométereknek előnyük van a fotonokkal szemben, mivel nem igénylik az izotópforrás cseréjét, nagy felbontásúak és alacsonyabb sugárzási terheléssel rendelkeznek.

A kvantitatív CT lehetővé teszi a csont kéreg- és szivacsos rétegeinek meghatározását és mérését, a valódi csontsűrűség ábrázolása érdekében. A módszer pontossága magas, azonban a sugárterhelés jelentősen meghaladja a fent leírt módszerekét.

Az ultrahangos csontdenzitometria az ultrahanghullámok csontban való terjedési sebességének mérésén alapul. Főként szűrőmódszerként használják.

Melyik csontterületet válassza a gyermekorvos a leginformatívabb denzitometriás vizsgálathoz? Nincsenek szigorú ajánlások. A mérési terület megválasztása számos tényezőtől függ. A csontvesztés a csontváz minden területén előfordul, de egyenetlenül. Célszerű azokat a csontokat vizsgálni, amelyeknél nagyobb a törés kockázata. A röntgen denzitometriát leggyakrabban a proximális combcsontok és az ágyéki gerinc területén végzik. Ez annak köszönhető, hogy a csontvesztés heterogén, és a két meghatározási pont között eltérések vannak, ami két vizsgálat egyidejű elvégzését igényli.

Mivel a glükokortikoszteroid terápia nagyobb hatással van a gerinc csontsűrűségére, mint a combcsont vagy az alkar csontsűrűségére, az ágyéki csigolyák kettős energiájú röntgen denzitometriája célszerű a csontritkulás korai diagnosztizálására és a kezelés hatékonyságának értékelésére. A klinikai gyakorlatban való alkalmazása ellenére az alkarcsontok denzitometriája nem tekinthető általánosan elfogadott módszernek, amelynek adatai elegendőek a csontritkulás végleges diagnózisához.

A denzitometria a törések legmegbízhatóbb kockázati tényezőjét, a csökkent csontsűrűséget mutatja ki. Ezért a meghatározását fel kell venni az instrumentális vizsgálatok listájába csontritkulás gyanúja esetén, és előnyösebb a gerincoszlopok kettős energiájú denzitometriáját alkalmazni.

A nemzetközi ajánlások szerint minden felnőtt betegnél, akit 6 hónapnál hosszabb ideig, napi 7,5 mg-nál nagyobb dózisú GC-vel terveznek kezelni, csontsűrűség-meghatározást (BMD, proximális combcsont) kell végezni csontdenzitometriás módszerekkel. Azoknál a betegeknél, akik nem részesülnek csontritkulás elleni terápiában, a denzitometriát 6 havonta, azoknál pedig, akik ilyen kezelésben részesülnek, legalább évente egyszer kell megismételni. Ezek az ajánlások némi módosítással a gyermekgyógyászati kontingensre is átvihetők.

Ahogy a csontritkulással kapcsolatos kutatási anyagok felhalmozódtak, világossá vált, hogy előfordulhatnak olyan helyzetek, amikor a csontritkulás kezelése következtében a csontsűrűség (BMD) megnő, de a törési arány továbbra is magas marad. Vagy éppen ellenkezőleg, a BMD a specifikus terápia ellenére sem növekszik, míg a törési arány jelentősen csökken. Feltételezhető, hogy ez a csont minőségének (mikroarchitektúrájának) megváltozásával magyarázható, amelyet modern módszerekkel nem lehet vizsgálni. Ezért nevezik egyes szerzők a denzitometriát a törések kockázati tényezőjének meghatározására szolgáló „helyettesítő” módszernek, a jelen vizsgálat specificitása és magas érzékenysége ellenére.

Mindazonáltal a csontdenzitometria továbbra is a legértékesebb műszeres módszer az oszteoporózis diagnosztizálására és a törések megelőzésére. Az oszteoporózis leggyakoribb osztályozása a WHO, amely a denzitometriás T-kritérium (gyermekeknél a Z-kritérium) értékelésén alapul.

A csontsűrűségmérők szoftvere tartalmazza a különböző csontvázterületek csontsűrűségének standard mutatóit nemtől, életkortól és rassztól függően, amelyeket nagyszámú populációs vizsgálat alapján számítanak ki. Oroszországban a denzitometriás programokat 5 éves kortól gyermekek vizsgálatára tervezték. 5 év alatti gyermeken nem lehet denzitometriát végezni, 5 éves kortól pedig csak olyan eszközön megengedett, amely rendelkezik ezzel a korprogrammal.

Számos gyermekgyógyászati vizsgálatban különös figyelmet fordítottak a BMD-indexek elemzésére, figyelembe véve a csontkort és a pubertás stádiumot Tanner szerint. Amikor a vizsgálati eredményeket később a fenti indexek figyelembevételével újraszámolták, jelentős eltéréseket kaptak. Ez a csontritkulásos gyermek biológiai és útlevélkora közötti gyakori eltérésnek köszönhető.

Nincsenek egységes ajánlások a gyermekek denzitometriás vizsgálataira vonatkozóan.

A kettős energiájú röntgensugár-abszorpciós denzitometria indikációi gyermekkorban a következők lehetnek:

• álló magasságból, gyorsulás nélküli esés következtében fellépő törés(ek);
• glükokortikoszteroidokkal végzett terápia több mint 2 hónapig;
• a csontritkulás kialakulásának kockázati tényezőinek jelenléte;
• csontritkulás terápiájának monitorozása (legkorábban 1 évvel a kezelés kezdete után).

Gyermekkori csontritkulás differenciáldiagnózisa

A csontritkulás differenciáldiagnosztikája gyermekeknél nem okoz nagy nehézséget. Klinikai tünetek jelenlétében (lásd fent) műszeres vizsgálati módszerek (denzitometria, szélsőséges esetekben a gerincoszlopok röntgenfelvétele) szükségesek a csontritkulás megerősítéséhez, ellenkező esetben a diagnózis nem erősíthető meg. A csontsűrűség csökkenésének műszeres kimutatásával a csontritkulás diagnózisa egyértelmű, csak azt kell eldönteni, hogy a csontritkulás szindróma vagy alapbetegség.

Kisgyermekeknél a csontritkulást meg kell különböztetni az oszteomaláciától, amelyet csak a csontok demineralizációja és lágyulása jellemez, a mátrix fehérjeszintézisének kifejezett változása nélkül. Az oszteomalácia alapja a nem mineralizált oszteoid szövet megnövekedett mennyisége.

Az oszteomalácia klasszikus példája a csontrendszer károsodása ásványianyag-hiányos angolkórban (a csúcspontján), sokkal ritkábban a genetikai eredetű oszteomalácia csoportjába tartozó betegségben. Az angolkór klinikai tünetei közé tartozik – életkortól függően – a koponya alakjának megváltozása (craniotabes, a koponyacsontok ellaposodása, frontális és parietális tuberkulumok jelenléte), a lábak O-alakú görbülete, izomhypotonia. A rutin laboratóriumi vizsgálatok a foszforszint (ritkábban a kalcium) csökkenését, a vér alkalikus foszfatáz szintjének emelkedését mutatják ki. Az ilyen biokémiai változások nem jellemzőek az oszteoporózisra.

A csontsűrűség jelentős, tisztázatlan eredetű csökkenése esetén a csontszövet-biopszia, a szövettani és hisztomorfometriai vizsgálatok nagy jelentőséggel bírnak a differenciáldiagnózisban. Ennek a módszernek az alkalmazása azonban korlátozott (különösen oroszországi gyermekeknél) mind invazív és traumatikus jellege, mind pedig a hisztomorfometriához speciális felszereléssel rendelkező patomorfológiai laboratóriumok elégtelen száma miatt.

[ 1 ], [ 2 ]