A gyermekkori csontritkulás patogenezise

A csontszövet egy dinamikus rendszer, amelyben az élet során a régi csont felszívódásának és az új csont képződésének folyamatai egyidejűleg zajlanak, ami a csontszövet átépülésének ciklusát alkotja.

Gyermekkorban a csont intenzívebb átalakuláson megy keresztül, különösen az erőteljes növekedés időszakaiban. A legintenzívebb növekedési folyamatok és csontmineralizáció a kora gyermekkorban, a prepubertáskorban zajlanak. A pubertás és posztpubertás időszakban jelentős csontváznövekedés is történik, és a csonttömeg folyamatosan növekszik.

Az intenzív növekedés, egyidejű szövettani éréssel, különleges helyzetet teremt a gyermek csontjai számára, amelyben nagyon érzékeny minden káros hatásra (táplálkozási zavarok, motoros rezsim, izomtónus, gyógyszerek stb.).

A reszorpció és az új csontszövet képződésének folyamatosan előforduló folyamatait különböző tényezők szabályozzák.

Ezek közé tartoznak:

• kalciumszabályozó hormonok (parathormon, kalcitonin, a D3-vitamin aktív metabolitja kalcitriol);
• egyéb hormonok (glükokortikoszteroidok, mellékvese androgének, nemi hormonok, tiroxin, szomatotrop hormon, inzulin);
• növekedési faktorok (inzulinszerű növekedési faktorok - IGF-1, IGF-2, fibroblaszt növekedési faktor, transzformáló növekedési faktor béta, vérlemezke eredetű növekedési faktor, epidermális növekedési faktor);
• csontsejtek által termelt lokális faktorok (interleukinok, prosztaglandinok, oszteoklaszt-aktiváló faktor).

Jelentős előrelépést értek el az oszteoporózis kialakulásának mechanizmusainak megértésében a tumor nekrózis faktor-a (oszteoprotegerin) ligandcsalád új tagjainak és új receptoroknak (nukleáris transzkripciós faktor aktivációs receptorok) felfedezésével. Ezek kulcsszerepet játszanak a csontsejtek kialakulásában, differenciálódásában és aktivitásában, és molekuláris mediátorai lehetnek a csontszövet átépülésének más mediátorainak.

A felsorolt tényezők termelésének megzavarása, kölcsönhatásuk, valamint a megfelelő receptorok érzékenysége a csontszövetben kóros folyamatok kialakulásához vezet, amelyek közül a leggyakoribb az oszteoporózis, a későbbi törésekkel.

A csontritkulásban a csonttömeg csökkenése a csontrekonstrukciós folyamatok egyensúlyhiánya miatt következik be.

Ebben az esetben a csontanyagcsere két fő kóros jellemzőjét különböztetjük meg:

• nagy intenzitású csontátépüléssel járó csontritkulás, amelyben a fokozott felszívódást nem kompenzálja a csontképződés normális vagy fokozott folyamata;
• alacsony csontátépülésű csontritkulás, amikor a reszorpciós folyamat normális vagy enyhén emelkedett szinten van, de a csontképződési folyamat intenzitása csökken.

Mindkét típusú csontritkulás ugyanazon betegnél különböző helyzetekben alakulhat ki.

A másodlagos csontritkulás legsúlyosabb formája gyermekeknél a glükokortikoszteroidokkal történő kezelés során alakul ki. A glükokortikoszteroid-terápia időtartama, az adag, a gyermek életkora, az alapbetegség súlyossága és a csontritkulás további kockázati tényezőinek megléte nagy jelentőséggel bír. Feltételezhető, hogy a glükokortikoszteroidoknak nincs „biztonságos” adagjuk gyermekek számára a csontszövetre gyakorolt hatásuk szempontjából.

A glükokortikoid csontritkulást a mellékvesekéreg természetes hormonjainak - glükokortikoszteroidoknak - biológiai hatásai okozzák, amelyek a glükokortikoszteroidok és a csontszövet sejtjeinek megfelelő receptorai közötti molekuláris kölcsönhatásokon alapulnak.

A glükokortikoszteroidok fő jellemzője, hogy negatívan hatnak mindkét, a csontszövet átépülésének alapját képező folyamatra. Gyengítik a csontképződést és felgyorsítják a csontreszorpciót. A szteroid csontritkulás patogenezise több összetevőből áll.

Egyrészt a glükokortikoszteroidok közvetlen gátló hatással vannak az oszteoblasztok (az oszteogenezisért felelős csontsejtek) működésére:

• lassítja az osteoblast prekurzor sejtek érését;
• gátolják a prosztaglandinok és növekedési faktorok oszteoblaszt-stimuláló hatását;
• fokozza a mellékpajzsmirigy-hormon gátló hatását az érett osteoblastokra;
• elősegítik az oszteoblaszt apoptózist és gátolják a csontmorfogenetikus fehérje szintézisét (fontos tényező az oszteoblasztogenezisben).

Mindez a csontképződés lassulásához vezet.

Másrészt a glükokortikoszteroidok közvetett stimuláló hatással vannak a csontreszorpcióra:

• lassítja a kalcium felszívódását a bélben a nyálkahártya sejtjeinek befolyásolásával;
• csökkenti a kalcium újrafelszívódását a vesékben;
• negatív kalciumegyensúlyhoz vezethet a szervezetben és átmeneti hipokalcémiához;
• Ez viszont serkenti a mellékpajzsmirigy-hormon szekrécióját és fokozza a csontreszorpciót.

A kalciumveszteség főként a D-vitamin szintézisének és sejtreceptorainak expressziójának gátlásának tudható be.

A glükokortikoszteroidok kettős hatása a csontokra a csontritkulás gyors kialakulását okozza, és ennek következtében megnő a törések kockázata a glükokortikoszteroid-kezelés első 3-6 hónapjában. A legnagyobb csontszövetveszteség (különböző szerzők szerint 3-27%-ról 30-50%-ra) felnőtteknél és gyermekeknél is a glükokortikoszteroid-használat első évében alakul ki. Bár a csontsűrűség ezt követő csökkenése kevésbé hangsúlyos, a negatív dinamika a glükokortikoszteroid-használat teljes időtartama alatt fennáll. Gyermekeknél ezt a hatást súlyosbítják a csontszövet életkorral összefüggő jellemzői, mivel a glükokortikoszteroidok a növekvő csontokra hatnak. A csontváz glükokortikoid okozta károsodása gyermekkorban jellemzően a lineáris növekedés késésével jár.

Csontritkulás esetén mind a kortikális, mind a trabekuláris csontszövet károsodik. A gerincoszlop közel 90%-ban trabekuláris szövetből áll, a combcsontban ennek tartalma nem haladja meg a 20%-ot. A kortikális és a trabekuláris csont szerkezeti különbségei az mineralizációjuk mértékében rejlenek. A kortikális csont átlagosan 85%-ban, a trabekuláris csont pedig 17%-ban meszesedik.

A csont szerkezeti jellemzői határozzák meg funkcionális különbségeit. A kortikális csont mechanikai és védő funkciókat lát el, a trabekuláris csont metabolikus (homeosztatikus, állandó kalcium- és foszforkoncentrációt tart fenn, átalakul).

A remodeling folyamatok aktívabban zajlanak le a trabekuláris csontban, ezért a csontritkulás jelei, különösen glükokortikoszteroid gyógyszerek alkalmazása esetén, korábban jelennek meg a csigolyákban, később a combnyakban. A trabekulák elvékonyodása és szerkezetük zavara a csontritkulás fő hibájának tekinthető, mivel a károsodott remodeling körülmények között nem lehetséges új, jó minőségű csontszövet megfelelő képződése, csontvesztés következik be.

A kéregcsont a felszívódási üregek miatt elvékonyodik, ami a csontszövet porozitásához vezet. A csontvesztés, a porozitás és a mikrotörések megjelenése közvetlenül a csonttörések alapját képezi gyermekkorban és/vagy később az életben.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]