CT angiográfia

A CT angiográfiai képeket különböző vetületekben kell elemezni: MIP (maximális intenzitású projekció), MPR (többsíkú rekonstrukció) vagy VRT (térfogatrenderelési módszer) 3D rekonstrukció. Ezek a feldolgozási módok 0,5 mm keresztmetszetű pixelhosszúságú felbontást (XY sík) és nagyobb felbontást a testtengely (Z tengely) mentén használnak. Ez különböző hosszúságú anizotrop voxelek kialakulását eredményezi. A 16 szeletes technológiával rendelkező többdetektoros CT-szkennerek 2001-es bevezetése lehetővé tette a beteg testhosszának nagyobb térfogatának vizsgálatát közel izotrop voxelekkel, akár 1 mm-ig, elfogadható szkennelési időkkel. A következő oldalakon ajánlott protokollokat mutatunk be a különböző érrendszeri területek vizsgálatához, szemléltető CT-képekkel.

Intracraniális artériák

Az axiális metszetek vizsgálata után MIP, sagittális MPR és VRT kiegészítő alkalmazása szükséges. Az agyi artériák jobb megítélése érdekében a vizsgálatot részleges átfedésű vékony metszetekkel végzik - vastagság 1,0 - 1,25 mm, rekonstrukciós intervallum 0,6 - 0,8 mm. Az erek nagyfokú kontrasztnövelő hatásának elérése érdekében a vizsgálatot azonnal meg kell kezdeni, miután a CB első részei belépnek a Willis-körbe, azaz körülbelül 20 másodperces késleltetéssel az injekció beadása után, amíg a vénás sinusok meg nem telik kontrasztanyaggal. Ha nem az automatikus bóluskövető módot használják, a kontrasztanyag tesztbefecskendezését kell elvégezni a CB egyéni keringési idejének meghatározása érdekében. Az alábbiakban bemutatott protokollok alapul szolgálhatnak a Willis-kör vizualizálásához:

A későbbi metszetrekonstrukciók az ereket ventrális nézetben transzverzális MIP esetén, vagy elölnézetben koronális MIP esetén jeleníthetik meg. Ezeken a metszeteken az elülső és középső agyi artériák főbb ágai jól láthatók.

Vénás orrmelléküregek

A vénás rendszer vizualizálásához a vizsgált régiót ki kell bővíteni, hogy az magába foglalja a koponyaboltozatot is. A vizsgálat indításának késleltetését 100 másodpercre növeljük. Mind az artériás, mind a vénás fázis esetében a vizsgálatot craniocaudalis irányban végezzük. A midsagittalis rekonstrukció ideális a kontrasztanyaggal fokozott Galenus véna és az agyi vénás kiáramlási traktus vizsgálatára.

Vénás sinus trombózis

Normális vénás véráramlás esetén az agyi sinusokon keresztül, kontrasztanyaggal kiemelve, mind a transzverzális sinusok, mind a szigmaüregek hiperdenz lumenjei láthatók, telődési hibák nélkül. A háromdimenziós rekonstrukciók és az MIP-vetületben készült rekonstrukciók elkészítése nehézkes lehet a közelben található nagy sűrűségű koponyacsontok miatt. Ezek a rekonstrukciók gyakran nem nyújtanak további információkat.

Nyaki verőerek

A carotis artériák szűkületének azonosításának legfontosabb feltétele a szűkület mértékének pontos meghatározása. Ehhez vékony, például 4 x 1 mm-es vagy 16 x 0,75 mm-es metszeteket használnak, amelyek lehetővé teszik a szűkület egyértelmű és kellő pontosságú kontúrozását egyes axiális metszetek esetén. Ezenkívül a sagittális vagy koronális MIP (rekonstrukciós intervallum 0,7-1,0 mm, metszetek átfedése 50%) felépítésekor a struktúrák lépcsőzetes kontúrja nem fejeződik ki.

A nyaki verőerek legjobb minőségű rekonstrukciójának elérése érdekében a vena jugularis kontrasztanyag alkalmazását minimálisra kell csökkenteni. Ezért elengedhetetlen az automatikus bóluskövető program használata a CS-hez. Ha az előzetes Doppler-vizsgálat során a nyaki verőér elágazásának területén patológia gyanúja merül fel, a szkennelést caudocraniális irányban kell elvégezni; koponyaalapi patológia esetén craniocaudalis irányban. Gyakran hasznos a VRT használata az anatómiai struktúrák elhelyezkedésének jobb eligazodásához.

Aorta

Amint fentebb említettük, az aorta CT-angiográfiáját az aneurizmák, szűkületek és esetleges disszekciók kizárására, valamint a lézió kiterjedésének meghatározására végzik. Célszerű automatikus bóluskövetést alkalmazni, különösen szívbetegségben szenvedő betegeknél, és a kontrasztanyag keringési idejének változása esetén a pulmonális keringésben. A küszöbérték sűrűségértékének meghatározására szolgáló ablak az aortán található, közvetlenül a vizsgált szakasz felett. Az aorta peridiaphragmatikus szakaszait érintő légzési műtermékek csökkentése érdekében a mellkasi aorta szkennelését caudocranialis irányban végzik, mivel a vizsgálat végén valószínűbbek az akaratlan légzési mozgások. Ezenkívül a caudocranialis irányú vizsgálat során elfedik a kontrasztanyag kezdeti vénás beáramlását a kulcscsont alatti és a brachiocephalikus vénákon keresztül, valamint az aortaív artériáira való ráterjedését.

Mind a MIP, mind az MPR rekonstrukciók, valamint a MOB lehetővé teszik az érrendszeri patológia teljes körű felmérését. Ez jól látható a hasi aorta infrarenális aneurizmájának példáján. Az aneurizma expanziója közvetlenül a veseartériáktól distalisan kezdődik, anélkül, hogy érintené a felső mesenterialis és iliacalis artériákat.

Sebészeti beavatkozás tervezésekor fontos tisztában lenni a zsigeri és perifériás artériák érintettségével, valamint a disszekció lehetőségével. Ezenkívül a leszálló mellkasi aorta aneurizmája esetén figyelembe kell venni az Adamkiewicz-artéria érintettségét is, amely ezen a szinten található, és a mellkasi-ágyéki átmenetben látja el a gerincvelőt.

A koronális vagy sagittális MPR-ek réteges vizsgálata gyakran gyorsan és pontosan meghatározhatja a kóros elváltozások mértékét, ahogyan az itt bemutatott trombózisos hasi aorta aneurizma esetében is történt. Az egyes axiális szeletek lehetővé teszik a szűkület mértékének pontos planimetriás értékelését, a sagittális MPR pedig tisztán megjeleníti a felső mesenterialis artéria törzsét.

Természetesen a 3D VRT kép hasznossága a látószögtől függ. Ebből a szögből nézve a trombózis mértéke alábecsülhető, és meszesedés nélküli plakkok jelenlétében könnyű hibázni. Sokkal jobb a folyamat terjedését különböző szögekből értékelni. Az utolsó kép a vizsgálatot zavaró, egymást átfedő csontszerkezetek vizuális eltávolításának eredményét szemlélteti. Az ágyéki gerinc nagy sűrűsége megnehezíti az eredeti képen látható érrendszeri elváltozások értékelését. Ez csak az ágyéki csigolyák vizuális eltávolítása után válik lehetővé.

CT angiográfia (szív)

Koszorúerek

A koszorúerek vizualizálása a szív összehúzódása miatt kihívást jelent. Ez a vizsgálat rövid szkennelési időt és pontos időzítést igényel. Ha a beteg pulzusa meghaladja a 70 bpm-et, béta-blokkolókkal kell premedikációt alkalmazni, kivéve, ha ellenjavallt. Még a rövidített rotációs idő is (a könyv megjelenésekor 0,42 s egy 16 szeletes készüléknél) további EKG-csatolást igényel. A diagnosztikai kép minőségének biztosítása érdekében a képalkotó térfogatot a szív méretére csökkentik, és a craniocaudalis irányú szkennelést a trachea bifurkációjától kell kezdeni, és a rekeszizomig kell folytatni. A bal fő koszorúérrel párhuzamos ferde MIP-ek speciális vetületek a LAD, az RCA vizsgálatához és a 3D rekonstrukció tanulmányozásához. A kontrasztanyagot bifázisosan kell beadni, először 40 ml-es bólust 4 ml/s sebességgel, majd 10 másodperces szünet után egy második 80 ml-es bólust 2 ml/s sebességgel. A KB automatikus bóluskövető módot kell használni, a sűrűségszabályozó ablakot a felszálló aortára helyezve.

Koszorúér-meszesedések keresése

Az előző oldalon összehasonlítást láthatunk a hagyományos koszorúér-angiográfiával. A koszorúér-meszesedések keresése kontrasztanyag bevezetése nélkül és a metszetek vastagságának némi növelésével történik. Az amplifikáció nélküli szkennelést craniocaudalis irányban végezzük.

A koszorúerekben lévő meszesedés mennyiségének meghatározását legjobb egy erre a célra létrehozott munkaállomáson elvégezni, de előzetes képfeldolgozás után egy hagyományos munkaállomáson is elvégezhető. Növelés nélküli képeket használnak például az Agatston-skála vizsgálatához, amely a koszorúér-patológia kockázatát határozza meg.

Agatston-skála
0	Meszesedési területek
	Nincs meghatározva
1-10	A meszesedés minimális területeit meghatározzák
11-100	A laza meszesedés egyértelműen kifejezett területei
101-400	Mérsékelt meszesedési területek jól láthatóak
> 400	A meszesedés gyakori területei

Klinikai jelentőség

• 90-95%-ban nincs koszorúér-patológia kockázata
• Szűkület valószínűtlen
• Koszorúér-elégtelenség jelei lehetségesek
• Koszorúér-elégtelenség jelei a lehetséges szűkület miatt
• A koszorúér-elégtelenség nagy valószínűsége a lehetséges szűkület miatt

Tüdőembólia

Az érdeklődési területet és a szkennelési térfogatot a topogram alapján határozzák meg, amely kissé az aortaív felett kezdődik, a tüdőgyökerek és a szív ereinek vizualizálásával a jobb pitvarral (ami az embolia lehetséges forrása). A tüdő laterális és apikális részének vizsgálata nem szükséges. A teljes szkennelési idő nem haladhatja meg a 15 másodpercet, hogy a teljes vizsgálatot a beteg egyetlen lélegzetvisszatartása alatt el lehessen végezni, és elkerülhető legyen a műtermékek megjelenése. A vizsgálat iránya caudokraniális, a rekeszizom közelében lévő legmozgékonyabb zónákat az utolsó szakaszban már teljesen átvizsgálták, és a kontrasztanyag vénás beáramlásának műtermékei a brachiocephalicus vénákon és a vena cava superioron keresztül csökkennek. Szigorúan be kell tartani a bóluskövetés időzítését (a sűrűségszabályozó ablak a tüdőtörzs felett van felszerelve). A rekonstruált metszeteknek legalább 3 mm széleseknek, a MIP szeleteinek pedig körülbelül 1 mm széleseknek kell lenniük, hogy ne maradjanak ki még a kicsi, alig látható PE-k sem.

A tüdőszövet hátterében jól látható az erek lumenében lévő kontraszt, amely egészen a perifériáig jól látható.

A hasüreg erei

A nagy erek kóros elváltozásainak többsége a szájnyílásuk területén lokalizálódik. Ezért a topogramon vizsgált terület a hasüreg központi terének kétharmadára korlátozódhat. A hasi aorta fő artériáinak szájnyílásai jól láthatók az axiális szeleteken, valamint a MIP és MPR képeken. Ha nagy hosszúságú szeletekre van szükség a Z tengely mentén, akkor egy négyszeletes tomográfnál 4 x 2,5 mm-es kollimációt állítanak be, amely biztosítja az elfogadható szkennelési időt a beteg egyetlen lélegzetvisszatartásához. Ha azonban veseartéria-szűkület gyanúja merül fel, a vizsgálati térfogatot a vese területére kell csökkenteni. A vékony veseartériákban az esetleges szűkület megfelelő megjelenítéséhez a vizsgálatot kis szeletvastagsággal, például 4 x 1 mm-rel, és mindössze 0,5 mm-es rekonstrukciós indexszel kell elvégezni.

Mivel a véráramlási idő egyéni és gyakran változó, a kontrasztanyag befecskendezésének fix késleltetése nem javasolható. Ehelyett jobb kontrasztanyag tesztbefecskendezést vagy automatikus bóluskövetést alkalmazni. A sűrűségszabályozó ablakot (kontrasztanyag beáramlása = a vizsgálat kezdete) legjobb a felső leszálló aorta lumenének szintjén elhelyezni.

Amikor a felső mesenterialis artéria elzáródik, az ér lumenét megszakítják, és egy oldalági erek hálózata azonosítható , amely jól látható a VRT és MIP képeken.

Csípő- és combcsont erek

Az iliofemorális szegmens ereinek CT-angiográfiájához a beteget lábbal előre helyezik. A Z-tengely mentén meghatározzák a vizsgálandó terület szükséges hosszát. Az asztal előretolásának felgyorsítása érdekében 4 x 2,5 mm-es vagy 16 x 1,5 mm-es kollimációt alkalmaznak (a 4 x 1 mm-es vagy 16 x 0,75 mm-es helyett). A szeletek minimális átfedése garantálja a kapott képek kiváló minőségű rekonstrukcióját.

A kontrasztanyag befecskendezése utáni vizsgálati késleltetés időzítése problémás lehet, különösen egyoldali súlyos szűkület esetén, az érintett erekben a csökkent véráramlási sebesség miatt. Automatikus bóluskövetés használata esetén a nagy koncentrációjú kontrasztanyag sűrűségszabályozó ablaka a mellkasi leszálló aortában vagy a hasi aortában helyezkedik el. Sok esetben a VRT jó vizualizációt biztosít az erekről az aorta elágazásától a bokákig.

Az obliteráló perifériás artériás betegség esetén mind az ateroszklerotikus plakkok, mind az ér lumenének szűkülete a disztális véráramlásnak a sípcsonti erekben a normál sebességhez képest egyértelmű lassulásával figyelhető meg. Magas fokú elzáródásos perifériás érbetegségben szenvedő betegeknél a vizsgálatot legfeljebb 3 cm/s asztalsebességgel végzik. Ezenkívül a kraniokaudális szkennelés során a sebesség tovább lassítható, figyelembe véve a kontrasztanyag-bólus érkezésének késését.

Érrendszeri protézisek vizualizációja

A CT-angiográfiát beültetett stentek vagy érprotézisek monitorozására is használják. A színes duplex szonográfia során az érfalak meszesedésének akusztikus árnyéka zavarja a meglévő elváltozások felmérését.

A CT-angiográfia kilátásai

A CT-angiográfia gyors változásokon megy keresztül a technológia – különösen a detektorok és a számítógépek – fejlődésének köszönhetően. Már most is megjósolható a teljesen automatizált programokkal rendelkező vizualizációs munkaállomások megjelenése a gyorsított VRT-rekonstrukcióhoz. Az itt bemutatott leszálló aorta vagy a nagy mellkasi erek rekonstruált képei VRT és MIP formájában még gyakoribbak lesznek. Mindez arra kényszeríti a CT-rendszerek felhasználóit, hogy lépést tartsanak a technológiai fejlődéssel, és klinikai CTA-protokolljaikat a modern követelmények szintjére hozzák.

[ 1 ]