A vér natriuretikus peptidjei

A natriuretikus peptidek fontos szerepet játszanak a nátrium- és vízmennyiség szabályozásában. Elsőként fedezték fel a pitvari natriuretikus peptidet (ANP), vagyis az A típusú pitvari natriuretikus peptidet. A pitvari natriuretikus peptid egy 28 aminosavmaradékból álló peptid, amelyet a jobb és bal pitvar szívizomsejtjeiben (sokkal kisebb mértékben a szív kamráiban) szintetizálnak és prohormonként (126 aminosavmaradék) tárolnak, inaktív dimerként választódnak ki, amely a vérplazmában aktív monomerré alakul. A pitvari natriuretikus peptid szekrécióját szabályozó fő tényezők a megnövekedett keringő vérmennyiség és a megnövekedett centrális vénás nyomás. Egyéb szabályozó tényezők közül meg kell jegyezni a magas vérnyomást, a megnövekedett plazma ozmolaritást, a megnövekedett pulzusszámot és a katekolaminok megnövekedett koncentrációját a vérben. A glükokortikoszteroidok szintén fokozzák a pitvari natriuretikus peptid szintézisét a pitvari natriuretikus peptid gén befolyásolásával. A pitvari natriuretikus peptid elsődleges célpontja a vese, de hatással van a perifériás artériákra is. A vesékben a pitvari natriuretikus peptid növeli az intraglomeruláris nyomást, azaz növeli a filtrációs nyomást. Maga a pitvari natriuretikus peptid képes fokozni a filtrációt, még akkor is, ha az intraglomeruláris nyomás nem változik. Ez fokozott nátriumkiválasztáshoz (natriurézishez) vezet, nagyobb mennyiségű elsődleges vizelettel együtt. A nátriumkiválasztás növekedését ezenkívül a pitvari natriuretikus peptid reninszekréciójának juxtaglomeruláris apparátus általi elnyomása is okozza. A renin-angiotenzin-aldoszteron rendszer gátlása elősegíti a fokozott nátriumkiválasztást és a perifériás értágulatot. Ezenkívül a nátriumkiválasztást fokozza a pitvari natriuretikus peptidnek a nefron proximális tubulusára gyakorolt közvetlen hatása, valamint az aldoszteron szintézisének és szekréciójának közvetett gátlása. Végül a pitvari natriuretikus peptid gátolja a pitvari natriuretikus peptid szekrécióját a hátsó agyalapi mirigyből. Mindezek a mechanizmusok végső soron a szervezetben megnövekedett nátrium- és vízmennyiség normális szintre való visszaállítását és a vérnyomás csökkentését szolgálják. A pitvari natriuretikus peptidet aktiváló tényezők ellentétesek azokkal, amelyek az angiotenzin II képződését stimulálják.

A célsejtek plazmamembránja tartalmaz egy receptort a pitvari natriuretikus peptidhez. Kötőhelye az extracelluláris térben található. Az ANP receptor intracelluláris helye inaktív formában nagymértékben foszforilált. Amint a pitvari natriuretikus peptid a receptor extracelluláris helyéhez kötődik, aktiválódik a guanilát-cikláz, katalizálva a cGMP képződését. A mellékvese glomeruláris sejtjeiben a cGMP gátolja az aldoszteron szintézisét és annak vérbe történő szekrécióját. A vese- és érrendszeri célsejtekben a cGMP aktivációja az intracelluláris fehérjék foszforilációjához vezet, amelyek közvetítik a pitvari natriuretikus peptid biológiai hatásait ezekben a szövetekben.

A vérplazmában a pitvari natriuretikus peptid a prohormon számos formájában létezik. A meglévő diagnosztikai rendszerek azon a képességen alapulnak, hogy meg tudják határozni a 99-126 aminosavmaradékos pro-ANP (a-ANP) C-terminális peptidjének vagy két formájának - a 31-67 aminosavmaradékos pro-ANP-nek és a 78-98 aminosavmaradékos pro-ANP-nek - koncentrációját. A vérplazma koncentrációjának referenciaértékei: a-ANP - 8,5+1,1 pmol/l (felezési idő 3 perc), N-pro-ANP 31-67 aminosavmaradékkal - 143,0+16,0 pmol/l (felezési idő 1-2 óra), N-pro-ANP 78-98 aminosavmaradékkal - 587+83 pmol/l. Az N-terminális peptiddel rendelkező pro-ANP stabilabbnak tekinthető a vérben, ezért klinikai célokra előnyösebb a vizsgálata. Az ANP magas koncentrációja szerepet játszhat a vesék nátrium-retenciójának csökkentésében. A pitvari natriuretikus peptid hatással van a szimpatikus és paraszimpatikus rendszerre, a vesetubulusokra és az érfalra.

Jelenleg számos, szerkezetileg hasonló, de genetikailag eltérő natriuretikus peptid családbeli hormont írtak le, amelyek részt vesznek a nátrium- és vízhomeosztázis fenntartásában. Az A típusú pitvari natriuretikus peptid mellett klinikai jelentőséggel bír az agyi natriuretikus peptid B típusa (először szarvasmarha agyból nyerték) és a C típusú natriuretikus peptid (22 aminosavból áll). A B típusú agyi natriuretikus peptid a jobb kamra szívizomában szintetizálódik prohormonként - pro-agyi natriuretikus peptidként -, a C típusú pedig az agyszövetben és az ér endotéliumában. Ezen peptidek mindegyike egy külön gén expressziójának terméke. Az agyi natriuretikus peptid B típusának szekréciójának szabályozása és hatásmechanizmusa hasonló a pitvari natriuretikus peptidéhez. A pitvari natriuretikus peptid és a B típusú natriuretikus peptid széles spektrumú hatást fejt ki számos szövetben, míg a C típusnak csak lokális hatása van.

Az utóbbi években a pitvari natriuretikus peptidet és az agyi B típusú natriuretikus peptidet potenciális markereknek tekintették a szívizom összehúzódási képességének funkcionális állapotának (a szívelégtelenség súlyosságának markere) és a szívbetegség kimenetelének legfontosabb prognosztikai mutatóinak értékelésére.

A plazma pitvari natriuretikus peptidszintje emelkedett pangásos szívelégtelenségben, ödémában, akut veseelégtelenségben, krónikus veseelégtelenségben és asciteses májcirrózisban szenvedő betegeknél. A miokardiális infarktus szubakut fázisában lévő betegeknél a plazma natriuretikus peptidszintje a legjobb marker a szívelégtelenség diagnosztizálására, és prognosztikai értékkel bír a betegség kimenetele és a halálozás szempontjából. A megemelkedett vér pitvari natriuretikus peptidszint a legtöbb esetben korrelál a szívelégtelenség súlyosságával. A B-típusú natriuretikus peptid ejekciós frakciótól független magas érzékenységét és specificitását igazolták bármilyen etiológiájú szívelégtelenség diagnosztizálásában.

A szívelégtelenség diagnosztizálásának legígéretesebb módszere az agyi B típusú natriuretikus peptid, valamint az N-terminális proagyi natriuretikus peptid vérkoncentrációjának vizsgálata. Ez annak köszönhető, hogy a B típusú natriuretikus peptideket a szív kamrái választják ki, és közvetlenül tükrözik a szívizom terhelését, míg a pitvari natriuretikus peptid a pitvarokban szintetizálódik, ezért „közvetett” marker. Pitvarfibrilláció esetén a pitvari natriuretikus peptid tartalma idővel csökken, ami a pitvarok szekréciós aktivitásának csökkenését tükrözi. Ezenkívül a pitvari natriuretikus peptid kevésbé stabil a plazmában, mint az agyi B típusú natriuretikus peptid.

A szívelégtelenségben szenvedő betegek vérplazmájában található B típusú natriuretikus peptid tartalma korrelál a testmozgás toleranciájával, és nagyobb jelentőséggel bír a betegek túlélésének meghatározásában. E tekintetben számos szerző azt javasolja, hogy a B típusú natriuretikus peptid koncentrációjának meghatározását alkalmazzák a diasztolés szívizom-elégtelenség „aranystandardjaként”. Az Európai Kardiológiai Társaság krónikus szívelégtelenség diagnosztizálására és kezelésére vonatkozó ajánlásaiban (2001) a natriuretikus peptidek vérszérum-koncentrációját ajánlják a betegség diagnosztizálásának kritériumaként.

A szívelégtelenség jelenléte az esetek 98%-ában kizárható, ha a pitvari natriuretikus peptid koncentrációja 18,1 pmol/l (62,6 pg/ml) alatt, a B-típusú natriuretikus peptid koncentrációja pedig 22,2 pmol/l (76,8 pg/ml) alatt van. A 80 pmol/l feletti értékeket használják a szívelégtelenség diagnózisának határértékeként az N-terminális pro-agy natriuretikus peptid esetében.

A natriuretikus peptidek koncentrációjának dinamikája a vérben jó indikátor a beadott terápia értékeléséhez (az ACE-gátlók adagja az agyi B típusú natriuretikus peptid szintje alapján titrálható) és a betegség lefolyásának monitorozásához szívelégtelenségben szenvedő betegeknél.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]